Bài giảng Nội tổng quát - Bễnh não gan - Trần Ngọc Lưu Phương

BỆNH NÃO GAN 
(HEPATIC ENCEPHALOPATHY) 
TH.S, BS TRẦN NGỌC LƯU PHƯƠNG 
BM NỘI TỔNG QUÁT 
 MỤC TIÊU 
 Nêu định nghĩa, phân loại và kể các yếu tố thúc đẩy của 
bệnh não gan . 
 Viết dịnh nghĩa,nguyên nhân, phân lọai của suy gan cấp 
 KỂ được các cơ chế sinh lý bệnh của bệnh não gan 
 Kễ triệu chứng lâm sàng và phân độ bệnh não gan. 
Mô tả được cách điều trị 1 trường hợp bị bệnh não gan 
 ĐẠI CƯƠNG 
Cấp cứu thừơng gặp trong nội khoa 
Thường gặp : xơ gan 
Vai trò các yếu tố thúc đẩy. 
Khi xơ gan đã có hôn mê gan  tiên lượng 
không tốt (tỉ lệ sống còn sau 1 năm 40%) 
ĐỊNH NGHĨA 
 Bệnh não-gan (hôn mê gan) là : 
 tình trạng rối loạn chức năng hệ thần kinh 
TW 
 các biến đổi tâm - thần kinh ở các mức độ. 
Do suy chức năng gan  thông nối cửa chủ. 
Có thể hồi phục. 
PHÂN LOẠI 
 Type A : Suy gan cấp (Acute liver failure) 
  Sống còn 20% 
 Type B : do thông nối cửa – chủ (porto-systemic 
Bypass without cirrhosis) 
  Sống còn 90 – 100% 
 Type C : Xơ gan (Cirrhosis with / without major 
porto-systemic shunting) 
  Sống còn 70-80% 
SUY GAN CẤP (ACUTE LIVER FAILURE) (1) 
ĐINH NGHĨA : 
1. Không có bằng chứng (bệnh sử, tiền sử , dấu 
hiệu lâm sàng) của bệnh gan trước đây 
2. Là hội chứng suy gan nặng nề diễn tiến vòng 6 
tháng kể từ khi khởi phát triệu chứng của bệnh 
gan 
3. Biểu hiện : Rối loạn đông máu ( yếu tố 5 / TQ 
kéo dài 50%) ; vàng da ; bệnh não gan. 
SUY GAN CẤP (ACUTE LIVER FAILURE) (2) 
Phân loại: 
TG : VÀNG DA 
 bệnh não gan 
PHÙ NÃO TIÊN LƯỢNG 
TỐI CẤP < 7 NGÀY (++) TƯƠNG ĐỐI 
CẤP 8 – 28 NGÀY (++) XẤU 
BÁN CẤP 29 NGÀY – 12 
TUẦN 
(+) XẤU 
SUY GAN CẤP (ACUTE LIVER FAILURE) (3) 
NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP: 
1. Viêm gan siêu vi cấp (HAV, HBV+HDV, HEV) 
2. Thuốc và độc chất, nấm độc. 
3. Thóai hóa mỡ gan cấp ở thai phụ (thường gặp 3 tháng 
cuối). 
4. Thiếu máu gan (ischemic injury) : Shock, Suy tim nặng. 
5. Hội chứng Reye 
SUY GAN CẤP (ACUTE LIVER FAILURE) (4) 
CÁC BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP : 
1. Bệnh não gan 
2. Phù não – tăng áp lực nội sọ 
3. Suy thận cấp. 
4. Rối lọan chuyển hóa : Hạ đường huyết, Hypoxia, Kiềm 
chuyển hóa 
5. Rối lọan đông máu 
6. Nhiễm trùng nặng  NTH. 
 SINH BỆNH HỌC (PATHOGENESIS) 
1. Suy tế bào gan  shunt sinh lý tại gan 
2. Tăng áp lực cửa  thông nối cửa chủ  
shunt giãi phẫu 
===> độc chất đi tắt qua gan vào hệ tuần hoàn 
chính 
 SINH BỆNH HỌC (PATHOGENESIS) 
1. Nhiều yếu tố bệnh sinh liên quan và phối hợp 
nhau 
2. KHÔNG 1 yếu tố đơn thuần nào có thể giải 
thích trọn vẹn. 
3. Cơ chế NH3 : được chú ý và lý giải nhiều 
nhất. 
TÓM 
TẮT 
CÁC 
YẾU 
TỐ 
SLB 
GÂY 
BỆNH 
NÃO 
GAN 
1- ĐỘC CHẤT NỘI SINH 
 Do chuyển hóa dở dang acid béo và đạm 
/ruột 
 Mecarptan, dẫn xuất phenol 
 Hiệp đồng cộng với NH3. 
 gây hơi thở mùi gan. 
 Acid béo chuỗi ngắn và trung bình 
 Hiệp đồng cộng với NH3 
 Giảm khả năng gắn của Albumin với tryptophan. 
ĐỘC CHẤT NỘI SINH – NH3 
 Bình thường : 
 Tạo ra tại ruột non / ruột già. 
 Được gan khử độc qua chu trình ure 
 (NH3  URÉ thải qua thận) 
 Tác dụng trực tiếp trên quá trình ức chế 
hậu synapse TK. 
 Ức chế chuyển hóa năng lượng / ty thể của 
các astrocyte / TK. 
ĐỘC CHẤT NỘI SINH – NH3 
 Tác dụng gián tiếp qua Glutamine - 
Glutamate 
 Giảm glutamate   ức chế TK. 
 Tăng Glutamine  phù não  chết TBTK. 
 Làm giảm receptor Glutamate hậu synapse  
ức chế TK 
 Kích thích astrocyte tổng hợp Neurosteroide 
 kích hoạt receptor hệ GABA 
 Kích hoạt hệ thống glucagon – Insulin  
tăng sử dụng acid amin nhánh (BCAA) ở cơ . 
NH3 VÀ HỆ THỐNG GLUTAMIN - GLUTAMATE 
2- MẤT CÂN BẰNG CÁC LOẠI A.AMIN 
 TĂNG acid amin thơm : 
 Do giảm chuyển hóa và thải trừ của gan 
 Do tăng dị hóa ở cơ 
 GIẢM acid amin nhánh (BCAA) : 
 Là acid amin cần thiết. 
 NH3  kích thích tiết insulin + glucagon  tế bào cơ 
tăng thu nhập BCAA để sử dụng. 
 HẬU QUẢ : 
 Acid amin thơm vào não NHIỀU  tạo nhiều chất dẫn 
truyền TK giả. 
BCAA 
TRONG 
HỆ 
TKTW 
3- RỐI LOẠN CHẤT DẪN TRUYỀN TK 
 Tăng tạo các chất dẫn truyền TK giả 
 Octopamine 
 Beta-phenylethanolamine. 
 Giảm tổng hợp các chất dẫn truyền TK thật 
 Dopamine 
 Nor-Adrenaline 
  sự dẫn truyền qua các synapse Tk bị rối 
loạn. 
Cơ chế tạo chất dẫn truyền TK giả 
Protein / đại tràng 
PHENYLALANIN 
Phenylethlamine 
-phenylethanolamin 
VK đường ruột Decarboxylase 
TYROSIN 
TYRAMIN 
OCTOPAMIN 
TYROSIN 
L-DOPA 
DOPAMINE 
NOR-ADRE 
HỆ GABA VÀ BENZODIAZEPINE NỘI SINH 
 TĂNG GABA / máu : 
 Gan giảm thải trừ GABA tạo ra từ ruột. 
 NÃO : -ketoglutarate + NH3  glutamic acid  
GABA 
 Xuất hiện các chất benzodiazepine-like 
(benzodiazepine nội sinh) 
 tăng hoạt động hệ GABA-ERGIC  ức chế 
hệ TKTW. 
YẾU TỐ CƠ CHẾ 
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA -Chức năng gan  hơn 
-Tăng protein / ĐT   NH3 
NHIỄM TRÙNG 
(chú ý NT BÁNG) 
-Dị hóa đạm 
-Họat hóa cytokine 
==>  NH3,  tác dụng độc 
chất/não. 
Hạ Kali - Làm kiềm máu 
-  hủy glutamine / thận 
==>  NH3 
Suy thận  NH3 
Mất nước -Giảm tưới máu gan 
- gây giảm Kali máu, suy thận 
YẾU TỐ THÚC ĐẨY 
YẾU TỐ CƠ CHẾ 
DÙNG LỢI TIỂU QUÁ 
MỨC 
- hạ Kali máu 
- mất nước 
 ==>  NH3 
Táo bón Tăng hoạt động vi khẩn đường ruột 
  NH3 và các độc chất. 
Ăn nhiều đạm  NH3 
DÙNG AN THẦN Tăng ức chế hệ TKTW 
PHẪU THUẬT - Stress + thuốc mê  chức năng gan 
 nhiều hơn. 
Viêm gan cấp chồng lên ==> suy gan mất bù nhiều hơn 
YẾU TỐ THÚC ĐẨY 
CÁC 
YẾU 
TỐ 
THÚC 
ĐẨY 
THƯỜNG 
GẶP 
LÂM SÀNG 
1. BIỂU HIỆN TÂM – THẦN KINH 
 Rối loạn tri giác (consciousness) 
 Nhiều mức độ . 
 Ngủ nhiều / ngủ ít. Thay đổi chu kỳ thức ngủ 
 Chậm chạp, vô cảm, nhìn chằm chặp. 
 Ngủ gà  Hôn mê. 
 Thay đổi nhân cách (personality) 
 Rất đa dạng NHƯNG VẪN GIAO TIẾP ĐƯỢC. 
 Nhi hóa, Ít quan tâm gia đình. 
 Kích động 
 Vui vẻ, sảng khoái, hài hước 
LÂM SÀNG 
1. BIỂU HIỆN TÂM – THẦN KINH (tt) 
 Suy giảm ý thức-trí tuệ (intellectual) 
 Nhiều mức độ . 
 Rối loạn định hướng không gian. 
 Mất phân biệt vị trí hình dạng vật thể 
 ===> tiêu tiểu không đúng chỗ . 
 Mất phối hợp động tác (apraxia) 
Test viết chữ - vẽ sao – test nối số – vẽ đường 
TEST VIẾT CHỮ (HAND-WRITING SPECIMEN) 
TEST NỐI SỐ (NUMBER CONNECTION) 
TEST VẼ SAO (STAR CONSTRUCTION) 
TEST VẼ ĐƯỜNG (LINE-TRACING) 
LÂM SÀNG 
2. DẤU CHỨNG THẦN KINH : 
 Dấu “rung vẫy” (Flapping tremor, asterixis) 
 Xuất hiện sớm 
 Tương đối đặc hiệu . 
 Có thể gặp trong suy thận, suy hô hấp. 
 RỐI LOẠN TIẾNG NÓI 
 Giọng CHẬM, RÈ, ĐƠN ĐIỆU. 
 Nặng: rối loạn vậân ngôn (dysphasia) 
DẤU 
FLAPPING 
TREMOR 
LÂM SÀNG 
2. DẤU CHỨNG THẦN KINH (tt): 
 Tăng trương lực cơ – gồng cứng mất não 
 Tăng phản xa gân xương , Clonus  
 Banbinski (+) 2 bên 
 Các phản xạ sơ sinh : cầm nắm (+), bú mút (+) 
 NẶNG : mềm nhũn, mất PXGX 
3. CÁC TRIỆU CHỨNG KHÁC : 
 Thở nhanh nông do tăng thông khí 
 Hơi thở mùi gan. 
ĐỘ TRI GIÁC TRÍ TUỆ 
NHÂN CÁCH 
DẤU TK 
1 RL chu kỳ 
thức ngủ. 
- quên, lú lẩn nhẹ. 
- Kích động 
- sảng khoái / buồn 
bã 
-Run chi. 
-Mất phối hợp động tác. 
-Giọng nói run. 
2 Nằm yên, 
chậm đáp ứng 
-Lú lẫn vừa, mất 
định hướng TG. 
-Nhân cách không 
phù hợp 
- Rung vẩy (+). 
-  phản xạ. 
- Nói khó 
3 Ngủ gà, có 
thể đánh thức 
LÚ LẪN RÕ 
Mất định hướng 
không gian 
- Rung vẩy (+). 
- phản xạ, gồng cứng 
- Babinski (+) 2 bên 
4 Hôn mê Có thể còn đáp ứng 
kích thích đau 
Rung vẫy (-) 
CẬN LÂM SÀNG 
1. MÁU : 
 NH3 : 
 Máu ĐM chính xác hơn . 
 BT : 0.4 – 0.7 mg/l ( < 45mmol/l) 
 TĂNG : > 1mg/l (> 55mmol/l) 
 CHẨN ĐÓAN : > 1.5mg/l (>100 mmol/l) 
 LƯU Ý “ hiện tượng đến muộn” 
 Các XN ( yếu tố thúc đẩy, chẩn đóan phân biệt) 
 Đường huyết. 
 Ion đồ ( Na, K), dự trữ kiềm. 
 Ure, creatinin 
CẬN LÂM SÀNG 
2. Dịch não tủy : 
 Bình thường 
 Tăng glutamin. 
3. Điện não : 
 Giảm tần số các sóng alpha cơ bản 
 Xuất hiện sóng delta , Theta. 
 Chủ yếu thay đổi ở thùy trán 
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH 
 Dấu hiệu bệnh gan mãn / viêm gan cấp. 
 Rối loạn tri giác KHÔNG dấu TK khu trú 
 Flapping tremor (+) 
 Tăng NH3 >100mmol/l (>1.5mg/l) 
 Tăng glutamin/ DNT 
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 
1. RỐI LOẠN TRI GIÁC không DẤU TK ĐỊNH VỊ 
 Hạ đường huyết . 
 Hạ Natri máu ( Na< 125) 
 Ngộ độc rượu / Sảng rượu . 
 Bệnh não Wernicke 
 Ngộ độc thuốc. 
2. RỐI LOẠN TRI GIÁC CÓ DẤU TK ĐỊNH VỊ 
 Các nhiễm trùng hệ TKTW 
 Bệnh lý mạch máu não 
 U não. 
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ 
1. XỬ TRÍ CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY. 
2. TÁC ĐỘNG THEO YẾU TỐ SINH LÝ BỆNH. 
 Ghép gan là hòan hảo nhất. 
 Hiện tại : chỉ có tác động vào cơ chế NH3 là chủ 
yếu. 
XỬ TRÍ CỤ THỂ 
1. XỬ TRÍ YẾU TỐ THÚC ĐẨY 
YẾU TỐ XỬ TRÍ 
XUẤT HUYẾT TIÊU 
HÓA 
-Bù máu, bù dịch, cầm máu 
-Làm sạch đường ruột (bowel cleansing) 
ngừa hôn mê gan (LACTULOSE) 
NHIỄM TRÙNG 
(chú ý NT BÁNG) 
-Kháng sinh 
- Tránh nhóm Aminoside và các thuốc độc 
cho gan. 
 - Hạ Kali 
- Suy thận 
- Mất nước 
-Ngưng LỢI TIỂU, các thuốc độc thận. 
-Bù dịch, bù Albumine khi cần 
-Bù Na, K tránh rối lọan điện giải nhiều. 
TÁO BÓN -Làm sạch đường ruột (Bowel cleansing). 
ĂN NHIỀU ĐẠM 
DÙNG AN THẦÂN -NGƯNG THUỐC AN THẦN, GÂY NGỦ 
XỬ TRÍ CỤ THỂ 
2. ĐIỀU TRỊ THEO SINH LÝ BỆNH : 
 GIẢM ĐỘC CHẤT NỘI SINH – CHỦ YẾU NH3 
 ĐIỀU CHỈNH CÂN BẰNG CÁC LOẠI AMINO 
ACID 
 TÁC ĐỘNG VÀO CÁC CHẤT DẪN TRUYỀN 
THẦN KINH 
GIẢM ĐỘC CHẤT NỘI SINH (1) 
1. LÀM SẠCH RUỘT (Bowel Cleansing) : 
 Cơ chế : Tống tháo các độc chất từ đường tiêu hóa ra 
ngòai. 
 Chỉ làm trong ngày đầu tiên 
 Rất hiệu quả khi có XHTH. 
 THỤT THÁO 300ml LACTULOSE + 700ml NS / lần 
 Những ngày tiếp theo dùng nhuận trường thẩm thấu 
(Lactulose, Sorbitol)  PHÂN SỆT 3 lần/ ngày. 
GIẢM ĐỘC CHẤT NỘI SINH (2) 
2. KHÁNG SINH UỐNG DIỆT VI KHUẨN ĐƯỜNG RUỘT : 
 Cơ chế : diệt các vi khuẩn/ruột   sp chuyển hóa dang 
dở / độc chất / ruột. 
 4 loại được nghiên cứu nhiều : METRONIDAZOLE, 
NEOMYCIN, VANCOMYCIN, RIFAXIMIN 
 Không dùng quá 7-10 ngày. 
 Liều : Metronidazole (Flagyl) 250mg x 3l/ngày , 
 Neomycin 0.5g x 4l/ ngày 
GIẢM ĐỘC CHẤT NỘI SINH (3) 
3. CHẾ ĐỘ ĂN : 
 CUNG CẤP ĐỦ NĂNG LƯỢNG : 
 TRÁNH DỊ HÓA ĐẠM NỘI SINH 
 30 Kcal/ kg/ngày ( 1500 – 2000 Kcal/ ngày) 
 Chủ yếu dùng đường và chất béo. 
 Hạn chế ĐẠM ĂN VÀO : 
 Nên dùng đạm thực vật. 
 40 gram đạm / ngày. 
 KHÔNG NÊN CẤM PROTEIN . 
GIẢM NH3 MÁU (1) 
1. DÙNG LACTULOSE (DUPHALAC) : 
 Cơ chế : 
 Nhuận trường thẩm thấu  lọai bỏ độc chất. 
 VK đường ruột sử dụng  Muối Amon (NH4+). 
 Liều dùng : 1 – 2gói / ngày hoặc hơn 
 Mục tiêu : PHÂN SỆT 3 - 4LẦN/ NGÀY. 
GIẢM NH3 MÁU (1) 
2. KÍCH HOẠT CHU TRÌNH URÉ Ở GAN : 
 PHÁP – CHÂU ÂU : Approved 
 MỸ : NOT APPROVED. 
 Cơ chế : DÙNG CÁC CHẤT TRUNG GIAN CHU 
TRÌNH URE   TẠO URÉ TỪ NH3  THẬN THẢI 
BƠTÙ URÉ. 
 Thuốc 
 ARGININ 
 ORNITHINE – ASPARTATE (HEPAMEZ) 
DÙNG ACID AMIN NHÁNH (BCAA) 
 Cơ chế : Giảm lượng acid amin thơm vào não. 
 PHÁP – NHẬT - Châu âu : approved 
 MỸ : NOT APPROVED  Chỉ là dung dịch aminoacid 
dùng tương đối an tòan cho người xơ gan / bệnh não gan. 
 Dung dịch MORIHEPAMINE 200ml , 500ml 
 KHÔNG LẦM LẪN dung dịch MORIAMINE, 
ALVESINE là aminoacid bình thường dùng nuôi ăn qua 
đường TM  Không dùng xơ gan 
TÁC ĐỘNG CHẤT DẪN TRUYỀN THẦN KINH 
1. PHỤC HỒI HỆ DOPAMIN : 
 Bromocriptine (parlodel) : Agonist của Dopamine/ 
hệ TKTW. 
 L-Dopa : tiền chất của dopamine và Nor-
Adrenaline có thể qua được hàng rào máu não. 
 Kết quả còn bàn cãi . 
 Có thể có hiệu quả trong các trường hợp kháng trị 
TÁC ĐỘNG CHẤT DẪN TRUYỀN THẦN KINH 
2. TÁC ĐỘNG HỆ GABA : 
 Cơ chế : Ức chế cạnh tranh với Benzodiazepine tại 
receptors của hệ GABA 
 Thuốc : Flumazenil (Anexate) 
 bolus 0.2-0.3mg 
 duy trì 0.5mg / giờ / truyền TM 
 Hiệu quả khi có yếu tố thúc đẩy là dùng thuốc ngủ. 
THE END