Bài giảng Cộng hưởng từ khớp vai - Khớp gối

COÄNG HÖÔÛNG TÖØ KHÔÙP VAI - KHÔÙP GOÁI
BS PHAN CHAÂU HAØ
Boä
moân
Chaån
ñoaùn
hình
aûnh
ÑHYDTPHCM
NOÄI DUNG
1. Caáu
taïo
maùy
MRI
2. Nguyeân
lyù
hoaït
ñoäng
3. Caùc
chuoãi
xung, maët
caét
thöôøng
duøng
 khaûo
saùt
khôùp
vai-goái
4. MRI khớp gối
5. MRI khớp vai
CAÁU TAÏO MAÙY CHT
•
Nam chaâm: 
Đoä
lôùn
töø
tröôøng: 0,2 T –
2.0 T ; > 3 T
•
Caùc
cuoän
cheânh
töø
•
Boä
phaän
phaùt/ thu
tín
hieäu
soùng
RF
•
Heä
thoáng
xöû
lyù
tín
hieäu
NGUYEÂN LYÙ
HOAÏT ÑOÄNG
o
-
Ñaët
beänh
nhaân
vaøo
töø
tröôøng
o
-
Gôûi
ñeán
1 soùng
radio:
Nguyeân
töû
Hydro haáp
 thu
naêng
löôïng
soùng
radio.
o
-
Taét
soùng
radio: Nguyeân
töû
Hydro phoùng
thích
 naêng
löôïng. Moâ
khaùc
nhau
haáp
thuï
vaø
phoùng
 thích
naêng
löôïng
khaùc
nhauÆ Beänh nhaân phaùt
ra tín hieäu.
o
-
Thu nhaän
tín
hieäu, xöû
lyù
vaø
taùi
taïo
hình
aûnh
o
-
Ñieàu
chænh
caùc
thoâng
soá
(vd
thôøi
gian
 laëp
laïi
xung, thôøi
gian
thu
tín
hieäu, kieåu 
xung) =>
thu
ñöôïc
nhöõng
hình
aûnh
khaùc
 nhau, vôùi
teân
caùc
hình
aûnh
töông
öùng
teân
 caùc
xung: T1W, T2W, Proton density, 
=> choïn
xung
toái
ưu
ñeå
xem
caáu
truùc 
caàn khaûo saùt.
o
-
Moät
caáu
truùc
coù
ñaëc
ñieåm
tín
hieäu
khaùc
 nhau
treân
caùc
chuoãi
xung
khaùc
nhau
giuùp
 chaån
ñoaùn
toát
hôn
baûn
chaát
toån
thöông
 treân
phim
coäng
höôûng
töø.
CAÙC CHUOÃI XUNG, MAËT CAÉT THÖÔØNG
 DUØNG KHAÛO SAÙT KHÔÙP VAI-GOÁI
•
Caùc
chuoãi
xung
thöôøng
duøng:
-T1W : TR, TE ngaén
(TR<500, TE<30) Æ xem
tuyû xöông,
-T2W, T2FS: TR, TE daøi
(TR>1500, TE>80) Æ
xem daây chaèng, gaân cô
-
Pd :TR daøi, TE ngaénÆ xem suïn cheâm, suïn
khôùp, suïn baùnh cheø
-
Med 3d Æ xem suïn
-
T1FS sau
tieâm
Gadolinium Æ xem suïn vieàn
Caùc
maët
caét
thöôøng
duøng:
o
Khôùp
vai:
-
Axial, Coronal Oblique, Sagittal
 Oblique
o
Khôùp
goái:
-
Axial, Coronal, Sagittal
PROTOCOL CHUÏP KHÔÙP GOÁI
•
Axial TIRM, PdFS
•
Sagittal T2W, PdFS
•
Coronal T2FS, Med3d
•
Ñoä
daøy laùt caét # 4mm
(tröø
med3d 1.5mm-20%)
•
Dist. Factor # 10%
PROTOCOL CHUÏP KHÔÙP VAI
* Khoâng tieâm thuoác töông phaûn noäi khôùp:
- Axial
+
Coronal
Oblique + Sagittal
Oblique T2FS, 
PdFS
- Coronal T1W
- Ñoä
daøy laùt caét # 3mm
- Dist. Factor # 10%
* Coù
tieâm thuoác töông phaûn noäi khôùp:
- Axial + Coronal Oblique + Sagittal Oblique T2FS, 
T1FS
- Coronal T1W
- Ñoä
daøy laùt caét # 3mm
- Dist. Factor # 10%
Sag
 Med3d
Sag
 Pd
Cor
T2FSSag
T2WSag T1W
Ax T2FS
MRI KHÔÙP GOÁI
GIAÛI PHAÃU BÌNH THÖÔØNG
ACL & PCL
ACL PCL
ACL PCL
SUÏN BAÙNH CHEØ
ACL PCL
LCL MCL, ITB
ITB PT
SUÏN CHEÂM
TOÅN THÖÔNG KHÔÙP GOÁI
TOÅN THÖÔNG DAÂY CHAÈNG CHEÙO
- Daây
chaèng
coù
höôùng
ñi
baát
thöôøng, maát
lieân
tuïc
moät
 phaàn, coù
tín
hieäu
dòch
cao
treân
T2W beân
trong, daây
 chaèng
phuø
daøy
leân
(toån
thöông
caáp) hay khoâng
daøy
(toån
 thöông
maïn).
- Maát
lieân
tuïc
hoaøn
toaøn, khoâng
thaáy
daây
chaèng
treân
 phim.
Toån
thöông
caáp
ACL
Ñöùt
ACL
Toån
thöông
maïn
ACL
ĐỨT HOAØN TOAØN ACL
ĐỨT HOAØN TOAØN ACL
ĐỨT MOÄT PHAÀN ACL
ĐỨT MOÄT PHAÀN
ACL
ĐỨT HOAØN TOAØN PCL
ÑÖÙT MOÄT
PHAÀN PCL
ĐỨT HOAØN TOAØN PCL
TOÅN THÖÔNG DAÂY CHAÈNG BEÂN
Ñoä
1: Taêng
tín
hieäu/ T2W ôû
moâ
phía
trong
daây
chaèng
 (giaõn
daây
chaèng
möùc
ñoä
nheï).
Ñoä
2: Taêng
tín
hieäu/ T2W ôû
moâ
phía
trong
daây
chaèng
 vaø
beân
trong
daây
chaèng
(giaõn
daây
chaèng
möùc
 ñoä
trung
bình) hay ñöùt
moät
phaàn
daây
chaèng.
Ñoä
3: Daây
chaèng
ñöùt
hoaøn
toaøn.
Toån
thöông
ñoä
I MCL
Toån
thöông
ñoä
II LCL
Toån
thöông
ñoä
III LCL
TOÅN THÖÔNG SUÏN
SUÏN CHEÂM HÌNH ÑÓA
•
Bình
thöôøng, thaân
suïn
cheâm
daøy
# 5-13mm
•
Suïn
cheâm
hình
ñóa: ≥
3 laùt
caét
qua thaân
suïn
 cheâm
treân
Sagittal
(beà
daøy
laùt
caét
# 4-5mm).
SUÏN CHEÂM HÌNH ÑÓA
SUÏN CHEÂM HÌNH ÑÓA
(Discoid meniscus)
THOAÙI HOÙA SUÏN CHEÂM
Taêng
tín
hieäu
beân
trong
suïn
cheâm
khoâng
lieân
quan
 ñeán
maët
khôùp
treân
vaø
döôùi.
Thoaùi
hoaù
suïn
cheâm
Thoaùi
hoaù
suïn
cheâm
RAÙCH SUÏN CHEÂM
- Taêng
tín
hieäu
beân
trong
suïn
cheâm
lieân
 quan
ñeán
maët
khôùp
treân
vaø
döôùi.
- Chaån ñoaùn raùch suïn cheâm vaø
daïng ñöôøng 
raùch treân 3 maët phaúng Axial, Sagittal Pd 
FS vaø
Coronal Medic 3d. Xem suïn khôùp 
treân 3 maët phaúng naøy, ñaëc bieät neân khaûo 
saùt thaân suïn cheâm treân maët phaúng Coronal 
beân caïnh Sagittal.
Thoaùi
hoaù
suïn
cheâm •Raùch
suïn
cheâm
MRI giuùp
xaùc
ñònh
vò
trí
suïn
raùch
vaø
daïng
ñöôøng
 raùch:
- Vò
trí
raùch
suïn: 1/3 trong, giöõa
hay ngoaøi
- Daïng
raùch: 
o Horizontal tear
o Longitudinal tear
o Radial tear
o Flap tear
o Bucket handle tear
o Meniscocapsular
separation
Horizontal tear
Longitudinal 
tear
Flap tear
Flap tear
Radial tear
Radial tear
Bucket handle tear
Bucket handle tear
Bucket handle 
tear
Bucket handle
tear
Bucket handle tear
Meniscocapsular
 separation
NANG
SUÏN CHEÂM
NANG 
SUÏN CHEÂM
NHUYEÃN
SUÏN
BAÙNH CHEØ
Toån
thöông
suïn
khôùp
OCD
TOÅN THÖÔNG KHAÙC
Vieâm hoaït maïc
VIEÂM 
HOAÏT MAÏC
PLICA
PLICA
Daäp
tuyû
xöông
Baker’s cyst
VIEÂM BAO KHÔÙP GOÁI
Toån
thöông
gaân
baùnh
cheø
KHAÛO SAÙT KHÔÙP GOÁI SAU MOÅ
- Tín
hieäu, söï
lieân
tuïc
cuûa
daây
chaèng
- Höôùng
daây
chaèng
- Seïo
xô, Cyclops lesion
ÑÖÙT ACL
BAÃY NGAÀM
Laàm
raùch
söøng
tröôùc
suïn
cheâm
ngoaøi
vôùi
phaàn
daây
 chaèng
ngang
baùm
vaøo
phía
tröôùc
suïn
cheâm.
Aûnh
giaû
raùch
suïn
cheâm
do maïch
ñaäp
cuûa
ÑM khoeo
Giaû
raùch
söøng
tröôùc
suïn
cheâm
ngoaøi: suïn
cheâm
 ngoaøi
loám
ñoám
do caùc
sôïi
cuûa
ACL baùm
vaøo.
Laàm
raùch
söøng
sau
suïn
cheâm
ngoaøi
vôùi
phaàn
 daây
chaèng
suïn
cheâm-ñuøi
baùm
vaøo
suïn
cheâm.
Magic-angle phenonenon: do söøng
sau
suïn
 cheâm
ngoaøi
doác
leân
55 ñoä.
Giaû
raùch
söøng
sau
suïn
cheâm
ngoaøi
do laàm
vôùi
 gaân
cô
khoeo.
MRI KHÔÙP VAI
MRI arthrography
- MRI laø
phương
tieän
quan
troïng, höõu
ích
 trong
chaån
ñoaùn caùc toån thöông vuøng vai.
- MR Arthrography
laø
KT khaûo saùt thöông 
toån khôùp vai hieäu quaû, phoå
bieán hieän nay 
treân theá
giôùi.
- 1992, Traughber
và
Goodwin :
MRI kinh
điển / rách bán phần gân cơ
chóp
 xoay
(có
kiểm chứng
bằng
nội soi khớp) :
ñoä
 nhaïy
laø
56-72%, ñoä
ñaëc
hieäu
là
83-85%. 
- William B. Stetson:
Độ
nhạy của
MR Arthro. / rách
bán
phần
 chóp
xoay
là
91%. Điều này cũng
được
 khẳng
định
qua nhiều tác giả
hàng
đầu về
 khớp
vai
và
MRI xương
khớp như
Joe Bush,
Joel Lipman
và
David Stoller
MR Arthrography
•
- Khớp căng
raÆ tách bao khớp, dây chằng ra
khỏi các cấu trúc khácÆ bộc lộ rõ chỗ rách.
•
-
Gadolinium pha
loãng
xâm
nhập
sâu
vào
chỗ
 rách
(độ
nhớt thấp hơn dịch
khớp)Æ tăng ñoä
nhaïy của việc phát hiện chỗ rách (***rách bán
phần gân chóp xoay)
ÆMR Arthrography với Gadolinium được ưa
dùng hơn NS vì giúp bộc lộ rõ các chi tiết giải
phẫu trên T1W.
•
-
Xung
Fat Suppression
càng giúp tăng
độ
nhạy
 phát
hiện chỗ
rách.
•
-
Dùng
10-15ml dung dịch
NS&Gadolinium
 2mmol/l 
(20ml NS + 0.08ml Gadolinium 0.5mmol/ml )
•
- Kỹ
thuật tiêm: Tiêm
khớp dựa
trên
các
mốc
 giải phẫu vì kỹ
thuật
đơn giản, không
phụ
 thuộc
trang
thiết bị
hướng
dẫn, không
nhiễm
 xạ, nhưng
cần
naém
vững
về
giải phẫu học
 vùng
vai
và
kinh
nghiệm
•
- BN ngồi, tay
để
trên
đùi
 tư
thế
trung
tính.
•
- Sờ
xác
định
mốc giải
 phẫu, vẽ
trên
da
đánh
 dấu
ngõ
vào.
•
-
Ngõ
vào: Phía
sau, là
 điểm dưới
góc
sau
 ngòai
mỏm
cùng
vai
 1,5-2cm, vào
trong
1-
 1,5cm.
•
-
Sát
trùng, và
vô
cảm
vùng
tiêm
(da
và
phần
 mềm) bằng
6ml Lidocain
1% pha
với 6ml nước
 cất.
•
-
Đâm
kim
20G vào
khớp với mũi kim hướng
về
 mỏm quạ.
3. Phía
sau
¾ Ngõ vào phía sau gặp ít khó khăn do co cơ. 
Đường
vào
khớp vai:
1.Phía
trước kinh điển (A)
2.Phía
trước cải biên (B)
Ngõ
vào
phía
trước: dễ
làm
tổn thương
+ tạo
ảnh
 giả
trên
sụn viền trước, dây
chằng
ổ
chảo-cánh
 tay, cơ
dưới
vai
và
trên
gai. 
•
- Xác định
kim
vô
khớp bằng
cảm giác kim thụt
 vào, đôi
khi
hút
thấy dịch
khớp chảy ra, bơm
 dịch
vào
khớp thấy nhẹ
tay
hay thấy dịch bơm 
vào dội ngược ra chuôi kim.
•
- Lượng
dịch: 10-15ml dung dịch, hoặc bơm
 đến khi thấy nặng
tay.
- BN cử động
khớp
vai
1 phuùt
sau
tiêêm.
- Chụp
MRI sau
tieâm
trong
voøng
30 phuùt.
- Tư
thế: Bệnh
nhaân
nằm ngửa, tay
để
dọc
 thaân, tư
thế
trung
tính.
- Maùy
Siemens Avanto
1,5Tesla, duøng
Shoulder 
array coil, duøng
maët
phaúng
Axial, Oblique 
Coronal, Oblique Sagittal
-FOV: 160mm
-Bề
dày
lát
cắt: 3mm
-Matrix: 256 x 320
-Thời gian tổng
cộng
hoàn
tất
MR Arthrography
: 60 phút
Các
chuỗi
xung
thực hiện: 
T1W, T1FS
T2W, T2FS
Med 3D
•
-
T2FS là
xung
tốt nhất
để
khảo sát tổn
 thương
rách
chóp
xoay. 
•
-
T1FS và
Med 3D là
xung
tốt nhất
để
 khảo sát tổn thương
sụn viền
1Sau
tieâm
noäi
khôùp: Gaân
 treân
gai
raùch
roõ
raøng
so 
vôùi
phim
tröôùc
tieâm
GIAÛI PHAÃU KHÔÙP VAI
AXIAL
1. Mỏm
cùng
vai
2. Đầu xa xương
đòn
3. Cơ
trên
gai.
1. Cơ
trên
gai
2. Cơ
delta
1. Cơ
dưới
gai
2. Cơ
delta
3. Đầu xương
cánh
tay
4. Ổ
chảo
5. Gân
cơ
trên
gai
6a,b. Cơ
& gân
cơ
dưới vai
7a,b. Sụn viền trước & sau
8. Cơ
quạ
cánh
tay
và
đầu ngắn cơ
nhị đầu. 
1. Cơ
dưới
gai
2. Cơ
tròn
bé
3. Cơ
delta
4. Đầu xương
cánh
tay
5. Ổ
chảo
6. Cơ
dưới vai
7a. Sụn viền trước
7b. Sụn viền sau
8. Gân
cơ
nhị đầu (đầu dài)
9. Cơ
quạ
cánh
tay
và
đầu ngắn cơ
nhị đầu.
CORONAL
1. Ổ
chảo
2. Mỏm
cùng
vai
3. Đầu xương
cánh
tay
4. Cơ
dướI vai
5. Cơ
delta 
6. Gân
cơ
nhị đầu (đầu dài)
7. Cơ
trên
gai
8. Cơ
thang
9. Gân
cơ
trên
gai
10. Sụn viền trên
1. Ổ
chảo
2. Mỏm
cùng
vai
3. Đầu xương
cánh
tay
4. Cơ
dướI vai
5. Cơ
delta 
6. Gân
cơ
nhị đầu (đầu dài)
7. Cơ
trên
gai
8. Cơ
thang
9. Gân
cơ
trên
gai
10. Sụn viền trên
1. Ổ
chảo
2. Mỏm
cùng
vai
3. Đầu xương
cánh
tay
4. Cơ
dướI gai
5. Cơ
delta 
1. Ổ
chảo
2. Mỏm
cùng
vai
3. Đầu xương
cánh
tay
4. Cơ
dưới
gai
5. Cơ
delta 
SAGITTAL
1. Đầu xa xương
đòn
 2. Mỏm
cùng
vai
 3. Mỏm quạ
 4. ổ
chảo
 5. Cơ
trên
gai
 6. Cơ
dướI gai
 7. Cơ
tròn
bé
 8. Cơ
dướI vai
 9. Cơ
quạ
cánh
tay
và
đầu ngắn cơ
nhị đầu
1. Đầu xa xương
đòn
2. Mỏm
cùng
vai
3. Đầu xương
cánh
tay
4. Cơ/gân
cơ
trên
gai
5. Cơ
dướI vai
6. Cơ
tròn
bé
7. Cơ
/ gân
cơ
dướI vai
Tổn thương
chóp
xoay
™- Raùch gaân hoaøn toaøn
™- Raùch gaân moät phaàn:
o+ Raùch
maët
khôùp
o+ Raùch
maët
hoaït
dòch
o+ Raùch
noäi
gaân
Rách
chóp
xoay
hoàn
toàn
•
-
Khuyết gân lan đến cả
hai
mặt.
•
- Tín hiệu dịch
trong
vùng
khuyết trên T2W
Vị
trí
rách
- Gân
cơ
trên
gai
là
vị
trí
thường
gặp nhất
- Rách
lớn
lan
đến
gân
cơ
dưới
gai. Rách
đơn
 độc
gân
cơ
dưới
gai
hiếm.
- Gân
cơ
dưới vai bị
tổn thương
trong
trường
 hợp rách nhiều hoặc chấn thương
nặng
- Hiếm khi tổn thương
cơ
tròn
bé
- Tìm
tổn thương
gân
cơ
nhị đầu, đặc biệt khi
 rách
lớn
Raùch
hoaøn
toaøn
gaân
cô
treân
gai
Raùch
maët
hoaït
dòch
 gaân
treân
gai
Raùch
mặt khớp
gaân
treân
gai
Raùch
 toaøn
beà
 daøy
gaân
 treân
gai
Vieâm
gaân
•
Gaân
khoâng
giaûm
beà
daøy, taêng
tín
hieäu
 treân
T2W beân
trong
gaân, möùc
ñoä
tín
hieäu
 taêng
ít
hôn
tín
hieäu
dòch
khôùp.
Viêm
gân
cơ
trên
gai
Viêm
gân
cơ
dưới
vai
Toån
thöông
suïn
vieàn
- Bình
thöôøng, suïn
vieàn
coù
tín
hiệu thấp
 treân tất cả
caùc
chuỗi
xung.
- Raùch
suïn
vieàn:
bieán
daïng
suïn
vieàn, coù
 ñöôøng
tín
hieäu
dòch
beân
trong
suïn
vieàn.
- Löu
yù
bieán
theå
bình
thöôøng
cuûa
suïn
vieàn.
•
-
MRI thường
quy
khoù
ñaùnh
giaù
toån
thương
 suïn
vieàn. Toån
thương
suïn
vieàn
tröôùc: ñoä
nhaïy
 44-95% , ñoä
ñaëc
hieäu
67-86%.
•
-
MR Arthrography
coù
ñoä
nhaïy
90% vaø
ñoä
 ñaëc
hieäu
95%.
Toån
thöông
suïn
vieàn
SLAP lesion
Bieán
theå
bình
thöôøng
cuûa
suïn
vieàn
Bieán
theå
bình
thöôøng
cuûa
suïn
vieàn
Bankart
lesion
Trước tiêm Sau
tiêm
Toån
thương
Bankart
ALPSA lesion 
(Anterior Labroligamentous
Periosteal
Sleeve 
Avulsion)
GLAD lesion 
( Glenoid
Labrum Articular
Disruption )
Raùch suïn vieàn sau
Nang suïn
vieàn
Toån
thöông
daây
chaèng
oå
chaûo-caùnh
tay
Caùc
daây
chaèng
oå
chaûo-caùnh
tay
treân-giöõa-döôùi
coù
theå
 quan
saùt
roõ
treân
hình
MR Arthrography.
Rách
dây
chằng
ổ
chảo-cánh
tay
dưới
Bình
thường Rách
dải trước
Sau
tiêmTrước tiêm
Sạn khớp
THOAÙI HOÙA KHÔÙP CUØNG ÑOØN
Gai
xöông, maët
khôùp
keùm
ñeàu, bao
khôùp
daøy, dòch
 khôùp, taêng
tín
heäu
tuyû
xöông
treân
T2FS.
Thoái
hóa
khớp
cùng
-
đòn
MOÛM CUØNG VAI
Type I
Type II
Type III
Type IV
Moûm
cuøng
vai
vò
trí
bình
thöôøng
Moûm
cuøng
vai
doác
xuoáng
(downsloping)
Mỏm cuøng
vai
nghieâng
xuoáng
döôùi
ngoaøi
 (inferolateral
tilt)
Moûm
cuøng
vai
naèm
thaáp
(low-lying)
Caùc
toån
thöông
khaùc
Viêm
gân
chóp
xoay
vôi
hoá
Ñöùt
ñaàu
daøi
gaân
nhò
ñaàu
Trước tiêm Sau
tiêm
Sạn khớp
Hill-Sachs lesion
Hill-Sachs lesion
Vieâm
bao
hoaït
dòch
döôùi
cô
delta-
döôùi
moûm
cuøng
Vieâm
bao
hoaït
dòch
cô
döôùi
vai
Vieâm
bao
khôùp
vai
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
Kaplan. Musculoskeletal MRI.
2.
Edelman. Clinical Magnetic Resonance Imaging, Vol
3, 2006.
3.
Gregory R.Applegate. Chronic labral
tears: Value of MR Arthrography
in evaluating the glenoid
labrum and labral-bicipital
Complex. 
Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery , 
20(9): 959-963, 2004.
4.
Martin Vahlensieck. MRI of the Musculoskeletal system.
5.
Phillip F.J.Tirman. Saline MR Arthrography
in Evaluation of 
Glenohumeral
Instability Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic 
and Related Surgery 9(5):550-559, 1993.
6.
Thomas H.Berquist. MRI of the Musculoskeletal System, 5th edition, 
2006.
7.
Wesley M.Nottage. Saline MR Arthrography
of the Shoulder 
Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery 8(3): 
394-414, 1992.
8.
William B.Stetson. The Use of MR Arthrography
to Detect Partial-
thickness Rotator Cuff Tears. Journal of Bone and Joint Surgery Am 
87: 81-88, 2005.