Bài giảng Vô cảm trong khóa sản - Nguyễn Thị Hồng Vân

VƠ CẢM TRONG SẢN 
KHOA 
BSCKII Nguyễn Thị Hồng Vân 
ĐẶC ĐIỂM VƠ CẢM SẢN KHOA 
 Tỉ lệ mổ lấy thai ngày tăng. Tại Mỹ 9-30%. Tại Bv Từ 
Dũ 14.981 / 41.000 chiếm tỉ lệ 36%. 
 Gây mê, gây tê trên hai người khác nhau về thể tích, cân 
nặng: mẹ và con. 
 Nguyên nhân tử vong mẹ chiếm hàng thứ hai do : đặt 
NKQ khĩ, hít chất nơn dạ dày , thiếu chăm sĩc trong thời 
gian tỉnh và nguy cơ tăng 6 lần khi mổ cấp cứu. 
 Với phương tiện kỹ thuật cao hiện nay, đa số bác sĩ 
GMHS chọn phương pháp gây tê tủy sống trong sản 
khoa. 
• 1-Tăng phù nề và tăng sinh mạch máu đường hơ hấp trên: 
• A-Tổn thương niêm mạc trong khi đặt đèn soi TQ 
thường gặp và làm tăng nguy cơ chảy máu. 
• B-Thai phụ thường cần sử dụng ống NKQ số nhỏ 
hơn (6-7mm) 
• C-Sự tăng phù nề mạch máu và đường thở gặp 
nhiều hơn trong bệnh TSG 
• 2-Đặt NKQ qua đường mũi hay đặt ống sonde dạ dày qua mũi 
nên tránh trừ thực sự cần thiết vì nguy cơ chảy máu. 
• 3-Phân độ Mallampati tăng trong thai kì và cĩ thể thay đổi 
trong chuyển dạ, đặc biệt trong trường hợp TSG nặng 
Thay đổi thể tích máu và ảnh hưởng của nĩ 
trong thai kì 
CHỈ SỐ % THAY ĐỔI 
THỂ TÍCH MÁU +45 
THỂ TÍCH HUYẾT TƯƠNG +55 
THỂ TÍCH HỒNG CẦU +30 
Hb 11.6 
Hct 35.5 
CHỈ ĐỊNH: 
 Tim thai suy, sa dây rốn. 
 Nhiễm trùng vùng da lưng. 
 Giảm thể tích máu mẹ cấp: nhau tiền đạo, nhau bong non 
 Bệnh về rối loạn đơng máu. 
 Mẹ từ chối gây tê. 
 Khơng đủ điều kiện gây tê vùng: Bs, dụng cụ  
GÂY MÊ TỒN THÂN MỔ LẤY THAI 
 Nhận biết tiền sử bệnh lý: dị ứng thuốc, bệnh nội khoa 
(tim mạch, cường giáp, lao phổi, tiểu đường). 
 Truyền dịch với kim luồn 18 và Lactate Ringer. 
 Xét nghiệm máu: CTM, TC, Hb, GS, HIV, TS, TC, TQ 
tùy theo bệnh chương trình hay khẩn cấp cĩ thể thêm 
Glycémie, BUN, Creatinin. 
 Thuốc kháng acid hoặc kháng thụ cảm H2 (ranitidine 
100mg hoặc Zantac 50mg hoặc Metoclopramid 10mg) 
 Theo dõi mạch huyết áp, SpO2, ECG. 
CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN 
 Monitoring theo dõi M, HA, SpO2, ECG. 
 Ngửi Oxy 100% 3 – 5 phút 
 Gây tê hầu họng 
 Thuốc mê TM : 
 Thiobarbiturate: 4mg/kg 
 Ketamin : 1 mg/kg dùng trong giảm HA nhiều 
 Etomidate : 0,2 mg/kg tốt cho bệnh nhân tim mạch 
 Propofol : 2 mg/kg dạng sữa đục, gây mê nhanh tỉnh 
nhanh 
KỸ THUẬT GÂY MÊ 
 Dãn cơ : Succinylcholine 1 -1,5 mg/kg 
 Đặt ống NKQ số 6 – 7 cĩ bĩng hơi 
 Thuốc mê bay hơi : Halothane hoặc Isoflurane 
 Sau khi lấy bé phải giảm đau Morphine hoặc Fentanyl 
 Oxytocin để co hồi TC 
 Dãn cơ dài Tracrium 10 -15 mg 
 Mổ xong cho bệnh nhân thở tự nhiên và rút ống NKQ 
KỸ THUẬT GÂY MÊ (tt) 
 Chiếm 1/300 so với 1/2000 mổ thường 
 Sản phụ mập béo, cổ ngắn, cằm lẹm, chấn thương vùng 
hàm, sẹo biến dạng do phỏng, miệng nhỏ, răng thiếu, 
ngực to, lưỡi to. 
 Xác định độ khĩ theo Mallampati: dựa vào cấu trúc lưỡi 
và hầu. Grade III và IV → đặt NKQ khơng thành cơng 
 Mask thanh quản 
 Ống nội soi mềm 
 Thơng khí qua khí quản từ da 
ĐẶT NKQ KHĨ 
 Giới thiệu LMA Proseal™ 
• Đa dụng nhất trong các loại LMA 
• Được sử dụng trong nhiều thủ thuật 
• Thiết kế Double cuff 
• Áp lực kín 30cmH2O 
• Cho phép thơng khí áp lực dương 
• Chủ động bám hút trong những ca 
kéo dài 
• Lý tưởng trong : 
– PT nội soi bụng 
– Béo phì nhẹ đến trung bình 
– Trào ngược dạ dày thực quản 
– Hút thuốc lá gây khị khè 
– Đái tháo đường 
“Thế hệ LMA đầu tiên cĩ đường thơng dạ dày” 
Vị trí LMA Proseal™ 
LMA Proseal™ - Vị trí đúng 
Vị trí đặt 
LMA đúng 
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 
-Di động ngực tốt 
-Khơng cĩ dị rỉ khí 
-Áp lực kín 35-40cmH2O 
(đúng theo kích cỡ LMA) 
-Dễ dàng đặt sonde dạ 
dày 
Giới thiệu iLMA ™ 
• 7 năm theo dõi hàng ngàn trường 
hợp thành cơng 
• Lựa chọn của các chuyên gia ở 43 
quốc gia 
• Được NASA sử dụng 
• Thiết kế để đặt một tay cho các 
trường hợp bệnh nhân khơng di 
động cột sống cổ 
• Thơng khí nhanh chĩng 
• Cây dẫn đường thích hợp để mở 
nắp thanh mơn đặt NKQ 
• Cĩ thể thơng khí liên tục trong suốt 
quá trình đặt NKQ 
“LMA™ thơng khí tốt và đặt NKQ” 
 Giới thiệu iLMA ™ 
• Thiết kế để đặt NKQ an tồn hơn, 
thành cơng hơn 
– 99% thơng khí tốt, 96% đặt NKQ 
thành cơng trong lần đặt đầu tiên. 
• Bảo đảm vị trí đặt đúng 
• Cĩ thể thơng khí liên tục trong suốt 
quá trình đặt NKQ 
• Quan sát thanh quản 
• Nhìn thấy thật sự ống NKQ đi qua 
2 dây thanh âm 
• Cơng cụ dạy học thích hợp cho các 
trường hợp đặt NKQ khĩ 
“ Dụng cụ duy nhất cho phép thơng khí, nhìn thấy thanh mơn và đặt NKQ” 
 Khối lượng dịch dạ dày >25 ml và pH < 2,5 
 Xuất hiện ở sản phụ: vừa mới ăn, cĩ thuốc giảm đau, béo 
bệu, nghiện thuốc lá, loét dạ dày. 
 Gây tử vong mẹ cao và biến chứng abcès phổi. 
 Đề phịng: nhịn ăn trước mổ, hút dịch dạ dày và gây nơn. 
 Thuốc ức chế tiết acid : anticholinergic, ức chế thụ thể 
H2 (Tagamet, Ranitidine) trước lúc mê 1 giờ. 
 Metoclopramide: tống dạ dày và tăng trương lực cơ vịng 
thực quản 
HỘI CHỨNG MENDELSON 
Hội chứng Mendelson 
• J.Obstet.Gynecol.52:191. 
1946 
• Mendelson báo cáo 66 
trường hợp sản phụ được 
gây mê mổ bắt con hít 
dịch vị vào đường hơ hấp 
• Nghiên cứu về tổn thương 
do dịch vị 
•Acid aspiration syndrome 
•Aspiration syndrome 
•Aspiration pneumonia 
Dịch trung tính 
• Xảy ra ngay trong vài giây 
đầu 
• Rối loạn thơng khí 
• Thiếu dưỡng khí trầm trọng 
• Tổn thương tùy bản chất 
• Tùy thể tích dịch hít 
• Gây phản ứng viêm kéo dài 
• Viêm phổi xuất huyết trong 
vịng 6 giờ 
Dịch acid 
• pH<2,5 
• Gây bỏng phổi 
• Lan rộng trong vài 
giây 
• Rối loạn phản xạ hơ 
hấp 
Dịch acid 
• Vi trùng hiếm khí 
• Vi trùng gram - háo 
khí 
• Pseudomonas 
• Proteus 
• Escherichia coli 
• 80% là đa vi trùng 
Zantac - Cơ chế tác động 
TRÀO NGUỢC DỊCH DẠ DÀY do tăng 
áp suất trong bụng trong khi sanh 
 VƠ CẢM Ở SẢN PHỤ CĨ NGUY CƠ 
CAO 
 Nhau tiền đạo: Gây mê tồn thân, truyền TM 
kim lớn ( 2 đường truyền) 
 Nhau bong non: cĩ thể cĩ rối loạn đơng máu 
và đơng máu nội mạch rải rác, cần gây mê 
tồn thân, truyền máu mới. Chú ý hồi sức sơ 
sinh. 
 Tiền sản giật: cĩ thể gây tê tủy sống hoặc tê 
ngồi màng cứng. 
VƠ CẢM Ở SẢN PHỤ CĨ NGUY CƠ 
CAO(tt) 
 Sản giật: gây mê tồn thân. 
 Tiểu đường: gây tê ngồi màng cứng hoặc tê 
tủy sống. Acidocetose là nguyên nhân chính 
gây tử vong. Nếu glycémie cao và cĩ ceton 
niệu thì truyền insulin lúc mổ. 
GÂY TÊ MỔ LẤY THAI 
 Lợi ích: 
 Ít ảnh hưởng thai do thuốc mê. 
 Giảm nguy cơ hít chất ĩi vào phổi. 
 Tạo tình mẫu tử sớm qua phản xạ da kề da. 
 Giảm đau sau mổ tốt, vận động sớm, ăn 
uống sớm. Từ đĩ mẹ cĩ sức khỏe tốt. 
 CHỐNG CHỈ ĐỊNH 
 Rối loạn đơng máu, bệnh về máu. 
 Nhiễm trùng da lưng vùng gây tê, nhiễm trùng 
tồn thân. 
 Sản phụ từ chối. 
 Cấp cứu sản khoa: tim thai suy, sa dây rốn, 
nhau TĐ, nhau bong non. 
 Tăng áp lực nội sọ. 
 Suy tim mất bù, đảo shunt P – T . 
 Mẹ cao HA hoặc giảm HA nặng. 
Gây tê tủy 
sống 
 KỸ THUẬT 
 Kiểm tra bệnh lý nội khoa, các xét nghiệm cần 
thiết. 
 Dấu hiệu sinh tồn: M, HA, SpO2, ECG. 
 Truyền dịch Lactated Ringer’s 20 ml/ kg ( 
kim luồn 18) 
 Cho bệnh nhân ở tư thế ngồi, cổ gập. 
 Sát trùng da bằng Bétadin 10% 3 lần. 
 Dùng kim 29 B.Brawn, khoảng L4-L5. 
KỸ THUẬT (tt) 
 Chích Marcain 0.5% 13-15 mg + Fentanyl 25 µg. 
 Dán Opsite vùng lưng. 
 Theo dõi M, HA. 
 Ephedrin 30 mg pha chai LR 
 Sử dụng oxytocin sau khi lấy bé ra. 
 Thuốc an thần: Hypnovel 2 mg hoặc Propofol 
4mg. 
 Theo dỏi sau mổ: cử động chân, M, HA. 
 TAI BIẾN 
 Hạ huyết áp: do phong bế giao cảm rộng, đề 
phịng với ephedrin và LR chảy nhanh. 
 Run: Dolargan 50 mg TM chậm. 
 Nơn ĩi: primpéran 10mg TM chậm. 
 Nhức đầu sau gây tê: do rỉ dịch não tủy, dùng 
kim nhỏ (29), nằm nghỉ, uống nhiều nước, 
thuốc giảm đau Panadol 500mg cách 6 giờ. 
 TAI BIẾN của TTS (tt) 
 Đau lưng: cĩ nhiều nguyên nhân, chọc dị 
càng nhiều càng đau lưng. 
 Biến chứng TK ngoại vi do tổn thương Tk lúc 
chọc dị. 
 Nhiễm trùng: khơng gây tê ở những bệnh 
nhân sốt cĩ nguy cơ nhiễm trùng cao. 
ĐAU TRONG 
CHUYỂN DẠ 
 GÂY TÊ VÙNG TRONG CHUYỂN 
DẠ ĐẺ KHƠNG ĐAU 
 Đau và chuyển dạ: Nặng nề nhất 
 Tăng catecholamin dẫn đến tăng HA. 
 Tăng tiêu thụ Oxy: ảnh hưởng máu TC-nhau 
 Mẹ mệt mỏi mất sức: ảnh hưởng thai. 
 Nguồn gốc đau do: 
 Giai đoạn I: sự giãn cổ TC, TC bị căng và co 
thắt. 
 Giai đoạn II: căng phồng lộ trình khung chậu, 
dây chằng, co kéo PM, BQ, NĐ. 
XẾP HẠNG ĐAU TRONG CHUYỂN 
DẠ: 
 Theo bảng Mac-Gill Pain Questionary 
 - Cấp tính ( aigues 2a) 
 - Đau co kéo ( étirement 3a) 
 - Đau kiệt sức ( épuisautes 13b) 
0 2 4 6 8 10 12 14 Giờ 
10 
8 
6 
4 
2 
Độ nở (cm) 
Deceleration 
Maximum slop 
C 
Latent 
BA MỨC ĐAU CỦA LAMAZE 
40 
30 
20 
10 
0 
Chỉ số đau 
← Cắt chi 
← Gãy 
xương 
Con so - khơng huấn luyện → 
Con so - cĩ huấn luyện → 
Con rạ - cĩ huấn luyện → 
Đau lưng 
→ Đau răng 
So sánh đau trong chuyển dạ theo MELZACK 
Inhaling Entonox through face mask
 CÁC PP GIẢM ĐAU TRONG 
SẢN KHOA 
 PP khơng dùng thuốc: 
 Liệu pháp tâm lý: lamaze. 
 Kích thích điện qua da. 
 Châm cứu thơi miên. 
Tê ngồi màng cứng 
 CÁC PP GIẢM ĐAU TRONG SẢN 
KHOA 
 PP dùng thuốc: 
 Thuốc giảm đau TM họ á phiện: 
 + Morphin 
 + Dolosal: gây ngủ, nơn, suy hơ hấp con 
sau 1 giờ chích. 
 Thuốc mê bốc hơi: N2O, ISO 
 Thuốc tê vùng: 
 + Tê tủy sống 
 + Tê ngồi màng cứng 
ĐIỀU KIỆN GÂY TÊ GIẢM ĐAU 
 Các xét nghiệm về TC và TP bình thường. 
 Khơng nhiễm trùng da lưng. 
 Khơng cấp cứu sản khoa. 
 CTC mở 3- 4 cm: TNMC, tê kết hợp. 
 CTC 6-7 cm: tê tủy sống. 
VẤN ĐỀ NHIỄM TRÙNG 
 BS GMHS: vơ trùng, rửa tay mang găng 
 Dụng cụ tê 1 lần 
 Sát trùng da lưng 
 Dùng bộ lọc. 
 Nhiễm trùng ối: Kháng sinh trước và rút 
Catheter sớm. 
Mức phong bế 
 Cử động tự do 2 bên và bàn chân 0 0% 
 Vưà đủ sức gập gối-2 bàn chân tự do 
Từng 
phần 
33% 
 Không gập gối - 2 bàn chân tự do Gần HT 66% 
 Không cử động 2 chân – bàn chân 
Hoàn 
toàn 
100% 
CHỈ SỐ BROMAGE 
TAI BIẾN CỦA TNMC 
 Rách màng cứng. 
 Khối huyết tụ ngồi màng cứng: chèn ép 
tủy sống 
 Nhiễm trùng – áp xe quanh tủy sống, 
 Tiêm thuốc tê vào mạch máu: ngừng tim, 
co giật. 
 Nhức đầu: Blood patch. 
XIN CẢM ƠN