Bài giảng Chàm - Trần Ngọc Ánh

CHÀMTS.BS.Trần Ngọc ÁnhMục tiêuĐịnh nghĩa được bệnh chàm.Trình bày được tiến triển của bệnh chàm.Kể được một số thể bệnh chàm thường gặp.Chẩn đoán được bệnh chàm.Biết các bước điều trị bệnh chàm.I. ĐẠI CƯƠNG10% dân số Lâm sàng: mảng hồng ban, mụn nước, rất ngứaTiến triển từng đợt, dễ trở thành mãn tính.Mô học: hiện tượng xốp bào.Sinh bệnh học: quá trình phản ứng viêm của da với những dị ứng nguyên II. LÂM SÀNG:1. Vị trí: Thường gặp: da đầu, mặt, bàn tay, bàn chân, bìu, âm hộ. Niêm mạc không bao giờ bị chàm Bán niêm mạc như môi, qui đầu có thể bị. II. LÂM SÀNG:2. Sang thương cơ bản: mụn nướcBệnh tiến triển qua 6 giai đoạn: Hồng ban  Mụn nước  Chảy nước, đóng mài  Lên da non  Tróc vẩy  Lichen hóa, hằn cổ trâuII. LÂM SÀNG:3. Các giai đoạn bệnh:Giai đoạn cấp tính: đỏ da, mụn nước, chảy nước.Giai đoạn bán cấp: đóng vẩy da, lên da non, khô hơn.Giai đoạn mãn tính: lichen hoá, hằn cổ trâu.Chàm cấp:Chàm bán cấp:Chàm mãn: da dày lichen hóa, hằn cổ trâuII. LÂM SÀNG:Lưu ý: Các giai đoạn không phân chia rõ rệt Ngứa là triệu chứng xuyên suốtTiến triển: mãn tính, hay tái phát, nhiều đợt bộc phát bệnh xen kẽ các giai đoạn tạm đỡ.III. MÔ HỌC: Hiện tượng xốp bào ở thượng bì: lớp gai sung huyết, mao mạch dãn nở. Di chuyển dịch chất và bạch cầu vào lớp thượng bì  phù nội và ngoại bào. Dịch chất tích tụ ở khoảng liên bào cuả lớp tế bào gai lớn dần tạo thành mụn nước.Mô họcIV. DẠNG LÂM SÀNG: 1. Chàm nội sinh:Chàm thể tạng	Viêm da tiết bã	Chàm tiết bã, đồng tiềnLichen simplex chronic	Tổ đỉaIV. DẠNG LÂM SÀNG:2. Chàm ngoại sinh:VDTX do kích ứng (Irritant contact dermatitis)VDTX do dị ứng (Allergie)VDTX do ánh sáng (Photo) Mề đay tiếp xúc (Contact urticaria)IV.1. CHÀM THỂ TẠNG1. Định nghĩa: 1 hình thái chàm nội sinh với biểu hiện viêm da mãn tính, tái phát, ngứa.Bệnh thường tái phát ở người có cơ địa dị ứng. Tiền sử cá nhân, gia đình: hen phế quản, viêm mũi dị ứng, chàm thể tạng.IV.1. CHÀM THỂ TẠNG2. Lâm sàng: có những dạng chínhThời kỳ ấu thơ (chàm sữa)Thời kỳ trẻ em: từ 2-12 tuổi (phần lớn là 2-5 tuổi)Thời kỳ thanh thiếu niên và người lớn: trên 12 tuổi A. Thời kỳ ấu thơ (chàm sữa)Thương tổn căn bản: mụn nướcTiến triển qua những giai đoạn: hồng ban, mụn nước, chảy nước, đóng mài, bong vảy.Vị trí: Khu trú 2 má, trán, cằm, thành hình móng ngựa, có khi cổ, tay, miệngVùng quấn tã thường không bị. Có thể 2 đầu gối nếu trẻ biết bò, xung quanh miệng, cằm khi trẻ mọc răng, chảy dãi.Vị trí thường gặp:Chàm sữaA. Thời kỳ ấu thơ (chàm sữa)Tiến triển: mãn tính, thất thường với đợt tăng hoặc giảm bệnh do tác động của các yếu tố: mọc răng, nhiễm trùng họngcác dị ứng nguyên: thức ăn, sữa, trứng, tôm, nước trái cây.50% trẻ khỏi trong 18-24 tháng, số còn lại chuyển sang thời kỳ trẻ em.B. Thời kỳ trẻ em: Lâm sàng: có 2 loại sang thươngSẩn: Tập trung thành đám trên nền da thẫm đỏ, có thể có rải rác vài sẩn ở xung quanh.Giai đoạn này có xu hướng lichen hoá, dày da, thâm nhiều, có nhiễm sắc tốB. Thời kỳ trẻ em:Mụn nước: Ít gặp hơnTập trung thành từng đám, thường có hình bầu dục. Khu trú ở mặt duỗi hoặc nếp gấp các khuỷu tay, đầu gối, mắt cá, mi mắt, mặt. Có thể tổn thương móng: móng dày, sần sùi màu vàng bẩn, có thể có dấu hiệu rỗ móng (pitting nails).B. Thời kỳ trẻ em:Yếu tố liên quan đến phát bệnh: Giảm mẫn cảm dị nguyên là thức ănTăng mẫn cảm các dị nguyên đường tiêu hoá: len, lông mèo, chó, phấn hoa, sơn, thay đổi khí hậu, độ ẩm, căng thẳng.B. Thời kỳ trẻ em:Tiến triển: Khỏi bệnh hoàn toànTái đi tái lại hoặc khỏi thời gian dài rồi phát bệnh Chuyển sang giai đoạn người lớn hay suốt đời.C. Thời kỳ thanh thiếu niên và người lớn: Bệnh thường liên quan thay đổi nội tiết và sang chấn tinh thần.Sang thương cơ bản: Sẩn: chiếm đa số Thường có hình đa giác nổi cao hơn mặt daTập trung thành từng đám hoặc rải rác trên nền da dày thâm nhiễm hoặc mụn nước, vết xước.C. Thời kỳ thanh thiếu niên và người lớn:Mụn nước: ít hơnTập trung thành đámÍt tiết dịch. Vị trí: khu trú ưu tiên các nếp gấp: gáy, cổ tay, chân, mắt cá, mi mắt, hậu môn, sinh dục hoặc bất kỳ vùng da nào.C. Thời kỳ thanh thiếu niên và người lớn:MỘT SỐ HÌNH THÁI BỆNH THEO VỊ TRÍ: Viêm da vùng nếp gấp (chàm nếp gấp): khoeo, tay, chân, nách, cổ, gáy, cổ tay,chân.Viêm da vùng mi mắt: phù nề, đỏ, chảy nướcLichen hoá vùng hậu môn, sinh dục: chàm sinh dục hay viêm da thần kinh khu trúChàm môi: dị ứng kem đánh răng , son môi, liên quan chốc mép do nhiễm khuẩn.C. Thời kỳ thanh thiếu niên và người lớn:Viêm da bàn tay: bệnh thường gặp Tổn thương là đám chàm ở mu tay, tạo thành hằn cổ trâuĐầu ngón tay, khô, đau, nứt nẻMóng khô, rỗ, có khía, dày. Bệnh gặp nhiều ở người nội trợ, công nhân vệ sinh, tiếp xúc hoá chất.C. Thời kỳ thanh thiếu niên và người lớn:Chàm núm vú: Thường gặp ở nữ thanh niênTổn thương là đám chàm cấp hoặc lichen hoáCó nứt dai dẳng ở một hay hai đầu vú. Có thể chỉ là vết nứt khi cho trẻ bú. IV.1. CHÀM THỂ TẠNG3. Triệu chứng cơ năng:Ngứa là triệu chứng nổi bật và bao giờ cũng cóMột số tác giả cho rằng ngứa có trước rồi mới có tổn thương da.IV.2. CHÀM TIẾP XÚC:Vị trí: Xuất hiện đầu tiên ở vùng tiếp xúc, thường là vùng hởCó khi in hình vật tiếp xúc (ví dụ hình quai dép, đồng hồ đeo tay, dây nịt).Tổn thương cơ bản: Hồng ban xung huyết, hơi nề, bề mặt có mụn nước Có khi cấp tính: mụn nước, bóng nước, trợt ướt, tiết dịch, phù nề. Có khi mãn tính: sang thương khô, dày cộm, tróc vảy.IV.2. CHÀM TIẾP XÚC:Ngưng tiếp xúc: bệnh thuyên giảm.Tiếp xúc lại với dị ứng nguyên: bệnh tái phát hay nặng lên.Làm thử phản ứng da (skin test) với chất tiếp xúc (dị ứng nguyên):Thường dương tính. Không nên làm khi bệnh đang nặng hay đang điều trị corticoid.Một số dị ứng nguyên như nikel, xi măng, cao su, streptomycinIV.2. CHÀM TIẾP XÚC:Cơ chế bệnh sinh:Cơ chế miễn dịch thuộc type IV tăng mẫn cảm loại hình chậm, có vai trò của lympho T. Khác với viêm da tiếp xúc không dị ứng (viêm da tiếp xúc kích ứng): không có cơ chế miễn dịch dị ứng, do tiếp xúc chất hoá học có nồng độ cao như axit hay kiềm mạnh và hầu như ai tiếp xúc cũng đều bị ở vùng da tiếp xúc đó.IV.2. CHÀM TIẾP XÚC:Điều trị:Phát hiện dị ứng nguyên và tránh tiếp xúc với dị ứng nguyên đó.Mỡ corticoid bôi tại chỗ.Kháng histamin.Corticoid uống khi bệnh lan rộng hay tổn thương ở mặt, bộ phận sinh dục. IV.3. CHÀM VI KHUẨN:Dị ứng với độc tố của vi khuẩn tụ cầu, liên cầu hoặc nấm.Xuất hiện trên các vết xây sát da nhiễm khuẩn, vết côn trùng đốt, vết bỏng, lỗ dò, vết mổ.Vị trí: thường ở cẳng chân một hay hai bên, hay quanh tai sau viêm tai giữa chảy mủ.IV.3. CHÀM VI KHUẨN:Đám tổn thương trợt, chảy dịch, có mủ, đóng mài, giới hạn tương đối rõ bằng một viền thượng bì..Quanh tổn thương có thể có một số mụn mủ, nhọt kiểu vệ tinh.Đôi khi có “ban dị ứng thứ phát xa” ở mặt, thân mình, các chi có đám đỏ nhỏ, bề mặt sẩn, mụn nước, ngứa.IV.4. CHÀM THỂ ĐỒNG TIỀN:Mảng hồng ban hình tròn, bầu dục như đồng xu.Ban đầu là hồng ban tiết dịch, có mụn nước, sẩn, hơi nề  đóng mài, vảy da, lichen hoá, giới hạn rõ, thường khu trú ở thân mình, mặt duỗi chi, trước xương chày, mu bàn tay.Thường gặp ở đàn ông tuổi trung niên.Mô bệnh học có tăng gai, xốp bào.Điều trị: như chàm thể tạng.Chàm dạng đồng tiền IV.5. VIÊM DA TIẾT BÃ (SEBORRHEIC DERMATITIS):Là bệnh da mãn tính thường gặp.Tuổi: 20 –50 tuổi, có thể gặp ở trẻ em (những tháng đầu), tuổi ấu thơGiới: nam nhiều hơn nữ.Vị trí: vùng tuyến bã hoạt động mạnh như đầu, mặt, lông mày, quanh mắt, giữa mũi, nếp mũi má, sau tai, thân mình vùng ức, liên bả, nếp nách, bẹn, dưới vú, sinh dục.IV.5. VIÊM DA TIẾT BÃ (SEBORRHEIC DERMATITIS):Sang thương cơ bản: là đám mảng đỏ có vảy, vảy mỡ, sẩn, giới hạn tương đối rõ .Mô bệnh học: có á sừng, tăng gai, xốp bào.Chẩn đoán phân biệt:Vảy nếnChốcNấm da đầuLupus đỏ.IV.5. VIÊM DA TIẾT BÃ (SEBORRHEIC DERMATITIS):Điều trị: Bôi mở corticoid. Chú ý ở mặt có thể gây dãn mạch, teo daChiếu UVĐầu dùng shampoo có lưu huỳnh hoặc corticoid, ketoconazole 2%.Nếp kẽ dùng dung dịch castellani.IV.6. TỔ ĐỈA VÀ CHÀM DẠNG TỔ ĐỈA:Là một biến thể của bệnh chàm.Tổ đỉa: mụn nước sâu ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, cạnh bên các ngón, không có hồng ban.Chàm dạng tổ đỉa: có hồng ban và có sang thương ở ngoài vị trí của tổ đỉa.IV.7. VIÊM DA THẦN KINH KHU TRÚ: Bệnh da có ngứa do nguồn gốc thần kinh.STCB: một mảng duy nhất ở gáy, bộ phận sinh dục, bìu, âm hộ, nếp khuỷ tay, nếp nhượng chân, cổ chân, quanh hậu môn. Rất ngứa.Tiến triển dai dẳng, có khi suốt đời.Điều trị: giảm ngứa, an thần.Thoa thuốc tiêu sừng, áp Nitơ lỏng.IV.8. CHÀM Ứ ĐỌNG: Viêm da dai dẳng ở chi dưới có khuynh hướng tăng sắc tố. Cơ địa: người bị ứ đọng tĩnh mạch.Vị trí: mắt cá chân, cẳng chân.STCB: những mảng hồng ban tróc vảy, đóng mài, rịn nước. Đặc biệt có tăng sắc tố hình mạng lưới do lắng đọng hemosiderine.Điều trị: chống ứ đọng tuần hoàn bằng băng thun.V. BIẾN CHỨNG: Lichen hoá: trường hợp kéo dài do gãi, chà xátBội nhiễm: tổn thương có mụn mủẢnh hưởng chất lượng cuộc sống: ngứa  mất ngủChậm phát triển thể lực: khi tổn thương >50% diện tích da hoặc sử dụng corticoid kéo dài.Đỏ da toàn thân: 1%VI. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN: Theo Hanifin & Rajlca 1980: 4 tiêu chuẩn chính: NgứaHình thái tổn thương và vị trí khu trú của chàm: Trẻ nhỏ, thiếu niên: chàm mặt và mặt duỗi chi.Người lớn: lichen, thường ở nếp gấpViêm da mãn tính hoặc mãn tính tái phát.Tiền sử cá nhân, gia đình có bệnh cơ địa dị ứng: hen phế quản, viêm mũi dị ứng.VI. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN: 23 tiêu chuẩn phụ:Khô daVảy cá và dày chỉ lòng b/tay.Phản ứng test da tức thì (+)Tăng IgE huyết thanhTuổi phát bệnh sớmDa dễ bị nhiễm trùng: tụ cầu vàng, herpes simplex, zona, nấm.Viêm da bàn tay không điển hìnhChàm núm vúViêm môi Viêm kết mạc tái phátVI. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN:Nếp dưới mắt của Dennie- MorganGiác mạc hình chópĐục thuỷ tinh thể dưới màng bọc trướcThâm quanh mắtHồng ban ở mặtVảy phấn trắngNếp cổ phía trướcNgứa khi ra mồ hôiKhông chịu được len, các hoá chất hoà tan lipid, chất tẩy rửaKhông chịu được thức ănBệnh bị ảnh hưởng bởi yếu tố môi trường, tinh thầnChứng vẽ nổi màu trắngDày sừng nang lôngChẩn đoán xác định chàm thể tạng:(Theo Hanifin & Rajlca 1980) 3 tiêu chuẩn chính + 3 tiêu chuẩn phụVI. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN:VI. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN:Tiêu chuẩn chẩn đoán chàm thể tạng của Hội Nghề Nghiệp vương quốc Anh, theo WilliamsTiêu chuẩn bắt buộc: bệnh da ngứa kèm theo ít nhất 3 trong 5 tiêu chuẩn sau: Tiền sử cá nhân: bệnh chàm ở nếp kẽ mặt gấp cơ thể và / hay ở má trên trẻ dưới 1 tuổi.VI. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN:Tiền sử cá nhân: bệnh suyễn hay dị ứng mùa (hay tiền sử họ hàng gần mắc bệnh suyễn, chàm, viêm nũi dị ứng của trẻ dưới 4 tuổi)Tiền sử da khô toàn thể (vảy cá) trong năm trước.Chàm ở nếp lớn hay chàm má, trán và mặt duỗi chi ở trẻ em ít sản xuất chất ceramide, da khô, dễ tổn thương, nhiễm trùngVI. CƠ CHẾ BỆNH SINH: - Thay đổi miễn dịch: Tại chỗ: ở da nơi có tổn thươngHuyết thanh: thay đổi lượng tế bào TCD4, TCD8, tăng hoạt động IgE, tăng nhiều bạch cầu ái toan, ái kiềm.2-Tác động của tác nhân kích thích: - Nội sinh: stress, thay đổi nội tiết, rối loạn chuyển hoá. - Ngoại sinh: Dị nguyên hít: phấn hoa, nấm mốc, bụiDị nguyên thức ăn: tôm, cua	Dị nguyên tiếp xúc: son, phấn, thuốc bôiCơ chế bệnh sinhVII. GIẢI PHẪU BỆNH: Thượng bì: Hiện tượng thoát dịch: có nước nằm xen kẽ trong các khoảng gian bàoHiện tượng thoát bào: thoát tế bào ra, có bạch cầu, tương bào trong khoảng gian bào	Hiện tượng xốp bào: tế bào gai rời rạc, tách nhau raTrung bì: các tế bào gai xung huyết, phù nề, mao quản giãn, xung quanh xâm nhập lymphoVIII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:1- Chàm vi trùng, chàm tiếp xúc.2- Bệnh da có mụn nước: ghẻ, nấm, rôm.IX. ĐIỀU TRỊ: Chăm sóc da để tăng chức năng của hàng rào bảo vệ, không dùng quá nhiều các chất tẩy rửa, hoá chất, xà phòngKhống chế yếu tố bộc phát bệnh: tránh các kích thích, sạch bụi, lông súc vật, thức ăn nghi gây bệnh.Giảm ngứa: tránh gãi, dùng kháng histamin.Chống nhiễm trùng, bội nhiễm: vệ sinhIX. ĐIỀU TRỊ:Chống viêm: 	+Giai đoạn cấp: đỏ, phù nề, chảy nước dùng dung dịch nước muối sinh lý, thuốc tím loãng, Jarish	+Giai đoạn bán cấp: đỏ, phù nề, chảy nước ít kem, hồ nước, dầu kẽm, Brocq	+Giai đoạn mãn: dày, thâm, lichen hoá mỡ hoặc thuốc oxy hoá khử: corticoid, goudron, Ichtyol	IX. ĐIỀU TRỊ:Toàn thân: Vitamin C, B, Quang hoá liệu pháp UVA Ức chế miễn dịch: corticoid, cyclosporin A, Azathioprin.TÀI LIỆU THAM KHẢO1) Bộ môn Da Liễu, Học viện Quân Y (2001), Bệnh chàm, Giáo trình Bệnh da và Hoa liễu, tr . 201 - 208.2) Đặng Thị Tốn (2002), Bệnh chàm, Bài giảng Bệnh Da Liễu, Bộ môn Da liễu Trường Đại Học Y Dược Tp HCM, 281 - 292.3) Fitzpatrick ‘s (1999), Atopic Dermatitis, Dermatology in general medicine, p.1464 - 784) Organe de la Socíeté Francaise de Dermatologie. (2000), Dermatite atopic, Ann Dermatol Venereol; 127:A60 –A.65Cám ơn sự lắng nghe