Bài giảng Bệnh sốt xuất huyết Dengue - Nguyễn Văn Kính

BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE PGS.TS Nguyễn Văn Kính Giám đốc BV Bệnh Nhiệt đới Trung ươngDịch tễ và vi rút họcBệnh sinhLõm sàngChẩn đoỏnĐiều trịPhũng bệnhNỘI DUNG TRÌNH BÀYTÌNH HÌNH SXH TẠI VIỆT NAMSố mắc theo thángTÌNH HÌNH SXH TẠI VIỆT NAMcác tuýp vi rút dengue, 1991-2008Dengue thuộc giống Flavivirus và thuộc họ Flaviviridae. ARN sợi đơn, 4 types huyết thanh: D1, D2, D3 và D4;Vector: Vi rút dengue lây truyền từ người sang người do muỗi truyền, chủ yếu là muỗi Aedes aegypti; ngoài ra còn có Aedes.Albopictus và những loài khác;Vật chủ: Vi rút Dengue gây nhiễm sang người và một số loài động vật linh trưởng nhưng người là vật chủ chính.Sinh sản tại các dụng cụ chứa nước như vật chứa nước ăn, trồng cây cảnh, vật chứa nước mưa, lốp xe,Hoạt động ban ngày, cả trong nhà và ngoài trời, không bay xa, chủ yếu trong vòng 100m.SỰ LÂY TRUYỀN SD/SXHDAedes.AegyptiAedes.AlbopictusTrứngẤu trùngBọ gậyMuỗiMUỖI AEDES & SỰ LÂY TRUYỀN SD/SXHDCprMENS1NS2ANS2BNS3NS4ANS4BNS5Envelope glycoprotein Domain I — central structure Domain II — dimerization Domain III — receptor binding Fusion peptideCấu trúcKhông cấu trúc (NS)Protease with NS2BHelicaseNTPaseRNA polymeraseMethyltransferase	Envelope	Membrane precursorCapsidCẤU TRÚC GENE CỦA VURUS DENGUECHU TRÌNH NHÂN LÊN CỦA VIRUS DENGUEMuỗi Aedes hút máu ban ngày và thường hút máu nhiều nhất vào sáng sớm và chiều tối Người bệnh nhiễm virus Dengue bị muỗi Aedes mang virus đốtMuỗi đốt hút máu người bệnh ở pha nhiễm virut huyếtGiai đoạn ủ bệnh ở muỗi kéo dài 8 - 10 ngàyGiai đoạn ủ bệnh ở người kéo dài 3 - 14 ngày (trung bình 4 - 7 ngày)Muỗi có khả năng truyền trực tiếp virus sang thế hệ kế tiếpCHU KỲ LÂY TRUYỀNCƠ CHẾ BỆNH SINH0 1520Thời kỳ ủ bệnhTK phát bệnhHồi phục7-7IgM (90 days)IgA (45 days)IgGSốtNhiễm virus máuIgM ELISAHIVirus Neutralisation AssayDaysPhân lập virusPCR phát hiện RNAPhát hiện KN NS1 IntrinsicIgG ELISAVirus Neutralisation AssayNHIỄM DENGUE TIÊN PHÁT0 1520Thời kỳ ủ bệnhTK phát bệnhHồi phục7-7SốtNhiễm virus máuNgày của bệnhPrevious IgG IntrinsicIgMIgAIgA ELISAIgG CaptureNHIỄM DENGUE THỨ PHÁTGiải thích tại sao nhiễm Dengue thứ phát và nhiễm Dengue ở trẻ sơ sinh lại nặngKháng thể từ lần nhiễm nguyên phátTạo điều kiện cho các virus khác type dễ xâm nhập vào tế bàoVirus nhân lên nhanh và nhiềuCytokine và chất trung gian hóa họcThoát huyết tươngSINH BỆNH HỌC SXH DENGUE Thuyết tăng cường miễn dịch phụ thuộc kháng thểKháng thể từ lần nhiễm trướcTăng tải lượng virusBệnhSINH BỆNH HỌC SXH DENGUE Thuyết tăng cường miễn dịchSINH BỆNH HỌC SXH DENGUE Thuyết tăng cường miễn dịchGiải thích có độc tố gây độc của virus1 số vụ dịch dengue tiên phát cũng có những ca nặngSự thay đổi động lực của virus phụ thuộc nhiều yếu tốSINH BỆNH HỌC SXH DENGUE Thuyết tăng độc lực của virus Lâm sàng và chẩn đoán 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1040Tải lượng VRGiai đoạn	Sốt Nguy hiểm Hồi phụcSốc Xuất huyết Tái hấp thuThừa dịchMất dịchSuy các tạngSố ngày bị bệnhNhiệt độCác yếu tố nguy cơThay đổi vè XNHT và virus họcTiểu cầuHematocritIgM/IgGCÁC GIAI ĐOẠN CỦA SXHDLâm sàngSốt cao đột ngột, liên tục kéo dài 2-7 ngàyNhức đầu, chán ăn, buồn nôn.Da xung huyết.Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.Nghiệm pháp dây thắt dương tính.Thường có chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam. Cận lâm sàngHematocrit bình thường Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảmSố lượng bạch cầu thường giảm1. GIAI ĐOẠN SỐTDấu hiệu dây thắt (+)Dấu hiệu dây thắt (+)Dấu dây thắt dương tínhLâm sàng:Đau bụng hoặc tăng cảm giác đauNôn liên tụcỨ dịch trên lâm sàngXuất huyết niêm mạcÝ thức u ám, kích thíchGan to > 2 cmXét nghiệmTăng hematocrit cùng với giảm nhanh SL tiểu cầuCÁC DẤU HIỆU CẢNH BÁOHỡnh ảnh chấm xuất huyết dưới daLâm sàng:Thường vào ngày thứ 3-7Nhiệt độ bắt đầu giảm xuống còn 37.5-38oCTăng tính thấm thành mạch xuất hiện đồng thời với tăng haematocrit. Thời gian thoát huyết tương có ý nghĩa lâm sàng thường kéo dài 24–48 giờSau khi bạch cầu giảm, số lượng tiểu cầu bắt đầu giảm thấp và thường xảy ra trước khi thoát huyết tương (có thể phát hiện bằng siêu âm )Mức độ tăng Hct so với giá trị nền tỷ lệ với mức độ thoát huyết tương2. GIAI ĐOẠN NGUY HIỂMNhững bệnh nhân sau khi hết sốt, không có biến chứng: Dengue không nặngCó những bệnh nhân xuất hiện các dấu hiệu cảnh báo: tiên lượng Dengue nặngTrường hợp Dengue có dấu hiệu cảnh báo sẽ phục hồi nếu bù dịch đường TM sớm và đúng, và được xử trí xuất huyết tốtMột số ca sẽ nặng lên và tiến triển thành Dengue nặng2. GIAI ĐOẠN NGUY HIỂM (Tiếp)Biểu hiện sốc:Mạch nhanh, nhỏ, khó bắtHuyết áp hạ ( HATT 1000 mmol/l thì nặngSinh hoá máu: ĐGĐ, Glucose, ure, creatininPT, các yếu tố đông máu: để đánh giá RLĐMKhí máu: khi có sốc và suy hô hấpCấy máu : khi có nguy cơ bội nhiễmSiêu âm, Xquang phổi, Điện tâm đồ2. GIAI ĐOẠN NGUY HIỂM (Tiếp)Phần lớn bệnh nhân hết sốt và không có biến chứng nặng và sẽ khỏi bệnh trong vòng vài ngàyNhững trường hợp có thoát huyết tương thì trong giai đoạn này sẽ tái hấp thu lại lòng mạch gây quá tải thể tích  không được truyền dịch trong giai đoạn này3. GIAI ĐOẠN HỒI PHỤCHết sốtSau giai đoạn nguy hiểm 24-48 giờ, dịch được hấp thu dần vào lòng mạch trong vòng 48-72 giờToàn trạng tốt lên, bệnh nhân thèm ăn, các triệu chứng tiêu hóa giảm xuống, huyết động ổn định và tiểu đượcTrong giai đoạn này, nhịp tim có thể chậm và có một số thay đổi trên điện tâm đồ3. GIAI ĐOẠN HỒI PHỤC (Tiếp)DENGUE NẶNG1. Thoát HT nặng2. XH nặng3. Suy các tạngDENGUEKhông có dấu hiẹu cảnh báoCó các dấu hiệu cảnh báoCác DH cảnh báo* Đau bụng hoặc tăng c/giác đau Nôn kéo dài Có BHLS ứ dịch XH niêm mạc Mệt lả; bồn chồn Gan to >2cm XN: tăng HCT đi kèm với hạ TC1. Thoát HT nặng dẫn tới Shock (DSS) Ứ dịch, biểu hiện suy hô hấp2. XH nặng được đánh giá bởi LS3. Suy các tạng Gan: AST hoặc ALT>=1000 TKTW: RL ý thức Tim và các cơ quan khácCó thể nhiễm DengueSống/ đi du lịch đến vùng có dịch. Sốt và có 2 trong các dấu hiệu sau: Buồn nôn, nôn Phát ban Đau mỏi người NP dây thắt (+) Hạ BC Bất kỳ DH cảnh báo nào* Đòi hỏi TD chặt chẽ và ĐT kịp thời± CÁC DH CẢNH BÁOXN khẳng định nhiễm dengue(quan trọng khi k có DH thoát HT)Xét nghiệm xác định virus DengueXét nghiệm huyết thanhXét nghiệm nhanh ( rapid test )Tìm kháng nguyên NS1: từ ngày thứ 1 - 4 Tìm kháng thể IgM từ ngày thứ 5 trở đi ( nên làm 2 lần cách nhau 1 tuần)ELISA:Tìm KT IgM và IgG, tốt nhất là nên định lượngNên lấy máu từ ngày thứ 5 kể từ khi sốtChỉ thực hiện được ở đơn vị có máy ELISA, có thể xác định được nhiễm dengue thứ phát hoặc tiên phátLấy máu trong giai đoạn còn sốtCó giá trị định type virus, chỉ thực hiện được ở các phòng thí nghiệm ở các viện nghiên cứuXét nghiệm RT-PCR1234567891011121314Phân lập virusRT-PCRNS1ELISA IgM/IgG (tốt nhất là 2 lần)Chẩn đoán sơ bộ ca nhiễm DengueSống hoặc có đi tới vùng dịch tễ DengueSốt và có kèm 2 trong các biểu hiện sau:Chán ăn và buồn nônĐau đầu, đau người, đau sau hốc mắtXung huyết daNghiệm pháp dây thắt dương tínhGiảm bạch cầuCó 1 trong các dấu hiệu cảnh báoChỉ chẩn đoán SXH Dengue sau khi loại trừ các nguyên nhân gây sốt cấp tính khácChẩn đoán xác địnhCa bệnh lâm sàng:Các xét nghiệm để khẳng địnhKháng nguyên NS1: (+) hoặc Mac – ELISA IgM: (+) hoặcRT – PCR, phân lập virus: (+)Chẩn đoán phân biệtCác nguyên nhân gây sốt cấp tính khácCác nhiễm trùng đường hô hấp: viêm họng, viêm amydal, viêm phế quản phổiCác bệnh gây sốt có phát ban: Chikulgunia, Rubella, Sởi, Adeno virus, sốt mò, Sốt rét tiên phátChẩn đoán phân biệtCác bệnh có xuất huyết và giảm tiểu cầu: Nhiễm liên cầu lợnNhiễm não mô cầuSholein – HenochBệnh xuất huyết giảm tiểu cầuBệnh bạch cầuChẩn đoán phân biệtCác biểu hiện nặng và sốc:Sốc nhiễm khuẩnNhiễm khuẩn huyếtSốt mòSốt rét ác tínhNhiễm Leptospira nặngViêm phổi có ARDSDHFSốt mòBan xuất huyết hoại tử do S.suisĐiều trịKhông có thuốc điều trị đặc hiệuDựa trên diễn biến lâm sàng và biến chứng để điều trị hỗ trợ thích hợpXử trí ca bệnh DengueBước I: đánh giá chungBệnh sử, triệu chứng, tiền sử bản thân và gia đìnhKhám thực thể, bao gồm cả đánh giá tinh thầnXN thường quy và XN chẩn đoán DengueBước II: chẩn đoán đánh giá giai đoạn và độ nặngBước III: xử trí1. Thông báo bệnh2. Quyết định xử trí: phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng và các yếu tố khác để quyết định bệnh nhân:Theo dõi tại nhà (nhóm A)Nhập viện để điều trị (nhóm B)Cần điều trị và chuyển viện cấp cứu (nhóm C)XỬ TRÍ CA BỆNH DENGUECHẨN ĐOÁN SƠ BỘSống/đi tới vùng dịch tễ Sốt và có 2 tiêu chuẩn sau:Chán ăn và buồn nônNổi mẩnĐau ngườiCác dấu hiệu cảnh báoGiảm bạch cầuNghiệm pháp dây thắt dương tínhCÁC DẤU HIỆU CẢNH BÁOĐau bụng hoặc có tăng cảm giác đauNôn liên tụcTích lũy dịch trên lâm sàngXuất huyết niêm mạcÝ thức u ám, kích thíchGan to > 2 cmXét nghiệm: Hct ↑ + tiểu cầu ↓ nhanhCÓKHÔNGBệnh lý nềnSống 1 mình, xa việnKHÔNGDENGE CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁODENGE KHÔNG CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁODENGE NẶNGNHÓM ANHÓM BNHÓM CCÓNhóm A Dengue không có dấu hiệu cảnh báoCó thể theo dõi, điều trị tại nhà, tái khám hàng ngày.Tiêu chuẩn của nhómBệnh nhân không có dấu hiệu cảnh báoUống được đủ dịchĐi tiểu ít nhất một lần cách 6 giờĐiều trịNghỉ ngơi tại giường; Uống đủ nướckhi sốt cao > 39º C có nguy cơ biến chứng:nới bỏ bớt quần áo, lau người bằng nước ấm, có thể dùng paracetamol đơn chất để hạ nhiệt, liều 10 – 15 kg/kg/lần, cách nhau 4 – 6hKhông dùng aspirin, ibuprofen để hạ nhiệtKhông nên tiêm truyền tại nhàĐiều trị nội trú Tiêu chuẩn của nhómCó dấu hiệu cảnh báo.Có bệnh lý nền như mang thai, trẻ nhỏ, người già, đái tháo đường, suy thậnSống một mình, sống xa bệnh việnĐiều trịKhuyến khích uống, chỉ truyền dịch khi người bệnh nôn nhiều, không ăn uống được, bắt đầu truyền dịch muối 0,9% hoặc Ringer Lactate với tốc độ duy trìDuy trì dịch ở mức độ tối thiểu đủ đảm bảo tưới máu và nước tiểuSau truyền dịch vài giờ chuyển sang đường uốngNhóm BNhóm B ( tiếp )Đo Hct trước khi truyền dịchDùng dung dịch đẳng trương như muối 0.9 %, Ringer’s Lactate. Bắt đầu bằng 5–7 ml/kg/h trong 1-2 giờSau đó giảm xuống 3–5 ml/kg/h trong 2–4 giờTiếp tục giảm xuống 2–3 ml/kg/h hoặc tiếp tục giảm theo đáp ứng lâm sàng.Lượng dịch duy trì trong 24hCân nặngThể tích duy trì trong 24h 20 kg100ml/kg1000 + 50ml cho mỗi kg vượt quá 101500 + 20 ml cho mỗi kg vượt quá 20Chú ý: Tính theo cân nặng thực CACH TINH DICH DUY TRICách tính dịch duy trì tĩnh mạch 1 giờ theo công thức Holliday-Segar 4 mL/kg/h cho 10 kg cân nặng đầu tiên+ 2 mL/kg/h cho 10 kg cân nặng tiếp theo+ 1 mL/kg/h cho mỗi kg cân nặng tiếp đóVí dụ: một người 50 kg10 kg x 4 ml/h = 40 ml/h10 kg x 2 ml/h = 20 ml/h30 kg x 1 ml/h = 30 ml/hTổng: 90 ml/hChú ý: sau khi truyền dịch vài giờ, chuyển sang đường uốngCACH TINH DICH DUY TRIĐối với bệnh nhân thừa cân, béo phì:Tính dịch duy trì theo cân nặng lý tưởng (IBW) :Nữ: 45.5 kg + 0.91(chiều cao -152.4) cmNam: 50.0 kg + 0.91(chiều cao -152.4) cmCách tính nhanh lượng dịch duy trì mỗi giờNgười lớn IBW> 50 kg: 1,5-2 ml/kg/hNgười lớn IBW 50 kg: 2-3 ml/kg/hSơ đồ truyền dịch trong SXH Dengue khi có dấu hiệu cảnh báo( Phụ lục 4 )Truyền TM DD tinh thể (6 – 7 ml/kg/h, trong 1 – 3h)Đánh giá M, HA, nước tiểu, Hctthường xuyên Cải thiệnKhông cải thiệnTruyền TM 5 ml/kg/h, trong 1 – 2hCải thiệnTruyền TM 3 ml/kg/h, trong 1 – 2hTiếp tục cải thiệnNgừng truyền khi M, HA ổn định, bài niệu tốt( không quá 24 – 48h)Truyền cao phân tử 15 – 20 ml/kg/h(theo sơ đồ sốc SXH Dengue)Nhóm C (SXH Dengue nặng )Nằm điều trị ở các đơn vị điều trị tăng cườngTiêu chuẩn của nhómThoát huyết tương nặng kèm theo sốc và/hoặc ứ dịch cùng với suy hô hấpChảy máu nặngSuy tạng nặng Các loại dịch truyềnDung dịch tinh thể: Natriclorua 0.9%Bình thường, chloride huyết tương dao động từ 95 tới 105 mmol/L.Dung dịch muối 0.9% là một lựa chọn phù hợp để bắt đầu hồi sức dịch, nhưng khi dùng nhiều lần một thể tích lớn muối 0.9% có thể dẫn tới nhiễm toan do tăng chloride máu.Nhiễm toan do tăng chloride máu có thể làm nặng lên hoặc làm lẫn lộn với nhiễm toan lactic trong sốc kéo dài. Khi nồng độ chloride huyết thanh vượt trên giới hạn bình thường, cần thay đổi sang các dung dịch thay thế như Ringer’s Lactate.Ringer’s lactatRinger’s Lactate có lượng natri (131 mmol/L) và chloride (115 mmol/L) thấp hơn và có nồng độ thẩm thấu là 273 mOsm/L. Dung dịch này không phù hợp để hồi sức cho những bệnh nhân có hạ natri máu nặng. Tuy nhiên, đây là dung dịch phù hợp sau khi đã dùng dung dịch muối 0.9% và nồng độ chloride huyết thanh vượt quá giới hạn bình thường.Nên tránh dùng Ringer’s Lactate khi có suy gan và bệnh nhân có uống metformin do sự chuyển hóa lactate đã bị tổn thươngDung dịch dạng keoGelatin, dextran, và tinh bột.Tác dụng phụ: ảnh hưởng tới đông máuVề mặt lý thuyết, các dextran gắn với phức hợp yếu tố von Willebrand/ yếu tố VIII và làm giảm đông máu. Gelatine có ít ảnh hưởng nhất tới đông máu nhưng lại có nguy cơ dị ứng cao nhấtDextran 70: Có thể gặp các phản ứng dị ứng như sốt, gai rét, và runDextran 40 có thể ra tổn thương thận do thẩm thấu ở những bệnh nhân giảm khối lượng tuần hoàn. Gelatine (1915)Dextran (1947)HES (1974)6% HES 450 / 0.7HES (1978)6% HES 200 / 0.6HES (1980)6% /%10 HES 200 / 0.5 (HAES-steril)HES (1999)6% HES 130 / 0.4(Voluven)Sự phát triển công nghệ của dịch keoĐặc điểm của các loại dịch keoTăng V ban đầuThời gian tác dụngTác dụng có hại đối với đông máuDị ứngTác dụng phụ khácGelatin 3%(MW =35.000)60–803–4+/−++Dextran 40 10% (MW = 40.000)170–1804–6+++Suy thận khi giảm khối lượng tuần hòanDextran 70 6% (MW = 70.000)100–1406–8+++Hydroxyethylstarch 6% (MW = 200,000/0.5)100–1406–8+ +/−Hydroxyethylstarch 6% (MW = 400,000)80–10012–24+++Mục tiêu điều trị chống sốcDuy trì huyết áp, mạch, nhịp thở theo lứa tuổiDuy trì lượng nước tiểu ≥ 0,5ml/kg/giờHematocrit ≥ 35% CVP: 12-15 CmH2OHATB:  50-70 mmHg theo tuổiĐộ bão hòa oxy TMTT (ScvO2) ≥ 70% Trường hợp sốc kéo dài, ngoài cần theo dõi huyết áp động mạch xâm lấnTruyền dịch trong sốc SXH Dengue ở người lớnSỐCRL 15 ml/kg/h( hoặc NaCl 0.9% )Cải thiệnKhông cải thiện L 1RL 10 ml/kg/hRL 5 ml/kg giờ 3 và 4 (1)RL 3 ml/kg giờ 5 – 12 (2 )RL 1. 5 ml/kg giờ 13 – 24 (3 )Ngừng truyền(M, HA, bài niệu tốt, Hct ↓)Cải thiệnCải thiệnCải thiệnCải thiệnCao phân tử 10ml/kg/hCao phân tử 10ml/kg/hĐo Hct và CVPKhông cải thiện L2CVP > 12 cm H2OHct không đổiCVP thấp( 50.000 trước khi làm các thủ thuật xâm lấnTruyền TC dự phòng khi chưa thấy xuất huyết mà TC ≤ 5.000Các chỉ định khác cần được cân nhắc và hội chẩnTruyền huyết tươngHuyết tương tươi: Chỉ định khi có RL đông máu: PT 50.000, đang xu hướng tăngPhòng bệnhVaccin phòng bệnh đang được nghiên cứu thử nghiêm lâm sàng pha III.Diệt bọ gậy, loại trừ dụng cụ chứa nước nơi muỗi đẻ trứng và phun thuốc diệt muỗiNằm màn khi ngủ, dùng màn tẩm hoá chấtÁp dụng các biện pháp diệt muỗi:đèn bẫy muỗi, vợt muỗi, hương diệt muỗi, hóa chất