Bài giảng Nguyên tắc sử dụng glucocorticoid

Bài 15: NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG GLUCOCORTICOIDĐẠI CƯƠNG***TUYẾN THƯỢNG THẬNĐẠI CƯƠNG***The adrenal glands are on top of each kidney. Each gland has a cortex (outer region) and a medulla (inner region). Each adult adrenal gland weighs from 4 to 6 grams. ĐẠI CƯƠNG*PHYSIOLOGY:	-Adrenal cortex: synthesizes and secretes corticosteroids (mineralocorticoids, glucocorticoids and sex hormones), all derived from cholesterol	-Adrenal medulla: secretes Epinephrin and Nor-epinephrin*Tuyến sinh mạng: cắt bỏ phần vỏ thượng thận => tử vong do rối loạn điện giải và stressĐẠI CƯƠNG*Vỏ thượng thận:-Lớp cầu tiết Mineralocorticoid chuyển hoá nước và chất điện giải:Aldosteron, Desoxycorticosteron-Lớp bó tiết Glucocorticoid chuyển hoá đường và có một số tác dụng sinh lý khác : *Hydrocortison và Cortison -Lớp lưới tiết AndrogenĐẠI CƯƠNG*Lượng cortisol tiết ra # 20mg/ngày,có thể tăng lên gấp nhiều lần khi cơ thể gặp stress* Cortisol có tác dụng trên chuyển hoá mạnh,tác dụng kháng viêm và dị ứng yếu=>người ta tìm ra nhiều Corticoid tổng hợp có nhiều áp dụng trị liệu hơn*ACTH tuyến yên giúp vỏ thượng thận hoạt động và tiết Cortisol.Khi cortisol máu cao sẽ ức chế vùmg dưới đồi và tuyến yên làm ngưng tiết ACTHĐẠI CƯƠNG* Lượng cortisol máu trong cơ thể cao nhất lúc 8 h sáng và thấp nhất lúc 12h đêm.Khi cho Glucocorticoid tổng hợp vào buổi chiều tối thì quá trình FEED BACK sẽ làm giảm bài xuất ACTH vào sáng sớm hôm sau (4h sáng ) và làm tuyến thượng thận bị ức chế suốt ngày ;nếu tình trạng này kéo dài suốt nhiều ngày sẽ làm teo vỏ thượng thận*Khi teo vỏ thượng thận hay suy vỏ thượng thận, người ta cho Hydrocortison dạng tiêm để giúp cơ thể chống chọi stress và chờ cho tuyến thượng thận phục hồi,sau đó tiếp tục cho GC thích hợpĐẠI CƯƠNG* TÁC DỤNG SINH LÝ CỦA GC:1.Tăng tổng hợp Glucose,Glycogen ở gan từ amino acid,Glycerol của Lipid Giảm tiêu thụ glucose ở cơ =>Tăng đường huyết nhằm cung cấp Glucose cho não và tim.2.Giảm sinh tổng hợp protein, tăng thoái hoá protein  Teo cơ3.Tăng dự trữ mỡ & phân bố không đồng đều: - Mặt tròn (moon face), gù mỡ cổ (buffalo hump) bụng ...nhưng giảm mỡ ở các chi ĐẠI CƯƠNG4.Tác dụng mineraloC: Giữ muối & nước , thải kali  phù và yếu cơ,các dẫn xuất tổng hợp kháng viêm mạnh có tác dụng này ít hơn các dẫn xuất tự nhiên5.Ngăn cản hấp thu canxi ruột và tăng đào thải canxi niệu  Loãng xương6.Giảm chức năng nguyên bào sợi, giảm tạo Collagen  chậm liền sẹo, mỏng daĐẠI CƯƠNG7.Suy thượng thận gây hạ huyết áp,GC tăng cường chức năng tim mạch do vận chuyển dịch vào lòng mạch và tăng cường tác dụng co mạch , (Có lẽ do tác động trên Catecholamin và receptor Adrenergic)8.Kích thích TKTW gây sảng khoái, ngon miệng , giảm đau, chống trầm cảm nhưng cũng gây bồn chồn, tăng hoạt động & mất ngủ,một số bệnh nhân lại có thể bị rối loạn tâm thần và hết khi ngưng thuốc. ĐẠI CƯƠNG	9.Tăng hồng cầu ở liều cao : áp dụng trong một số điều trị bệnh ác tính có giảm hồng cầu do hoá trị liệu hay xạ trị	10.Ức chế miễn dịch: giảm sản xuất kháng thể ,giảm tạo lympho bào T,giảm tạo interferon miễn dịchlà thuốc không thể thiếu trong chống thải ghép cấp với liều cao kết hợp với các thuốc khác ?ĐẠI CƯƠNG11.Chống viêm, Chống dị ứng : 	- Làm bền lysosome, 	- Ức chế phospholipase => ức chế tổng hợp: Prostaglandin, Leucotrien	- Giảm sự hoạt động của bạch cầu (giảm sự thoát mạch và di động đến tổ chức viêm)	- Giảm tập trung BC tại ổ viêm	- Ức chế phóng thích HistaminCÅ CHÃÚ TAÏC ÂÄÜNG CUÍA NSAID, GC & KHAÏNG LEUCOTRIENRäúi loaûn maìng tãú baìoPHOSPHOLIPASEÆÏc chãú cyclo-oxygenase (cox1_cox2)LEUCOTRIENPROSTAGLANDINTaïc nhán gáy viãmPhospholipidAcid ArachidonicLipo-oxygenaseKhaïng LEUCOTRIENNSAIDCORTICOSTEROIDÁP DỤNG ĐIỀU TRỊ1.Các GC tự nhiên :Fludrocortison, Hydrocortison có tác dụng chuyển hoá muối nước mạnh, tác dụng kháng viêm yếu-Hydrocortison được dùng trong suy thượng thận cấp hay phòng ngừa suy thượng thận ,trường hợp suy thượng thận mãn dùng Fludrocortison- Suy võ thượng thận thứ phát ,cấp tính: truỵ mạch ,giảm kali máu, hạ đường huyết => hydrocortison succinat hay phosphat 100mg -400mg / j ÁP DỤNG ĐIỀU TRỊ1”.Kháng viêm:*Ta có liều tương đương các GlucoCorticoid so sánh trên tác dụng kháng viêm là:	-Hydrocortisone 20mg	-Prednisone , prednisolone 5mg	-Metyl prednisolon 4mg 	-Triamcinolone 4mg	-Dexamethasone 0.75mgÁP DỤNG ĐIỀU TRỊ-Thường chọn được sủ dụng nhất là PresnisolonLiều sinh lý của prednisolon 5-10mg/ngàyLiều điều trị trung bình 20-25mg/j Liều cao 60mg /j - Liều rất cao 500mg/j ?-Một số có hoạt kháng viêm mạnh hơn dùng điều trị hen,polyp mũi hay viêm mũi dị ứng : Fluticasone, Budenoside dạng xịt hay khí dung	Seretide*,Flixotide*,Pulmicort*,Rhinocort*	ÁP DỤNG ĐIỀU TRỊ2.Phối hợp với Adrenalin / sốc phản vệ 3.Bệnh máu : Thiếu máu tan máu tự miễn, xuất huyết giảm tiểu cầu4.Bệnh mô liên kết và cơ: Lupus ban đỏ, viêm đa cơ5.Viêm đường tiêu hoá (inflammatory bowel disease): bệnh crohn, viêm loét đại tràng chảy máuÁP DỤNG ĐIỀU TRỊ6.Trong một số trường hợp nhiễm trùng có viêm nghiêm trọng7.Viêm cầu thận nguyên phát, hội chứng thận hư8.Viêm gan tự miễn9.Hen, sarcoid phổi (u hạt /phổi, gan, lá lách, hệ thần kinh và lớn hạch bạch huyết) 10. Hội chứng suy hô hấp trẻ sơ sinh (neonatal respiratory distress syndrome)ÁP DỤNG ĐIỀU TRỊ11.Viêm khớp dạng thấp12.Bệnh da, pemphigus,vảy nến = viêm da tăng tiết (viêm da bóng nước)13. Một số bệnh dị ứng, viêm xoang cấp14.Chống thải ghép cơ quan15.Viêm bán phần sau của mắt16.Các bệnh ác tính :bệnh Hodgkin, bạch cầu lympho cấp, phù não di căn ung thư...ÁP DỤNG ĐIỀU TRỊ17.Viêm khớp: tiêm trong khớp, quanh khớp :- Metyl prednisolon acetat-Triamcinolone acetonid -Hydrocortisone acetat *Lưu ý kỷ thuật vô trùng18.Nhỏ mắt-nhỏ tai?-Lưu ý chống chỉ định / nhiễm nấm,loét giác mạcÁP DỤNG ĐIỀU TRỊ19.Các bệnh viêm da, điều trị sẹo lồi:-Một số khác tiềm lực kháng viêm rất cao,chỉ dùng ngoài da:Clobetason, Fluocinolon, Halcionide hay các loại khác có tiềm lực nhẹ hơn: *Bethametasone ,Beclometason ,Triamcinolon,Clobethasone,FluticasonLưu ý tiềm lực kháng viêm còn phụ thuộc nồng độ dạng bào chế ÁP DỤNG ĐIỀU TRỊ*Các chế phẩm kháng viêm mạnh chống chỉ định cho trẻ em 9µg/dl) ?	-Bệnh Cushing : tăng ACTH có hay không có u tuyến yênTÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN* Suy võ thượng thận do ức chế trục HPA : Hypothalamus- Pituitary-Adrenocortical mà có thể  suy võ thượng thận cấp  suy tuần hoàn trầm trọng .-Để tránh hiện tượng này phải giảm liều từ từ GC khi dùng dài ngày và trong vòng 1năm sau khi dùng GC dài ngày vẫn phải theo dõi BN TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN*Mất 2-3 tháng để ACTH trở về bình thường ,mất 9 tháng-1năm để sự tiết cortisol trở về bình thường =>Nếu BN có stress nặng như phẩu thuật, chấn thương... phải sử dụng thêm hydrocortison succinat (Solucortef*100mg - 400mg/ j / )*Nếu bệnh nhân có sử dụng GC dài ngày phải phẩu thuật? Xử trí?NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG-Cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ.-Chọn các chế phẩm có thời gian bán hủy vừa phải, độc tính thấp. Hai thuốc thường được chọn : Prenisolon, Methylprednisolon.-Dùng thuốc 1 lần vào buổi sáng (6-8h) để phù hợp với nhịp sinh lý của trục HPA. Nếu dùng nhiều lần trong ngày thì nồng độ Corticoid được duy trì ở mức cao suốt cả ngày, tuyến thượng thận luôn ở trong tình trạng bị ức chế, lâu ngày sẽ dẫn đến suy tuyến thượng thận.NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG-Khi dùng thuốc dài ngày, ngay cả ở những liều rất thấp cũng không được ngưng thuốc đột ngột mà phải giảm liều từ từ rồi mới ngưng để tạo lại một sự thích ứng dần cho tuyến thượng thận sau một thời gian nghỉ dài. Nếu chỉ dùng một vài liều cao trong thời gian ngắn hoặc dùng những liều < 20mg/ngày tính theo Prenisolon trong thời gian dưới 10 ngày thì có thể ngưng ngay không cần giảm liều từ từ.NGUYÊN TẮC SỬ DỤNGNhững bệnh nhân sau khi dùng thuốc Glucocorticoid dài ngày phải được giám sát chặt chẽ. Cần 2-3 tháng để tuyến yên đáp ứng trở lại sau khi ngưng Glucocorticoid. # 9 tháng để mức Cortison của vỏ thượng thận trở lại mức bình thường.Nếu có phẫu thuật hay chấn thương đối với những bệnh nhân này thì phải dùng thêm HydroCortisol để tránh suy vỏ thượng thận cấp.NGUYÊN TẮC SỬ DỤNGLưu ý chế độ ăn: tác dụng phụ của Glucocorticoid là gây giảm protid, Ca, K, tăng giữ Na. Do đó chế độ ăn phải giàu protid, giảm muối, bổ sung Ca, K.Lưu ý các đối tượng sinh lý đặc biệt để hạn chế tác dụng phụ. Chẳng hạn như trẻ em: gây ra chậm lớn, người già : gây loãng xương và cao huyết áp, phụ nữ có thai: làm chậm sự phát triển của thai.NGUYÊN TẮC SỬ DỤNGKhông lạm dụng Corticoid một cách bừa bãi (bệnh viêm mũi dị ứng hay dị ứng da nhẹ không cần phải dùng Corticoid đường toàn thân)Không dùng các chế phẩm Corticoid tiêm có tác dụng kéo dài vì có thể gây apxe hoặc teo cơ tại chỗ tiêm và gây tác dụng toàn thân.NGUYÊN TẮC SỬ DỤNGCó thể áp dụng chế độ điều trị cách ngày đối với các trường hợp viêm loét ruột kết, ghép thận, viêm da mãn tính...Cách điều trị này nhằm giảm hiện tượng ức chế HPA nên giảm được khả năng gây chậm lớn ở trẻ, giảm được hiện tượng suy tuyến thượng thận đột ngột sau khi ngừng thuốc.Khi mới bắt đầu điều trị thì dùng thuốc hàng ngày, khi bệnh đã bắt đầu ổn định thì chuyển sang điều trị cách ngày. Thời gian điều trị ban đầu càng ngắn càng tốt để tránh sự ức chế HPA. Việc quyết định khi nào chuyển qua chế độ điều trị cách ngày tùy thuộc sự tiến triển của bệnh.@ Nguyãn lyï cuía giaïo duûc hiãûn âaûi âæåüc xáy dæûng trãn tinh tháön giaïo duûc kyî nàng säúng, giaïo duûc khaí nàng saïng taûo hån laì giaïo duûc tri thæïc, båíi vç tri thæïc ngaìy nay âaî tråí thaình mäüt nguäön taìi nguyãn vä táûn maì chè cáön mäüt caïi nháúp chuäüt (computer mouse) ngæåìi ta coï thãø coï trong tay mäüt khäúi læåüng tri thæïc hoüc suäút âåìi khäng thãø thuäüc âæåüc.Giaïo duûc ngaìy nay nhàõm âãún caïi baín cháút vàn hoaï maì ngæåìi ta goüi laì “caïi coìn laûi” sau khi ngæåìi hoüc âaî quãn hãút