Cập nhật về điều trị bệnh động mạch vành mạn: Chẩn đoán, điều trị nội, can thiệp hoặc phẫu thuật - Phạm Nguyễn Vinh

 trường hợp cần ngưng ngay ECG gắng sức 
Khi xuất hiện 1 trong các lý do: 
1. Triệu chứng làm hạn chế gắng sức. Td: đau, mệt, khó thở, khập khiễng 
cách hồi 
2. Đau kèm thay đổi ST 
3. Vì an toàn như: 
 a. ST sụp xuống (> 2mm: chỉ định tương đối; > 4mm: chỉ định tuyệt 
đối) 
 b. ST chênh lên > 1mm 
 c. Loạn nhịp nặng 
 d. HA tụt > 10mm kéo dài 
 e. THA nặng (HA tthu > 250mmHg hoặc HA ttr > 115mmHg) 
4. Hoàn thành mức tần số tim tối đa được dự trù 
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
14 
Khuyến cáo sử dụng trắc nghiệm gắng sức 
bằng hình ảnh (siêu âm hoặc xạ ký) nhằm 
khảo sát ban đầu đau thắt ngực (1) 
Loại I 
1. Bệnh nhân có bất thường ECG lúc nghỉ, blốc nhánh trái, ST 
sụp xuống > 1mm, nhịp máy hoặc hội chứng Wolf – Parkinson 
– White (mức chứng cứ B) 
2. Bệnh nhân mà ECG gắng sức không kết luận được, chẩn đoán 
còn nghi ngờ (mức chứng cứ B) 
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 
27: 1341 - 1381 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
15 
Khuyến cáo sử dụng trắc nghiệm gắng sức 
bằng hình ảnh (siêu âm hoặc xạ ký) nhằm 
khảo sát ban đầu đau thắt ngực (2) 
Loại IIa 
1. Đã có PCI hoặc BCĐMV (B) 
2. Thay thế ECG gắng sức (B) 
3. Thay thế ECG gắng sức ở bệnh nhân mức nhậy cảm thấp như Nữ 
kèm đau không đặc hiệu (B) 
4. Lượng định mức nặng của chức năng khi tổn thương trung bình 
trên ảnh chụp ĐMV (C) 
5. Tìm vùng TMCB dự trù tái tưới máu, trên bệnh nhân đã có chụp 
ĐMV (B) 
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 
27: 1341 - 1381 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
16 
Khuyến cáo sử dụng siêu âm tim nhằm khảo 
sát ban đầu đau thắt ngực 
Loại I 
1. Nghe tim thấy bất thường, nghi có bệnh van tim hoặc bệnh cơ tim 
phì đại (mức chứng cứ B) 
2. Nghi có suy tim (mức chứng cứ B) 
3. Có tiền sử NMCT (mức chứng cứ B) 
4. Có blốc nhánh trái, có sóng Q hoặc có biến đổi bệnh lý ECG bao 
gồm blốc phân nhánh trái trước (C) 
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart 
Journal 2006; 27: 1341 - 1381 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
17 
Khuyến cáo sử dụng Holter ECG (ECG di động) 
nhằm khảo sát ban đầu đau thắt ngực 
Loại I 
1. Đau thắt ngực trên bệnh nhân nghi có loạn nhịp tim (mức chứng 
cứ B) 
Loại IIa 
1. Nghi đau thắt ngực do co mạch (mức chứng cứ C) 
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart 
Journal 2006; 27: 1341 - 1381 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
18 
Khuyến cáo sử dụng MSCT chụp mạch trong 
đau thắt ngực ổn định 
Loại IIb 
1. Bệnh nhân khả năng BĐMV thấp kèm ECG 
gắng sức hoặc trắc nghiệm stress hình ảnh không 
kết luận được 
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart 
Journal 2006; 27: 1341 - 1381 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
19 
Khuyến cáo sử dụng chụp ĐMV nhằm chẩn 
đoán đau thắt ngực ổn định (1) 
Loại I 
1. Đau thắt ngực ổn định, nặng (CCS > 3) kèm khả năng bệnh ĐMV 
cao; đặc biệt khi điều trị nội không kiểm soát được triệu chứng 
(chứng cứ B) 
2. Sống sót sau đột tử (chứng cứ B) 
3. Loạn nhịp thất nặng (chứng cứ C) 
4. Bệnh nhân có tiền sử tái lưu thông ĐMV (PCI, BCĐMV), có 
xuất hiện đau thắt ngực nặng hay vừa (C) 
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart 
Journal 2006; 27: 1341 - 1381 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
20 
Khuyến cáo sử dụng chụp ĐMV nhằm chẩn 
đoán đau thắt ngực ổn định (2) 
Loại IIa 
1. Cận lâm sàng không xâm nhập không kết luận được hoặc 
tương phản trên bệnh nhân nguy cơ BĐMV trung bình đến 
cao (chứng cứ C) 
2. Nguy cơ cao tái hẹp ĐMV sau PCI, nếu PCI được thực hiện ở 
vị trí quan trọng của ĐMV (chứng cứ C) 
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart 
Journal 2006; 27: 1341 - 1381 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
21 
Lượng định nguy cơ (risk 
stratification) rất cần thiết để 
có chỉ định điều trị và tiên 
lượng bệnh 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
22 
Chỉ số thảm lăn (Treadmill score) 
Duke Treadmill score = Thời gian gắng sức - (5 x ST chênh) 
 - (4 x chỉ số đau ngực) 
Thời gian gắng sức : tính theo phút 
ST chênh : tính theo mm 
0 : không đau ngực 
1 : có 
2 : đau làm ngưng vận động 
TD : 4 - (5x2) - (4x2) = -14 
Nguy cơ cao: ≤ -11; Nguy cơ trung bình:[(-11)-(+4)] 
Nguy cơ thấp ≥ 5 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
23 
Lượng định nguy cơ dựa vào trắc nghiệm không 
xâm nhập (1) 
Nguy cơ cao (tử vong hàng năm > 3%) 
1. PXTM < 35% 
2. Chỉ số thảm lăn nguy cơ cao (< -11) 
3. Rối loạn chức năng thất trái nặng khi gắng sức (< 35%) 
4. Vùng khiếm khuyết tưới máu rộng khi có stress (đặc biệt ở vùng 
trước) 
5. Nhiều vùng khiếm khuyết tưới máu vừa phải khi có stress 
6. Rối loạn vận động vùng trên siêu âm (> 2 vùng) ở liều thấp 
dobutamine (< 10mg/kg/phút) hoặc ở tần số tim thấp (< 120 phút) 
Nguy cơ cao: điều trị nội và chụp ĐMV 
TL: Gibbons RJ et al. ACC/AHA 2002 Guideline update for the management of patients with chronic stable 
angina. www.acc.org 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
24 
Lượng định nguy cơ dựa vào trắc nghiệm không 
xâm nhập (2) 
Nguy cơ trung bình (tử vong 1-3%/ năm) 
1. Rối loạn chức năng thất nhẹ hay vừa (PXTM 35 – 49%) 
2. Chỉ số nguy cơ thảm lăn trung gian (-11 < chỉ số < 5) 
3. Khiếm khuyết tưới máu khi có stress không kèm dãn TT hoặc 
tăng thu nhận ở phổi (Thallium 201) 
4. Rối loạn vận động vùng trên siêu âm < 2 vùng với liều cao 
dobutamine 
 - Điều trị nội 
 - Chụp ĐMV: tùy theo triệu chứng cơ năng và lượng định lâm 
sàng 
TL: Gibbons RJ et al. ACC/AHA 2002 Guideline update for the management of patients with chronic stable 
angina. www.acc.org 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
25 
Lượng định nguy cơ dựa vào trắc 
nghiệm không xâm nhập (3) 
Nguy cơ thấp (tử vong < 1%/năm) 
1. Chỉ số thảm lăn thấp (> 5) 
2. Khiếm khuyết tưới máu thấp hoặc bình thường lúc nghỉ hoặc 
với stress 
3. Vận động vùng trên stress siêu âm tim bình thường 
=> Điều trị nội 
TL: Gibbons RJ et al. ACC/AHA 2002 Guideline update for the management of patients with chronic 
stable angina. www.acc.org 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
26 
Các vấn đề về điều trị bệnh động 
mạch vành mạn 
►Thế nào là điều trị nội khoa tối ưu? 
►PCI động mạch vành có kéo dài đời sống 
bệnh nhân? 
►Khi nào cần tái lưu thông ĐMV: PCI hoặc 
BCĐMV? 
►Lợi điểm và chi phí? 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
27 
Điều trị nội khoa tối ưu: điều trị 
toàn diện, thuốc cải thiện tiên 
lượng 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
28 
ĐIỀU TRỊ CĐTN ỔN ĐỊNH : 
ĐIỀU TRỊ KHÔNG THUỐC 
► Giảm mỡ 
► Thuốc lá : ngưng 
►Rượu : vừa phải 
► Vận động thể lực +++ 
► Bớt stress tình cảm 
►Hạn chế muối Natri / THA 
►Giảm cân nặng 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
29 
Chế độ dinh dưỡng dựa theo Mediterranean 
diet 
TL : Sacks FM, McManus 
K. In Cardiovascular 
Therapeutics ed. E. 
Antman, Saunders 
2007, 3rd ed, p.548 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
30 
Khuyến cáo sử dụng thuốc điều trị nhằm cải thiện 
tiên lượng bệnh nhân đau thắt ngực ổn định (1) 
Loại I 
► Aspirin 75mg/ngày trừ phi có CCĐ (chứng cớ A) 
► Statin: tất cả bệnh nhân (chứng cớ A) 
► UCMC: b/n có kèm THA, suy tim, rối loạn chức năng TT, 
tiền sử NMCT kèm RLCN TT hoặc ĐTĐ (chứng cớ A) 
► Chẹn bêta: b/n sau NMCT hoặc kèm suy tim (chứng cớ A) 
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 
2006; 27: 1341 - 1381 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
31 
Khuyến cáo sử dụng thuốc điều trị nhằm cải thiện 
tiên lượng bệnh nhân đau thắt ngực ổn định (2) 
Loại IIa 
► UCMC: tất cả b/n đau thắt ngực do BĐMV (chứng cớ B) 
► Clopidogrel: b/n không dung nạp aspirin (chứng cớ B) 
Loại IIb 
► 1. Fibrates/ b/n TG  và HDL – C thấp kèm ĐTĐ hoặc 
HCCH (chứng cớ B) 
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 
2006; 27: 1341 - 1381 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
32 
Thuốc lá 
►Ngưng thuốc lá. Tránh ở nơi có 
hút thuốc 
►Chương trình cai thuốc lá 
►Chiến lược từng bước 5A (Ask, 
Advise, Assess, Assist, Arrange) 
I IIa IIb III 
TL : Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
33 
Kiểm soát huyết áp 
► Thay đổi lối sống: giảm cân, giảm 
muối natri, chế độ ăn nhiều trái 
cây, rau, sản phẩm sữa ít béo. 
►Mức huyết áp < 140/90 mmHg (< 
130/80 mmHg nếu có kèm ĐTĐ 
hoặc bệnh thận mạn) 
I IIa IIb III 
I IIa IIb III 
TL : Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
34 
►THA kèm BĐMV: khởi đầu bằng 
chẹn bêta và/hoặc UCMC 
Kiểm soát huyết áp 
I IIa IIb III 
TL : Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
35 
Kiểm soát lipid 
►Sử dụng omega – 3 1g/ngày 
từ viên nang hoặc từ cá. 
►Liều omega – 3 cao hơn nếu 
b/n có tăng triglyceride máu 
I IIa IIb III 
I IIa IIb III 
TL : Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
36 
Kiểm soát lipid 
► LDL – C trước điều trị 70 – 100mg/dL: cần 
giảm LDL – C < 70mg/dL 
► Nếu TG  [200 – 499 mg/dL giảm không 
HDL – C (non- HDL-C) < 130 mg/dL 
► Nếu TG > 499 mg/dL, giảm non-HDL-C < 
100mg/dL 
(Non HDL – C = CT total – HDL – C) 
I IIa IIb III 
I IIa IIb III 
I IIa IIb III 
TL : Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274 
Non HDL-C bao gồm= LDL-C; IDL-C; VLDL-C; Chylomicron; Lp (a) 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
37 
Các lựa chọn giảm non- HDL-C: 
► Niacin 
► Fibrate 
► Statins 
Nếu TG > 500 mg/dL: 
► Giảm TG trước bằng fibrates hoặc 
niacin; sau đó statins 
► Mục tiêu: non – HDL – C < 100mg/dL 
Kiểm soát lipid 
I IIa IIb III 
I IIa IIb III 
TL : Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
38 
Hiệu quả trên tử vong và NMCT trên liều 
cao hay liều thấp atorvastatin hoặc 
pravastatin/ một số nghiên cứu 
► TL: Morrow DA, Gersh BJ. Chronic Coronary Artery Disease. In Braunwald’s 
Heart Disease, Saunders Elsevier, 8th ed 2008, p. 1353-1401 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
39 
UCMC : tất cả bệnh nhân PXTM < 40% và ở 
bệnh nhân ĐTĐ, bệnh thận mạn 
UCMC : tất cả bệnh nhân ở nhóm nguy cơ thấp 
(nguy cơ thấp : PXTM bình thường, YTNC kiểm 
soát tốt và đã tái lưu thông ĐMV) 
Chẹn hệ thống Renin-Angiotensin-
Aldosterone 
I IIa IIb III 
I IIa IIb III 
TL : Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
40 
Thay đổi lối sống 
Điều trị bằng thuốc, giữ HbA1C# bình 
thường 
Cải thiện tích cực các YTNC (TD : vận 
động, cân nặng, huyết áp, cholesterol) 
Điều trị Đái tháo đường 
I IIa IIb III 
I IIa IIb III 
TL : Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
41 
ASA 75-162mg/ngày 
Suốt đời 
Warfarin + ASA và/hoặc clopidogrel : 
khả năng tăng xuất huyết, cần theo dõi 
sát 
Chống kết tập tiểu cầu/kháng đông 
I IIa IIb III 
I IIa IIb III 
TL : Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
42 
Aspirin, các ức chế cychoxygenase (COX)-2, và các 
kháng viêm không steroid (NSAID’S) 
- Aspirin: 
• Ức chế COX-1 tiểu cầu, do đó ức chế thromboxane A2 
• Liều hiệu quả: 75- 150 mg 
• Điều trị lâu dài : liều thấp 
- Ức chế COX-2: giảm prostacychine (dãn mạch và ức chế kết 
tập tiểu cầu) 
- Không dùng NSAIDs chung với aspirin, ngoại trừ diclofenac 
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. 
Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
43 
Điều trị chống kết tập tiểu cầu trên bệnh 
nhân có triệu chứng tiêu hoá do aspirin 
- Thay bằng clopidogrel 
- Trường hợp cần kết hợp aspirin và clopidogrel: 
 Thuốc ức chế tiết acid dạ dầy: 
TD: Pantoprazole hoặc Ranitidine 
 Diệt Helicobacter Pylori 
 Liều thấp aspirin 75-81 mg/ngày 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
44 
 Chẹn bêta : tất cả bệnh nhân 
NMCT, hc/ĐMV cấp hoặc RLCN TT 
có hay không triệu chứng cơ năng 
Chẹn bêta 
I IIa IIb III 
TL : Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
45 
Hậu quả 
của chẹn 
bêta trên 
bệnh nhân 
TMCB 
► TL: Morrow DA, Gersh BJ. Chronic Coronary Artery Disease. In Braunwald’s Heart 
Disease, Saunders Elsevier, 8th ed 2008, p. 1353-1401 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
46 
Cơ chế tác dụng của Nitrate 
 TL: Morrow DA, Gersh BJ. Chronic Coronary Artery Disease. In Braunwald’s Heart 
Disease, Saunders Elsevier, 8th ed 2008, p. 1353-1401 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
47 
 Thực hiện hằng năm trên tất cả 
bệnh nhân tim mạch 
Phòng ngừa cúm 
I IIa IIb III 
TL : Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
48 
Tái lưu thông động mạch vành 
►Phẫu thuật bắc cầu ĐMV (CABG) 
►Can thiệp ĐMV qua da (PCI) 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
49 
Chỉ định tái lưu thông ĐMV 
1. Điều trị nội không đủ kiểm soát triệu chứng 
2. Trắc nghiệm không xâm nhập: nhiều vùng cơ tim có 
nguy cơ 
3. Khả năng thành công cao; nguy cơ tật bệnh và tử vong 
chấp nhận được 
4. Bệnh nhân muốn can thiệp dù đã được cắt nghĩa nguy 
cơ TT can thiệp 
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 
2006; 27: 1341 - 1381 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
50 
Chống chỉ định tái lưu thông động mạch vành 
1. Tổn thương 1 hoặc 2 nhánh ĐMV không ở phần gần LTT, 
có ít hay không TCCN và chưa điều trị nội đủ hoặc vùng 
TMCB ít 
2. Hẹp tương đối (50-70%) không ở thân chung ĐMV và 
không TMCB /TNGS 
3. Hẹp không có ý nghĩa (<50%) 
4. Thủ thuật nguy cơ cao (>10-15% tử vong) 
LTT = nhánh liên thất trước; TCCN = triệu chứng cơ năng 
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 
2006; 27: 1341 - 1381 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
51 
PCI có lợi hơn điều trị nội bệnh 
ĐMV mạn không? 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
52 
J Am Coll Cardiol Intern 2008; 1: 34 - 43 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
53 
Nghiên cứu gộp so sánh PCI với điều trị nội 
TL : Holmes DR et al. J Am Coll Cardiol Interv 2008 ; 1 : 34 - 43 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
54 
Nghiên cứu gộp so sánh giữa PCI có stent 
với nong bằng bóng 
TL : Holmes DR et al. J Am Coll Cardiol Interv 2008 ; 1 : 34 - 43 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
55 
Phân tích các nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh giữa stent phủ 
thuốc với stent không phủ thuốc 
TL : Holmes DR et al. J Am Coll Cardiol Interv 2008 ; 1 : 34 - 43 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
56 
Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành 
TL: Tector AJ et al. J Thorac 
Cardiovasc Surg 1986; 91:9 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
57 
Khuyến cáo điều trị tái lưu thoâng mạch nhằm cải 
thiện tiên lượng b/n đau thắt ngực ổn định (1) 
Loại I 
1. BCĐMV/ hẹp có ý nghĩa thân chung ĐMV hoặc tương đương (hẹp 
nặng phần gần nhánh xuống trước hoặc nhánh mũ (chứng cớ A) 
2. BCĐMV/ hẹp có ý nghĩa phần gần 3 nhánh ĐMV (chứng cớ A) 
3. BCĐMV/ hẹp nặng phần gần nhánh xuống trước ĐMV/ TMCB cải 
thiện được khi trắc nghiệm không xâm nhập (chứng cớ A) 
4. BCĐMV/ hẹp có ý nghĩa ĐMV kèm rối loạn chức năng thất trái/ còn 
cải thiện được (chứng cớ B) 
BCĐMV = bắc cầu động mạch vành; TMCB = thiếu máu cục bộ 
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 
27: 1341 - 1381 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
58 
Khuyến cáo điều trị tái lưu thoâng mạch nhằm cải 
thiện tiên lượng b/n đau thắt ngực ổn định (2) 
Loại IIa 
1. BCĐMV/ hẹp có ý nghĩa 1 hoặc 2 nhánh ĐMV không ở phần gần, 
nhưng sống sót sau đột tử hoặc có NNT kéo dài (chứng cớ B) 
2. BCĐMV/ hẹp có ý nghĩa 3 nhánh ĐMV ở b/n ĐTĐ (chứng cớ C) 
3. Nong hoặc BCĐMV ở b/n TMCB cải thiện được qua TN không xâm 
nhập và có chứng cớ có cơn TMCB trong sinh hoạt (chứng cớ C) 
NNT = nhịp nhanh thất; TN = trắc nghiệm 
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart 
Journal 2006; 27: 1341 - 1381 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
59 
Hậu quả trên tử vong do NMCT và do mọi nguyên nhân / 
điều trị nội tối ưu so sánh với PCI: n/c COURAGE 
► TL: Boden WE et al. N. Engl J Med 2007: 356:1503 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
60 
Nguy cơ tương đối biến cố tim mạch so sánh 
giữa điều bằng PCI với điều trị nội khoa 
► TL: Bucher HC et al. BMJ 2000; 371: 73 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
61 
Ảnh hưởng của phẫu thuật BC ĐMV 
trên sống còn 
► TL: Morrow DA, Gersh BJ. Chronic Coronary Artery Disease. In Braunwald’s 
Heart Disease, Saunders Elsevier, 8th ed 2008, p. 1353-1401 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
62 
Sống còn của 
3 nghiên cứu 
lớn và một số 
nghiên cứu 
nhỏ: so sánh 
BC ĐMV với 
điều trị nội 
 TL: Morrow DA, 
Gersh BJ. Chronic 
Coronary Artery 
Disease. In 
Braunwald’s Heart 
Disease, Saunders 
Elsevier, 8th ed 2008, 
p. 1353-1401 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
63 
Chỉ định tái thông ĐMV bằng phẫu thuật hay 
bằng PCI 
► TL: Morrow DA, Gersh BJ. Chronic Coronary Artery Disease. In Braunwald’s 
Heart Disease, Saunders Elsevier, 8th ed 2008, p. 1353-1401 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
64 
Chỉ định tái thông ĐMV bằng phẫu thuật hay 
bằng PCI (2009) 
► TL:Patel MR et al. ACCF/SCAI/ AATS/ AHA/ ASNC 2009 Appropriateness Criteria for 
Coronary Revascularization. J Am Coll Cardiol 2009; 53: xxx- xx 
► A= appropriate (phù hợp); U : Uncertain (không chắc chắn) 
 I = Inappropriate(không phù hợp) 
Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật 
65 
Kết Luận 
►Chẩn đoán BĐMV: lâm sàng, cận lâm sàng 
không xâm nhập, MSCT angio, chụp ĐMV. 
►Chú ý: chỉ định MSCT angio: II b 
►Điều trị BĐMV mạn 
 - Nội khoa cơ bản 
 - Tái lưu thông ĐMV: cần cân nhắc kỹ