Bài giảng Phù phổi cấp - Hoàng Bùi Hải

PHÙ PHỔI CẤP 
Ths.Bs. Hoàng Bùi Hải
 Bộ môn HSCC - ĐHY HN 
Monday, August 30, 2010
* Trình bày chẩn đoán và nguyên tắc xử trí 
Phù phổi cấp huyết động. 
Mục tiêu 
Monday, August 30, 2010
- Định nghĩa: “...là hiện tượng tăng thoát dịch 
từ mạch phổi vào khoảng kẽ và phế nang” 
-Tử vong: 15-20% 
PHÙ PHỔI CẤP 
Amal Mattu, Joseph P. Martinez, Brian S. Kelly; Modern Management of Cardiogenic Pulmonary Edema; Emerg 
Med Clin N Am 23 (2005) 1105–1125 
Monday, August 30, 2010
Ca lâm sàng 
Nam 62 tuổi, diễn biến 3 ngày: khó thở tăng 
dần, ho khan, sốt nhẹ 
Ts: Suy tim xung huyết
HA:95/55 mm Hg, NT: 110 ck/ph, To: 37.9, 
SpO2: 86% 
NEJM December 2005
Monday, August 30, 2010
Ca lâm sàng 
Nghe: ran ẩm và ran rít 
Xquang phổi: thâm nhiễm phổi 2 bên, bóng 
tim to 
Nguyên nhân là gì? Xử trí thế nào? 
NEJM December 2005
Monday, August 30, 2010
SINH LÝ 
Dịch thâm nhiễm vào khoảng kẽ 
NEJM December 2005
Dịch không vào được phế nang do có 
màng phế nang không thấm nước
Dịch di chuyển vào khoảng quanh mạch 
phế quản
Bạch huyết thu hồi hầu hết lượng dịch thấm 
từ khoảng kẽ sau đó quay về đại tuần hoàn. 
Monday, August 30, 2010
Phế nang bình thường 
NEJM December 2005
Monday, August 30, 2010
SINH LÝ BỆNH 
Áp lực thủy tĩnh mao mạch phổi tăng 
• tăng áp lực tĩnh mạch phổi 
• tăng áp lực cuối tâm trương thất trái và nhĩ 
NEJM December 2005
Áp lực nhĩ trái tăng (>25 mm Hg)
dịch thoát khỏi màng phế nang 
• phế nang bị ngập bởi dịch nghèo protein 
Monday, August 30, 2010
SINH LÝ BỆNH 
PPC tổn thương 
tăng tính thấm thành mạch trong phổi 
gây nên tăng dòng dịch và protein vào 
khoảng kẽ và lòng phế nang 
NEJM December 2005
Monday, August 30, 2010
PPC huyết động PPC tổn thương 
NEJM December 2005
Monday, August 30, 2010
Sinh lý bệnh 
Phù khoảng kẽ: khó thở và thở nhanh 
NEJM December 2005
Lụt phế nang: thiếu oxy hóa máu 
Ho và khạc ra bọt hồng 
Monday, August 30, 2010
Nguyên nhân 
PPC huyết động (PPC do tim)
PPC tổn thương (như tình trạng phù tăng 
tính thấm, tổn thương phổi cấp (ALI-acute 
lung injury), hoặc hội chứng suy hô hấp cấp 
tiến triển (ARDS-acute respiratory distress 
syndrome)) 
NEJM December 2005
Lâm sàng giống nhau -> khó phân biệt. 
Monday, August 30, 2010
NGUYÊN NHÂN PPC 
PPC huyết động 
bệnh tim thiếu máu cục bộ có hoặc không có NMCT
• đợt cấp suy tim tâm thu, suy tim tâm trương, và rối loạn chức 
năng van HL, van ĐMC 
• khó thở kịch phát ban đêm hoặc khó thở khi nằm 
NEJM December 2005
PPC tổn thương 
•viêm phổi 
•nhiễm khuẩn 
•viêm phổi do hít dịch dạ dày 
•chấn thương lớn phải truyền nhiều máu 
Monday, August 30, 2010
Triệu chứng lâm sàng 
PPC huyết động 
• ngựa phi tiếng tim thứ 3 
• tiếng thổi bệnh lý van tim 
tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù ngoại vi 
• chi lạnh 
NEJM December 2005
PPC tổn thương 
khám toàn diện: bụng, khung chậu, 
thăm trực tràng
chi ấm 
Monday, August 30, 2010
CẬN LÂM SÀNG 
Điện tim 
NEJM December 2005
Tăng troponin 
Điện giải máu, ALTT máu, độc chất 
Men tụy: amylase và lipase 
Monday, August 30, 2010
CẬN LÂM SÀNG 
BNP, 90 %) 
BNP > 500 pg /ml giá trị chẩn đoán + (positive 
predictive value, >90%) 
Pro BNP: phụ thuộc tuổi và chức năng thận, chính 
xác hơn 
NEJM December 2005
Monday, August 30, 2010
PPC huyết động PPC tổn thương 
NEJM December 2005
Monday, August 30, 2010
Siêu âm tim 
Thăm dò đầu tiên để đánh giá cn thất trái 
và tình trạng chức năng van 
NEJM December 2005
Khó đánh giá trong chẩn đoán rối loạn 
chức năng tâm trương 
Không thể loại trừ PPC do tim được. 
Monday, August 30, 2010
- Đợt mất bù của suy tim trái mạn tính 
PPC HUYẾT ĐỘNG 
Nguyên nhân chính 
Amal Mattu, Joseph P. Martinez, Brian S. Kelly; Modern Management of Cardiogenic Pulmonary Edema; Emerg 
Med Clin N Am 23 (2005) 1105–1125 
- Nhồi máu cơ tim cấp, Hc vành cấp 
- Cơn THA cấp cứu 
- Tổn thương van tim: Van HL, ĐMC 
- Rối loạn nhịp nhanh hoặc chậm cấp 
Monday, August 30, 2010
- Đầu cao 
CẤP CỨU BAN ĐẦU 
Amal Mattu, Joseph P. Martinez, Brian S. Kelly; Modern Management of Cardiogenic Pulmonary Edema; Emerg 
Med Clin N Am 23 (2005) 1105–1125 
- Thở oxy 
- Đặt đường truyền tĩnh mạch hạn chế dịch
- Nếu cần thiết: Thở máy không xâm nhập, 
xâm nhập... 
Monday, August 30, 2010
* Giảm tiền gánh 
Giảm được tiền gánh Giảm tuần hoàn trở về tĩnh mạch phổi và 
tim phải Giảm áp lực đổ đầy thất phải và giảm áp lực thủy tĩnh 
mao mạch phổi Giảm khó thở 
ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC 
Amal Mattu, Joseph P. Martinez, Brian S. Kelly; Modern Management of Cardiogenic Pulmonary Edema; Emerg 
Med Clin N Am 23 (2005) 1105–1125 
* Thuốc: nitroglycerin, morphine sulfate, và lợi 
tiểu quai. 
Monday, August 30, 2010
a. Nitroglycerin 
- Thời gian bán thải ngắn 
- Có thể nhỏ dưới lưỡi nhắc lại sau 5-10 phút
- Liều dùng: 10 - 20 mg/min tới 100 mg/min
ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC 
Amal Mattu, Joseph P. Martinez, Brian S. Kelly; Modern Management of Cardiogenic Pulmonary Edema; Emerg 
Med Clin N Am 23 (2005) 1105–1125 
Monday, August 30, 2010
b. Morphine Sulfate 
- Giảm lo lắng 
- Nguy cơ suy hô hấp tăng lên (5:1)
- Gần đây có thể thay thế tác dụng giảm lo âu 
bằng benzodiazepines liều thấp. 
ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC 
Amal Mattu, Joseph P. Martinez, Brian S. Kelly; Modern Management of Cardiogenic Pulmonary Edema; Emerg 
Med Clin N Am 23 (2005) 1105–1125 
Monday, August 30, 2010
c. Lợi tiểu quai: Furosemide 
- Ức chế tái hấp thu Natri ở nhánh lên quai Henle tăng bài tiết 
nước tiểu. 
- Tuy nhiên vì bn PPC có tăng hậu gánh dòng máu đến thận giảm nên 
tác dụng của lợi tiểu quai chậm sau 45-120 phút. 
- Tác dụng phụ: Tụt huyết áp do thiếu dịch, rối loạn điện giải
- Giảm tác dụng phụ này: cho Nitroglycerin (giảm tiền gánh) và ức chế 
men chuyển (giảm hậu gánh) trước khi cho Furesemide vì các tác giả 
cho rằng tác dụng phụ này có liên quan đến hoạt động của hệ giao cảm 
và của hệ renin-angiotensin-aldosteron. 
ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC 
Amal Mattu, Joseph P. Martinez, Brian S. Kelly; Modern Management of Cardiogenic Pulmonary Edema; Emerg 
Med Clin N Am 23 (2005) 1105–1125 
Monday, August 30, 2010
* Giảm hậu gánh 
- Hầu hết BN PPC có tăng nồng độ cathecholamin Tăng hậu gánh
- Thuốc giãn mạch Tăng cung lượng tim và giảm phù khoảng kẽ.
- Các thuốc giãn mạch: Liều cao Nitroglycerin (trơ), Nitroprusside 
(thay đổi HA thất thường), Hydralazin (tăng nhịp tim); Ức chế men 
chuyển là lựa chọn (đường truyền TM hoặc nhỏ giọt dưới lưỡi, giảm 
hậu gánh (giảm sức cản), giảm tiền gánh (giảm áp lực phổi bít), tăng 
cung lượng tim)
ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC 
Amal Mattu, Joseph P. Martinez, Brian S. Kelly; Modern Management of Cardiogenic Pulmonary Edema; Emerg 
Med Clin N Am 23 (2005) 1105–1125 
Monday, August 30, 2010
* Thuốc vận mạch 
- Chỉ định khi có tụt huyết áp 
- Thuốc: Dobutamin, Dopamin, Noradrenalin 
- Nhiều nghiên cứu cho thấy: gây tăng nhịp tim, rối loạn 
nhịp tim, tăng nhu cầu oxy cơ tim, làm nặng hơn tổn 
thương NMCT...
- Ngay khi HA đã về bình thường cần dùng thêm 
Nitroglycerin để giảm tiền gánh, hậu gánh GIẢM 
Ứ TRỆ PHỔI.
ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC 
Amal Mattu, Joseph P. Martinez, Brian S. Kelly; Modern Management of Cardiogenic Pulmonary Edema; Emerg 
Med Clin N Am 23 (2005) 1105–1125 
Monday, August 30, 2010
ĐIỀU TRỊ KHÁC 
Amal Mattu, Joseph P. Martinez, Brian S. Kelly; Modern Management of Cardiogenic Pulmonary Edema; Emerg 
Med Clin N Am 23 (2005) 1105–1125 
* Thiết bị hỗ trợ tuần hoàn: Bóng bơm trong động 
mạch chủ, chỉ định khi có sốc tim (nhồi máu cơ tim, tổn 
thương van tim cấp). 
* Can thiệp tái tưới máu mạch vành: NMCT
* Phẫu thuật: kẹt van nhân tạo, tổn thương van tim cấp
* Thở máy không xâm nhập và xâm nhập: Giảm công 
hô hấp, giảm tiêu thụ oxy cơ tim.
Monday, August 30, 2010
- Phải hỗ trợ hô hấp nhân tạo 
- Tổn thương van tim cấp 
- Phải dùng thuốc vận mạch 
- Tăng các marker sinh học 
- Điện tim: thiếu máu cơ tim, rối loạn nhịp 
- Tuổi cao 
TIÊN LƯỢNG NẶNG 
Amal Mattu, Joseph P. Martinez, Brian S. Kelly; Modern Management of Cardiogenic Pulmonary Edema; Emerg 
Med Clin N Am 23 (2005) 1105–1125 
- Suy thận (tăng Ure, creatinin) 
- Tụt huyết áp 
- Phải dùng Digoxin 
- Đau ngực 
- Thiếu máu 
Monday, August 30, 2010
Thanks for your attention!
Monday, August 30, 2010