Bài giảng Sử dụng thuốc ở người cao tuổi

SỬ DỤNG THUỐC Ở NGƯỜI CAO TUỔII. ĐẠI CƯƠNG : 	1. TUỔI GIÀ:-Sự lão hoá (Ageing):“một quá trình suy giảmdần dần theo thời gian về các chức năng củacơ thể,không lên quan đến bệnh tật hay tai nạn.”-Không có một mốc tuổi cố định nào xác địnhtuổi già,ở Việt nam ,tuổi nghỉ hưu của nam giớilà 60,của nữ giới là 55tuổi tương ứng cuả các nước Châu Âu là 65 và 60.DEMOGRAPHY2. Dân số học ( Demography ):-Thống kê dân số năm 1999,người lớn hơn60 tuổi chiếm 8,2% dân số Việt nam-Đầu thế kỷ 20 > 65 tuổi chiếm # 4% dân số Mỹ- Năm 2004 > 65 tuổi chiếm # 13 % (37tr)-Ước đến 2026 > 65 tuổi chiếm > 20%,Tuổithọ # lên đến 80 ở nam giới và lớn hơn ở nữ giớiDEMOGRAPHY-Sử dụng > 40% ngày nằm viện , >30% thuốc kê đơn và 40% thuốc OTC (US/1996 )-*Gerontology : khoa học nghiên cứu về tuổi già-*Geriatrics : y học lão khoaII.CÁC THAY ĐỔI SINH LÝ- Giảm tưới máu não : hay mệt, dể choáng- Giảm trí lực: hay quên - Giảm phản xạ cảm thụ áp (baroreceptor): dể thay đổi huyết áp,hạ huyết áp.- Giảm thị lực : đeo kính lão sau tuổi 40- Giảm sức nghe - Giảm khối lượng cơ : (đỉnh ở tuổi 35)CÁC THAY ĐỔI SINH LÝ- Tăng lượng mỡ nhưng phân bố khác người trẻ : mỡ bụng, ít mỡ dưới da => da khô- Nhu động ruột giảm: táo bón- Lớn tuyến tiền liệt,Cơ bàng quang và đường tiểu dày lên :khó tiểu, kém lưu giữ nước tiểu, tiểu sót- Mãn kinh nam,Mãn kinh nữ :do suy giảm chức năng hệ nội tiếtCÁC THAY ĐỔI SINH LÝ- Hệ miễn dịch hoạt động kém:dể nhiễm trùng,rối loạn tuyến giáp, đái tháo đường?- Hệ Tim mạch,hệ hô hấp : thích nghi kém với gắng sức	=> “giả từ sân cỏ”	- Gan, thận: giảm hoạt động và lượng tưới máu	=> Các thay đổi đáng kể về dược động học của thuốcGERIATRICS*Chăm sóc thích hợp là cách thức tốt nhấtđể cải thiện chất lượng cuộc sống người cao tuổi vì tình trạng không có bệnh là ảo tưởng*Thuốc là một phương tiện giúp người già sống tốt hơn nhưng những tác dụng bất lợi của thuốc lại tăng lên nhiều do đa bệnh lý( polysymtom) và sử dụng nhiều thuốc cùng lúc (polypharmacy) CÁC BIẾN ĐỔI DƯỢC LỰC HỌCGiảm số lượng và sự nhạy cảm của các receptor: đáp ứng với các thuốc thay đổi,Giảm ngưỡng cảm nhận đau làm dể đauGiảm chất trung gian hoá học ,dẫn truyền thần kinh (acetyl cholin, dopamin, serotonin ): Các thuốc kháng dopamin (tăng phá huỷ hay khoá thụ thể)nhưreserpin,antipsychotics, metoclor- pramide gây nhiều tác dụng phụ:hội chứng parkinson, phản ứng ngoại thápLoạn thần và trầm cảm ?CÁC BIẾN ĐỔI DƯỢC ĐỘNG HỌC* HẤP THU:-pH dạ dày tăng, lượng acid dịch vị giảm,tốc độ tháo rổng dạ dày giảm :tai biến của các AINS tăng-Hấp thu chủ động qua ruột giảm:các chất như galactose,vitamin B1, axit folic, sắt, canxi kém hấp thu => người già hay thiếu vitamin và khoáng chất-Đường tiêm bắp cũng giảm hấp thu do khối cơ giảm chỉ còn 70 % so với tuổi thanh niênCÁC BIẾN ĐỔI DƯỢC ĐỘNG HỌC*PHÂN BỐ :-Lượng nước toàn cơ thể giảm làm tăng nồng độ thuốc trong máu và trong mô của các thuốc tan trong nước: digoxin,ethanol, morphin,lithium ,gentamycin-Lượng mỡ tăng, khối nạc giảm dần : Vd của các thuốc tan trong lipid tăng ;các thuốc tan nhiều trong lipid như barbiturat,TCA, phenothiazin,các thuốc tác động trên thần kinh trung ương sẽ có thời gian tác dụng dài hơn do dự trữ hay tích luỷ thuốc ở mô mỡ.-Giảm Protein huyết tương,chủ yếu làAlbumin => tăng nồng độ thuốc dạng tự do củacác thuốc có tỷ lệ liên kết Albumin huyết tươngcao như Cimetidin,Warfarin,furocemidvà dể gây độc tính-Các bệnh kèm theo như suy tim,suy dinhdưỡng,suy thận,giảm chức năng gan cũng góp phần làm thay đổi thể tích phân bố thuốcCÁC BIẾN ĐỔI DƯỢC ĐỘNG HỌC* CHUYỂN HOÁ:-Gan giảm khối lượng,giảm tưới máu-Giảm hoạt tính enzyme gan:	a/các thuốc có first pass như Propranolol 	,nitroglycerin,morphin,verapamil ,metoprolol 	,nifedipin) tăng sinh khả dụng, đôi khi phải 	giảm liềuCÁC BIẾN ĐỔI DƯỢC ĐỘNG HỌCb/Chuyển hoá pha 1 giảm => giảm loại thải các thuốc chống động kinh,chống đông máu thuốc hạ đường huyết,chống trầm cảm..=>thời gian bán huỷ tăng	 *Một số thuốc giảm chuyển hoá pha 1:Amlodipine,Codeine,Diltiazem,Ibuprofen,Morphine,Naproxen,Nifedipine,Phenytoin,Propranolol,Quinidine,Theophyllin,Verapamil 	c/Chuyển hoá pha 2 ít thay đổiCÁC BIẾN ĐỔI DƯỢC ĐỘNG HỌC*THẢI TRỪ:Sau 40 tuổi lưu lượng máu qua thận bắt đầu giảm, khả năng lọc của các cầu thận giảm trung bình 6-10% mổi 10 năm,giảm rỏ rệt xảy ra sau 60 tuổi.Các thuốc bài xuất qua thận ở dạng nguyên vẹn hay lớn hơn 60% có t1/2 tăng ,trong trường hợp có suy thận thì phải tính đến việc giảm liềuCÁC BIẾN ĐỔI DƯỢC ĐỘNG HỌC*Ở người già ta đánh giá chức năng lọc củathận với Clearance creatinin mà không nên căn cứ theo mức Creatinin huyết tương vì đôi khi nó không quá giới hạn bình thường vì khối lượng cơ giảm.*Ví dụ: Một bà cụ 70 tuổi cân nặng 50kg Có Creatinin máu là 1mg / dl. -Cr bình thường,ta thử tính Cl-cr theo công thức Cockcroft:Clcr= ((140 – 70)*50/ 72*1)*0.85=41.3ml/phútBà cụ đang bị suy thận trung bìnhGiảm liều hay tăng interval khi độ thanh thải creatinin 10%- Hay mệt mõi,thiếu tập trung,xỉuCÁC BỆNH THƯỜNG GẶP* Nguyên nhân : -Giảm phản xạ hệ thần kinh tự động điều chỉnh huyết áp của cơ thể (/baroreceptor)-Do thuốc : lợi tiểu,TCA, BZD, thuốc điều trịparkinson (levodopa),thuốc chống loạn thầnCÁC BỆNH THƯỜNG GẶP	* Điều trị :-Tập thể dục-Không hạn chế muối trừ suy tim-Kê đầu cao khi nằm ( 10-15 cm )-Hạn chế các thuốc mà có thể là nguyên nhân ,khi điều trị cao huyết áp không dùng thuốc lợi tiểu-Đôi khi phải dùng FludrocortisonCÁC BỆNH THƯỜNG GẶP2/ CAO HUYẾT ÁP :*33% không được chẩn đoán,50% được chẩn đoán không có điều trị thích hợp, BP Tối ưu : 120/80 Giới hạn :130/85 Cao huyết áp: > 140/90Nếu cao h/áp nhẹ đến vừa,có thể không có triệu chứng gì đăc biệtCao nhiều: nhức đầu,chảy máu mũi,nhìn mờCÁC BỆNH THƯỜNG GẶPĐiều trị :-Luện tập thể dục (đi bộ,xe đạp,yoga)-Điều chỉnh chế độ ăn và giảm cân (BMI?)-Lượng muối ăn -Vai trò của BS trong việc chọn lựa và điều chỉnh thuốc-Hiểu biết và sự hợp tác của người có bệnh-Một nghiên cứu cho thấy thuốc chẹn β,lợi tiểu, methyldopa,Clonidin ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống lứa đôi nhiều nhất trong các nhóm thuốc CÁC BỆNH THƯỜNG GẶP 	3/ TRẦM CẢM:Tỷ lệ : 5-10% người già-Triệu chứng ở người trẻ :RLGN,dể kích động,thiếu tập trung,cảm giác có lổi,giảm sinh lực,chán ăn,u sầu-Ở người già : lú lẩn,vô cảm mà thiếu các triệu chứng điển hình.	*Điều trị:Chăm sóc và nâng đở tâm lýSSRI (Fluoxetin,Sertralin, Venlafaxin)Mirtazapin,các thuốc 3 vòng ( TCA ) hiện ít được dùng CÁC BỆNH THƯỜNG GẶP4/ ĐAU LƯNG DƯỚI:-# 80% dân số tại một số thời điểm trong cuộc đời của tuổi trung niên và đa số là lành tính-# 90% do bong gân và căng cơ-Do gai cột sống, xẹp đốt sống ,thoát vị đĩa đệm,Viêm khớp thoái hoá,loãng xương-Các bệnh nội khoa,bệnh ổ bụng hay khung chậu-Đau thần kinh toạ ( Lái xe,làm khuân vác)CÁC BỆNH THƯỜNG GẶP*Điều trị:Xử lý các nguyên nhân tâm lý ( mất việc,vợ bỏ,có bồ,thiếu tiền,xếp la)Giảm mức độ các công việc cơ thể nặngNghỉ ngơi và luyện tập :	Đi bộ,bơi, aerobic, khiêu vũ,yoga,các bài tập gấp và duỗi cơ lưng*Thuốc : các NSAID,thuốc giãn cơCÁC BỆNH THƯỜNG GẶP4/LOÃNG XƯƠNG: *Tần suất : 20% nữ,10% nam trên 60 t => Gảy xương,Gãy cổ xương đùi,xẹp đốt sống*Nguyên nhân: Thiếu vitamin D,gỉam hấp thu canxi, giảm estrogen và các hormon sinh dục khácTăng phá huỷ xương : Corticoid,hyperthyroidismCÁC BỆNH THƯỜNG GẶP	*Điều trị:- Cung cấp đủ Canxi - Cung cấp đủ vit D ?- Liệu pháp thay thế hormon (H R T) cần sự đánh giá và cân nhắc trước khi dùng - Biphosphonat ( Alendronat:Fosamax* ,risedronat,ibandronat/FDA ): cách dùng ?- Calcitonin : dạng xịt mũi,dạng tiêmCÁC BỆNH THƯỜNG GẶP5/ MẤT TỰ CHỦ TIỂU TIỆN:-Tỷ lệ 10- 15%, phụ nữ cao gấp đôi nam giới-Sau mãn kinh,do nhiễm trùng đường tiểu,do viêm hay u xơ tiền liệt tuyến, đái tháo đường hay sa sút trí tuệ,trầm cảmdo thuốc.* Điều trị:-Không dùng thuốc: luyện tập đi tiểu và đi tiểu theo giờ.-Thuốc : Oestrogen,α sympathomimetic,Chẹn α giao cảm), các thuốc dược liệu (?)Thuốc giãn cơ trơn (Dicyclomin),nifedipin,TCACÁC BỆNH THƯỜNG GẶP6/Suy dinh dưỡng, thiếu Vitamin ?7/COPD và bệnh do hút thuốc lá ?8/Xơ gan và các bệnh do nghiện rượu?9/Đục thuỷ tinh thể (Cataract) ?CÁC BỆNH THƯỜNG GẶP10/ĐỘT QUỴ:-Chảy máu não : => Ổn định huyết áp ?=> Chống co thắt mạch não ?-( Nimodipine:nimotop*)-Nhồi máu não :=> Thuốc chống huyết khối ?=> Tăng tuần hoàn máu não ?CÁC BỆNH THƯỜNG GẶP-Nhồi máu cơ tim ?=>Hồi phục tuầnhoàn,oxy,giảmđau,chống huyết khối =>Điều trị phòng ngừa sau đó* Phát hiện sớm thiếu máu cơ tim ?11/Dể bị loét da do nằm nhiều ?Đừng nằm,ngồi nhiều khi đi lại đượcTƯƠNG TÁC “THUỐC-BỆNH” Ở NGƯỜI GIÀ*Tương tác “Thuốc-Bệnh”: thuốc làm nặng thêm một bệnh sẵn có ở người cao tuổi :Bệnh tiểu đường: dùng Corticoid, thuốc lợi niệu sẽ làm tăng glucose-máu.Bệnh loãng xương: dùng Corticoid lâu dài gây dể gãy xương.Bệnh suy tim : khi dùng thuốc phong bế beta ( Propranolol, metoprolol,...),diltiazem, verapamil dể gây cơn kịch phát suy tim.TƯƠNG TÁC “THUỐC-BỆNH” Ở NGƯỜI GIÀBệnh tắc nghẽn phổi mạn tính (COPD) : khi dùng thuốc thuốc phong bế beta hay các opiat dể gây co thắt phế quản , suy hô hấp.Bệnh viêm, u xơ tiền liệt tuyến : khi dùng thuốc kích thích alpha adrenergic, thuốc có tác dụng kháng cholinergic (Atropin, TCA, kháng histamin H1...) sẽ gây ứ đọng nước tiểu.CÁC NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC Ở NGƯỜI GIÀ1.Đánh giá nhu cầu điều trị (dùng thuốc hay không dùng)2.Chẩn đoán kỹ & chính xác trước khi kê đơn.3.Hỏi kỹ các thuốc đã dùng, nhất là các thuốc tự mua (OTC drug) hay đã được kê trước đó4.Lưu ý các biến đổi dược động học,dược lực học,tác dụng có hạido tuổi tác5.Bắt đầu bằng liều thấp, tăng dần đến đạt hiệu quả trị liệu.Sau đó xem chế độ giảm liều trước khi ngưng thuốcCÁC NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC Ở NGƯỜI GIÀ6.Cho chế độ dùng thuốc đơn giản để có “good Compliance”.7.Xem xét các thuốc đang dùng khi tái khám, ngưng các thuốc mà thấy không cần thiết.8.Coi chừng các tác dụng phụ và bệnh gây ra do thuốc .Lưu ý tương tác “thuốc - thuốc” và tương tác “thuốc - bệnh”./.