Ảnh hưởng của thuốc giảm đau bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng trong chuyển dạ trên tình trạng sức khoẻ của trẻ sơ sinh

Chuyên Đề Nhi Khoa 1 
ẢNH HƯỞNG CỦA THUỐC GIẢM ĐAU BẰNG PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ 
NGỒI MÀNG CỨNG TRONG CHUYỂN DẠ TRÊN TÌNH TRẠNG SỨC 
KHOẺ CỦA TRẺ SƠ SINH 
Trần Thanh Sang*, Huỳnh Thị Duy Hương**, Nguyễn Đỗ Nguyên*** 
TĨM TẮT 
Bối cảnh: Thuốc giảm đau gây tê ngồi màng cứng trong khi chuyển dạ cĩ thể ảnh hưởng đến sức khỏe trẻ 
sơ sinh, nhưng các nghiên cứu trước đây chỉ đánh giá dựa vào điểm số APGAR của trẻ sơ sinh. 
Mục tiêu: Xác định mối liên quan giữa thuốc giảm đau gây tê ngồi màng cứng của mẹ trong khi chuyển dạ 
với tình trạng sức khỏe của trẻ sơ sinh. 
Phương pháp: Đồn hệ nghiên cứu bao gồm 360 sản phụ nhập viện vào thời điểm chuyển dạ với ngơi đầu. 
Phơi nhiễm là cĩ gây tê ngồi màng cứng với bupivacain và fentanyl. Nhịp tim thai được theo dõi ngay sau khi 
gây tê, và màu sắc da, nhịp tim, nhịp thở của trẻ sơ sinh được theo dõi trong 30 giây sau sinh, điểm số APGAR; 
SpO2 máu; sau đĩ trẻ được theo dõi trong khoảng thời gian tối thiểu 4 ngày tại bệnh viện về thời điểm bắt đầu bú, 
tiêu phân xu, vàng da. Hồi qui logistic được sử dụng để xác định mối liên quan giữa tình trạng phơi nhiễm của 
mẹ và những biểu hiện lâm sàng của trẻ sơ sinh. 
Kết quả: Nhịp tim thai ở phút thứ 10 sau khi tiêm thuốc là dạng giảm chậm với trung bình và độ lệch chuẩn 
là 133 và 6,08 lần/phút; và 92,8% những hình ảnh thay đổi nhịp tim là dạng giảm sớm. So với nhĩm khơng phơi 
nhiễm, những trẻ sinh ra do mẹ cĩ sử dụng thuốc giảm đau cĩ nhiều khả năng cĩ da tím, điểm số APGAR thấp 
hơn 7 ở thời điểm 1 p hút, SpO2 máu thấp hơn 90% ở các thời điểm 5, 10, và 20 phút. Cĩ mối liên quan cĩ ý 
nghĩa thống kê giữa thời gian rặn, thời gian tiếp xúc với thuốc, sanh hút và những biểu hiện lâm sàng của trẻ sơ 
sinh như màu da tím, điểm số APGAR dưới 7 ở thời điểm 1 phút, và SpO2 máu thấp. 
Kết luận: Sử dụng thuốc giảm đau gây tê ngồi màng cứng trong khi chuyển dạ nên được thực hiện ở 
những cơ sở y tế cĩ đầy đủ trang thiết bị theo dõi nhịp tim và SpO2 máu của trẻ sơ sinh. 
ABSTRACT 
INFLUENCE OF EPIDURAL ANALGESIA ON FETAL AND NEONATAL WELL-BEING 
Tran Thanh Sang, Huynh Thi Duy Huong, Nguyen Do Nguyen 
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 17 - 22 
Background: Epidural anesthesia used in labor could affect neonatal health status, but published data so far 
mainly focused on APGAR score. 
Objectives: To determine the effects of epidural anesthesia used by mothers during labor on the health status 
of the neonate. 
Methods: The study cohort comprised of 360 pregnant women with fetal cephalic presentation admitted at 
labor stage. Exposure was defined as having undergone an epidural anesthesia with bupivacain and fentanyl. 
Fetal heart rate was monitored right after analgesic injection, and skin appearance, heart rate, and respiratory rate 
of the neonates were monitored within the first thirty seconds after delivered. APGAR score, time at first sucking, 
time at first meconium disposal, time of jaundice appearance, blood SpO2 were checked during the follow-up 
* Bệnh viện Phụ sản – Nhi bán cơng Bình Dương, ** Bộ mơn Nhi – ĐHYD TP. HCM, 
*** Khoa y tế cơng cộng – ĐHYD TP. HCM 
Chuyên Đề Nhi Khoa 2 
period which lasted up to 4 days. Logistic regression was used to identify the association between mother epidural 
anesthesia and clinical manifestations of the neonates. 
Results: Fetal heart rate at ten minutes after analgesic injection was the slow decreasing rate with mean and 
standard deviation of 133 and 6.08 beats per minute, respectively; and 92.8% of the heart rate changing image 
were of the early decreasing rate. Compared to the non-exposed group, the neonates born by mother taking 
analgesics were more likely to have purple skin appearance, higher proportion of APGAR score less than 7 at one 
minute, blood SpO2 less than 90% at 5, 10, and 20 minutes. There was a significant association between exerting 
time, analgesic exposed time, extracted delivery and the clinical manifestations of the neonate, as purple skin 
appearance, APGAR score at one minute less than 7, and low blood SpO2. 
Conclusions: Epidural anesthesia in labor requires well equipped facilities to monitor the heart rate and the 
blood SpO2 of the neonates. 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Thiên chức lớn nhất của người phụ nữ là 
được làm mẹ nhưng khơng phải tình cờ mà dân 
gian ta cĩ câu: “mang nặng, đẻ đau”. Đúng như 
thế cảm giác đau trong lúc sanh là nỗi lo sợ của 
các bà mẹ sanh con lần đầu cũng như các bà mẹ 
sanh con thứ. Chính vì thế nguyện vọng được 
giảm bớt đau đớn trong lúc sanh là thiết thực. 
Từ đĩ nhiều phương pháp giúp giảm bớt đau 
như tâm lý, thư giãn, tập thể dục trước sanh và 
việc dùng thuốc giảm đau cho bà mẹ trong lúc 
sanh đã được áp dụng. Phương pháp gây tê 
ngồi màng cứng (GTNMC) đã được Curbelo 
thực hiện đầu tiên vào năm 1949 tại Cuba(15). Sau 
đĩ phương pháp giảm đau đã được áp dụng 
rộng rãi và đa số phụ nữ dễ dàng chấp nhận 
phương pháp này. Hơn 50%(12) sản phụ tại các 
nước phát triển dùng phương pháp gây tê ngồi 
màng cứng. Tuy nhiên bất cứ can thiệp nào 
trong khi chuyển dạ, cũng cĩ thể cĩ 2 mặt tác 
dụng tốt, xấu, nên lợi ích và nguy cơ phải được 
cân nhắc cho cả bà mẹ và trẻ sơ sinh, tác động 
của thuốc như thế nào trên sức khỏe trẻ sơ sinh 
cũng cần được đánh giá 
Các nghiên cứu trước đây chỉ đánh giá dựa 
vào điểm số APGAR của trẻ sơ sinh 
Trong khi đĩ thuốc giảm đau dùng cho mẹ 
trong chuyển dạ cịn làm thay đổi các hằng số 
sinh học khác của trẻ sơ sinh như: nhịp tim, pH 
máu, tính chất vàng da, sự hiện diện phân xu 
trong nứơc ối, việc bú sữa mẹ, v.v Những 
thơng tin này chưa được ghi nhận trong các báo 
cáo của VN. 
Tại bệnh viện PSBCBD, dịch vụ tiêm thuốc 
giảm đau cho sản phụ là dịch vụ phát triển 
mạnh và duy nhất tại tỉnh Bình Dương. Theo 
thống kê trung bình 1 năm cĩ khoảng 600 ca 
giảm đau, nhưng gần như 100% các bà mẹ khi 
được tư vấn đều lo sợ khơng biết thuốc cĩ ảnh 
hưởng cho trẻ sơ sinh hay khơng ? 
Vì vậy chúng tơi thực hiện nghiên cứu này, 
nhằm gĩp phần tìm hiểu xem khi bà mẹ dùng 
thuốc giảm đau trong chuyển dạ thì trẻ sơ sinh 
cĩ những đặc điểm gì về lâm sàng, cận lâm 
sàng? 
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
Một nghiên cứu đồn hệ tiền cứu được tiến 
hành từ tháng 10/2007 đến tháng 06/2008 trên 
tồn bộ dân số mục tiêu là những trẻ sinh ra tại 
bệnh viện phụ sản - nhi Bình Dương. Để cĩ 95% 
tin cậy, sai số cho phép là 5% (8). Cỡ mẫu được 
ước lượng là 360 trẻ sơ sinh được sanh ra từ 360 
sản phụ cĩ mẹ dùng và khơng dùng thuốc giảm 
đau trong chuyển dạ và được chia thành 2 nhĩm 
nghiên cứu, mỗi nhĩm 180 trẻ. Với kỹ thuật chọn 
mẫu ngẫu nhiên hệ thống. 
Sau khi được tiêm thuốc giảm đau (thuốc tê 
là Bupivacain, thuốc gây nghiện là Fentanyl). Các 
sản phụ sẽ được theo dõi tim thai trên 
Monitoring. Sau đĩ 360 đứa trẻ sanh ra được 
theo dõi màu sắc da, nhịp thở, nhịp tim (trong 30 
giây đầu sau khi sanh), APGAR, thời điểm bắt 
đầu bú mẹ, thời điểm tiêu phân xu, thời điểm 
Chuyên Đề Nhi Khoa 3 
xuất hiện vàng da, chỉ số SpO2, thời gian theo dõi 
từ lúc sinh cho đến tối thiểu là 4 ngày tại bệnh 
viện. Số thống kê mơ tả là tỉ lệ các triệu chứng 
lâm sàng và cận lâm sàng của trẻ sanh ra cĩ mẹ 
dùng thuốc giảm đau. Số thống kê phân tích là 
so sánh các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng ở 
hai nhĩm với phép kiểm chi bình phương hoặc 
phép kiểm t. Mức độ kết hợp được ước lượng 
bằng tỉ số trên và khoảng tin cậy 95%. Phân tích 
phân tầng theo các biến số kiểm sốt. Phân tích 
đa biến được thực hiện với hồi quy logistic (5). 
KẾT QUẢ 
92,8
0 0,6
6,6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Giảm sớm Muộn Bất định Giảm đơn độc 
Biểu đồ 1: Phân bố biểu đồ nhịp tim thai sau khi tiêm 
thuốc giảm đau 
Bảng 1: Đặc tính của mẹ trong nghiên cứu đồn hệ 
Đặc tính 
Cĩ dùng 
thuốc 
(N = 180) 
n(%) 
Khơng dùng 
thuốc 
(N = 180) 
n(%) 
P 
Tuổi mẹ 
< 25 93 (52) 78 (43) 0,11 
≥ 25 87 (48) 102 (57) 
Nơi cư trú 
Bình Dương 125 (69) 118 (66) 0,43 
Khác 55 (31) 62 (34) 
Tiền căn sản khoa 
Con so 77 (43) 96 (53) 0,05 
Con rạ 103 (57) 84 (47) 
Thời gian vỡ ối (giờ) 
< 12 11 (6) 13 (7) 1,000 
≥ 12 169 (94) 167 (93) 
Thời gian rặn (phút) 
(Trung bình và độ lệch 
chuẩn) 
22.7 ± 10.1 10.9 ± 8.8 
< 0,001 
Bảng 2: Đặc tính của con trong nghiên cứu đồn hệ 
Đặc tính Cĩ dùng thuốc 
Khơng dùng 
thuốc P 
(N= 180) 
n(%) 
(N = 180) 
n(%) 
Giới tính 
Nam 98 (54) 90 (50) 0.40 
Nữ 82 (46) 90 (50) 
Cân nặng (gam) 
< 2500 4 (2) 10 (6) 0.10 
≥ 2500 176 (98) 170 (94) 
Cách sanh 
Thường 172 (96) 176 (98) 0.24 
Can thiệp 8 (4) 4 (2) 
Bảng 3: So sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 
của trẻ sơ sinh giữa hai nhĩm cĩ mẹ dùng và khơng 
dùng thuốc giảm đau 
Đặc điểm 
Cĩ dùng 
thuốc 
GĐ(n=180) 
Khơng dùng 
thuốc 
GĐ(n=180) 
RR 
(ktc 95%) P 
Màu sắc da 
(trong 30 giây 
đầu) 
Hồng 165(92) 180(100) 0,001 
Tím 15(8) 0 
Nhịp tim 
(lần/phút) 
(trong 30 giây 
đầu) 
< 120 3(2) 1(1) 2,9(0,3-
2,7) 
0,6 
120-160 177(98) 175(99) 1 
> 160 0 4(2) 
Nhịp thở 
(lần/phút) 
(trong 30 giây 
đầu) 
<30 3(2) 0 0,98(0,96-1) 0,25 
30-60 177(98) 180(100) 1 
> 60 0 0 
Hồi sức sau 
sanh 
Cĩ 22(12) 0 0.001 
khơng 158(88) 180 
Chỉ số 
APGAR 
(điểm) 
1phút 0,008 
<7 11(6) 0 0,9(0,9-0,97) 
≥ 7 169(94) 180(100) 1 
5 phút 
<7 1(0,5) 0 0,9(0,9-1) 0,5 
Chuyên Đề Nhi Khoa 4 
Đặc điểm 
Cĩ dùng 
thuốc 
GĐ(n=180) 
Khơng dùng 
thuốc 
GĐ(n=180) 
RR 
(ktc 95%) P 
≥ 7 179(99) 180(100) 1 
Thời điểm bú 
mẹ (phút) 
 1 
Sớm 
(≤ 30phút) 
64(35) 79(44) 1,1(0,9-
1,3) 
0,09 
Muộn 
(>30phút) 
116(65) 100(56) 
Tiêu phân xu 
(phút) 284 ± 296 326 ± 303 
0,18 
Thời điểm 
vàng da (giờ) 
sớm 
1(0,5) 4(2) 0,2(0,2-
2,2) 
0,28 
sinh lý 179(99) 176(98) 1 
SpO2 
5 phút 
< 90 178(99) 121(67) 1,4(1,3-
1,6) 
0,001 
≥ 90 2(1) 59(32) 1 
10 phút 
< 90 45(25) 61(34) 2,2(1,7-
2,7) 
0,001 
≥ 90 135(75) 119(66) 1 
20 phút 
< 90 81(45) 19(10) 4,2(2,7-
6,7) 
0,001 
≥ 90 99(55) 161(90) 1 
30 phút 
<90 0 4(2) 
≥ 90 180(100) 176(97) 1 0,12 
Bảng 4: Mối liên quan giữa màu sắc da tím với các 
đặc tính của mẹ và con về thời gian rặn, thời gian tiếp 
xúc thuốc, cách sinh 
Yếu tố OR KTC 95% P 
Thời gian rặn (phút) 1,1 1,06 – 1,16 0,001 
Thời gian tiếp xúc với 
thuốc (phút) 
1,08 1,001 – 
1,008 
0,003 
Cách sanh (sanh hút) 7,25 2,34 – 22,3 0,01 
Bảng 5: Mối liên quan giữa Apgar 1 phút < 7 với các 
đặc tính của mẹ và con về thời gian rặn, thời gian tiếp 
xúc thuốc, cách sanh 
Yếu tố OR KTC 95% P 
Thời gian rặn (phút) 1,09 1,05 – 1,13 0,001 
Thời gian tiếp xúc với thuốc 
(phút) 
1,004 1,001 – 
1,007 
0,003 
Cách sanh (sanh hút) 6,4 2,55 – 16,04 0,003 
Bảng 6: Mối liên quan giữa SpO2 5 phút với các đặc 
tính của mẹ và con về thời gian rặn, thời gian tiếp xúc 
thuốc, cách sanh 
Yếu tố OR KTC 95% P 
Thời gian rặn (phút) 1,1 1,06 – 1,16 0,001 
Thời gian tiếp xúc với thuốc 
(phút) 
1,03 0,99 – 1 0,08 
Cách sanh (sanh hút) 1,2 1,15 – 1,27 0,003 
Bảng 7: Mối liên quan giữa SpO2 10 phút với các đặc 
tính của mẹ và con về thời gian rặn, thời gian tiếp xúc 
thuốc, cách sanh 
Yếu tố OR KTC 95% P 
Thời gian rặn (phút) 1,1 1,07 – 1,13 0,001 
Thời gian tiếp xúc với thuốc 
(phút) 
1,06 1,003 – 
1,008 
0,001 
Cách sanh (sanh hút) 1,2 0,8 – 1,8 0,5 
Bảng 8: Mối liên quan giữa SpO2 20 phút với các đặc 
tính của mẹ và con về thời gian rặn, thời gian tiếp xúc 
thuốc, cách sanh 
Yếu tố OR KTC 95% P 
Thời gian rặn (phút) 1,1 1,09 – 1,16 0,001 
Thời gian tiếp xúc với thuốc 
(phút) 
1,05 1,003 – 
1,008 
0,001 
Cách sanh (sanh hút) 1,8 1,02 – 3,34 0,11 
BÀN LUẬN 
Nghiên cứu được thực hiện trên 360 sản phụ 
nhập viện tại BV Phụ sản- Nhi bán cơng BD. Đa 
số các sản phụ ở vào tuổi sanh đẻ tốt (<25tuổi) 
(bảng1) là đối tượng cĩ thai kỳ ít nguy cơ cao. 
Trong đĩ sản phụ sanh con rạ chiếm đa số (bảng 
1) cĩ thể do các bà mẹ đã trải qua ít nhất một lần 
sanh, nên cảm nhận được cái đau đẻ, vì thế khi 
được tư vấn các bà mẹ dễ dàng chấp nhận dùng 
thuốc giảm đau trong chuyển dạ. 
Sau khi tiêm thuốc giảm đau, theo dõi nhịp 
tim thai trên monitoring hình ảnh nhịp tim thai 
là nhịp giảm sớm (biểu đồ 1) với nhịp giảm 
trung bình là 133 ± 6,08 lần/phút. Điều này cĩ thể 
do sự thiếu oxygen, đi kèm với giảm huyết áp 
của mẹ sau khi tiêm thuốc hoặc do tăng kích 
thích co thắt cơ tử cung làm giảm cung cấp oxy 
đến thai. 
Sau đĩ, theo dõi các trẻ sanh ra (bảng 3), so 
với nhĩm khơng dùng thuốc giảm đau, trẻ sanh 
ra từ mẹ cĩ sử dụng thuốc giảm đau trong 
chuyển dạ, cĩ nhiều khả năng tím hơn, điểm số 
Chuyên Đề Nhi Khoa 5 
APGAR thấp hơn 7 ở thời điểm 1 phút, SpO2 
máu thấp hơn 90% ở các thời điểm 5 phút, 10 
phút, 20 phút, nhưng sau 30 phút SpO2 trở về 
bình thường (> 90%). Những biểu hiện trên xảy 
ra trong vài phút đầu cĩ thể do thuốc mẹ đã sử 
dụng trong chuyển dạ xuyên qua nhau thai, tác 
động lên thai nhi và trẻ sau sanh cĩ tình trạng 
ngạt thống qua do thiếu oxy, gây ra toan 
chuyển hĩa làm ức chế hơ hấp tạm thời(1,10,13,14,15). 
Nhưng sự ảnh hưởng của thuốc cịn tùy thuộc 
vào sự tiếp nhận thuốc của thai, sự phân bố 
thuốc, biến dưỡng và đào thải thuốc. Chính vì 
thế các trẻ sanh ra chỉ là tình trạng ức chế hơ hấp 
thống qua, liền theo đĩ sẽ tự hồi phục dần, sau 
30 phút SpO2 trở về bình thường, do đĩ trong 
nghiên cứu của chúng tơi khơng cĩ một trường 
hợp nào ngạt nặng xảy ra. 
Các biểu hiện về tím da, điểm số APGAR 
thấp hơn 7 ở thời điểm 1 phút, SpO2 ở thời điểm 
5 phút, 10 phút, 20 phút đều cĩ liên quan với 
thời gian rặn, thời gian tiếp xúc với thuốc và 
cách sanh hút (bảng 4,5,6,7,8). 
Nếu các bà mẹ cĩ dùng thuốc giảm đau 
trong chuyển dạ mà thời gian rặn, thời gian tiếp 
xúc với thuốc tăng lên 1 phút và trẻ sanh hút thì 
các biểu hiện trên thay đổi theo khuynh hướng 
xấu tăng lên. Điều này cho thấy trẻ cĩ thể bị 
thiếu oxy do vừa cĩ tác động của thuốc gây tê và 
gây nghiện trên thai nhi, vừa bị thiếu oxy do thời 
gian rặn của mẹ kéo dài hoặc vừa cĩ tác động 
của thuốc trên thai nhi lại vừa chịu thêm Stress 
trong cách sanh hút(16,17,18,19). 
Giảm đau trong chuyển dạ cho sản phụ là 
chỉ định được áp dụng rộng rãi trong sản khoa, 
nhưng nên thực hiện ở những cơ sở y tế cĩ đầy 
đủ trang thiết bị để theo dõi tim thai và SpO2 
máu của trẻ sơ sanh và phải cĩ chuẩn bị đội ngũ, 
trang thiết bị hồi sức cho trẻ sơ sinh kịp thời khi 
trẻ cĩ biểu hiện ức chế hơ hấp xảy ra. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Trần Thị Minh Châu (1996), “Sinh lý của cơn co tử cung”, Bài 
giảng sản phụ khoa tập I, Nhà xuất bản TP Hồ Chí Minh, tr.143-
150 
2. Nguyễn Văn Chừng “Thuốc tê và các phương pháp gây tê”. 
Sách GMHS. Đại học y Dược TPHCM, NXB Y Học, 2004, tr.79-
91 
3. Nguyễn Văn Chừng “Sử dụng lâm sàng thuốc gây mê hồi 
sức”, nhà xuất bản y học, 2004. 
4. Nguyễn Văn Chinh “Luận văn thạc sỹ y học”, 2004. 
5. Đỗ văn Dũng (2007) “ Phương Pháp nghiên cứu khoa học & 
phân tích thống kê với phần mềm Sata 8.0” Tài liệu lưu hành 
nội bộ, tr.105-157. 
6. Huỳnh Thị Duy Hương(2004), “Khám và Phân loại trẻ sơ 
sinh” Bài giảng Thực Hành Lâm Sàng Nhi Khoa, Nhà xuất bản y 
học, tr.321-332 
7. Huỳnh Thị Duy Hương (2007) “Hồi sức cấp cứu sơ sinh tại 
phịng sanh”. Bài giảng Sản phụ khoa tập 1 Nhà xuất bản Y 
học, Tr. 598 - 629 
8. Nguyễn Đỗ Nguyên (2002), “Phương pháp nghiên cứu khoa 
học trong y khoa”, Tài liệu lưu hành nội bộ, tr. 35-51 
9. Tơ Văn Thình (2002) “Kỹ Thuật Tê ngồi màng cứng –Tê tủy 
sống” Tài liệu lưu hành nội bộ, tr.167-169 
10. Trương Quốc Việt (2005), Giảm đau trong chuyển dạ tại bệnh 
viện Từ Dũ, Báo cáo hội nghị khoa học lần thứ 20 TP.HCM 
11. Ann RS (2004), “seclected chemitry normal values”, Manual of 
neonatal care.Lippincott Wiliams & wilkins, pp 781-783. 
12. Aimee Gross, RN, MSN; Becky Krumwiede, RN(2000) “ The 
Effect of Labor Pain Relief Medication on Neonatal Suckling 
and Breastfeeding Duration” Journal of human Lactation, (16), 
pp.7-12 
13. Avroy A.Fanaroff, Richard J. Martin. (2006) Neonatal-perinatal 
Medicine, Elseveir MOSBY, USA, pp 467-469. 
14. American pregnancy Association (03 august 2007). Epidural 
Anesthesia. http:/www. American pregnancy. 
org/labornbirth/epidural.html 
15. Albani A, Addamo P, Renghi A (1999), “ The effect on 
breastfeeding rate Of regional anesthesia technique for 
cesarcan and vaginal childbirth” Minerva Anesthesiol; (65),pp. 
625-30 
16. By Lewis Mehl-Madrona (30 April 07), MD,Ph.D, Morgaine 
Mehl-Madrona “Medical risks of epidural anesthesia during 
childbirth”  
Healingarts.org/mehlmadrona/mmepidural.htm 
17. By Lewis Mehl – Madrona (1990), M.D.,Ph.D. and Morgaine 
Mehl – Madrona “Medical Riks of Epidural Anesthesia During 
Chilbbirth; North Kolb Road. 
18. Breen TW, Shapiro T, Glas B, Foster-Payne D, Oriol NE (1993) 
“Epidural anesthesia for labor in an ambulalatory patient” 
Anesth Analg; (77),pp.919-24. 
19. Bofill JA (1997), Vincent RD, Ross EL. “Nulliparous active 
labor, epidural analgesic, and cesarean delivery for dystocia” 
Obstetric Gynecol; (177).pp.1465-70. 
20. Clark A, Carr D, Loyd G (1998) “The influence of epidural 
analgesia on cesarean delivery rate” a clinical Obstetric Gynecol; 
(179).pp.1465-70. 
21. Cohen SE, Tan, Albright GA, Halpren J (1993). “Epidural 
fentanyl /bupivacaine mixture for obsteric anesthesiology” 
Anesth Analg; (77),pp. 919-24. 
22. Craig M. Pamer,MD,Jan E. (1999) “ The Incidence of Fetal 
heart rate intrathecal fentanyl larbor Anealgesia” Anesth 
Analg, (88); pp. 577-81 
Chuyên Đề Nhi Khoa 6 
Chuyên Đề Nhi Khoa 7