Giáo trình Bệnh nội khoa - Hòa Hoài Nam
Tóm tắt Giáo trình Bệnh nội khoa - Hòa Hoài Nam: ...tuỷ xương thì truyền máu hồi sức cho BN Bảng đánh giá BN cần truyền máu 1. Bn có cải thiện không nếu được truyền máu? 2. Làm sao cầm được máu mất ? 3. Có phương pháp điều trị nào khác trước khi truyền máu :Oxy , truyền dịch 4. LS nào, CLS nào quyết địn...– Viêm màng não – Viêm mô tế bào – Viêm phúc mạc – Aùp xe – ... • Tăng sinh và lan rộng của vi khuẩn: • * Các chất do VK tạo ra (exotoxins) - TSST -1 (Toxic shock syndrome toxin -1) - Toxin A * Các thành phần cấu trúc của VK: - Endotoxin - Teichoic ...ơ thận do tổn thương viêm và xơ các mạch nhỏ dẫn đến sự gia tăng lượng Renin Bệnh đường tiết niệu Các nguyên nhân gây tắc nghẽn : sỏi niệu, u bướu chèn bên ngồi Cơ chế chưa rõ Bệnh mạch máu thận Bệnh thường gặp, cĩ thể điều trị phẫu thuật được Hẹp ĐM thận dưới 2 dạng : ¾ Hẹp ĐM t...
Nội dung tài liệu Giáo trình Bệnh nội khoa - Hòa Hoài Nam, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
aän, noát Osler, Roth- spot, yeáu toá thaáp e. Caáy maùu (+) nhöng khoâng ñuû caùc tieâu chuaån chính, hoaëc baèng chöùng huyeát thanh (+) vôùi caùc loaïi VK thöôøng gaây VNTM f. Sieâu aâm phuø hôïp VNTM, nhöng khoâng ñuû tieâu chuaån chính - Chaån ñoaùn phaân bieät: + Thaáp khôùp caáp + Beänh aùc tính veà maùu + Beänh Lupus + U nhaày nhó traùi + Caùc nhieãm truøng ôû phoåi, ñöôøng nieäu, ñöôøng sinh duïc - Loaïi tröø VNTM: + Coù chaån ñoaùn khaùc + Caùc trieäu chöùng maát ñi sau ñieàu trò khaùng sinh ≤ 4 ngaøy + Khoâng coù baèng chöùng VNTM khi phaãu thuaät hay moå töû thi - Nghi ngôø VNTM Khoâng ñuû tieâu chuaån CÑ xaùc ñònh, nhöng khoâng theå loaïi tröø IX. KEÁT LUAÄN • Beänh naëng , tieân löôïng töû vong coøn cao, ñieàu trò toán keùm. • Caûnh giaùc beänh VNTM, khi ñöùng tröôùc beänh caûnh soát phoái hôïp beänh tim maïch. • Khaùm ñònh kyø veà raêng haøm maët cho caùc beänh nhaân coù beänh tim • Döï phoøng khaùng sinh cho caùc beänh nhaân coù nguy cô VNTM tröôùc khi tieán haønh caùc phaãu thuaät. Beänh hoïc noäi khoa Hoà Hoaøi Nam 60 ∗ Baûo ñaûm voâ truøng khi laøm thuû thuaät. VIEÂM MAØNG NGOAØI TIM Ths. Bs. Taï Thò Thanh Höông I. ÑAÏI CÖÔNG MNT : - Laù thaønh - Laù taïng - Dòch MNT : 15 – 50 ml Chöùc naêng MNT : - Ngaên söï daõn ñoät ngoät buoàng tim - Giuùp ñoå ñaày nhó thì taâm thu thaát - Ngaên di leäch - Giaûm söï coï xaùt giöõa tim vaø caùc toå chöùc laân caän - Chaäm söï lan roäng cuûa nhieãm truøng II . GIAÛI PHAÃU BEÄNH • Vieâm MNT khoâ : MNT xung huyeát , BC ña nhaân tuï laïi, tieát fibrin • Vieâm MNT traøn dòch : MNT vieâm , tieát dòch nhieàu • Vieâm MNT co thaét : MNT vieâm , daøy dính , co thaét . III. PHAÂN LOAÏI A. Phaân loaïi laâm saøng B . Phaân loaïi nguyeân nhaân A. PHAÂN LOAÏI THEO LAÂM SAØNG 1. VMNT caáp ( < 6 tuaàn ) - Tieát Fibrine - Traøn dòch ( thanh dòch hay coù maùu ) 2.VMNT baùn caáp ( 6 tuaàn – 6 thaùng ) - Traøn dòch - Co thaét - Co thaét 3. VMNT maõn ( > 6 thaùng ) : - Co thaét - Traøn dòch - Daøy dính ( khoâng co thaét ) B. PHAÂN LOAÏI THEO NGUYEÂN NHAÂN 1. VMNT nhieãm truøng : – Sieâu vi ( Coxsackie A vaø B , Echovirus , Adenovirus , quai bò , vieâm gan , HIV ) – Vi truøng sinh muõ ( Staphylococcus , Streptococcus ..) – VT lao – Naám ( Candida , Histoplasmosis , Coccidioidomycosis Beänh hoïc noäi khoa Hoà Hoaøi Nam 61 – Nhieãm truøng khaùc : giang mai , kyù sinh truøng , nguyeân sinh ñoäng vaät 2. VMNT khoâng nhieãm truøng : – Nhoài maùu cô tim caáp – Taêng ure maùu – U taân sinh: * U nguyeân phaùt ( laønh , aùc ) * U di caên ( K phoåi , K vuù , Lymphoma ) _ Chaán thöông ( ± xuyeân thaáu thaønh ngöïc ) _ VMNT voâ caên caáp _ Sau tia xaï − Suy giaùp − Cholesterol − Traøn dòch baïch huyeát − Phình ÑMC boùc taùch − Soát Ñòa trung Haûi coù tính caùch gia ñình − VMNT coù tính gia ñình ( chöùng luøn Mulibrey ) − Sarcoidosis 3. VMNT lieân heä phaûn öùng quaù maãn hay töï mieãn : _ Thaáp tim _ Beänh maïch maùu chaát taïo keo Lupus , VÑKDT , vieâm cöùng coät soáng , xô cöùng bì _ Thuoác : (Procainamide , Hydralazine , Dilantin , Isoniazide, Doxorubicine , Minoxidil , thuoác khaùng ñoâng ..) _ Sau toån thöông tim : * Sau nhoài maùu cô tim ( H/C Dressler ) * Sau môû maøng ngoaøi tim * Sau chaán thöông tim IV. VIEÂM MAØNG NGOAØI TIM CAÁP − Ñau ngöïc − Tieáng coï maøng tim − Thay ñoåi ECG − TDMT vôùi cheøn eùp tim − Maïch ngòch 1. Ñau ngöïc − Khoâng haèng ñònh − Thöôøng (+): VMNT nhieãm truøng caáp, caùc theå lieân heä phaûn öùng quaù maãn hay töï mieãn Thöôøng (-): VMNT do ϕ , sau tia xaï, u taân sinh hay do ureâ maùu cao − Tính chaát Ñau kieåu ñau maøng phoåi Ñau kieåu ñau thieáu maùu cô tim Giaûm: ngoài daäy, cuùi ra tröôùc Beänh hoïc noäi khoa Hoà Hoaøi Nam 62 − Vò trí: giöõa ngöïc( sau xöông öùc , tröôùc tim T) ,lan ñeán löng vaø cô thang 2. Tieáng coï maøng tim − Quan troïng nhaát − 3 thaønh phaàn/ chu chuyeån tim − Roõ khi ngoài, nghieâng ra tröôùc, aùp maïnh oáng nghe, thì TR − Taïm thôøi, ± maát trong vaøi giôø, taùi xuaát hieän keá tieáp 3. ECG Vieâm MNT caáp ( khoâng traøn dòch löôïng lôùn ) Bieåu hieän nhöõng thay ñoåi thöù phaùt cuûa vieâm caáp lôùp döôùi thöôïng taâm maïc – ST qtan toûa (2 hay 3 ÑT chuaån, V2 -> V6) – ST r (chæ ôû aVR, thænh thoaûng ôû V1) – QRS khoâng thay ñoåi, hoaëc r ñieän theá – ST veà ñaúng ñieän (sau vaøi ngaøy) – T ñaûo ngöôïc – ñoaïn PQ r : lieân quan nhó TDMNT löôïng lôùn: + QRS giaûm ñieän theá, soùng T deït . + NTT nhó, rung nhó thænh thoaûng (+) 4. Traøn dòch maøng ngoaøi tim a. Trieäu chöùng laâm saøng: Cô naêng: Naëng ngöïc, cheøn eùp caùc cô quan Laâm saøng ¾ Moûm tim: khoù sôø ¾ Tieáng tim môø ¾ Coï maøng tim maát, hay coøn nghe roõ ¾ Ewart’s sign ¾ Gan to , TMC noåi b. Caän laâm saøng X quang: To, Baàu nöôùc hoaëc bình thöôøng hay gaàn bình thöôøng Ñöôøng môõ MNT Boùng tim ñaäp yeáu Sieâu aâm: Khoaûng troáng echo (+) ¾ TD löôïng lôùn: tim du ñöa töï do trong khoang MNT Naëng: möùc ñoä chuyeån ñoäng thay ñoåi, ± keát hôïp so le ñieän theá ¾ Cheøn eùp tim: HV: thaát P taêng , thaát T r, loå môû van 2 laù r. Ñoâi khi thaát P r, chuyeån ñoäng vaøo trong cuoái taâm tröông cuûa vaùch töï do thaát P, nhó P Chaån ñoaùn dòch MNT hay daày maøng tim: Thoâng tim Chuïp caét lôùp ñieän toaùn Quang taâm maïch MRI Beänh hoïc noäi khoa Hoà Hoaøi Nam 63 Choïc doø dòch, MNT: – Dieulafoy, Marfan 5. Cheøn eùp tim • Dòch MNT -> taéc ngheõn doøng maùu ñoå veà thaát • Löôïng dòch ít # 200ml, nhieàu # > 2000ml • Nguyeân nhaân: 3 nguyeân nhaân thöôøng gaëp : – Beänh taân sinh – VMNT voâ caên – Taêng ureâ maùu • Cheøn eùp tim naëng caáp : – Giaûm P ñoäng maïch – Taêng P tónh maïch – Tieáng tim môø • Cheøn eùp tim phaùt trieån daàn Laâm saøng gioáng suy tim : khoù thôû , gan öù huyeát , taêng p TM coå Vuøng ñuïc tröôùc tim roäng . Maïch nghòch ( +) • X Quang : - Phoåi töông ñoái saùng - Tim ñaäp yeáu . Boùng tim lôùn hay ± bình thöôøng • ECG : QRS giaûm ñieän theá . So le ñieän theá cuûa P , QRS T hay chæ cuûa QRS Nhòp chaäm ñoät ngoät + phaân ly ñieän cô Æ eùp tim caáp do vôõ tim • Sieâu aâm tim : Thaát P giaûm ñöôøng kính . Coù chuyeån ñoäng vaøo trong cuoái taâm tröông cuûa vaùch töï do thaát P nhó P 6. Maïch nghòch ¾ Daáu quan troïng trong cheøn eùp tim ¾ Giaûm HATT ñoäng maïch thì HV >10mmHg ¾ 1/3 Bn VMNT co thaét ¾ Maïch nghòch coù theå gaëp trong nhieàu beänh khaùc V. VIEÂM MAØNG NGOAØI TIM CO THAÉT MAÕN 1. Ñaïi cöông VMNT caáp tieát fibrine hay fibrine thanh dòch, TDMNT maõn Ñieàu trò moâ haït Taéc ngheõn khoang MNT Beänh hoïc noäi khoa Hoà Hoaøi Nam 64 Co thaét, seïo cöùng bao quanh tim Caûn trôû ñoå daày thaát 2. Nguyeân nhaân 3. Sinh lyù beänh – CLT giaûm – P cuoái taâm tröông 2 thaát taêng, p trung bình nhó, TMP, tónh maïch heä thoáng taêng 4. Trieäu chöùng laâm saøng vaø caän laâm saøng a). Cô naêng: – Meät, yeáu – Khoù thôû – Phuø b). Khaùm – TM coå noåi, Kussmaul (+), Maïch nghòch (+) – Tim Kích thöôùc bình thöôøng (1/2 cases) Tieáng tim xa xaêm Paricardial knock Moõm khoù xaùc ñònh Gan to, roái loaïn chöùc naêng gan, baùng buïng, laùch lôùn c). Caän laâm saøng • ECG: ñieän theá thaáp, T deït hay (-) lan toûa – P mitrale (+) (nhòp xoang) – Rung nhó (1/3 case) • X quang: boùng tim bình thöôøng, lôùn nheï; bieân ñoä ñaäp giaûm. MNT ñoùng voâi • Sieâu aâm: MNT voâi, daày • Coäng höôûng töø: chaån ñoaùn MNT chính xaùc hôn 5. Chaån ñoaùn 1. Chaån ñoaùn (+) 2. Chaån ñoaùn #: Taâm pheá maõn Heïp 3 laù, heïp 2 laù Beänh cô tim haïn cheá Beänh hoïc noäi khoa Hoà Hoaøi Nam 65 XÖÛ TRÍ PHUØ PHOÅI CAÁP Bs Nguyeãn Xuaân Tuaán Anh I. ÑÒNH NGHÓA Phuø phoåi caáp (PPC) laø tình traïng thoaùt dòch vaøo loøng pheá nang töø mao maïch phoåi PPC xaûy ra khi aùp löïc mao maïch phoåi vöôït quaù aùp löïc giuùp keùo nöôùc vaøo beân trong loøng maïch maùu (bao goàm aùp löïc keo huyeát töông vaø aùp löïc thuûy tónh moâ keõ). Ban ñaàu dòch öù ñoïng ôû moâ keõ phoåi, sau ñoù traøn ngaäp vaøo trong loøng pheá nang vaø gaây roái loaïn chöùc naêng trao ñoåi khí. Nguyeân nhaân chính cuûa söï gia taêng aùp löïc mao maïch phoåi laø tình traïng suy tim traùi vaø khi coù taét ngheõn doøng maùu chaûy qua van 2 laù (heïp van 2 laù hay u nhaøy nhó traùi). II. SINH LÍ BEÄNH 1. Khi beänh nhaân bò suy tim, aùp löïc tónh maïch phoåi taêng daãn ñeán söï öù maùu ôû heä thoáng maïch maùu phoåi vôùi caùc thay ñoåi sau: - Taêng khaùng löïc ñöôøng thôû nhoû - Giaûm ñoä ñaøn hoài phoåi - Taêng daãn löu heä baïch huyeát, ñieàu naøy nhaèm duy trì moät theå tích dòch haèng ñònh beân ngoaøi maïch maùu Bieåu hieän laâm saøng laø beänh nhaân thôû nhanh hay khoù thôû nheï 2. Khi möùc ñoä suy tim naëng hôn, aùp löïc trong loøng mao maïch taêng vaø dòch thoaùt ra khoûi loøng maïch maùu daãn ñeán phuø moâ keõ. Bieåu hieän laâm saøng laø möùc ñoä khoù thôû taêng theâm vaø baét ñaàu coù roái loaïn trao ñoåi khí. Ôû giai ñoaïn naøy ta coù theå thaáy thay ñoåi treân X quang loàng ngöïc: ñöôøng Kerley B vaø bôø caùc maïch maùu môø ñi. Veà maët giaûi phaãu ta thaáy choå tieáp noái caùc teá baøo noäi maïc mao maïch phoåi roäng ra daãn ñeán söï thoaùt dòch vaøo moâ keõ 3. Khi aùp löïc trong loøng maïch taêng theâm: phuø pheá nang. Choã tieáp noái caùc teá baøo loùt trong loøng pheá nang bò hôû ra khieán dòch traøn vaøo pheá nang ( chöùa hoàng caàu vaø caùc ñaïi phaân töû ). Nhö vaäy trong côn phuø phoåi caáp, ta thaáy coù 2 hieän töôïng quan troïng: Gaõy, vôû maøng pheá nang mao maïch Dòch phuø neà traøn ngaäp pheá nang vaø ñöôøng hoâ haáp Laâm saøng: Ran aåm 2 beân phoåi Khaïc ra boït hoàng Lo laéng, vaät vaõ, toaùt moà hoâi ñaàm ñìa, khoù thôû döõ doäi Caän laâm saøng: Môø lan toûa 2 pheá tröôøng nhaát laø 2 roán phoåi Roái loaïn trao ñoåi khí: giaûm oxy maùu Dieãn tieán: toan maùu, taêng thaùn khí maùu vaø ngöng thôû Tình traïng thoaùt dòch ra khoûi loøng maïch moâ taû ôû treân tueân theo ñònh luaät Starling veà söï trao ñoåi dòch giöõa mao maïch vaø moâ keõ: Beänh hoïc noäi khoa Hoà Hoaøi Nam 66 Söï tích tuï dòch [( ) ( )]c if pl if lymphK P P Qσ π π−= − − − K: heä soá daãn thuûy löïc (tyû leä vôùi dieän tích maøng) Pc: aùp löïc trong loøng mao maïch Pif : aùp löïc moâ keõ πpl: aùp löïc keo huyeát töông πif: aùp löïc keo moâ keõ Qlymph: löu löôïng dòch baïch huyeát σ: heä soá cuûa ñaïi phaân töû Aùp löïc di chuyeån dòch ra khoûi maïch maùu: Pc vaø πif Aùp löïc di chuyeån dòch vaøo laïi loøng maïch maùu: toång cuûa Pif vaø πpl II. NGUYEÂN NHAÂN: Nguyeân nhaân ñöôïc chia theo cô cheá maát caân baèng caùc löïc theo ñònh luaät starling goàm coù: A-Taêng aùp löïc mao maïch phoåi 1.Taêng aùp löïc mao maïch phoåi maø khoâng keøm suy thaát traùi (vd: beänh heïp van 2 laù) 2.Taêng aùp löïc tónh maïch phoåi thöù phaùt sau suy thaát traùi (cao huyeát aùp, beänh van 2 laù, van ñoäng maïch chuû, beänh maïch vaønh, roái loaïn nhòp tim) 3. Taêng aùp löïc mao maïch phoåi do taêng aùp löïc ñoäng maïch phoåi (phuø phoåi do töôùi maùu quaù möùc) B-Giaûm aùp löïc keo huyeát töông: giaûm albumin maùu C-Taêng aùp löïc aâm ôû moâ keõ: ruùt khí vôùi aùp löïc aâm lôùn trong tröôøng hôïp traøn khí maøng phoåi) Ngoaøi ra coøn caùc nguyeân nhaân khaùc nhö taêng tính thaám thaønh maïch (hoäi chöùng suy hoâ haáp caáp ôû ngöôøi lôùn) xaûy ra trong caùc beänh caûnh nhö vieâm phoåi, hít phaûi khí ñoäc, choaùng III. TRIEÄU CHÖÙNG LAÂM SAØNG VAØ CAÄN LAÂM SAØNG: A/ Cô naêng: PPC thöôøng xaûy ra ban ñeâm (sau khi nguû) hoaëc sau khi gaéng söùc. Beänh nhaân thaáy khoù thôû döõ ñoäi, ho töøng côn ruõ röôïi, khaïc ra boït hoàng. Beänh nhaân khoù thôû phaûi ngoài, tím taùi, chi laïnh, aåm. B/ Thöïc theå: Ran aåm, ngaùy, rít daâng leân töø ñaùy phoåi leân ñænh phoåi Maïch nhanh( coù khi khoâng ñeàu: rung nhó) Tim coù tieáng gallop Huyeát aùp thay ñoåi ( coù khi cao: côn cao HA, coù khi thaáp: heïp van 2 laù, suy tim naëng) C/ Xquang: thaâm nhieãm môø, bôø khoâng roõ, quanh roán phoåi 2 beân, ñöôøng Kerley B. Beänh hoïc noäi khoa Hoà Hoaøi Nam 67 D/ Caùc xeùt nghieäm khaùc: giuùp theo doõi vaø ñieàu trò côn PPC goàm coù: ECG, ion ñoà, BUN, Creatinin, CTM, khí maùu ñoäng maïch (laøm nhieàu laàn), men tim. Sieâu aâm tim ñaëc bieät quan troïng vì coù theå xaùc ñònh beänh tim caên baûn (beänh van tim, thieáu maùu cuïc boä cô tim, beänh cô tim nguyeân phaùt) vaø ñaùnh giaù ñöôïc möùc ñoä traàm troïng (phaân suaát toáng maùu –EF). Ta neân söû duïng sieâu aâm tim trong giai ñoaïn caáp cöùu khi ñaùp öùng vôùi ñieàu trò coù veû chaäm hoaëc khi coù nghi ngôø bieán chöùng cô hoïc cuûa nhoài maùu cô tim. IV. CHAÅN ÑOAÙN PHAÂN BIEÄT Hen pheá quaûn, beänh phoåi taéc ngheõn maõn tính, vieâm phoåi, caùc nguyeân nhaân gaây suy hoâ haáp Phuø phoåi khoâng do nguyeân nhaân tim maïch: toån thöông pheá nang do thuoác, hoäi chöùng suy hoâ haáp caáp ôû ngöôøi lôùn- ARDS (Acute respiratory distress syndrome) V. ÑIEÀU TRÒ PHUØ PHOÅI CAÁP PPC laø moät caáp cöùu noäi khoa do ñoù caàn xöû trí nhanh, maïnh. Caùc bieän phaùp ñieàu trò goàm coù: - Caàn truy tìm vaø loaïi boû caùc yeáu toá laøm naëng suy tim - Ñieàu trò caáp cöùu khoâng ñaëc hieäu: thaày thuoác caàn tieán haønh ñoàng loaït caùc bieän phaùp sau: 1. Ñieàu trò naâng ñôõ ban ñaàu: - Cho beänh nhaân thôû oxy: thôû oxy qua sonde hoaëc qua mask 6-8 L/phuùt, muïc tieâu PaO2 > 60mmHg. Chæ ñònh thoâng khí cô hoïc (thôû maùy) khi beänh nhaân bò taêng thaùn khí trong maùu hoaëc khi oxy maùu khoâng taêng leân sau khi duøng caùc bieän phaùp khaùc. Phuø pheá nang → ngaên caûn söï khueách taùn oxy → giaûm oxy maùu ñoäng maïch. Cho beänh nhaân thôû oxy vôùi aùp löïc döông giuùp: taêng aùp löïc loøng pheá nang, giaûm thaám dòch töø mao maïch phoåi, giaûm löôïng maùu tónh maïch ñoå veà phoåi, giaûm aùp löïc mao maïch phoåi. - Ñaët beänh nhaân ôû tö theá ngoài, chaân thoøng xuoáng → giaûm maùu tónh maïch trôû veà. - Thieát laäp moät ñöôøng truyeàn tónh maïch. 2. Ñieàu trò baèng thuoác: - Morphine sulphate 2-5 mg (TM), laäp laïi nhieàu laàn moãi 10-25 phuùt cho ñeán khi coù hieäu quaû. Giaûm lo aâu, giaûm kích thích giao caûm co maïch ôû caùc tieåu ñoäng maïch vaø tónh maïch (→ daõn tónh maïch) Chuù yù caàn coù saün Naloxone vaø duøng noù khi coù suy hoâ haáp do morphine - Furosemide: thuoác lôïi tieåu maïnh, coù taùc duïng toát nhaát trong caùc tröôøng hôïp suy tim maõn coù dö theå tích tuaàn hoaøn, tuy nhieân thuoác cuõng coù hieäu quaû trong böôùc ñaàu ñieàu trò PPC. Lieàu khôûi ñaàu töø 20-40 mg (TM) trong vaøi phuùt, vaø coù theå taêng lieàu tuøy theo ñaùp öùng cuûa beänh nhaân ñeán 200 mg laø lieàu toái ña cho caùc laàn duøng sau ñoù. Ñaây laø thuoác lôïi tieåu quai chích tónh Beänh hoïc noäi khoa Hoà Hoaøi Nam 68 maïch coù taùc duïng lôïi tieåu nhanh, laøm giaûm theå tích tuaàn hoaøn → giaûm phuø phoåi Ngoaøi ra furosemide coøn coù taùc duïng laøm giaûm maùu tónh maïch veà tim → giaûm phuø phoåi ( taùc duïng sôùm sau vaøi phuùt, tröôùc caû taùc duïng gaây lôïi tieåu) Tuy nhieân vieäc söû duïng thuoác neân thaän troïng, ngöôøi thaày thuoác caàn ñaùnh giaù xem beänh nhaân coù tình traïng dö nöôùc hay muoái trong cô theå hay khoâng. - Nitroglycerine: taùc duïng daõn tónh maïch, taêng taùc duïng cuûa furosemide. Duøng ñöôøng truyeàn tónh maïch khi HA taâm thu > 105 mmHg, lieàu khôûi ñaàu 10 µg/ phuùt, ño laïi HA sau 30 phuùt, sau ñoù taêng daàn leân tuøy theo ñaùp öùng laâm saøng vaø HA beänh nhaân. Thuoác coù theå duøng ngaäm döôùi löôõi vôùi lieàu 0,2- 0,8 mg moãi 5 phuùt. Ôû lieàu lôùn hôn 300-400 µg/phuùt, taùc duïng toát cuûa thuoác khoâng taêng theâm. Do khaû naêng laøm giaûm tieàn taûi vaø haäu taûi nhanh neân thuoác coù vai troø quan troïng trong xöû trí PPC ôû beänh nhaân khoâng bò choaùng tim - Nitroprusside sodium (IV) lieàu 20 – 30 µg/phuùt coù taùc duïng giaûm haäu taûi duøng khi beänh nhaân coù HA taâm thu > 100 mmHg. Söû duïng trong nhöõng tröôøng hôïp PPC do hôû van caáp hoaëc taêng HA. Neân theo doõi huyeát ñoäng baèng caùc ñaët catheter theo doõi aùp löïc phoåi vaø aùp löïc ñoäng maïch. - Caùc thuoác laøm taêng söùc co boùp cô tim: khi ñaõ cho thuoác daõn maïch vaø lôïi tieåu maø theo doõi thaáy vieäc ñieàu trò coù veû khoâng hieäu quaû, nhaát laø khi ñaõ duøng tôùi furosemide lieàu cao, ta coù theå duøng theâm caùc thuoác kích thích giao caûm. Thuoác ñöôïc duøng khi beänh nhaân khoâng bò haï HA laø dobutamine. Muïc ñích söû duïng laø laøm taêng söùc co boùp cô tim. Trong tröôøng hôïp beänh nhaân bò haï HA ( HA taâm thu < 80 – 85 mmHg hay HA trung bình < 60 mmHg), caùc thuoác chæ laøm taêng söùc co boùp cô tim ñôn thuaàn nhö dobutamine ít khi ñöôïc duøng ñôn ñoäc. Trong tröôøng hôïp naøy phaûi duøng thuoác vöøa coù tính vaän maïch vaø vöøa taêng co boùp cô tim nhö dopamine. Khôûi ñaàu baèng lieàu thaáp: 2,5 – 5 µg/ kg/ phuùt ñeå thöû xem ñaùp öùn gcu3a beänh nhaân. Sau ñoù taêng lieàu daàn nhöng khoâng neân quaù 10 µg/ kg/phuùt ñoái vôùi dopamine vaø 15 µg/ kg/ phuùt ñoái vôùi dobutamine. Ôû lieàu naøy taùc duïng kích thích beta ñaït möùc toái ña vaø baét ñaàu coù taùc duïng kích thích alpha giao caûm gaây taêng söùc caûn ngoaïi bieân khoâng coù lôïi cho söï co boùp cô tim. Dopamine 5-10 µg/ kg/phuùt khi coù giaûm HA. Dobutamine 2,5 – 5 µg/ kg/phuùt. - Digoxin 0,75 – 1 mg TM chaäm trong 15 phuùt ôû beänh nhaân suy tim taâm thu chöa duøng ñöôïc digoxin - 1 vaøi tröôøng hôïp coù theå duøng aminophylline 240 mg (TM) taùc duïng giaûm co thaét pheá quaûn, taêng töôùi maùu tôùi thaän, taêng thaûi Natri, taêng söùc co boùp cô tim Beänh hoïc noäi khoa Hoà Hoaøi Nam 69 - Neáu caùc bieän phaùp treân khoâng coù hieäu quaû → garrot 3 chi luaân phieân (hieän nay ít laøm) 3. Chaïy thaän nhaân taïo vaø sieâu loïc: coù theå coù hieäu quaû nhaát laø ôû caùc beänh nhaân coù roái loaïn chöùc naêng thaän vaø khaùng thuoác lôïi tieåu 4. Thoâng tim phaûi (catheter Swan-ganz): neân laøm khi beänh nhaân khoâng ñaùp öùng nhanh vôùi ñieàu trò. Thoâng tim phaûi ño ñöôïc caùc trò soá huyeát ñoäng trung taâm vaø cung löôïng tim giuùp ta coù theå phaân bieät ñöôïc PPC do nguyeân nhaân tim maïch hay khoâng do tim maïch 5. Ñieàu chænh caùc yeáu toá laøm naëng suy tim: - taêng HA naëng - Nhoài maùu cô tim caáp - TMCT (nhaát laø khi coù hôû 2 laù keøm theo) - Hôû van caáp - Roái loaïn nhòp nhanh (rung nhó) hay nhòp chaäm - Quaù taûi tuaàn hoaøn khi beänh nhaân coù suy tim traùi - Thuoác laøm giaûm co boùp cô tim ( thuoác öùc cheá thuï theå beta) - Gaéng söùc quaù möùc. Sau khi ñieàu trò caáp cöùu vaø xaùc ñònh cuõng nhö loaïi boû caùc yeáu toá laøm naëng ta caàn chaån ñoaùn xaùc ñònh beänh tim cô baûn gaây PPC ( neáu chöa roõ chaån ñoaùn) Sau khi beänh nhaân oån ñònh → chieán thuaät laâu daøi ngöøa PPC taùi phaùt (coù theå caàn phaãu thuaät) “ Vieäc ñieàu trò thaønh coâng PPC thöôøng chæ ñaït ñöôïc khi ñieàu chænh ñöôïc caùc beänh lí cô baûn” VI. KEÁT LUAÄN PPC laø moät caáp cöùu noäi khoa do suy tim traùi traàm troïng hoaëc do coù söï caûn trôû maùu töø nhó traùi xuoáng thaát traùi (heïp van 2 laù). Thaùi ñoä xöû trí caàn nhanh choùng, thaày thuoác phaûi theo doõi saùt dieãn tieán cuûa beänh nhaân vaø söû duïng ñoàng thôøi caùc bieän phaùp duøng thuoác cuõng nhö khoâng duøng thuoác. Song haønh vôùi vieäc ñieàu trò PPC, caàn tìm vaø loaïi boû caùc yeáu toá thuùc ñaåy suy tim naëng leân cuõng nhö xaùc ñònh roõ beänh lyù cô baûn cuûa beänh nhaân ñeå coù keá hoaïch ñieàu trò ngöøa PPC taùi phaùt.
File đính kèm:
giao_trinh_benh_noi_khoa_hoa_hoai_nam.pdf
