Bài giảng Chẩn đoán xơ gan - Võ Thị Mỹ Dung

Võ Thị Mỹ Dung
CHẨN ĐỐN 
XƠ GAN
2MỤC TIÊU

 Trình bày nguyên nhân gây xơ gan

 Trình bày triệu chứng lâm sàng xơ gan

 Trình bày thay đổi về xét nghiệm máu 
& sinh hĩa trong xơ gan
3DÀN BÀI

 ĐẠI CƯƠNG

 PHÂN LOẠI 

 NGUYÊN NHÂN

 TIẾP CẬN BỆNH NHÂN XƠ GAN

 BIẾN CHỨNG

 ĐIỀU TRỊ
4ĐẠI CƯƠNG
Gan: thực hiện nhiều chức năng sống

 Tích trữ vitamin, muối khống

 Sản xuất các protein cần thiết

 Sản xuất các yếu tố đơng máu

 Chuyển hố các chất

 Sản xuất các chất chống nhiễm trùng, 
loại bỏ vi khuẩn khỏi dịng máu 
5ĐẠI CƯƠNG

 Viêm gan: gan bị viêm, sưng phồng

 Viêm gan mạn: viêm gan > 6 tháng

 Xơ hĩa: mơ sẹo thay tế bào gan chết

 Xơ gan: tạo sẹo nặng khắp gan

 Suy gan: gan bị tổn thương nhiều, 
khơng thể thực hiện các chức năng
6Xơ gan

 Giai đoạn cuối của các bệnh gan mạn

 Mơ học
. tế bào gan bị thối hố, hoại tử
. tế bào gan tân sinh
. hình thành dải xơ
→ Cấu trúc tiểu thùy gan thay đổi thành 
nnốt tân sinh bị bao quanh bởi mơ xơ
→ khơng cĩ chức năng gan
7
 Xơ gan nốt nhỏ

 Xơ gan nốt to

 Xơ gan thể hỗn hợp
PHÂN LOẠI
8PHÂN LOẠI

 Xơ gan nốt nhỏ
— Vách đều, dày, nốt tăng sinh < 3mm
Nghiện rượu
Suy dinh dưỡng
Thâm nhiễm sắt 
Ứ mật 
Tắc tĩnh mạch gan
9PHÂN LOẠI

 Xơ gan nốt to 
— Vách
— Các nốt to nhỏ khác nhau > 3 mm
— Nhiều sẹo xơ hố ở khoảng cửa 
— Tân sinh các tế bào lớn nhân lớn
— XG do VGSV
Thiếu α1-antitrypsin
XG ứ mật nguyên phát
10

 Xơ gan thể hỗn hợp
— Xơ gan nốt nhỏ + Xơ gan nốt to
— XG nốt nhỏ →→ XG nốt to 
PHÂN LOẠI
BỆNH HỌC

 Đại thể
— Bề mặt khơng đều
— Nhiều nốt vàng 
— Gan to do nhiều nốt tăng sinh
— Gan teo nhỏ giai đoạn cuối

 Tiêu chuẩn chẩn đốn xơ gan
▪ Nốt tân sinh
▪ Xơ hố
(tích tụ mơ xơ tạo tiểu thuỳ giả) 
▪ Cấu trúc gan bất thường
▪ Tế bào gan bất thường
(tinh thể hố, loạn sản, tăng sản)
BỆNH HỌC
NGUYÊN NHÂN
5-10% NL
> 90% TE
~ 20 years
30 years

 Rượu: uống quá nhiều, ≥ 10 năm
Nam > 21 đơn vị cồn/tuần
Nữ > 14 đơn vị cồn/tuần
NGUYÊN NHÂN
NGUYÊN NHÂN

 Ứ mật
— XG ứ mật nguyên phát
— XG ứ mật thứ phát
— Viêm đường mật xơ hố nguyên phát
Primary sclerosing cholangitis with typical 
stricturing and dilation pattern
20
NGUYÊN NHÂN

 Chuyển hố
— Thiếu α1-antitrypsin
— Nhiễm sắt (Heamochromatosis)
— Thâm nhiễm đồng (Wilson)
— Glycogenosis IV
— Galactose máu
— Tyrosinosis bẩm sinh
21
NGUYÊN NHÂN

 Mạch máu
— Bệnh tắc nghẽn tĩnh mạch
— Hội chứng Budd-Chiari
— Xơ gan tim 
— Viêm màng ngồi tim co thắt

 Rối loạn miễn dịch
— Viêm gan tự miễn
22
NGUYÊN NHÂN

 Suy dinh dưỡng

 Nhiễm trùng
— Giang mai sơ sinh → xơ gan 
— Sán máng: trứng gây phản ứng 
 mơ xơ ở khoảng cửa 
— Sốt rét → Xơ gan ?
SR & XG → SDD & VGSV ?
23
NGUYÊN NHÂN

 Sang thương dạng hạt
— Brucellosis
— Lao
— Sarcoidosis 

 Xơ gan căn nguyên ẩn
24
Phần hành chính 
Chú ý các đặc điểm liên quan bệnh
• Nghề nghiệp
• Tuổi: thường lớn tuổi
• Giới: nam > nữ
TIẾP CẬN BN XƠ GAN
25
TIỀN SỬ

 Vàng da

 Viêm gan

 Sử dụng thuốc

 Truyền máu

 Nghiện rượu

 Bệnh di truyền gia đình
Diễn tiến tự nhiên của Bệnh gan mạn 
Bệnh
gan
mạn
Xơ
gan
cịn 
bù
Xơ
gan
mất 
bù
Tử
vong
Xuất huyết từ tĩnh mạch thực quản
Báng bụng
Bệnh não gan
Vàng da
27
LÂM SÀNG

 Hội chứng suy tế bào gan 

 Hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa
28
TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

 Mệt mỏi 

 Sụt cân 

 Biếng ăn 

 Tiêu chảy

 Teo cơ

 Phù chân

 Sốt
TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

 Da vàng

 Bụng to

 Xuất huyết
— chảy máu cam, lợi 
— xuất huyết dưới da
— xuất huyết tiêu hố

 Giảm khả năng tình dục
— bất lực 
— lạnh cảm
30
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

 Gầy

 Sốt

 Vàng da
— tế bào gan suy chức năng 
— đời sống hồng cầu ↓

 Tăng sắc tố

 Xuất huyết dưới da

 To tuyến mang tai
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
Ngĩn tay dùi trống
Bàn tay co kiểu Dupuytren
Mĩng trắng
(Terry’s nail)
34
Hgjdhll
flm,vbb
Muehrcke’s nail
36
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

 Lịng bàn tay son 

 Phù chân 

 Liềm mĩng xanh da trời (Azure lunula)

 Vịng Kayser-Fleicher: bệnh Wilson
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

 Sao mạch
— cổ ngực 
— cánh tay 
— lịng bàn tay 

 Nữ hố tuyến vú ở nam

 Thay đổi phân bố lơng

 Teo tinh hồn
38
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
Khám bụng

 Báng bụng
39
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
Khám bụng

 Báng bụng

 Tuần hồn bàng hệ

 Lách to 

 Gan to, gan teo
40
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
Khám bụng

 Báng bụng

 Tuần hồn bàng hệ

 Lách to

 Gan to, gan teo
41
CẬN LÂM SÀNG
Huyết học

 Hồng cầu ↓ (thiếu folate) 

 Đời sống HC ↓

 Haemoglobin ↓

 Bạch cầu ↓

 Tiểu cầu ↓
42
CẬN LÂM SÀNG
Các yếu tố đơng máu

 Gan tổng hợp 
I (Fibrinogen), II (Prothrombin),
V, VII, IX, X

 T½: VII ngắn nhất, X, IX

 V khơng phụ thuộc vit K

 Vit K 10 mg 
→ PT (TQ) cải thiện ít nhất 30%
Sơ đồ đơng cầm máu
- thiếu VII
- thiếu vit K 
- điều trị Warfarin
- bệnh gan
PT ↑ / aPTT ⊥
Sơ đồ đơng cầm máu
- thiếu VIII, IX, XI, XII
- Lupus anticoagulant
- điều trị Heparin 
- giảm prekallikrein
- giảm kininogen trọng 
lượng phân tử cao
PT ⊥ / aPTT ↑
Sơ đồ đơng cầm máu
- thiếu V, X
- ↓ fibrinogen, II
- thiếu vit K
- điều trị Warfarin
- bệnh gan
PT & aPTT ↑
46
CẬN LÂM SÀNG
Sinh hố máu

 Bilirubin TP, TT > GT ↑ , 50%

 Phosphatase kiềm ↑

 γ Glutamyl Transpeptidase ↑

 5’-nucleotidase ↑

 Đường huyết ↑
47
CẬN LÂM SÀNG
Sinh hố máu

 Transaminase
— AST
— ALT
48
CẬN LÂM SÀNG

 Albumin ↓ (⊥ 65% Pr, t½: 3 tuần) 

 Tỉ lệ Alb/Glo < 1

 Điện di Globulin: γ-Glo ↑
— XGƯM: ↑ α2-Glo, β-Glo

 Glo miễn dịch
— IgA ↑: Xơ gan rượu (Laennec)
— IgM ↑: Xơ gan ứ mật tiên phát
— IgG ↑: Viêm gan tự miễn
49
CẬN LÂM SÀNG

 XN dịch báng
— Rivalta (–)
— Protein DMB < 2,5 g/dL
— SAAG > 1,1g%: tăng áp cửa 
Alb HT – Alb DMB
50
CẬN LÂM SÀNG

 Kháng thể kháng cơ trơn

 Kháng thể kháng nhân

 Kháng thể kháng ti lạp thể

 HBsAg, anti-HCV

 Sắt, Ferritin, Ceruloplasmin, Cu

 α-Fetoprotein
CẬN LÂM SÀNG

 Siêu âm & CT scan
— Gan teo — Cấu trúc nốt

 Nội soi
— Giãn tĩnh mạch thực quản
— Giãn tĩnh mạch trực tràng

 Sinh thiết gan
‘Tiêu chuẩn vàng’
CẬN LÂM SÀNG
53
Phân loại theo Child
kémtốtrất tốtDinh dưỡng
hơn mênhẹkhơngRối loạn 
thần kinh
khĩ
kiểm sốt
dễ
kiểm sốt
khơngBáng bụng
 3,5 g%Albumin máu
> 32-3< 2 mg% Bilirubin máu
CBA
54
Phân loại Child-Turcotte-Pugh
> 104-10Bili < 4XG ứ mật
> 2,21,7 - 2,2< 1,7Hoặc INR
> 64-6< 4’’TQ kéo dài
 3,5 g%Albumin máu
> 32 - 3< 2 mg% Bilirubin máu
trung bìnhnhẹkhơngBáng bụng
độ 3-4độ 1-2khơngBệnh não gan
321
55
BIẾN CHỨNG

 XHTH do vỡ TM thực quản giãn

 Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát

 Hội chứng gan thận

 Hơn mê gan

 Ung thư hố

 Báng bụng
56
Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn 
nguyên phát

 Đau bụng

 Sốt

 Bệnh não gan

 Tiêu chảy

 Chống nhiễm trùng

 Xuất huyết tiêu hố

 Nơn
57
VPMNKNP
(+)
(-)
(+)
> 250/mm3
> 250/mm3
< 250/mm3
VPMNKNP cấy (+)
VPMNKNP cấy (-)
Nhiễm trùng dịch báng
Cấy 
dịch báng
BCðNTT
dịch báng
58
VPMNKNP

 Nguy cơ VPMNKNP: Protein DMB < 1 g%

 ∆ ≠ VPMNK thứ phát
— BCĐNTT ≥ 250/mm3
— Cấy nhiều loại vi khuẩn
— Protein > 1 g/dL
— Glucose < 50 mg/dL
— LDH dịch báng > LDH huyết thanh
59
TIÊN LƯỢNG

 Yếu tố tiên lượng
• Bất thường chức năng thận
• Rối loạn huyết động
• Mức độ đáp ứng điều trị
60
Tiên lượng

 Tiên lượng xơ gan cĩ báng bụng kém
• < 50% sống 2 năm sau đợt báng đầu
• Sống > 10 năm: rất hiếm
• Thời gian sống trung vị
- 2-5 năm: xơ gan cĩ báng bụng
- 6 tháng: báng bụng khĩ chữa
- 2 tuần: hội chứng gan thận type 1
61
Khả năng sống cịn 
Child-Turcotte-Pugh
85%100%A5-6
Khả năng
sống 2 năm
Khả năng
sống 1 năm
Nhĩmðiểm 
62
Khả năng sống cịn 
Child-Turcotte-Pugh
57%81%B7-9
85%100%A5-6
Khả năng
sống 2 năm
Khả năng
sống 1 năm
Nhĩmðiểm 
63
Khả năng sống cịn 
Child-Turcotte-Pugh
57%81%B7-9
85%100%A5-6
35%45%C10-15
Khả năng
sống 2 năm
Khả năng
sống 1 năm
Nhĩmðiểm 
64
Tiên lượng sống – Nguy cơ phẫu thuật
Child-Turcotte-Pugh
803010Tử vong chu phẫu (%)
1-34-1415-20Tuổi thọ (năm)
CTP C
10-15 điểm
CTP B
7-9 điểm
CTP A
5-6 điểm
Schuppan D, Afdhal NH. Liver cirrhosis 2008
65
ĐIỀU TRỊ

 Xơ gan: bệnh đe dọa đời sống

 Khơng cĩ trị liệu nào 
chữa lành xơ gan hoặc 
phục hồi mơ sẹo ở gan

 Điều trị nhằm 
ngăn ngừa hoặc 
làm chậm tổn thương gan
66
ĐIỀU TRỊ

 Điều trị nguyên nhân

 Tránh làm tổn thương gan

 Điều trị nâng đỡ
— Nhu cầu dinh dưỡng
— Điều trị báng bụng

 Điều trị biến chứng 

 Ghép gan
67