Bài giảng Sinh lý bệnh tim trong thai kỳ

SINH LÝ BỆNH TIMTRONG THAI KỲNỘI DUNGĐại cươngNhững thay đổi hệ tim mạch lúc mang thaiNhững thay đổi hệ tim mạch lúc chuyển dạNhững thay đổi hệ tim mạch sau sanhPhân tầng nguy cơ tiền sảnNguyên tắc chăm sóc sản phụ với bệnh timKết luậnI. ĐẠI CƯƠNG- Bệnh lý tim mạch: nguyên nhân tử vong và tàn phế quan trọng không do sản khoa ở phụ nữ mang thai (0,4-4%).- Thay đổi huyết động học của hệ tuần hoàn lúc mang thai, chuyển dạ và sau sanh có thể thúc đẩy triệu chứng và biến chứng ở người có bệnh tim nềnI. ĐẠI CƯƠNG- Hệ tim mạch thay đổi nhiều trong thai kỳ: SV  40-50%, CO  30-50%- Thay đổi tại các thời điểm khác nhau của thai - Thường đạt đỉnh cuối tam cá nguyệt thứ 2 Bệnh lý tim mạch nền biểu hiện rõ- Chăm sóc tốt: an toàn cho mẹ và con- Tử vong cao khi bệnh nặngPHÂN LOẠI BỆNH TIM TRONG THAI KỲBỆNH TIM BẨM SINHShunt T->P: TLN, TLT, COĐM, TCĐMTắc nghẽn buồng tống: hẹp VĐMC 2 mảnh, hẹp phổi, hẹp eo ĐMC Tím: Fallot, Eissenmenger, Chuyển vị ĐĐM, bất thường Ebstein, bệnh tim tím phức tạpBỆNH TIM MẮC PHẢI: BVT hậu thấp, BCT, MNT, VNTMNK, RLNI. ĐẠI CƯƠNG1. Tăng thể tích máu- Sớm, w 4, đạt đỉnh: 28-34w, duy trì suốt thai kỳ- V huyết tương tăng nhiều hơn hồng cầu Hct  nhẹ, thiếu máu sinh lý, đỉnh điểm: 30 – 34 w - Cuối thai kỳ: Hct  20-30% (+ Fe); 15 – 20% (Không + Fe)II. Những thay đổi lúc mang thaiThay đổi V huyết tương và hồng cầu trong thai kỳ bình thườngTăng thể tích máuLợi ích: Thiếu máu sinh lý:  độ nhớt máu  kháng lực dòng chảy,  tưới máu thai,  công timV máu  50% cuối thai kỳBù trừ cho mất máu lúc sanh (300-500 ml/sanh thường, 600-1000 ml/sanh mổ) và băng huyết sau sanhII. Những thay đổi lúc mang thaiTăng thể tích máu- Bị ảnh hưởng bởi tư thế: Nằm ngửa: chèn TM chủ dưới   CO,   HA khi nằm ngửa   có THBH quanh đốt sốngDo  Estrogen  Renin Giữ muối và nước Các H khác: prolactin, PG, H tăng trưởngII. Những thay đổi lúc mang thaiẢnh hưởng của tư thế trên cung lượng timẢnh hưởng của tư thế trên tim Không có bệnh tim nền: thể tích máu tăng, áp lực đổ đầy không tăng/tăng không đáng kểBCTDN, hẹp van hoặc TAP: không thích ứng với tăng thể tích máu mất bù, có TCLS BCTPĐ: tắc nghẽn , cải thiện huyết động II. Những thay đổi lúc mang thai2. Giảm kháng lực mạch máu ngoại biên & hậu tảiBắt đầu từ tuần 5, thấp nhất tuần 20-32Sau tuần 32, tăng chậm đến lúc sanh, bằng hoặc cao hơn trước lúc mang thaiDo tác dụng của các H làm giãn mạchTăng lưu lượng máu đến thận, các chi, mũi, vú  GFR, chi ấm hồng, sung huyết mũi, ATTT ở ĐM vúII. Những thay đổi lúc mang thaiThay đổi huyết động học trong thai kỳ bình thường2. Giảm kháng lực mạch máu ngoại biên và hậu tảiKhông ảnh hưởng nhiều đến CN tim mạch.Giảm độ nặng của hở vanHẹp chủ:  chênh áp qua van  tải thất (T) suy TT Eisenmenger và bệnh tim tím:  shunt PT  Tím  và oxy máu Ảnh hưởng phân bố và thải trừ của thuốc Ảnh hưởng liều lượngII. Những thay đổi lúc mang thai3. Những thay đổi giải phẫu Giãn 4 buồng tim  RLN Tăng bề dày thành thất trái và khối cơGiãn vòng van 2 lá, 3 lá và ĐM phổiTDMNT lượng ítII. Những thay đổi lúc mang thai4. Chức năng cơ tim và tình trạng co bóp CO  30-50% từ w 5, cao nhất vào cuối tam cá nguyệt thứ 2, duy trì đến cuối thai kỳ,  giảm nhẹ trước sanh. Do  SV và tần số tim: Ở giai đoạn đầu:  SV >>  tần số tim Ở giai đoạn muộn:  tần số tim >>  SV Bất lợi ở người có nhỊp tim nhanh lúc nghỉ, dự trữ vành giảm (không có khả năng  SV)II. Những thay đổi lúc mang thaiII. Những thay đổi lúc mang thai4. Chức năng cơ tim và tình trạng co bóp  tiêu thụ Oxy 20-30% EF không thay đổi so với trước khi mang thai đáng tin cậy để đánh giá chức năng thất (T)Người có bệnh tim nền (không thể tăng CO hoặc phải tăng áp lực đổ đầy để tăng CO như hẹp van) ->Suy tim -> Tai biến cho mẹ và con.BMV: TC thiếu máu cục bộ rõ hơn Marfan: nguy cơ bóc tách ĐMCII. Những thay đổi lúc mang thai5. Tần số tim, nhịp tim và huyết áp Tăng 10-20 nhịp/ph, tối đa vào cuối tam cá nguyệt 2Thường nhịp xoang, NTT nhĩ và thất thường xuyên hơnRLN trước thai kỳ:  biến cố nặng Huyết ápHA tâm trương giảm, thấp nhất giữa tam cá nguyệt thứ 3, HA tâm thu ít thay đổi Pulse pressure rộng II. Những thay đổi lúc mang thai6. Các yếu tố thần kinh-hocmon PG và nitric oxid: giảm kháng lực ngoại biên, tăng lưu lượng máu thận và tử cung, hoạt hóa hệ RAA và hệ TK giao cảm do phản xạ, tăng peptide bài niệuBình thường: ANP và BNP tăng suốt thai kỳ II. Những thay đổi lúc mang thai7. Các thay đổi của hệ đông máuYT đông máu tăng và giảm tiêu sợi huyết Tăng thuyên tắc, nc cao nếu suy tim nặng, tim bs tímII. Những thay đổi lúc mang thai8. Những thay đổi về áp lực keo: Áp lực keo huyết tương và mô kẽ giảm Tăng áp lực thủy tĩnh mao mạch - Áp lực keo giảm tối đa 6-16 giờ sau sanh và về bình thường sau 24 giờ Nguy cơ ứ dịch, gây khó khăn cho chẩn đoán suy tim mất bùII. Những thay đổi lúc mang thai9. Những thay đổi về hô hấp:Tần số thở không thay đổiTăng thông khí phút do  V khí lưu thông Tăng tiêu thụ oxy cảm giác khó thở ở người không có bệnh tim phổi và ít hoạt động thể lựcII. Những thay đổi lúc mang thai Đau, lo lắng, co bóp tử cung, xuất huyết làm thay đổi huyết động lúc chuyển dạ và sanh Sanh ngã âm đạo: Mất 10% máu Mổ lấy thai: mất 29% Sổ nhau không ảnh hưởng nhiều Khi có cơn co tử cung, máu từ tử cung vào hệ tuần hoàn  Tăng tiền tải, HA, nhịp tim, CO -> tăng gánh ở người có bệnh tim và mất bù. Nguy cơ cao (hẹp 2 lá, bệnh cơ tim giãn nở): không thích ứng được với tăng tiền tảiIII. Những thay đổi lúc chuyển dạ Nhịp tim, HA TT và TTr  mỗi lần có co bóp tử cung, dùng ocytocin- CO  10% do  nhịp tim và SV. CO tăng nhiều hơn ở giai đoạn 2 của chuyển dạ và ở vị trí nghiêng trái.Ngay sau sanh, CO tăng nhiều trong thời gian ngắn (80%) do giảm chèn TM chủ dưới và máu từ nhau thai, trở lại bình thường 1 giờ sau sanh.III. Những thay đổi lúc chuyển dạIII. Những thay đổi lúc chuyển dạnằm nghiêng: ít thay đổi nhấtNghiêng: ít thay đổi nhất Tư thế sanh tùy vào bệnh tim nền Sanh ngã âm đạo được ưa thích nhất Nên giúp sanh bằng Forcep hoặc Ventu vào cuối giai đoạn 2 - Mổ lấy thai:Nn sản khoaKháng đông với anti VTK trong vòng 2w trướcTắc nghẽn cố định nặngTAP nặngMarfan kèm giãn gốc ĐMCBóc tách động mạch chủIII. Những thay đổi lúc chuyển dạThuốc mê và giảm đau có thể làm thay đổi đáng kể huyết động học lúc chuyển dạ: Mê NKQ ảnh hưởng hệ tim mạch nhiều nhất:THA nặng và tăng nhịp tim lúc đặt NKQ Nguy cơ cao (hẹp 2 lá, bệnh cơ tim giãn nở): không thích ứng được với tăng tiền tải Marfan: nc bóc tách ĐMC khi HA tăngGiảm nhu cầu chuyển hóa của mẹ và ổn định thể tích tuần hoànIII. Những thay đổi lúc chuyển dạGây tê ngoài màng cứng:  đau và lo lắng  tăng nhịp tim,  huyết áp và  tiêu thụ O2  gây tụt HA đáng kể do  hồi lưu tĩnh mạchGiãn mạch hệ thống  SV=>Tốt: AR, MR, shunt T->PKém dung nạp: BN có CO cố định, không có kn tăng SV, shunt P->T, AS, MS, BCTPĐ, TAP không có ASDIII. Những thay đổi lúc chuyển dạThay đổi CO lúc chuyển dạ, sanh và sau sanh Ngay sau sanh, CO vẫn tiếp tục tăng Theo dõi sát Huyết động học trở về giá trị trước sanh chậm, hồi phục hoàn toàn 6 tháng sau sanh V máu giảm 10% trong 3 ngày đầu sau sanh. Hb và Hct tăng dần trong 2 tuần đầu sau sanh và ổn định sau đóHA tâm thu và tâm trương không đổi từ cuối thai kỳ đến 12 tuần sau sanh, sau đó, HA tăng lại. Trong 2 tuần sau sanh, kháng lực mạch máu hệ thống tăng 30%.IV. Những thay đổi sau sanhV. Phân tầng nguy cơ tiền sảnSiu SC, Sermer M, Colman JM, et al. Prospective multicenter study of pregnancy outcomes in women with heart disease. Circulation 2001; 104:515–521 Management of High-Risk Pregnancy . An Evidence-Based ApproachV. Phân tầng nguy cơ tiền sản Nên chẩn đoán bệnh tim trước khi mang thaiTư vấn tiền sản cho sản phụ và chồng vai trò BS sản khoa, tim mạch và gây mê Tránh thai kỳ ngoài ý muốn và các rủi ro do duy trì hoặc chấm dứt thai kỳĐiều trị trước khi mang thai Điều tri nội: suy tim, RLN Điều trị ngoại: thay, sửa van, tim bẩm sinhVI. Nguyên tắc chăm sóc sản phụ với bệnh tim Giảm công của tim  các yếu tố làm tăng công của tim: lo lắng, thiếu máu, NK, RLN Tránh các hoạt động thể lực nặng- Tối ưu hóa tưới máu cho mô, nhất là nhau-thai- Theo dõi sát từ tam cá nguyệt 3: mổi 1-2 tuầnVI. Nguyên tắc chăm sóc sản phụ với bệnh tim- Shunt: Tránh làm tăng shunt P-T: Giảm áp lực ĐMP Tránh giảm oxy máu Tránh Valsalva kéo dài- Tắc nghẽn: -ß, tránh giảm thể tích, duy trì tiền tảiVI. Nguyên tắc chăm sóc sản phụ với bệnh tim- Suy tim: Giảm hậu tải, lợi tiểu chỉ dùng khi phù phổi RLN: kiểm soát tần số và nhịp, kháng đông nếu cần, tăng liều digoxin Marfan: -ßChuyển dạ và sanh:* Tắc nghẽn: nằm nghiêng* Suy tim: nằm ngửa- Nên theo dõi sát ít nhất là 72 giờ sau sanhVI. Nguyên tắc chăm sóc sản phụ với bệnh tim Thai kỳ gây ra thai đổi huyết động học đáng kể và làm tăng tải cho BN tim mạch, nhất là lúc chuyển dạ và sanh Cần tư vấn kỹ cho thai phụ về các nguy cơChăm sóc tốt: an toàn cho mẹ và con- Tử vong cao khi bệnh nặngVII. KẾT LUẬNVII. KẾT LUẬN - Những thay đổi HĐH chínhVII. KẾT LUẬN - THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG HỌC Ở MỘT SỐ BỆNH TIM THƯỜNG GẶPLesionHemodynamic defectEffect on pregManagementMSASLV fillingPVR, HTNFixed CO, tachy- or brady will  LV filling & COLeft atrial dilation leading topulmonary congestionArrhythmiasThrombus formationMaintain preload, but avoid central blood volumeAvoid ↓ SVRAvoid tachycardia and bradycardiaBeta-blocker for persistent HR >90–100 b/minEpiduralCentral hemodynamic monitoringMaintain wedge pressure 14–20mmHgAssisted vaginal deliveryElevate head of bed immediately after deliveryVII. KẾT LUẬN - THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG HỌC Ở MỘT SỐ BỆNH TIM THƯỜNG GẶPLesionHemodynamic defectEffect on pregManagementMitral valve insufficiencyLV volume overloadEventual LV failureEventual pulmonary HTNComplications occur late in life; generally asymptomatic during pregnancyThe ↓ SVR of pregnancy improves forward flowSVR during labor increasesregurgitationTreat symptomatic prolapse with beta-blockerAvoid  SVRAvoid myocardial depressantsTreat arrhythmiasAortic insufficiencyLV volume overload, left heart failure, pulmonary congestionThe ↓ SVR and  HR of pregnancy reduce regurgitant flowDuring labor,  intravascular volume, SVR, and stress of labor can lead to LV dysfunctionAvoid  SVRAvoid bradycardiaAvoid myocardial depressantsLesionHemodynamic defectEffect on pregManagementRight-to-left shuntBlood shunted away from lungs, cyanosis↓ SVR worsens shuntPVR during labor worsens shuntIncreased hypoxia, cyanosisAvoid hypotensionMaintain preload; avoid ↓ SVRAvoid decreases in blood volumeAvoid myocardial depressantsGive oxygen. Air filters on IV linesProstaglandin contraindicatedSympathetic agent contraindicatedMonitor systemic saturationVaginal delivery preferredAggressive use of pulmonary vasodilatorsaAggressive blood loss managementLabour—opioid epiduralCesarean indicated—monitored recovery for 10 daysVII. KẾT LUẬN - THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG HỌC Ở MỘT SỐ BỆNH TIM THƯỜNG GẶPLesionHemodynamic defectEffect on pregManagementLeft-to-right shunt Pulmonary flow, eventual pulmonary HTN and LV failureSmall lesions: asymptomaticLarge VSD associated with aortic insufficiencyCHF; Arrhythmia; Pulmonary HTNAvoid  SVRAvoid  HRIf pulmonary HTN, treat as right-to- left shunt; avoid ↓ SVRCardiomyop--athyLV dysfunctionGlobal chamber dilationIncreased cardiac demand may lead to decompensation↓ AfterloadCareful volume administration and diuresisInotropic support to maximize cardiac outputVII. KẾT LUẬN - THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG HỌC Ở MỘT SỐ BỆNH TIM THƯỜNG GẶPLesionManagementAortic issection/rupture riskMarfan syndromeEhlers–Danlos syndromeCoarctationTakayasu’s aortitisEpiduralBeta-adrenergic blockade-pressureElective cesarean delivery (preferred)Assisted vaginal deliveryFixed cardiac outputAvoid hypovolemiaHypertrophic cardiomyopathyPulmonary hypertensionCentral hemodynamic monitoringEpidural—maintain filling pressuresAssisted vaginal deliveryCesarean delivery — epidural or general analgesiaAggressive use of pulmonary vasodilators in pulmonary hypertensionVII. KẾT LUẬN - THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG HỌC Ở MỘT SỐ BỆNH TIM THƯỜNG GẶP ASDAtrial fibrillation; Atrial flutterSupraventricular tachycardiaRight ventricular failureNon-restrictive VSDPulmonary hypertension; ArrhythmiasCongestive heart failure; ThrombosisLarge PDAPulmonary hypertension, ThrombosisEisenmenger Increased cyanosis; ThrombosisCoarctation of aortaDissection; Congestive heart failureCerebral vascular accidentHypertrophic cardiomyopathyPulmonary edemaMarfan or Ehlers–Danlos or Takayasu’s Aortic dissectionVII. KẾT LUẬN – BIẾN CỐ NẶNG THƯỜNG GẶP Tetralogy of Fallot (uncorrected)Cyanosis; Erythrocytosis; ThrombosisRight ventricular hypertension; Pulmonic stenosisRight ventricular failureEbstein’s anomalyRight-sided enlargementMitral stenosisRight ventricular failure; Pulmonary edemaMitral insufficiencyAtrial fibrillationAortic stenosisFixed cardiac output; Pulmonary edema; AnginaMyocardial infarctionArrhythmias; Congestive heart failureVII. KẾT LUẬN – BIẾN CỐ NẶNG THƯỜNG GẶPXIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN.