Bài giảng Chẩn đoán và điều trị đột quỵ

 định vị, do đó là một ngoại lệ so với
định nghĩa đã nêu của WHO về đột quỵ
 Một số định nghĩa về đột quỵ và TIA có chứa
thêm yếu tố hình ảnh học não bộ (dựa trên
các đặc điểm CT và MRI của nhồi máu não
và xuất huyết não)
DỊCH TỄ HỌC CỦA ĐỘT QUỴ
 Đột quỵ là nguyên nhân tử vong hay gặp
đứng hàng thứ ba (sau bệnh mạch vành và
ung thư) và là nguyên nhân chính của phế tật
 Đột quỵ là nhóm bệnh đa dạng với nhiều
nguyên nhân khác nhau: 85% là thiếu máu
não, 10% là xuất huyết não, 5% là xuất
huyết dưới nhện (số liệu các nước phương
tây; Nhật và Trung Quốc có tỷ lệ XHN cao
hơn)
DỊCH TỄ HỌC CỦA ĐỘT QUỴ
 Tỷ lệ mắc bệnh mới (incidence) thay đổi theo
tứng vùng:
- 4,2 đến 6,5/1000 dân/mỗi năm (số liệu của
phương tây)
 20% bn đột quỵ chết trong vòng 1 tháng và
30% chết trong vòng một năm đầu tiên
 1/3 bn đột quỵ bị phế tật, 1/3 bn phục hồi
hoàn toàn hoặc có trở lại khả năng sinh hoạt
độc lập
DỊCH TỄ HỌC CỦA ĐỘT QUỴ
 Xuất huyết não và xuất huyết dưới nhện có
mức độ tử vong cao trong 30 ngày đầu
(khoảng 50%) và gây nhiều phế tật ở bn
sống sót
CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ & CƠN
THOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA)
 Chẩn đoán đột quỵ/TIA đuợc dựa chủ yếu
trên bệnh sử và thăm khám thần kinh đặc
thù phối hợp với sự hỗ trợ của khảo sát
hình ảnh não bộ để loại trừ các bệnh gây
chẩn đoán nhầm khác
 MRI diffusion weighted imaging (DWI) có
thể phát hiện phần lớn các đột quỵ thiếu máu
trong vòng vài giờ đầu của đột quỵ
CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ & CƠN
THOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA)
 Chẩn đoán đột qụy cần được khẩn
trương thực hiện vì cần thiết cho cho sự
quyết định sớm và đúng phương thức điều trị
đột quỵ
 Chẩn đoán TIA cần được thực hiện khẩn
trương nhằm xác định cơ chế bệnh sinh của
TIA và có tác động ngăn chặn kịp thời (phòng
ngừa diễn tiến thành đột quỵ)
CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ & CƠN
THOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA)
Bệnh sử
 Sự xuất hiện, khởi phát đột ngột (abrupt
onset) của thiếu sót thần kinh cục bộ (focal
neurological deficit) là đặc điểm then chốt
của đột quỵ. Sự xác định thời điểm khởi phát
của đột quỵ/TIA là hết sức quyết định đối với
sự chọn lựa cách điều trị phù hợp đối với đột
quỵ cấp.
 Trong xuất huyết dưới nhện không có dấu
thần kinh cục bộ. Đặc điểm chính là đau đầu
dữ dội và đột ngột, và thường có sợ ánh
sáng, buồn nôn và cứng gáy đi kèm.
CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ & CƠN
THOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA)
Dấu thần kinh thực thể
 Dấu thần kinh cục bộ tương ứng với một
vùng tưới máu của một động mạch cụ thể
 Những triệu chứng gợi ý các bệnh gây chẩn
đoán nhầm là đột quỵ
- lú lẫn
- nói ngượng nghịu
- chóng mặt đơn độc
CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ & CƠN
THOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA)
Dấu thần kinh thực thể
 Đột quỵ cũ đã có từ trước, rối loạn nhận thức
có sẵn từ trước khiến chẩn đoán khó hơn
 Đột quỵ cũ có bệnh cảnh trở nặng do một
bệnh toàn thân mới xảy ra (nhiễm trùng,
động kinh)
CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ & CƠN
THOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA)
Thăm dò cận lâm sàng để:
 Chẩn đoán phân biệt đột quỵ với các bệnh
khác
 Chẩn đoán xác định nguyên nhân của đột
quỵ
Bảng 1: Các câu hỏi đặt ra trước
một đột quỵ cấp
1. Nguyên nhân của hội chứng não cục bộ và cấp tính?
(mạch máu, viêm nhiễm, u, v.v)
2. Nếu là đột quỵ: thiếu máu cục bộ hay chảy máu?
3. Nếu là đột quỵ nhồi máu thì là bệnh của tim, động
mạch, tĩnh mạch, máu?
4. Là huyết khối, thuyên tắc, phình tách hay viêm động
mạch?
5. Bệnh gây ra hội chứng đột quỵ có thể còn tiếp tục là
nguy hiểm hơn nữa cho chức năng não bộ hay không?
6. Phần nào của não bộ đã bị tổn thương?
7. Thể tích não bị tổn thương?
8. Bao nhiêu mô não đã bị hoại tử?
9. Cơ chế nào hiện nay đang tiếp tục gây nguy hiểm cho
cấu trúc và chức năng não
Bảng 2: Bệnh khác có thể làm chẩn
đoán nhầm là đột quỵ
 Động kinh cục bộ
 Viêm não màng não
 Hạ đường huyết, tăng đường huyết, hạ natri
huyết
 Khối choán chỗ nội sọ (apxe, u não)
 Ngất
 Bệnh tiền đình ngoại biên
 Migraine
 Máu tự dưới màng cứng
 Xơ cứng rải rác
 Liệt thần kinh ngoại biên
XÁC ĐỊNH LOẠI ĐỘT QUỴ VÀ
VỊ TRÍ TAI BIẾN
 Không có đặc điểm lâm sàng nào đủ tin cậy
để phân biệt được chắc chắn nhồi máu não
với xuất huyết não do đó bắt buộc phải có
khảo sát hình ảnh não bộ trợ giúp.
 Cũng có thể có nhầm lần trong chẩn đoán giữa
cơn thoáng thiếu máu não với một xuất huyết
não nhỏ hay một bệnh khác vốn có bệnh cảnh
giống như TIA do đó khảo sát hình ảnh luôn
là cần thiết trong cơn thoáng thiếu máu
não.
XÁC ĐỊNH LOẠI ĐỘT QUỴ VÀ
VỊ TRÍ TAI BIẾN
Chẩn đoán xác định nhồi máu não
 MRI là khảo sát hình ảnh não bộ tốt nhất cho đột quỵ nhồi máu
não cấp:
- hình DWI cho thấy ngay tổn thuơng thiếu máu trong vài giờ đầu tiên
(tăng tín hiệu)
- hình ảnh MRA cho biết tình trạng của các mạch máu nội sọ và mạch
máu vùng cổ
- nhược điểm: thực hiện lâu, khó áp dụng cho bn không hợp tác hoặc
bn có tình trạng lâm sàng jhông ổn định
 CT scans thường là bình thường trong những giờ đầu tiên của
nhồi máu não cấp:
- giúp loại trừ xuất huyết não
- bất thường hình ảnh CT xuất hiện rõ khi thời gian trôi qua/khi thể tích
nhồi máu lớn
XÁC ĐỊNH LOẠI ĐỘT QUỴ VÀ
VỊ TRÍ TAI BIẾN
Chẩn đoán xác định nhồi máu não
 Nếu hình ảnh CT não bình thường lúc đầu thì:
- chụp MRI
- chụp lại CT sau 3-7 ngày
 Phân loại lâm sàng nhồi máu não:
- phân loại của Oxfordshire Community Stroke Project (TACI, PACI,
LACI, POCI)
 Chẩn đoán vị trí nhồi máu não dựa trên hình ảnh học:
- nhồi máu trong vùng tưới máu của các nhánh động mạch lớn (thuyên
tắc)
- nhồi máu lỗ khuyết (huyết khối của động mạch xuyên thấu)
Bảng 3. Phân loại đột quỵ do thiếu tưới
máu (Oxfordshire Community Stroke
Project )
Nhồi máu não rộng
trong vùng tưới máu
của ĐMNG do thuyên
tắc; sống lệ thuộc, dễ
tử vong
Liệt nửa người
và/hoặc mất cảm giác
nửa người và rối loạn
chức năng thần kinh
cao cấp (mất ngôn
ngữ, bán manh đồng
danh, bỏ sót nửa
không gian)
TACI (total anterior
circulation infarct)
Nguyên nhân & tiên
lượng
Đặc điểm lâm sàngLoại
Bảng 3. Phân loại đột quỵ do thiếu tưới
máu (Oxfordshire Community Stroke
Project )
Nhồi máu nhỏ nhưng
có nguyên nhân giống
như của TACI, phục
hồi tốt hơn nhưng
nguy cơ tái phát cao
Có hai trong ba thiếu
sót của TACI hay
thiếu sót chức năng
thần kinh cao cấp đơn
độc hay thiếu sót vận
động/cảm giác khu trú
(ở một chi hay ở mặt
và bàn tay)
PACI (partial anterior
circulation infarct)
Nguyên nhân & tiên
lượng
Đặc điểm lâm sàngLoại
Bảng 3. Phân loại đột quỵ do thiếu tưới
máu (Oxfordshire Community Stroke
Project )
Nhồi máu nhỏ và ở
sâu do tắc động mạch
nhỏ, tiên lượng tương
đối tốt
Yếu liệt nửa người
đơn độc
Mất cảm giác nửa
người đơn độc
Yếu liệt và mất cảm
giác nửa người
Yếu và thất điều nửa
người
LACI (lacunar infarct)
Nguyên nhân & tiên
lượng
Đặc điểm lâm sàngLoại
Bảng 3. Phân loại đột quỵ do thiếu tưới
máu (Oxfordshire Community Stroke
Project )
Nhồi máu phần sau
của bán cầu não, thân
não, tiểu não do bệnh
của động mạch lớn,
đông mạch nhỏ hay
thuyên tắc từ tim; tiên
lượng dao động
Dấu hiệu thân não
hay tiểu não không có
dấu tháp kèm theo,
hay bán manh đồng
danh đơn độc, hay
phối hợp cả hai
POCI (posterior
circulation infarct)
Nguyên nhân & tiên
lượng
Đặc điểm lâm sàngLoại
XÁC ĐỊNH LOẠI ĐỘT QUỴ VÀ
VỊ TRÍ TAI BIẾN
Chẩn đoán xác định xuất huyết não
 CT và MRI có độ nhạy cao đối với xuất huyết não
cấp (MRI phát hiện máu tốt hơn ở đột quỵ đã diễn
ra nhiều ngày)
 Chụp hình mạch não (DSA) được chỉ định trong
phình động mạch và dị dạng động-tĩnh mạch
Bảng 4. Nguyên nhân của xuất
huyết não
Xuất huyết thùy (hay nhiều ổ xuất
huyết)
Tuổi ≥ 70
Ít khi có tăng huyết áp đi kèm
Bệnh amyloid mạch máu não
Xuất huyết sâu (hạch đáy, đồi thị,
tiểu não, thân não)
Thường do tăng huyết áp
Tuổi ≥ 45
Vỡ động mạch tận ở sâu trong
não bộ
Đặc điểm lâm sàngNguyên nhân
Bảng 4. Nguyên nhân của xuất
huyết não
Thuốc kháng đông
Thuốc chống kết tập tiểu cầu
Thuốc tiêu huyết khối
Giảm tiểu cầu
Thiếu yếu tố động máu
Rối loạn đông máu
Vị trí đặc thù của phình mạch
Xuất huyết dưới nhện
Tùi phình động mạch
Vị trí đa dạng
Hình ảnh “bia” trên MR
Thường tuổi ≤ 45
Dị dạng mạch máu não hay u
mạch hang
Đặc điểm lâm sàngNguyên nhân
Bảng 4. Nguyên nhân của xuất
huyết não
Xuất huyết trán hai bên ± xuất
huyết thùy thái dương
Xuất huyết dưới nhện hay xuất
huyết dưới màng cứng
Dập não lan tỏa
Bệnh sử chấn thương
Chấn thương
Di căn của melanoma, ung thư
phổi, ung thư thận,
choriocarcinoma, carcinoma tinh
hoàn; u sao bào độ IV
U não
Đặc điểm lâm sàngNguyên nhân
Bảng 4. Nguyên nhân của xuất
huyết não
Đặc điểm lâm sàng của hội chứng
não cấp do tăng huyết áp, suy
thận cấp, sản giật
Cơn tăng huyết áp cấp
Rượu
Amphetamine
Cocaine
Thuốc
Triệu chứng toàn thân của nhiễm
trùng
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
Thường là nữ
Đau đầu, co giật
Nhiều ổ xuất huyết
Huyết khối tĩnh mạch nội sọ
Đặc điểm lâm sàngNguyên nhân
XÁC ĐỊNH LOẠI ĐỘT QUỴ VÀ
VỊ TRÍ TAI BIẾN
Chẩn đoán xác định xuất huyết dưới nhện
 85% các trường hợp do vỡ túi phình động mạch
 CT là kỹ thuật chẩn đoán rất nhạy (95%) đối với xuất
huyết dưới nhện trong 24-48 giờ đầu, sẽ trở thành âm
tính các ngày về sau đó
 Chọc dò dịch não tủy là cần thiết trong trường hợp CT
âm tính (dịch vàng, có bilirubine, nghiệm pháp 3 ống
nghiệm)
CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
CỦA ĐỘT QUỴ
Phân loại TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute
Stroke Treatment):
 Huyết khối và thuyên tắc động mạch lớn (35%)
 Thuyên tắc do tim (24%)
 Bệnh mạch máu nhỏ (18%)
 Không biết nguyên nhân (18%)
 Nguyên nhân hiếm (5%)
Nguyên nhân hiếm gặp của
đột quỵ
 Phình tách động mạch
 Viêm động mạch (Takayasu, viêm động mạch tế bào
khổng lồ, polyarteritis nodosa, viêm mạch dị ứng, lupus
toàn thân, viêm đa khớp dạng thấp
 Huyết khối tĩnh mạch nội sọ
 CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy
with subcortical ischaemic stroke and
leukoencephalopathy)
 Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
 Hội chứng antiphospholipid
 Các tình trạng tăng tạo huyết khối khác
ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ
ĐIỀU TRỊ CƠN THOÁNG THIẾU
MÁU NÃO (TIA)
 Thuốc kháng kết tập tiểu cầu (aspirin) là thuốc
được lựa chọn đầu tiên
 Heparin TM trong 24-72H để đạt APTT = 1,5-2,5
giá trị bình thường:
- chỉ định cho các chít hẹp nặng của động mạch
cảnh hay của động mạch đốt sống-thần nền,
- giá trị thật sự?
 Endarterectomy sớm đối với chít hẹp nặng của
động mạch cảnh
ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ CẤP
 Đột quỵ là một khẩn cấp nội khoa
 3 phương thức can thiệp đã được chứng minh là
có hiệu quả:
- stroke unit để chăm sóc tất cả các loại đột quỵ
(đ.trị 20/ngừa 1 tử vong hay phế tật nặng)
- aspirin trong vòng 48 giờ đầu tiên của đột quỵ
thiếu máu (đ.trị 77/ngừa 1 tử vong hay phế tật nặng)
- alteplase (tissue plasminogen activator) trong
vòng 3 giờ đầu tiên của đột quỵ thiếu máu (đ.trị 10/1
tử vong hay phế tật nặng)
Stroke unit (S.U.)
 Cải thiện rõ rết kết cục của tất cả các bệnh
nhân đột quỵ (thiếu máu và xuất huyết)
 Các tính chất hữu ích của stroke unit:
- chăm sóc đa chuyên khoa
- phụ trách từng vùng địa dư
- quyết định là của ê kip liên chuyên khoa
- có phục hồi chức năng
- đào tạo liên tục cho các thành viên của
S.U.
ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU
MÁU NÃO CẤP
Aspirin cho đột quỵ thiếu máu
 Aspirin 150-300 mg (uống, đặt hậu môn, TM)
cho trong 48 giờ đầu của đột quỵ thiếu máu.
 Là biện pháp hữu hiệu cho phần lớn các
trường hợp (ít tai biến, rẻ tiền)
Tiêu huyết khối bằng alteplase
hay r-tPA (thrombolysis)
 Cửa sổ điều trị ≤ 3 giờ
 Mỗi 5 phút chậm trễ đưa đến giảm 5% cơ may có
được một kết quả tốt
 Tổng liều là 0,9 mg/kg TM, phân bố như sau:
- 10% TM bolus
- 90% còn lại TTM trong 1 giờ
 Sử dụng r-tPA có liên quan với xuất huyết não ở 6-
7% các trường hợp (tăng gấp 3 lần). Yếu tố dự
đoán xuất huyết não khi dùng alteplase là:
- hình ảnh biến đổi sớm của nhồi máu não trên CT
- kiểm soát kém tình trạng tăng huyết áp
Phẫu thuật trong đột quỵ thiếu
máu não
1. Nhồi máu tiểu não
2. Nhồi máu do tắc hoàn toàn động mạch não
giữa
Phẫu thuật trong nhồi máu tiểu
não
 Nhồi máu tiểu não có biến chứng phù não
trong 48-72 giờ đầu tiên của tai biến
 Hệ quả là:
- chèn ép thân não
- tràn dịch não thất cấp tính
 Theo dõi dựa trên biến đổi của ý thức-tri giác
 Phẫu thuật khẩn trương hố sau + dẫn lưu
não thất
Phẫu thuật trong nhồi máu não lớn
do tắc hoàn toàn động mạch não giữa
 Biến chứng quan trong nhất của tắc hoàn
toàn ĐMNG là phù não lớn gây tăng áp lực
nội sọ, tụt não và tử vong.
 Phẫu thuật mở một nửa hộp sọ
(hemicraniectomy) có thể cứu sống những
trường hợp nhồi máu não lớn của tắc hoàn
toàn ĐMNG.
ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO
 Cần được thực hiện ở một stroke unit
 Đối với những xuất huyết não lớn có hôn mê
ở bệnh nhân lớn tuổi, điều trị chỉ mang tính
nâng đỡ vì kết cục nói chung thường kém.
 Cao huyết áp đáng kể lúc mới khởi phát tai
biến (HA đm trung bình > 120 mmHg) có liên
quan với sự phát triển to ra của khối máu tụ
và kết cục xấu. Do đó cần kiểm soát huyết áp
tích cực trong trường hợp xuất huyết não
(duy trì < 160/90 mmHg)
Phẫu thuật trong xuất huyết
não
 Không nên thực hiện phẫu thuật lấy khối máu tụ
thường quy
 Phẫu thuật có thể hữu ích và có chỉ định trong:
- xuất huyết đã được xác định là do vỡ phình mạch
- xuất huyết tiểu não đang gây chèn ép thân não và
não úng thủy
 Cũng có thể chỉ định phẫu thuật cho những trường
hợp xuất huyết não nông và mới bắt đầu trở xấu
 Đối với xuất huyết của u mạch hang (cavernoma),
thường là không can thiệp phẫu thuật, hoặc nếu có
thì là phẫu thuật lấy máu tụ.
NGUYÊN TẮC CHUNG CỦA XỬ
TRÍ ĐỘT QUỴ CẤP
 Quan sát và theo dõi tình trạng thần kinh và
các sinh hiệu giúp phát hiện mọi trở xấu lâm
sàng, và giúp có được kịp thời biện pháp xử
trí thích hợp
 Cần theo dõi sát mỗi giờ một lần trong giai
đoạn đầu
 Tình trạng trở nặng về thần kinh thường
được gặp (40% các trường hợp)
Điều chỉnh các thông số sinh
lý
1. Đường huyết
2. Cung cấp oxy
3. Truyền dịch
4. Nuôi dưỡng
5. Xử trí nuốt khó
6. Xử trí sốt
7. Kiểm soát huyết áp
Điều chỉnh các thông số sinh
lý
 Đường huyết
- tăng đường huyết có liên quan với kết cục
xấu
- cần điều trị tình trạng đái tháo đường
- không dùng dung dịch glucose trong giai
đoạn sớm của đột quỵ
 Cung cấp oxy
- có thể cần được chỉ định
Điều chỉnh các thông số sinh
lý
 Truyền dịch
- nhằm duy trì tình trạng đẳng thể tích
- cần truyền dịch sớm cho bệnh nhân đột quỵ đang
bị mất nước hoặc khó có thể uống bằng đường
miệng
 Dinh dưỡng
- nuôi ăn qua tube Levine cần được thực hiện trong
tuần đầu (đối với bn nuốt khó)
- gastrostomy đôi khi cần thiết cho trường hợp đặc
biệt
Điều chỉnh các thông số sinh
lý
 Xử trí sốt
- tăng thân nhiệt có liên quan với kết cục xấu
sau đột quỵ
- dùng thuốc hạ nhiệt
- xử trí nguyên nhân gây sốt
Điều chỉnh các thông số sinh
lý
 Kiểm soát huyết áp
- tránh hạ áp trong giai đoạn sớm của đột quỵ (vì có
thể gây thiếu tưới máu ở các vùng tranh tối tranh
sáng)
- có thể tiếp tục thuốc uống hạ áp mà bệnh nhân
đang đã sử dụng trước khi bị đột quỵ
- đối với bn có cao huyết áp nặng và kéo dài (≥
230/120 mmHg) hoặc có cao huyết áp đi kèm với
tổn thương cấp của cơ quan đích (vd suy tim trái,
phình tách động mạch chủ) có thể cần điều trị hạ áp
ngay trong giai đoạn sớm của đột quỵ cấp:
Điều chỉnh các thông số sinh
lý
 Kiểm soát huyết áp (tiếp theo)
+ hạ áp thận trọng (10-20%) kết hợp với
theo dõi tình trạng thần kinh
+ nên dùng thuốc hạ áp theo đường tĩnh
mạch (dễ kiểm soát hơn)
+ nên dùng labetalol, sodium nitroprusside,
glyceryl trinitrate
+ tránh dùng thuốc kháng calci và ACEI
dưới lưỡi (vì dễ gây tụt nhanh HA)
ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI TRONG
ĐỘT QUỴ
 Phục hồi chức năng bệnh nhân đột quỵ (nội
trú, ngoại trú) có cải thiện kết cục của đột quỵ
 Chương trình, kế hoạch điều trị phục hồi cho
mỗi bn tùy thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau:
- tính đáp ứng của cơ sở tại chỗ
- mức độ nặng nhẹ của đột quỵ
- sở thích của bn và người điều trị
- khả năng hỗ trợ của gia đình
ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI TRONG
ĐỘT QUỴ
 Điều trị có định hướng chức năng và có mục
tiêu cụ thể
 Điều trị chứng mất ngôn ngữ rất khó khăn và
thường kém hiệu quả
ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA THỨ
PHÁT
Bảng. Yếu tố nguy cơ của đột
quỵ
Thiếu hoạt động thể lực
Tăng cholesterol máu
Bệnh tim
Mập phí
Hẹp động mạch cảnh
Uống rượu nhiều
Đái tháo đườngYếu tố sắc tộc
Rung nhĩYếu tố di truyề
Hút thuốc láGiới tính
Tăng huyết ápTuổi
Yếu tố có thể thay đổi đượcYếu tố không thay đổi được
Biện pháp phòng ngừa thứ
phát
1. Điều trị kháng kết tập tiểu cầu
2. Điều trị kháng đông
3. Điều trị hạ áp
4. Điều trị hạ cholesterol máu
5. Kiểm soát đái tháo đường
6. Carotid endarterectomy
Điều trị kháng tiểu cầu
 Thuốc kháng tiểu cầu dùng trong phòng
ngừa thứ phát có làm giảm nguy cơ đột quỵ /
nhồi máu cơ tim / tử vong do sự cố mạch
máu ở bn bị đột quỵ hay TIA trước đó:
- aspirin
- clopidogrel
- aspirin + dipyridamole
Điều trị kháng tiểu cầu
 Aspirin liều thấp (75-150 mg/ngày) có hiệu lực như
aspirin liều cao, nhưng ít tác dụng phụ hơn
 10% bn không dung nạp aspirin do tác dụng phụ về
tiêu hóa của thuốc
 Aspirin (50 mg x 2/ngày) cộng với dipyridamole (200
mg x 2) có hiệu lực cao hơn aspirin đơn độc
trong phòng ngừa tái phát đột quỵ; phối hợp này
không có hiệu quả phòng ngừa tái phát nhồi máu cơ
tim.
 Clopidogrel (75 mg/ngày) có hiệu lực phòng ngừa
tái phát đột quỵ giống như aspirin (và có thể tốt hơn
một ít). Thuốc ít tác dụng phụ về dạ dày nhưng lại
gây tiêu chảy và mắc hơn.
Điều trị kháng đông
 Cần điều trị kháng đông warfarin cho tất cả các
bệnh nhân đột quỵ nhồi máu và bn TIA có rung nhĩ.
 Bệnh nhân đột quỵ có rung nhĩ cơn cũng cần được
điều trị kháng đông.
 Điều trị warfarin cho bn có chỉ định kháng đông cần
được duy trì suốt đời.
 Bn đột quỵ cấp có van tim nhân tạo và có rung nhĩ
cần được điều trị bằng aspirin 100 mg/ngày cộng
với warfarin (INR 3,0-4,5)
Điều trị hạ áp
 Điều trị hạ áp cho Bn đột quỵ hay TIA bằng
perindopril 4 mg + indapamide 2,5 mg hoặc ramipril
10 mg/ngày có làm giảm tỷ lệ tái phát đột quỵ, nhồi
máu cơ tim và tử vong do bệnh mạch máu, bất kể là
huyết áp có thể chỉ bằng 130/70 mm Hg.
 Điều trị cao huyết áp bằng thuốc khác có thể cũng
cho lợi ích tương tự.
 Khi nào thì khởi động điều trị cao huyết áp:
- đối với BN huyết áp bình thường, nên chờ cho tới
khi bắt đầu có xuất hiện dấu hiệu phục hồi
- đối với Bn đã sẵn cao huyết áp, nên bắt đầu điều
trị sớm hơn.
Điều trị giảm cholesterol mau
 Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy việc dùng statin
cho Bn nhân đau thắt ngực và Bn nhồi máu cơ tim
có làm giảm nguy cơ đột quỵ
 Chỉ có bằng cớ gián tiếp cho thấy statin có làm giảm
nguy cơ tái phát đột quỵ ở Bn TIA hay đã bị đột quỵ.
 Statin có làm giảm các sự có thiếu máu cơ tim ở Bn
đột quỵ
 Nên chỉ định statin (vd, simvastatin 40 mg/ngày) cho
tất cả các bn đã bị TIA hay đột quỵ. Cần lưu ý tác
dụng phụ quan trong của statin là bệnh cơ và bất
thường chức năng gan.
Carotid endarterectomy
 Cần xem xet việc chỉ định carotid
endarterectomy cho Bn có TIA hay đột quỵ
nhẹ có chít hẹp động mạch cảnh cùng bên
với bên bán cầu não bị thiếu máu.
 Phần lớn Bn có chít hẹp động mạch cảnh ≥
70% cần được thực hiện carotid
endarterectomy.
 Bn có chít hẹp 50%-69% cũng có thể cần
carotid endarterectomy nếu mảng xơ vữa bị
loét
Tài liệu tham khảo
 Adams HP, del Zoppo G, Alberts MJ et al (2007). Guidelines for
the early management of Adults with ischemic stroke. Stroke, 38:
1655-1711.
 Biller J, Love BB, Schneck MJ (2008). Ischemic cerebrovascular
disease. In Walter G Bradley, Robert B Daroff, Gerald M
Fenichel, Joseph Jankovic ed Neurology in Clinical Practice, 5th
edition, vol 2, Butterworth Heinemann-Elsevier, p 1165-1223.
 Broderick J, Connolly S, Feldmann E et al (2007). Guidelines for
the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in
adults. Stroke, 38: 2001-2023.
 Dewey HM, Chambers BR, Donnan GA (2006). Stroke. In
Charles Warlow ed The Lancet Handbook of Treatment in
Neurology, Elsevier, p 87-116.