Bài giảng Điều trị nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên - Lê Tự Phương Thúy

ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊNThS Bs Lê Tự Phương ThúyĐại cươngMục tiêu điều trị NMCT cấp ST chênh lênĐiều trị ban đầu NMCT cấpĐiều trị NMCT cấp sau tái tưới máuĐiều trị lâu dài (sau xuất viện)Đại cươngCÁC ĐỊNH NGHĨANMCT cấp là 1 biến cố do hậu quả của chết tế bào cơ tim liên quan đến thiếu máu cục bộ cơ tim (chứ không phải do chấn thương hay viêm cơ tim). Đại cươngNMCT cấp ST chênh lên: thể bệnh quan trọng trong Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC)HCMVC: cấp cứu nội khoa. nguyên nhân hàng đầu về bệnh suất và tử suất ở các nước phương Tây. Đại cươngSinh lý bệnh NMCT cấp ST chênh lên: huyết khối gây tắc hoàn toàn lòng ĐMV (90%)Đại cươngĐại cươngMảng xơ vữa đứt vỡYếu tố mô và hoạt hoá đường đông máu ngoại sinhHoạt hoá và kết tập tiểu cầuphơi bày thành phần bên trong lõi mảng xơ vữa với dòng máuTắc nghẽn cơ họcCo mạch (serotonine)Hình thành huyết khốiGiảm đột ngột đường kính lòng ĐMVĐịnh nghĩa NMCT cấp 2012NMCT được dùng để chỉ tình trạng hoại tử cơ tim xảy ra trong bối cảnh TMCT cấpBảng bên: NMCT cấp xảy ra tự nhiênĐại cươngChẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên: Đau ngực>20 phútKhám thực thể: biến chứng, cđ phân biệtĐiện tâm đồ: giúp chẩn đoán trong giai đoạn sớm (+++) – 10 phútMen tim: khẳng định chẩn đoán nhưng trễECG: ST≥ 0,1mV /ít nhất 2 cđ liên tiếp V2,V3: ST ≥ 0,25mV (namxem như mớitái tưới máu CTMVCC>TSHMáy tạo nhịp buồng thất: chụp mạch vành khẩn trừ khi có thể chỉnh máy dể thấy được nhịp tự nhiên của bn /bn không lệ thuộc máyECG: không biến đổi nhưng TC TMCT điển hình: do tắc nhánh mũ, nhánh bắc cầu.NMCT cấp thành sau đơn thuần: ST ≥ 0,05mV V1-V3ST>0,1mV trên ≥ 8 cđ kèm STở avR và/hoặc V1: tắc thân chung hay nhiều nhánhĐại cươngSiêu âm tim tại giường: Rối loạn vận động vùng (cũ hay mới?)Giúp chẩn đoán: đau ngực không rõ ràngKhông RLVĐ vùng  loại trừ TMCT cấp quan trọng trên bn đang đau ngực cấpMỤC TIÊU ĐIỀU TRỊTrong vài giờ đầu: Giảm đauChẩn đoán và điều trị kịp thời các biến chứng nguy hiểm (tụt HA, phù phối cấp,RN nhịp) . Khởi đầu điều trị tái tưới máu trên những bn có chỉ định (quan trọng nhất)MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊCác mục tiêu điều trị cần đạt trong vài giờ đầu (tiếp theo)Sử dụng thuốc chống huyết khối (kháng đông và kháng kết tập tiều cầu) để phòng ngừa huyết khối trong stent hay tái phát huyết khối mạch vành. Ức chế bêta đề phòng ngừa tái phát thiếu máu cục bộ hay loạn nhịp thất nguy hiểmMỤC TIÊU ĐIỀU TRỊMục tiêu trong giai đoạn sau của điều trị cấp nhằm cải thiện dự hậu lâu dài Kháng kết tập tiếu cầu: giảm nguy cơ tái phát huyết khối mạch vành hay huyết khối trong stentỨc chế men chuyển: giảm tái cấu trúc cơ timStatinKháng đông: khi có huyết khối trong buồng thất trái hay rung nhĩ mãn. ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP điều trị cấp cứu chung điều trị tái tưới máu ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤPĐIỀU TRỊ CẤP CỨU CHUNG: Các nguyên tắc chung: tiến hành ngay tại phòng cấp cứu (hoặc ngay trên xe cấp cứu nếu đủ phương tiện).ICU hay CCU, đặt đường truyền tĩnh mạch (kim lớn: 18), theo dõi điện tâm đồ và sinh hiệu, SpO2 liên tục. Nếu đã chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên trước NV thì khi đến BV nên đưa vào thẳng phòng thông tim nếu bn đủ chỉ định làm can thiệp mạch vành cấp cứu (CTMVCC)CCUTheo dõi liên tục ECG, sinh hiệuTheo dõi xâm lấn: HA ĐMĐầy đủ các lọai thuốc: chống RLNT, suy bơmMáy sốc điệnMáy thởBóng dội ngược ĐMCNgưng tim Theo ESC 2012: Nên dùng liệu pháp hạ thân nhiệt cho bn hôn mê ngay sau hồi sức ngưng timNên chụp MV khẩn những bn sau hồi sức tim mà ECG nghi NMCT ST hay LS nghi TMCTĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤPĐiều trị cấp cứu chung bao gồm: OxyGiảm đau, giảm lo âuCác thuốc chống huyết khối: Kháng kết tâp tiểu cầuKháng đôngNitrateỨc chế bêtaĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤPĐiều trị cấp cứu chungThở oxy: khi độ bão hoà oxy máu 30mmHg so với ban đầu, nhịp tim 110l/phút), NMCT thất phải, mới dùng ức chế phosphodiesterase (sidenafil clopidogrel khi dùng trước CTMVCC trên những bn không có nguy cơ xuất huyết cao (cân nặng ≤60kg, tuổi ≥75, tiến căn tai biến mạch máu não hay thoáng thiếu máu não)Triazolopyrimidine: TicagrelorCác loại thuốc ức chế thụ thể P2 Y12Do tác thời gian tác dụng nhanh va ít bị bởi chuyển hóa, Ticagrelor và prasugrel được ưa chuộng hơn clopidogrel trừ khi chống chỉ hay không sẵn cóĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP Điều trị cấp cứu chungThienopyridine: Liều dùng: Clopidogrel: dùng kèm với aspirin hay thay thế khi aspirin không dùng được. 600mg trước khi CTMVCC, sau đó duy trì 75mg/ngày trong 12 tháng300mg khi TSH hay không (nếu bn ≤75 tuổi), sau đó duy trì 75mg/ngày >75 tuổi: 75mg/ngàyĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP Điều trị cấp cứu chung Ức chể thụ thể Glycoproteine (GP)IIb/IIIa: Cơ chế: ức chế sự gắn kết của thụ thể GPIIb/IIIa với fibrinogen  ức chế sự kết tụ tiểu cầu. Chỉ định: CTMVCC trên bn được điều trị với heparine hay bivalirudine cộng với liệu pháp kép chống kết tập tiểu cầu (aspirin-thienopyridine) khi cần: huyết khối lớn bn chưa được dùng đủ liều nạp của thienopyridine ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP Điều trị cấp cứu chungKháng đông: Chỉ định: mọi bn bị NMCT cấp Mục đích: CTMVCC: hỗ trơ quanh thủ thuậtTiêu sợi huyết: hỗ trợ, duy trì hiệu quả của thuốc TSHKhông điều trị tái tưới máu: giúp mở thông chỗ tắc hay giúp duy trì mở thông tự nhiên do quá trình tiêu huyết khối tự nhiên của cơ thể. ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP Điều trị cấp cứu chungKháng đông: Phân loại: gồm 3 nhóm kháng đôngHeparine: Heparine không phân đoạnHeparine trọng lượng phân tử thấp: enoxaparine, Reviparine, Kháng thrombine trực tiếp: hirudin, bivalirudineHeparine pentasacharide tổng hợp (kháng yếu tố Xa): fondaparinuxLiều thuốc kháng đôngĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP Điều trị cấp cứu chungKháng đông: Liều lượng: Heparine không phân đoạn: Nếu dùng trong CTMVCC có kèm đối kháng thụ thể GPIIb/IIIa: bolus 50-60U/kg. Nếu dùng trong CTMVCC không dùng kèm đối kháng thụ thể GPIIb/IIIa: bolus 70-100U/kg. Nếu dùng kèm TSH: bolus TM 60u/kg (tối đa 4000u), sau đó truyền 12U/kg/h (tối đa 1000u/h)/24-48h.Mmục tiêu TCK từ 50-70s. (1,5-2 lần chứngở h3,6,12,24)Không TSH: giống như TSHFondaparinux: 2,5mgTM bolus sau đó 2,5mgTDD1l/ng (TSH hay không tái tưới máu) CCĐ: suy thận nặngĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP Điều trị cấp cứu chungLiềuKháng đông: Enoxaparine: Nếu CTMVCC: 0,5mg/kg TMNếu điều trị bằng TSH: Nếu bn clopidogrel (trừ khi có CCĐ hay không sẵn có)Ứu chế TTGPIIb/IIIa khi có huyết khối lớn (+/-)Kháng đông: Bivalirudine, Enoxaparine>heparine không phân đoạnKhông nên dùng FondaparinuxCác thuốc chống huyết khối khi CTMVCCLựa chọn thuốc chống huyết khốiThuốc chống huyết khối dùng khi TSHChống kết tập tiểu cầu: Aspirine và ClopidogrelKháng đông: Enoxaparine hoặc Heparine không phân đoạn hoặcFondaparinuxThuốc chống huyết khối dùng khi CTMV sau khi đã TSH: giống như khi CTMVCCThuốc chống huyết khối cho bn không điều trị tái tưới máuChống kết tập tiểu cầu: Aspirine và clopidogrelKháng đông: 1 trong 3 loạiHeparine không phân đoạnEnoxaparineFondaparinuxCác thuốc chống huyết khối khi CTMVCCĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP Điều trị cấp cứu chungKháng đông: Thời gian dùng kháng đông: Đối với bn được điều trị bằng CTMVCC: ngưng ngay sau khi quá trình can thiệp kết thúc nếu không có biến chứng hay nguy cơ tái phát thiếu máu cơ tim cục bộ. Đối với bn được điều trị bằng TSH hay không điều trị tái tưới máu: tối thiểu 48 giờ, hay cho đến khi xuất viện, tối đa 8 ngày ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP Điều trị cấp cứu chungKháng đông: Lưu ý: Heparine không phân đoạn: không nên dùng cùng lúc với các thuốc TSH không đặc hiệu (streptokinase) trừ khi bn có nguy cơ bị thuyên tắc do huyết khối cao như: NMCT cấp thành trước, rung nhĩ hay có huyết khối trong buồng tim. Nếu muốn dùng, phải đợi sau truyền streptokinase 6 giờ và nên kiểm TCK trước khi dùng. Heparine không phân đoạn: không nên dùng >48 h (nguy cơ giảm tiểu cầu) heparin trọng lượng phân tử thấpĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP Điều trị cấp cứu chungỨc chế bêta: Cơ chế: giảm nhu cầu oxy cơ tim (bằng cách giảm tần số tim, giảm huyết áp và giảm co bóp cơ tim). có thể làm tăng tưới máu cơ tim.  vai trò giảm đau, giảm thiếu máu cục bộ cơ tim, giảm kích thước vùng nhồi máu. Hiệu quả: những bn NMCT cấp được dùng ức chế bêta sớm có tỷ lệ tử vong, suy tim, rối loạn nhịp thất quan trọng ↓ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP Điều trị cấp cứu chungỨc chế bêta: Chỉ định: đường uống dùng sớm (24 giờ đầu) trên bn bị NMCT cấp không có: Suy tim xung huyếtTình trạng giảm cung lượng timTăng nguy cơ bị choáng tim: tuổi >70huyết áp tâm thu110/phút hay 0, 24giây, blốc nhĩ thất độ II, IIIco thắt phế quản nặng, tim 20 phút trong vòng 12 giờ kèm với ST chênh lên >0,1mV (>1mm) ở ít nhất 2 chuyến đạo gần nhau. Đau ngực kéo dài trong vòng 12 giờ kèm blốc nhánh trái mới xuất hiện. ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁUCác phương thức điều trị tái tưới máu: CTMVCC cấp cứuTiêu sợi huyếtPhẫu thuật bắc cầu mạch vànhĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁUCTMVCC cấp cứu (CTMVCC)Ưu điểm: Tái thông mạch máu với dòng chảy bình thường trong hơn 95% các trường hợp NMCT cấp ST chênh lên. Xác định được các tổn thương ở những mạch vành khác nếu có. Đánh giá chức năng co bóp thất trái nhờ chụp buồng thất trái cản quang. Nguy cơ xuất huyết ít hơn.ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁUCTMVCC cấp cứu (CTMVCC)Nhược điểm: Thời gian chuẩn bị làm thủ thuật >thời gian chuẩn bị thuốc tiêu sợi huyết (TSH)Chỉ có thể áp dụng được ở những trung tâm có phòng thông tim và nhân sư được huấn luyện tốtĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁUCTMVCC cấp cứu (CTMVCC)Chỉ định: Mọi bn bị NMCT ST ↑ với điều kiện thời gian cửa-bóng 75 t có TC ≤ kèm ST chênh lên hay Blốc nhánh trái mới xuất hiệnThời điểm TSH: trước NV, tốt nhất trong 2 giờ đầu sau khởi phát TCĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU Tiêu sợi huyếtƯu điểm: có thể sử dụng ở mọi cơ sở và sử dụng sớm cho bn. Nhược điểm: Nguy cơ XH nặng khỏang 10%, trong đó xuất huyết não: 0,7-0,9%Chỉ phục hồi dòng chảy bình thường ở mạch máu thủ phạm trong 30-60% trường hợp trong vòng 90 phút tùy theo loại thuốc. 10-20% bn sẽ tắc lại sau tái tưới máu thành công trong vòng 24giờĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU Tiêu sợi huyếtChỉ định TSH: không có CCĐNMCT ST↑ nv120ph hay không có phòng thông tim có kinh nghiệmĐau ngực kéo dài+bloc nhánh trái mới xuất hiện nv120ph hay không có phòng thông tim có kinh nghiệm Bn nv sớm( đau ngực 90 phKhuyến cáo ESC 2012 về TSHChống chỉ định tuyệt đốiChống chỉ định tương đốiTiền sử xuất huyết nội sọNhồi máu não trong vòng 6 tháng (trừ mới Nm não trong vòng 3 giờ)Dị dạng mạch máu não hay khối u ác tính nội so nguyên phát hay di cănChấn thương sọ não hay phẫu thuật đầu180/110mmHg)Bệnh gan tiến triểnViêm nội tâm mạc nhiễm trùngChứng mất tríBất kỳ bệnh lý nội sọ nào mà không phải là chống chỉ định tuyệt đốiXuất huyết nội trong vòng 2-4 tuần Loét dạ dày tá tràng đang hoạt độngĐối với Streptokinase/anistreplase: có tiếp xúc trước đó (đặc biệt là trong vòng 5 ngày-2 năm) hoặc có phản ứng dị ứng trước đóChống chỉ định TSHĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU Tiêu sợi huyếtLựa chọn thuốc TSH: Tùy thuộc: hiệu quả, tỷ lệ biến chứngsự sẵn có và giá thành. Việt nam ; chỉ có Streptokinase và Alteplase.Alteplase đắt gấp 8-10l > streptokinase, Alteplase hiệu quả > streptokinase 1% Alteplase tai biến XH não >streptokinase 0,3%. ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU Tiêu sợi huyếtĐánh giá hiệu quả của thuốc TSH: triệu chứng đau ngực giảm chênh ST >50% sau khi bắt đầu dùng TSH 60-90 phút. rối loạn nhịp sau dùng TSH không là dấu hiệu đáng tin cậy cho sự tái thông.  Những bn TSH thất bại (còn đau ngực và ST vẫn còn chênh cao sau 90 phút)  chụp mạch vành khẩn và CTMVCC cứu vãn.Liều TSHLựa chọn giữa CTMVCC và TSHPhẫu thuật bắc cầu ĐMVÍt dùng trong cấp cứuChỉ định: Kháng trị hay choáng tim mà giải phẫu học của mạch vành không thích hợp cho kỹ thuật can thiệp hay can thiệp thất bại. Có biến chứng cơ học: hở van hai lá cấp, thủng vách liên thất, vỡ tim, phình vách thấtNên ngưng kháng thụ thể P2Y12 tiểu cầu (clopidigrel: 5 ngày, prasugrel: 7ngày, ticagrelor: 3-5 ngày)ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP GIAI ĐOẠN SAU TÁI TƯỚI MÁU KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU ỨC CHẾ BÊTANITRATE UCMC-ĐỐI KHÁNG TT ANGIOTENSIN II THUỐC ỨC CHẾ ALDOSTERONE STATIN PHÒNG NGỪA HKTM CHI DƯỚI KiỂM SOÁT TĂNG ĐƯỜNG HUYẾTNHỮNG CHĂM SÓC KHÁC ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP GIAI ĐOẠN SAU TÁI TƯỚI MÁU KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU ỨC CHẾ BÊTANITRATE tiếp tục truyền TM trong 24-48 giờ đầu đau ngực tái phát tăng huyết áp hay suy tim.ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP GIAI ĐOẠN SAU TÁI TƯỚI MÁUỨc chế men chuyển Nên sử dụng trong 24 giờ đầu khi không tụt HA (HA tâm thu5mmol/)đã điều trị với UCMC và ức chế bêta với phân suất tống máu thất trái ≤40% kèm ĐTĐ hay triệu chứng suy tim. ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP GIAI ĐOẠN SAU TÁI TƯỚI MÁUThuốcLiều khởi đầuLiều đíchcaptopril6,25mg, tăng dần 25mg x 3l/ngày50mg x 3lần/ngàylisinopril5mg/ngày10mg/ngàyramipril2, 5mg x 2l/ngày5mg x 2l/ngàytrandolaprilTest thử 0, 5mg4mg/ngàyvalsartan20mg tăng dần 4 mức160mg x 2l/ngàyeplerenone25mg50mg/ngàyĐIỀU TRỊ NMCT CẤP GIAI ĐOẠN SAU TÁI TƯỚI MÁUSTATIN: giảm tái phát các biến cố tim mạch mới và giảm tử vong sau NMCT cấp. khởi đầu càng sớm càng tốt cho mọi bn NMCT cấp. Atorvastatine với liều 80mg/ngày. Cholesterol nên được kiểm tra lại sau ít nhất4-6 tuần sau NMCT cấp điều chỉnh liều với mục tiêu LDLc150mg/dL (>1,7mmol/L) và/hoặc HDLc110mmHg bằng những biện pháp không dùng thuốc và thuốcĐIỀU TRỊ LÂU DÀI (SAU XUẤT VIỆN) NHỮNG BIỆN PHÁP KHÁCĐái thái đường: kiểm soát tốt đường huyết với mục tiêu tối ưu HbA1C102(nam) và >88 (nữ)Chế độ ăn: giảm muối, giảm mỡ bảo hoà, nên thường xuyên ăn rau, trái cây và cá. Giảm uống rượuĐánh giá nguy cơ và hình ảnh họcMục tiêu: xác định những bn có nguy cơ cao bị NMCT tái phát hay tử vongSiêu âm tim trước xuất viện: kích thước vùng NM, chức năng thất trái khi nghỉCác yếu tố tiên lượng nặng khác: lớn tuổi, nhịp tim nhanh, độ Killip>I, NMCT cấp thành trước,tiền sử đã bị NMCT, suy tim trước đó, tăng creatinine /máu, loạn nhịp thất ác tính, đau ngực kéo dài hay xuất hiện lại khi gắng sức nhẹĐánh giá nguy cơ và hình ảnh họcNếu nghi ngờ còn TMCT: làm sau 4-6 tuầnNghiệm pháp gắng sức: rẻ tiền nhưng độ chính xác kémXét nghiệm gắng sức bằng hình ảnh học: chính xác hơn và định vị vùng TMCTXạ hình hay siêu âm tim gắng sứcNếu lo ngại về BC loạn nhịp: có thể thăm dò điện sinh lý và lặp lại SAT sau xuất viện để xét khả năng cấy máy phá rungĐánh giá tính sống còn của cơ timRL chức năng thất trái sau NMCT cấp có thể do: 1,2 hay cả 3: Hoại tử cơ timCơ tim bị choáng: phục hồi ≤ 2tuần nếu không còn TMCTCơ tim bị ngủ đông: do TMCT lâu ngàyĐánh giá sống còn cơ tim sẽ giúp quyết định CTMV thêm sau NMCTPhương tiện: PET, SPECT, (độ nhạy cao nhưng tốn kém),siêu âm tim với dobutamine (dễ làm ở VN do giá thành rẻ)Tóm tắt chỉ định về hình ảnh học và trắc nghiệm gắng sứcKết luậnNMCT cấp ST là c/c nội khoa quan trọngThời gian tái tưới máu là quan trọng nhất Tùy điều kiện mà lựa chọn pp tái tưới máu tốt nhấtCác biện pháp điều trị chung căn bản là nền tảng cho điều trị tái tưới máu và điều trị NMCT cấp thành công