Bài giảng Chẩn đoán và điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội thường gặp ở người nhiễm HIV/AIDS - Phạm Văn Hiển

Viện da liễu việt nam
PGS. TS. Phạm Văn Hiển
Viện Da liễu Việt Nam
các bệnh nhiễm nấm
1. Bệnh nhiễm nấm Candida:
* Căn nguyên gây bệnh:
Do nấm Candida, trong đó chủ yếu do
C.albicans gây nên. Ngoài ra, có thể gặp các loại khác
nh C.glabrata, C.parapssilosis, C.tropicalis và C.krusei
các bệnh nhiễm nấm
Bệnh nhiễm nấm Candida là nhiễm trùng cơ hội
hay gặp nhất ở ngời nhiễm HIV, có thể là bệnh cơ hội
đầu tiên xuất hiện ở ngời nhiễm HIV, có giá trị dự báo
sự suy giảm miễn dịch (TCD4 giảm < 200 TB/mm3).
Nấm Candida gây bệnh ở niêm mạc miệng, thực quản
và đờng tiêu hoá, âm hộ - âm đạo, có thể gây bệnh ở
não, phổi, gan, mắt, ngoài da, móng tay. Bệnh thờng
diễn biến rất nặng, dai dẳng và hay tái phát.
các bệnh nhiễm nấm
* Biểu hiện lâm sàng:
- Bệnh nhiễm nấm Candida ở miệng, họng, thực quản:
+ Thơng tổn là những đám giả mạc hoặc những
đốm màu trắng bóng, dễ bong, khu trú ở lỡi, lợi,
mặt trong má, vòm họng.
+ Nếu thơng tổn lan xuống họng và thực quản,
bệnh nhân thờng có triệu chứng nuốt khó
và/hoặc đau khi nuốt.
các bệnh nhiễm nấm
- Bệnh nhiễm nấm Candida ở da:
+ Tổn thơng lan rộng, khó điều trị.
+ Tổn thơng dát đỏ, có vảy da. Xung quanh
mảng tổn thơng có các sẩn đỏ vệ tinh.
+ Có thể kèm theo các biểu hiện mụn mủ hay
viêm nang lông mủ.
+ Vị trí hay gặp ở vùng nếp gấp kẽ nách, bẹn,
quanh móng - móng.
các bệnh nhiễm nấm
- Bệnh nhiễm nấm Candida ở âm hộ - âm đạo:
+ Âm hộ - âm đạo đỏ, phù nề và đau. Có thể
lan ra đùi.
+ Bệnh nhân biểu hiện ngứa, dát.
+ Khí h trắng, đóng thành mảng trắng nh váng
sữa.
+ Tổn thơng hay tái phát.
các bệnh nhiễm nấm
* Chẩn đoán:
- Chủ yếu dựa trên lâm sàng.
- Soi thực quản: Chỉ định khi các triệu chứng
không thuyên giảm sau điều trị các thuốc
kháng nấm.
- Soi tơi tìm nấm.
- Nuôi cấy, phân loại nếu biểu hiện trên lâm
sàng không điển hình.
các bệnh nhiễm nấm
* Điều trị:
- Bệnh nhiễm nấm Candida miệng:
Thuốc bôi tại chỗ: Thuốc ngậm Clotrimazole,
Daktarin oral gel (miconazole). Nystatin đánh lỡi. Kết
quả thờng hạn chế.
Thuốc uống:
Fluconazole 100-200 mg/ngày x 7-14 ngày hoặc
Itraconazole 400 mg/ngày x7 -14 ngày hoặc
Ketoconazole 200 mg 2lần/ngày x 7-14 ngày.
Tuy nhiên, Ketoconazole ít sử dụng do có thể
độc với gan và không dùng đồng thời với Rifampicin.
các bệnh nhiễm nấm
- Bệnh nhiễm nấm Candida thực quản:
Thuốc uống:
Fluconazole 200-400 mg/ngày x 14-21 ngày
hoặc
Itraconazole 400 mg/ngày x14 -21 ngày hoặc
Itraconazole 400 mg/ngày + Flucytosine
200mg/ngày x 2 tuần.
các bệnh nhiễm nấm
- Bệnh nhiễm nấm Candida âm hộ - âm đạo:
Clotrimazole 100 mg hoặc Miconazole 100 mg
viên đặt âm đạo, mỗi đêm 1 viên x 7 ngày hoặc
Clotrimazole 200 mg viên đặt âm đạo, mỗi đêm
1 viên x 3 đêm hoặc
Clotrimazole 500 mg viên đặt âm đạo đặt 1 viên
duy nhất hoặc
Nystatin 100.000 đv, đặt âm đạo 1viên/ngày x
14 ngày hoặc
các bệnh nhiễm nấm
Itraconazole 100 mg uống 2 viên/ngày x 3 ngày
liên tiếp hoặc
Fluconazole 150 mg uống liều duy nhất (có thể
không có hiệu quả trong giai đoạn suy giảm miễn dịch
nặng).
Điều trị củng cố: Chỉ áp dụng khi bệnh tái phát nhiều
lần do nguy cơ xuất hiện tính kháng với thuốc chống
nấm cao:
Fluconazole 200 - 300 mg hàng ngày x 14 ngày
hoặc
Itraconazole 200 mg hàng ngày x 14 ngày
các bệnh nhiễm nấm
* Một số điều cần chú ý ở trẻ em:
- Bệnh nhiễm nấm Candida cũng thờng gặp ở trẻ
nhiễm HIV, các biện pháp chẩn đoán không khác so
với nhiễm nấm Candida ở ngời lớn.
- Liều thuốc cho trẻ tính theo cân nặng nh sau:
các bệnh nhiễm nấm
+ Viêm thực quản do nấm Candida:
Ketoconazole 5 mg/kg uống chia 1 - 2 lần trong ngày
trong 2 - 3 tuần hoặc Fluconazole 6 mg/kg ngày thứ
nhất sau đó 3 - 6 mg/kg/ngày uống mỗi ngày trong 2 -
3 tuần.
+ Bệnh nấm Candida xâm nhập: Amphotericin B
0,5-1,5 mg/kg/ngày trong 2 - 3 tuần, phụ thuộc vào
mức độ nặng của bệnh.
các bệnh nhiễm nấm
2. Bệnh nhiễm nấm Penicillium marneffei:
Penicillium marneffei là nấm thuộc họ
Penicillium và là nấm lỡng hình. Bệnh nhiễm nấm
Penicillium hay gặp ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS tại
khu vực Đông Nam á, trong đó có Việt Nam. Bệnh th-
ờng xuất hiện khi bệnh nhân có suy giảm miễn dịch
nặng, số tế bào TCD 4> 200/mm3
các bệnh nhiễm nấm
* Biểu hiện lâm sàng:
- Có thể gây nhiễm trùng toàn thân nặng.
- Nhiễm Penicillium marneffei lan toả biểu hiện
sốt, thiếu máu, sụt cân, ho, sng hạch, gan lách to.
- Biểu hiện thơng tổn da:
+ Thơng tổn là sẩn hoại tử, lan toả, lõm ở trung
tâm giống với u mềm lây.
+ Tổn thơng tập trung chủ yếu ở đầu, mặt, phần
trên thân mình và chi trên hoặc rải rác khắp cơ thể.
+ Các biểu hiện lâm sàng hiếm gặp hơn là: loét, u
hạt, tổn thơng giống trứng cá, và viêm nang lông.
các bệnh nhiễm nấm
* Chẩn đoán:
Soi tơi bệnh phẩm da, tuỷ xơng, hạch tìm nấm.
Cấy máu và nuôi cấy các bệnh phẩm trên trong môi
trờng Sabouraud ở 25 - 370C.
Sinh thiết da.
các bệnh nhiễm nấm
* Điều trị:
Điều trị ban đầu:
- Phác đồ u tiên:
Amphotericin B 0,6-1 mg/ngày tĩnh mạch trong
6 - 8 tuần hoặc
Itraconazole 200 mg x 2 lần/ngày trong 2 tháng.
Các tháng tiếp theo dùng 200 mg 1 lần/ngày.
- Phác đồ phối hợp: Amphptericin
0,9mg/kg/ngày tĩnh mạch trong 2 tuần, 10 tuần tiếp
dùng Itraconazole 200 mg ngày.
các bệnh nhiễm nấm
Điều trị ức chế kéo dài:
Itraconazole 200 mg/ngày, duy trì suốt đời. Có
thể dừng điều trị ức chế duy trì nếu bệnh nhân đợc
điều trị HAART có số TCD 4 > 200 TB/mm3 x 6 tháng
* Một số điều cần chú ý ở trẻ em:
Chẩn đoán và điều trị nhiễm nấm penicillium
lan toả ở trẻ em không khác biệt so với ngời lớn.
các bệnh nhiễm nấm
3. Viêm màng não do nấm Cryptococcus
neoformans:
Cryptococcus neoformans là nấm men thuộc họ
Cryptococcus. Bệnh nhiễm nấm C. neoformans gặp
trên những nệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng, khi
TCD4 < 100/mm3 , là nguyên nhân gây viêm màng
não chính ở bệnh nhân AIDS. Nếu không đợc điều trị
bệnh nhân sẽ tử vong trong vài tuần hoặc vài tháng.
các bệnh nhiễm nấm
* Biểu hiện lâm sàng:
- Viêm màng não:
+ Mệt mỏi, sốt, đau đầu dai dẳng tăng dần kèm
theo buồn nôn, nôn, rối loạn tâm thần, động kinh, hôn
mê.
+ Dấu hiệu màng não nh cứng gáy, rối loạn thị
giác, giảm thính lực.
các bệnh nhiễm nấm
- Biểu hiện ngoài da đa dạng nhng không đặc hiệu,
giống u mềm lây hoặc bệnh nhiễm nấm penicillium.
Các tổn thơng có thể gặp là các nốt dới da, nốt sẩn
hoại tử ở trung tâm, loét, mụn mủ, đờng rò, u hạt.
- Viêm phổi: Biểu hiện viêm phổi kẽ lan toả
- Các cơ quan khác: Xơng, thận, gan, hạch có thể bị
nhiễm nấm.
các bệnh nhiễm nấm
* Chẩn đoán:
- Chọc dò tuỷ sống: Dịch não tuỷ thờng trong,
áp lực tăng; đờng và protein ít biến loạn; tế bào tăng
nhẹ, chủ yếu lymphocyte.
- Nhuộm DNT bằng mực tàu, soi tìm nấm.
- Nuôi cấy nấm từ dịch não tuỷ, máu, tổ chức.
- Sinh thiết bệnh phẩm da.
- Phát hiện kháng nguyên trong huyết thanh.
các bệnh nhiễm nấm
* Điều trị:
- Điều trị tấn công ban đầu: Chỉ định bắt buộc
cho các trờng hợp viêm màng não nặng do
cryptococcus (bệnh nhân có rối loạn ý thức, biểu hiện
phù não, soi DNT có nấm...).
+ Phác đồ u tiên: Amphotericin B 0,7
mg/kg/ngày + Flucytosine 100 mg/kg/ngày x 2 tuần
hoặc:
+ Phác đồ thay thế: Amphotericin B 0,7
mg/kg/ngày x 2 tuần.
các bệnh nhiễm nấm
- Điều trị củng cố: Fluconazole 400 - 800
mg/ngày x 8 tuần hoặc:
Những trờng hợp viêm màng não do Cryptococcus nhẹ
có thể bắt đầu ngay bằng Fluconazole uống.
- Điều trị ức chế kéo dài: Bệnh nhân thờng phải
điều trị suốt đời bằng một trong các thuốc sau:
+Fluconazole 200 - 400 mg/ngày hoặc
+ Itraconazole 400 mg/ngày.
Có thể dừng điều trị ức chế nếu bệnh nhân đợc điều trị
HAART có số TCD 4> 200 TB/mm3 > 6 tháng.
các bệnh nhiễm nấm
* Một số điều cần chú ý ở trẻ em:
- Điều trị tấn công ban đầu: Chỉ định bắt buộc
cho các trờng hợp viêm màng não nặng do
cryptococcus (bệnh nhân có rối loạn ý thức, biểu hiện
phù não, soi DNT có nấm...).
+ Phác đồ u tiên: Amphotericin B 0,7
mg/kg/ngày + Flucytosine 100 mg/kg/ngày x 2 tuần
hoặc:
+ Phác đồ thay thế: Amphotericin B 0,7
mg/kg/ngày x 2 tuần.
các bệnh nhiễm nấm
4. Bệnh nhiễm nấm Aspergillus:
Aspergillus gây bệnh ở ngời là chủng
A.fuinigatus và A.flavus. Nấm này hay có trong đất và
rau quả thối rữa. Bệnh nhân nhiễm HIV thờng bị bệnh
nấm này trong giai đoạn muộn của bệnh (AIDS) và th-
ờng tử vong rất nhanh.
các bệnh nhiễm nấm
* Lâm sàng:
Nấm hay nhiễm ở phổi, ngoài ra có thể gây viêm
xoang, viêm ống tai ngoài, viêm giác mạc, não, viêm
màng trong tim, gan, thận và các phủ tạng khác. Một
số chủng gây nhiễm ở da. Biểu hiện: ho, có khi ho ra
máu, đau ngực, khó thở, ra mồ hôi ban đêm, đau
xoang và sng nề mặt. Toàn trạng suy sụp.
các bệnh nhiễm nấm
* Chẩn đoán:
- Soi thấy nấm trong dịch rửa phế nang hoặc trong
mô bị thơng tổn.
- Soi phế quản có giả mạc.
- X-quang phổi hoặc CT - phổi có tổn thơng lan tỏa.
- Nuôi cấy phân lập nấm.
- Sinh thiết và tổ chức bệnh học.
các bệnh nhiễm nấm
* Điều trị:
- Amphotericin B tiêm tĩnh mạch 1,0 - 1,5 mg/kg cân
nặng hoặc
- Itraconazole 200 mg uống 3 lần/ngày x 3 ngày, sau
đó 400 mg/ngày áp dụng cho các bệnh nhân thể nhẹ
và vừa hoặc
- Phác đồ phối hợp 2 loại thuốc trên áp dụng điều trị
cho thể nặng, đặc biệt bệnh nhiễm nấm ở não.
* Một số điều cần chú ý ở trẻ em: Bệnh nhiễm nấm
Aspergillus có thể xuất hiện ở trẻ bị suy giảm miễn
dịch nặng.
các bệnh nhiễm nấm
5. Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (trớc kia là
P.carinii) - PCP:
Pneumocystis jiroveci trớc kia đợc coi là ký
sinh đơn bào, nay đợc xếp vào loại nấm. Viêm phổi do
P.jiroveci là nhiễm trùng cơ hội thờng gặp trên bệnh
nhân HIV/AIDS, thờng khi số TCD 4< 200 mm3.
các bệnh nhiễm nấm
* Lâm sàng:
Pneumocystis jiroveci gây tổn thơng chủ yếu ở
phổi, hiếm khi ở cơ quan khác.
Bệnh thờng có diễn biến bán cấp (vài ngày tới vài
tuần), biểu hiện chính là ho khan, khó thở, có thể gây
tím tái, sốt.
các bệnh nhiễm nấm
* Chẩn đoán:
- X - quang phổi: thâm nhiễm kẽ lan toả.
- Xét nghiệm soi kính hiển vi tìm P.jiroveci trong đờm,
để tăng độ nhạy), dịch rửa phế quản - phế nang. Các
phơng pháp nhuộm: Giemsa, thấm bạc, miễn dịch
huỳnh quang.
các bệnh nhiễm nấm
* Điều trị:
- Phác đồ u tiên: Trimethoprim (TMP) 15 mg/kg/ngày
+ Sulfamethoxazol (SMX) 75 mg/kg/ngày uống hoặc
TM (ngày 6 viên chia 3 lần) x 21 ngày.
- Phác đồ thay thế:
TMP 15mg/kg/ngày + dapson 100mg/ngày uống
x 21 ngày, hoặc
Pentamidine 4 mg/ngày TM cho những trờng
hợp nặng, hoặc
Clindamycin 600 mg TM 8h/lần hoặc 300-
450mg uống 6h/lần + Primaquin 30 mg x 21 ngày.
các bệnh nhiễm nấm
Đối với các trờng hợp nặng, có suy hô hấp (thở
nhanh, tím tái (PO2 < 70 mmHg), cần điều trị kết hợp
corticosteroid: prednisolon 40 mg uống 2 lần/ngày x 5
ngày đầu, giảm xuống 40 mg/ngày trong 5 ngày tiếp
theo, sau đó 20 mg/ngày cho đến khi kết thúc điều trị.
- Điều trị ức chế duy trì: Bắt đầu sau điều trị viêm phổi
do Pneumocystis và kéo dài cho đến cuối đời, có thể
dừng khi bệnh nhân đợc điều trị HAART có TCD4>
200 TB/mm3 x dới 3 tháng. Trừ khi có tái tạo miễn
dịch do HAART.
Liệu pháp: TMP - SMX uống 960 mg/ngày.
các bệnh nhiễm nấm
* Một số điều cần chú ý ở trẻ em:
- Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci là bệnh nhiễm
trùng cơ hội thờng gặp nhất ở trẻ nhiễm HIV, thờng
diễn biến nặng và có tỷ lệ tử vong cao (15-40% ở
nhóm trẻ đợc điều trị và gần 100% nếu không đợc
điều trị). Bệnh thờng xuất hiện ở trẻ nhỏ từ 3 - 6 tháng
tuổi, có thể sớm hơn, vào 3 - 6 tuần tuổi.
- Trên lâm sàng, bệnh có thể khởi phát cấp tính hoặc
bán cấp. Trẻ thờng có biểu hiện sốt, ho, thở nhanh, tím
tái, thăm khám có rales dới hai đáy phổi.
các bệnh nhiễm nấm
- Xét nghiệm thờng có thiếu oxy máu vừa đến nặng
(PaO2 thấp, chênh áp oxy phế nang - động mạch > 30
mmHg), BC cao, LDH cao > 2 lần bình thờng.
- X-Q đặc thù: thâm nhiễm kẽ lan toả hai bên, hạch
rốn phổi không to. Một số hình ảnh X - quang không
điển hình có thể gặp là tổn thơng thuỳ phổi, tổn thơng
kê hoặc không có tổn thơng.
- Phát hiện P.jiroveci: nhuộm đờm bằng các phơng
pháp bạc - methenamine Gomori, xanh toluidine,
Giemsa, Wright và miễn dịch huỳnh quang, nếu có.
các bệnh nhiễm nấm
* Điều trị:
- Phác đồ u tiên: TMP - SMX 20 mg/kg/ngày (tính
theo TMP) chia 6 -8h/lần trong 21 ngày.
- Phác đồ thay thế:
+ Pentamidine 4 mg/kg/ngày TM x 21 ngày, có
thể thay sang Atovaquone 30 - 40 mg/kg/ngày uống
chia 2 lần/ngày nếu tình trạng viêm phổi tiến triển tốt
sau 7 - 10 ngày (liều cho trẻ 3 - 24 tháng tuổi là
45mg/kg/ngày).
các bệnh nhiễm nấm
+ Clindamycin 20 - 40 mg/kg/ngày chia 4 lần
TM + Primaquin 15 - 30 mg/ngày uống hoặc:
+ TMP + Dapsone hoặc Pentamindine TM.
Điều trị hỗ trợ Steroid nếu có suy hô hấp, phân
áp oxy dới 70%. Liều 20 mg/mg/ngày chia 2 lần x 5
ngày, sau đó 1 mg/kg/ngày x 5 ngày, sau đó 0,5
mg/kg/ngày từ ngày 11 - ngày 21. Dừng điều trị theo
tình trạng của bệnh nhi.