Bài giảng Shock - Bùi Nghĩa Thịnh

SHOCK
ThS. BS. Bùi Nghĩa Thịnh
DÀN BÀI
 Định nghĩa
 Sinh lý bệnh của shock
 Phân loại shock
 Một số loại shock thường gặp
 Shock giảm thể tích
 Shock tim
 Shock nhiễm trùng
 Shock phản vệ
ĐỊNH NGHĨA SHOCK
• Không cung cấp đủ ôxy cho nhu cầu chuyển hóa
• Shock có thể xảy ra ở trường hợp HA “bình thường”; 
HA thấp có thể không có shock
SINH LÝ BỆNH CỦA SHOCK
BÌNH THƯỜNG:
 Tiêu thụ ôxy của mô khoảng 25%.
 Máu tĩnh mạch trở về tim phải có độ bão hòa
ôxy máu khoảng 75%.
SINH LÝ BỆNH CỦA SHOCK
RỐI LOẠN CUNG CẤP ÔXY TỔ CHỨC
 Tăng cầu
 Tăng dị hóa: viêm, sốt, co giật.
 Giảm cung
 Mất máu, mất nước
 Phối hợp
SINH LÝ BỆNH CỦA SHOCK
ĐÁP ỨNG BÙ TRỪ:
1. Giải phóng các hormone co mạch (epi, norepi, 
dopamine, cortisol).
 Tăng nhịp tim
 Tăng trương lực động mạch (tăng hậu gánh)
 Tăng trương lực tĩnh mạch (tăng tiền gánh)
2. Giải phóng ADH và hoạt hóa hệ renin-angiotensin
 Giữ nươc và muối (tăng tiền gánh)
SINH LÝ BỆNH CỦA SHOCK
CƠ CHẾ ĐÁP ỨNG BÙ TRỪ 
 Tăng cung lượng tim (CO).
CO = HR x SV
 HR: Tăng nhịp tim
 SV: Tăng tiền gánh
Tăng sức co bóp cơ tim
Tăng hậu gánh
SINH LÝ BỆNH CỦA SHOCK
CƠ CHẾ BÙ TRỪ THẤT BẠI (= SHOCK)
 Giảm tưới máu tổ chức
 Chuyển hóa yếm khí gây toan lactic
SINH LÝ BỆNH CỦA SHOCK
HẬU QUẢ:
 Giảm ATP gây rối loạn chức năng bơm ion 
màng tế bào (Na+ đi vào and K+ đi ra
 Mất ổn định màng tế bào
 Phù và vỡ tế bào.
 Rối loạn chức năng tế bào
 SUY ĐA TẠNG – TỬ VONG
HỘI CHỨNG SUY ĐA TẠNG 
(MODS)
• Suy tuần hoàn
• Suy hô hấp
• Suy thận
• Rối loạn đông máu
• Tổn thương thần kinh
• Tổn thương tiêu hóa 
PHÂN LOẠI SHOCK 
• Shock giảm thể tích
• Shock tim
• Shock phân bố 
• Shock tắc nghẽn
SHOCK GIẢM THỂ TÍCH
• Shock mất máu 
• Chấn thương
• Chửa ngoài tử cung vỡ
• Vỡ u gan.
• Shock mất nước
• Tiêu chảy
• Bỏng
• Sốt Dengue.
SHOCK GIẢM THỂ TÍCH
 Giảm thể tích tuần hoàn
 Tăng nhịp tim
 Co mạch ngoại vi => đảm bảo tưới máu não tim phổi
 Đầu chi, da lạnh
 Thời gian đổ đầy mao mạch chậm
 Nổi bông trên da
 HA: 
 Kẹt (HATT- HATTr ≤ 20)
 HATT tụt (nặng)
 Không có ứ trệ tuần hoàn ngoại biên: TM cổ xẹp
SHOCK GIẢM THỂ TÍCH
MẤT MÁU
Shock ở nạn nhân bị chấn thương cần phải nghĩ tới shock mất máu
NGUỒN CHẢY MÁU
 Bên ngoài
 Lồng ngực – X quang
 Ổ bụng
 Chọc thăm dò ổ bụng (DPL)
 Siêu âm bụng (FAST)
 CT
 Sau phúc mạc
 Gặp trong vỡ khung chậu
 CT, chụp mạch
XỬ TRÍ SHOCK GIẢM THỂ TÍCH
 Thiết lập đường truyền tĩnh mạch
 2 đường truyền kim lớn ở chi trên (nhanh)
 (14 G -16 G)
 Đường tĩnh mạch trung tâm (chậm)
 Cảnh trong, dưới đòn, đùi
 Bộ lộ tĩnh mạch hiển trong
XỬ TRÍ SHOCK GIẢM THỂ TÍCH
 Bolus 1-2 L dịch đẳng trương
 Có thể lặp lại lần 2
 Muối đẳng trương (NaCl 0.9%)
 Đẳng trương
 Nồng độ Cl cao
 Gây toan máu do tăng Cl
 Ringer Lactate 
 Lactate và acetate sẽ đệm cho tình trạng toan máu (hay gặp
trong shock)
XỬ TRÍ SHOCK GIẢM THỂ TÍCH
SHOCK MẤT MÁU = TRUYỀN MÁU
 Nghiên cứu cho thấy truyền máu:
 Tỷ lệ tử vong cao hơn
 Ức chế miễn dịch?
Có thể chỉ đúng với BN đẳng tích ở ICU
 Trong SHOCK..ưu tiên hàng đầu là phục
hồi thể tích lòng mạch
HƯỚNG DẪN ACS
 Hb 7 g/dl là đủ ở BN trẻ (Không CAD, chảy máu 
đã được kiểm soát)
 Hb 8 g/dl là đủ ở BN trẻ còn ít nguy cơ chảy máu.
 Hb 9 g/dl cho các trường hợp vẫn còn nguy cơ 
chảy máu.
 Hb 10 g/dl cho các trường hợp thiếu máu cục bộ rõ 
ràng hoặc có nhiều nguy cơ thiếu máu cục bộ ẩn
TRUYỀN MÁU
 Cấp cứu: chéo máu O / Rh-
 Cùng nhóm máu
 Cùng nhóm và đọ chéo
 Chế phẩm thay thế máu (tương lai)?
SHOCK MẤT MÁU 
KHÔNG PHỤC HỒI
 Tiếp tục truyền dịch/máu
mặc dù đã kiểm soát được
nguồn chảy máu
 Tụt HA vẫn tồn tại sau khi đã
bù đủ dịch lòng mạch
 Vòng xoắn bệnh lý: toan
chuyển hóa, hạ thân nhiệt, 
RLĐM -> Chảy máu
 Tử vong
SHOCK TIM
• Nhồi máu cơ tim
• Viêm cơ tim
• Bệnh cơ tim – Suy tim
• Rối loạn nhịp tim
• Nhịp nhanh
• Nhịp chậm
• 
SHOCK TIM
 Giảm SV (stroke volume)
 Tăng nhịp tim
 Co mạch ngoại vi => đảm bảo tưới máu não tim phổi
 Đầu chi, da lạnh
 Thời gian đổ đầy mao mạch chậm
 Nổi bông trên da
 HA: HATT tụt 
 Ứ trệ tuần hoàn phổi: PPC
 Ứ trệ tuần hoàn ngoại biên: TM cổ nổi, CVP cao
SHOCK TIM
 Triệu chứng gợi ý
 Đau ngực, độ tuổi trung niên (NMCT)
 Viêm phổi, trẻ (viêm cơ tim)
 Bệnh lý cơ tim có trước
 Loạn nhịp tim
 Phù phổi cấp
 TM cổ nổi
SHOCK TIM
 Xét nghiệm 
 Siêu âm tim
 BNP > 500
 Chẩn đoán: Bệnh cảnh lâm sàng + SHOCK
 NMCT (đau ngực, EKG, men) + shock
 Viêm cơ tim (viêm phổi, nhiễm virus + BNP + EF) + 
shock 
 Loạn nhịp + shock
ĐIỀU TRỊ SHOCK TIM
 Điều trị shock:
 Đảm bảo thể tích lòng mạch
 Không được làm quá tải
 Truyền dịch theo test truyền dịch!
 THEO DÕI CUNG LƯỢNG TIM:
 Catheter Swan Ganz 
 PiCCO
 PRAM
 Không xâm nhập
ĐIỀU TRỊ SHOCK TIM
 Điều trị shock:
 Thuốc vận mạch: tăng SV, hạn chế tăng nhịp tim
 Dobutamine: giảm hậu gánh, tăng sức co bóp
 Noradrenaline: co mạch không làm tăng nhịp tim
 Dopamine liều thấp: tăng sức co bóp, tăng nhịp tim
 Không nên lựa chọn adrenaline
ĐIỀU TRỊ SHOCK TIM
 Điều trị shock:
 Bơm bóng đối xung nội động mạch chủ (IABP)
 Tăng cường tuần hoàn mạch vành
 Tăng cường tưới máu các tạng khác
 ECMO mode VA
 Tăng tưới máu tạng (cả tim)
 Kiểm soát trao đổi khí (Viêm cơ tim – viêm phổi do virus)
ĐIỀU TRỊ SHOCK TIM
 Điều trị nguyên nhân
 NMCT:
 Chống đông: Heparin, Aspirin, kháng IIB/IIIA 
 Tái tưới máu vành: ít khả thi do shock nặng
 Viêm cơ tim do virus:
 Corticoid
 Loạn nhịp:
 Chuyển nhịp đồng bộ
SHOCK PHÂN BỐ
• Shock nhiễm trùng
• Shock phản vệ
• Shock thần kinh
SHOCK PHÂN BỐ
 Giãn mạch hệ thống
 Tăng nhịp tim
 Giãn mạch ngoại vi 
 Đầu chi, da nóng ấm, thời gian đổ đầy mao mạch nhanh
 Da lạnh, đổ đầy mao mạch chậm (nặng)
 HA: 
 Chênh lệch HA lớn (BT: 40mmHg)
 HATTr thấp 
 HATT thấp (rất nặng)
SHOCK PHÂN BỐ
 Giãn mạch hệ thống
 Không có ứ trệ tuần hoàn ngoại biên: 
 TM cổ xẹp
 CVP thấp
 Rò mao mạch:
 Phù ngoại vi
SHOCK PHÂN BỐ
SHOCK NHIỄM KHUẨN
CHẨN ĐOÁN:
• 2/4 tiêu chuẩn của SIRS
• to > 38oC hoặc < 36oC
• Nhịp tim > 90 L/ph
• Nhịp thở > 20 L/ph
• Bạch cầu > 12,000 hoặc < 4,000
• Có hoặc nghi ngờ nhiễm trùng (Sepsis)
• Tụt HA có đáp ứng với truyền dịch (Severe Sepsis)
Septic Shock
• Shock nhiễm trùng khi (Septic shock)
• Tụt HA trơ với truyền dịch (bolus 20-60 mL/Kg):
• HATT < 90 mm Hg 
• HATB < 65 mm Hg 
• Giảm hơn 40 mmHg so với nền 
• Suy đa tạng 
Sepsis
Pathogenesis of Sepsis
Nguyen H et al. Severe Sepsis and Septic-Shock: Review of the Literature and Emergency Department Management Guidelines. Ann Emerg Med. 2006;42:28-54.
XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM TRÙNG
• Theo dõi huyết động: CVC, Artline
• SpO2
• CTM, sinh hóa, đông máu (đánh giá tạng suy)
• Khí máu có lactate
• Cấy máu x 2, cấy nước tiểu, đàm, dịch tiết
• X quang phổi
• CT hoặc siêu âm ổ bụng
XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM TRÙNG
• Đặt 2 đường ngoại vi kim lớn
• Truyền dịch tinh thể bolus- 1-2 L 
• Cho thở ôxy
• Kháng sinh theo kinh nghiệm: 
• Nguồn nhiễm trùng
• Đặc điểm dịch tễ vi khuẩn tại địa phương
XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM TRÙNG 
• Sau 2-3 L dịch không nâng được HA:
• Đặt CVC, truyền dịch duy trì CVP 8-12cmH2O
• Thuốc vận mạch (norepinephrine, dopamine, etc) 
điều chỉnh 
• Mục tiêu: MAP > 60
EGDT
Rivers E et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock N Engl J Med. 2001:345:1368-1377.
Nhóm EGDT
• 6 giờ đầu tại khoa CC
• Truyền nhiều dịch hơn (5 L so với 3.5 L)
• Truyền nhiều máu hơn (64.1% so với 18.5%)
• Dùng dobutamine nhiều hơn (13.7% so với 0.8%)
• Kết quả
• Thời gian nằm viện ngắn hớn 3.8 ngày
• Ít các biến chứng tim mạch hơn 2 lần
• SvO2, lactate, base deficit, pH tốt hơn
• Giảm tỷ lệ tư vong đi khoảng 34.4%
46.5% (nhóm chứng) vs 30.5% (nhóm EGDT)
SHOCK PHÂN BỐ
SHOCK PHẢN VỆ
• Triệu chứng shock phản vệ?
SHOCK PHÂN BỐ
SHOCK PHẢN VỆ
• Nhẹ – Ngứa, ban sẩn, đỏ da
• Nặng – phù thanh môn, mắt, tức ngực, khó thở, 
choáng váng
• Shock – Thay đổi ý thức, suy hô hấp, suy tuần hoàn
• Đặc biệt nặng ở trường hợp
• Hen chưa kiểm soat được
• Đã có phản vệ trước đó
• Nguyên nhân
• Kháng sinh
• Côn trùng
• Thực phẩm
SHOCK PHÂN BỐ
SHOCK PHẢN VỆ
SHOCK PHÂN BỐ
SHOCK PHẢN VỆ
Chẩn đoán:
• Lâm sàng
• Bệnh nguyên
Xử trí:
• ABC
• Adrenalin
• Anti histamin
• Dịch
• Adrenalin
• 0.3 mg TB pha loãng 1:1000 (epi-pen) 
• Nhắc lại mỗi 5-10 phút nếu cần
• Suy tuần hoàn, 1 mg TM pha loãng 1:10,000
• Nếu thất bại, truyền tĩnh mạch liên tục
SHOCK PHÂN BỐ
SHOCK PHẢN VỆ
• Corticosteroid
• Methylprednisolone 40-120mg TM
• Prednisone 60 mg uống
• Antihistamine
• H1 blocker- Diphenhydramine 25-50 mg TM
• H2 blocker- Ranitidine 50 mg TM
• Giãn phế quản
• Albuterol khí dung
• Atrovent khí dung
• Magnesium sulfate 2 g TM trong 20 phút 
SHOCK PHÂN BỐ
SHOCK PHẢN VỆ
• BN dùng adrenalin cần theo dõi 4-6 giờ
• Nếu hết triệu chứng, cho ra viện
SHOCK PHÂN BỐ
SHOCK PHẢN VỆ
SHOCK TẮC NGHẼN
SHOCK TẮC NGHẼN
• Tràn khí màng phổi dưới áp lực
• Ép tim cấp
• Nhồi máu phổi
SHOCK
ThS. BS. Bùi Nghĩa Thịnh