Giáo trình Phác đồ điều trị nhi khoa - Chương 3: Sơ sinh

màu, xuất huyết do thiếu 
các yếu tố đông máu hay thiếu vitamin K 
 Cận lâm sàng: 
 SGOT, SGPT tăng, AFP tăng 
 Rối loạn chức năng đông máu 
 Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết gan 
Các hội chứng teo đƣờng mật trong gan: 
- Hội chứng Alagille: 
 Đặc điểm lâm sàng: 
 Là hội chứng được đặc trưng bởi sự thiếu các đường mật trong tiểu thùy gan và 
kèm theo các đặc điểm sau: 
 Vàng da ứ mật mãn tính 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
3 
 Bất thường tim mạch (chủ yếu hẹp phổi) 
 Cột sống hình cánh bướm 
 Viêm giác mạc bẩm sinh 
 Dị tật vùng mặt: Gờ mũi rộng, mặt hình tam giác, mắt sâu 
 Không giống viêm gan sơ sinh tự phát, hiếm thấy gan lách ở trẻ bị hội chứng 
Alagille giai đoạn sớm 
 Cận lâm sàng: 
 SGOT, SGPT tăng rất cao, GGT tăng 
 Sinh thiết gan chẩn đoán xác định 
- Galactosemia: 
 Đặc điểm lâm sàng: 
Trẻ bị nôn ói, tiêu chảy, chậm lên cân, đục thủy tinh thể, xuất huyếtsau khi cho 
trẻ ăn có galactose 
 Cận lâm sàng: 
 Rối loạn đông máu 
 Tăng một số acid amine máu đặc biệt phenylalanine, tyrosine, methionine 
 Rối loạn chuyển hóa carbonhydrate: Tăng galactose, tăng hồng cầu, tăng nồng 
độ galactose 1-P 
 Toan chuyển hóa ống thận, galactose niệu, glucose niệu, albumin niệu 
 Thiếu máu tán huyết 
VI. ĐIỀU TRỊ 
1. Nguyên tắc điều trị 
- Điều trị đặc hiệu theo từng nguyên nhân 
- Điều trị hỗ trợ 
2. Điều trị đặc hiệu 
- Tắc mật ngoài gan: Hội chẩn ngoại khoa để phẫu thuật Kasai 
- Viêm gan do nhiễm trùng huyết: Điều trị nhiễm trùng 
- Galactosemie: Chế độ ăn không có galactose 
3. Điều trị nâng đỡ 
- Năng lượng cung cấp bằng 125% so với nhu cầu theo cân nặng lý tưởng (bằng truyền 
tĩnh mạch hay cho ăn) 
- Khi cung cấp năng lượng bằng đường miệng: Lipide được cho dưới dạng triglyceride 
chuỗi trung binh 
- Lượng protein: 2-3g/kg/ngày đối với trẻ không có tăng ammoniac máu 
- Vitamine: Vitamine A 5000-25000UI/kg/ngày, vitamine K 2,5-5mg/lần × 2 lần/tuần, 
vitamine E 15-25UI/kg/ngày 
- Ursodeoxycholic acid: Được khuyến cáo với liều 10-20mg/kg/ngày dung để kích 
thích dòng mật và thải các acid mật độc từ gan 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
1 
VIÊM PHỔI SƠ SINH 
I. ĐẠI CƯƠNG 
1. Định nghĩa 
- Viêm phổi sơ sinh (VPSS) là tình trạng viêm hoặc nhiễm trùng ở nhu mô phổi, 
thường gặp ở giai đoạn sơ sinh. Có thể xảy ra trước, trong hoặc sau khi sanh. 
- VPSS được chia 2 loại: viêm phổi khởi phát sớm (≤ 7 ngày sau sanh) và viêm phổi 
khởi phát trễ (>7 ngày sau sanh) 
2. Nguyên nhân 
- Viêm phổi khởi phát sớm (VPKPS): 
VPKPS gồm viêm phổi bẩm sinh xảy ra do các tác nhân truyền qua nhau thai trong 
quá trình mang thai gồm L. monocytogenes, lao, giang mai, CMV, HSV, rubella, 
adenovirus, influenza A virus và viêm phổi xảy ra trong lúc sanh do nhiễm trùng đi 
lên từ đường sinh dục mẹ khi có vỡ ối sớm hay mẹ bị nhiễm trùng đường sinh dục 
gồm S.agalactae, E.coli, L.monocytogenes, S.pneumonia, H.influenza, Klebsiella, 
CMV, HSV. 
- Viêm phổi khởi phát trễ (VPKPT): 
+ VPKPT xảy ra sau sanh do lây nhiễm từ môi trường xung quanh. 
+ Các tác nhân thường gặp là Staphylococci coagulase (-), S.aureus, trực khuẩn 
gram (-) như Klebsiella, E.coli, Pseudomonas. Các virus cũng có thể gây VP trễ 
như RSV, Influenza virus, Parainfluenza virus, Adenovirus. 
+ Nhiễm nấm cũng có thể xảy ra nếu trẻ có sử dụng kháng sinh kéo dài. 
- Các tác nhân không điển hình: 
Chlamydia trachomatis cũng là nguyên nhân thường gặp VPKPT ở các nước có tỉ lệ 
cao nhiễm trùng đường sinh dục mà không điều trị. 
II. LÂM SÀNG 
1. Bệnh sử: 
- Yếu tố nguy cơ từ mẹ: 
+ Sốt lúc sanh. 
+ Viêm nhiễm đường tiết niệu, sinh dục. 
+ Ối vỡ kéo dài > 12 giờ, nước ối tẩm phân su. 
+ Chuyển dạ kéo dài > 18 giờ 
+ Bệnh lý nhiễm trùng trong thời gian mang thai. 
- Yếu tố nguy cơ từ con: 
+ Tuổi thai: non tháng 
+ Bệnh tật đi kèm: tim bẩm sinh, suy giảm miễn dịch 
+ Sanh ngạt, sanh mổ 
- Yếu tố liên quan đến môi trường: 
+ Đặt nội khí quản, thở máy 
+ Thời gian nằm viện lâu 
+ Phòng bệnh đông đúc 
2. Khám lâm sàng: 
- Dấu hiệu nhiễm trùng: bú kém, bỏ bú, nôn ói, chướng bụng, sốt hoặc hạ thân nhiệt, 
giảm phản xạ, lừ đừ 
- Dấu hiệu hô hấp: ho, khò khè, ran phổi, khó thở, nhịp thở  60l/p, thở co lõm ngực, 
thở rên, cơn ngưng thở > 20 giây, tím tái. 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
2 
III. CẬN LÂM SÀNG 
- Xét nghiệm tình trạng nhiễm trùng: 
+ CTM: số lượng BC tăng, thiếu máu, giảm TC 
+ CRP, VS có thể tăng. 
+ Khí máu động mạch khi có suy hô hấp. 
- X quang phổi: hình ảnh của VPSS đa dạng gồm: thâm nhiễm nhu mô phổi, hình ảnh 
lưới hạt, phế quản đồ, mờ toàn bộ thùy hay phân thùy. 
- Xét nghiệm tìm nguyên nhân: 
+ Soi cấy đàm, dịch dạ dày, thường tỉ lệ dương tính thấp. 
+ Cấy máu. 
+ Huyết thanh chẩn đoán: giang mai, Herpes, CMV, Rubella, Chlamydia. 
Chẩn đoán 
- Chẩn đoán xác định: 
Chẩn đoán VPSS khi trẻ có triệu chứng hô hấp và/hoặc triệu chứng nhiễm trùng và X 
quang phổi có tổn thương. 
- Chẩn đoán phân biệt: 
+ Bệnh màng trong 
+ Cơn khó thở nhanh thoáng qua 
+ Tắc mũi sau 
+ Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi 
+ Tim bẩm sinh 
+ Thoát vị hoành 
+ Teo thực quản có dò khí thực quản. 
IV. ĐIỀU TRỊ 
1. Nguyên tắc điều trị: 
- Hỗ trợ hô hấp 
- Kháng sinh 
- Điều trị hỗ trợ và biến chứng 
2. Điều trị ban đầu: 
- Hỗ trợ hô hấp (Xem bài SHH sơ sinh) 
- Kháng sinh: Thời gian điều trị từ 7-14 ngày 
- VPSS là bệnh cảnh có thể diễn tiến nặng nhanh chóng nếu không điều trị kịp thời. Do 
đó cần cho KS ngay khi có chẩn đoán nghi ngờ đặc biệt là những trẻ có SHH cho đến 
khi có bằng chứng ngược lại. 
- KS khởi đầu thường dùng: 
+ Ampicillin + Gentamycin/Amikacin 
+ Hoặc Ampicillin + Cefotaxim 
+ Hoặc Ampicillin + Cefotaxim + Gentamycin/Amikacin nếu tình trạng NT nặng. 
- Khi không đáp ứng điều trị đổi KS theo KSĐ hay theo kinh nghiệm điều trị KS từng 
nơi. 
- Nếu nghi ngờ có NTBV hoặc điều trị KS ban đầu không đáp ứng, có thể dùng 
Ciprofloxacin/Pefloxacin/Cefepim ± Amiklin. 
- Trường hợp nghi ngờ do tụ cầu kháng Methicillin trong NTBV thì dùng thêm 
Vancomycin. 
3. Điều trị hỗ trợ: 
- Giữ thông đường thở: Hút đàm nhớt, vật lý trị liệu hô hấp 
- Tránh hạ đường huyết, hạ thân nhiệt và hạ calci máu rất dễ xảy ra ở trẻ non tháng. 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
3 
- Cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng, nước, điện giải: giai đoạn cấp cứu có thể nuôi ăn 
bằng tĩnh mạch ngắn ngày, khi ổn định cho ăn sữa qua sonde dạ dày. 
- Điều chỉnh cân bằng kiềm toan. 
- Điều trị trào ngược dạ dày thực quản ở những trẻ nghi VP do hít. 
4. Điều trị biến chứng: 
- Tràn khí màng phổi nhiều: chọc dò màng phổi giải áp hoặc dẫn lưu. 
- Xẹp phổi: vật lý trị liệu hô hấp, thở NCPAP. 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
1 
VIÊM RUỘT HOẠI TỬ SƠ SINH 
I. ĐẠI CƯƠNG 
- Viêm ruột hoại tử sơ sinh là một trong những bệnh lý dạ dày ruột ở sơ sinh có tỷ lệ tử 
vong cao, 0,1 – 0,3 % sơ sinh sống, 6 -7% sơ sinh non tháng rất nhẹ cân bệnh. 
- > 90% xảy ra ở trẻ non tháng. Trẻ đủ tháng, thường có bệnh lý đi kèm như: nhiễm 
trùng huyết, tim bẩm sinh, suy hô hấp, đa hồng cầu 
II. LÂM SÀNG 
- Đa số sơ sinh non tháng tiến triển đến viêm ruột hoại tử thường đang khoẻ, đang tăng 
trưởng và đang ăn đường miệng tốt. 
- Sự thay đổi khả năng dung nạp sữa với ứ trệ dịch dạ dày thường là triệu chứng sớm. 
- Triệu chứng toàn thân gồm: lờ đờ, nhiệt độ không ổn định, ăn sữa không tiêu, ngưng 
thở hoặc suy hô hấp. Hạ huyết áp và sốc là dấu hiệu rất nặng 
- Triệu chứng ở đường tiêu hoá bao gồm: ứ trệ dịch dà dày, sữa dư trước cử ăn, tiêu 
máu, chướng bụng, mass ở hố chậu phải, thành bụng nhạy cảm, đề kháng hoặc nề đỏ 
lan nhanh. 
- PHÂN ĐỘ NẶNG THEO BELL 
STAGE TC toàn thân TC ở bụng X-quang 
IA 
(nghi ngờ) 
Lờ đờ, Tº không ổn 
định, ngưng thở, 
chậm nhịp tim 
Ứ dịch dạ dày, chướng 
bụng, Heme/phân (+) 
Bình thường, hoặc dãn 
nhẹ quai hổng tràng 
IB 
(nghi ngờ) 
Như trên Tiêu máu đại thể như trên 
IIA 
Xác định, 
bệnh nhẹ 
Như trên 
Như trên, thêm ko âm 
ruột, có hoặc ko bụng 
nhạy cảm 
Dãn ruột, tắc ruột, hơi 
trong thành ruột 
IIB 
Xác định, 
trung bình 
Như trên, thêm rối 
loạn chuyển hóa nhẹ 
và giảm tiểu cầu 
Như IIA, bụng nhạy 
cảm, dày thành bụng, 
mass hố chậu phải 
Như trên, có thể 
ascites, hơi TM cửa 
IIIA 
bệnh tiến 
triển, nặng 
Như IIB, thêm hạ 
HA, chậm NT,ngưng 
thở nặng, toan CH và 
HH nặng, giảm BC 
hạt,DIC 
Như trên, thêm dấu 
hiệu của VFM, bụng 
chướng nhiều và đề 
kháng 
Như IIA, thêm ascites 
IIIB 
bệnh rất nặng, 
thủng ruột 
Như IIIA 
DIC 
Như IIIA 
Như IIIA, thêm hơi tự 
do phúc mạc 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
2 
III. CẬN LÂM SÀNG 
1. X - quang: 
- X-quang cho chẩn đoán xác định và theo dõi diễn tiến của bệnh. Khi hình ảnh X-
quang không rõ ràng, quyết định điều trị nên dựa trên lâm sàng. 
- Chụp kiểm tra mỗi 6 – 12 giờ, sau khi chẩn đoán lúc đầu, và tiếp tục vài ngày cho 
đến khi bệnh cải thiện. 
- Chướng hơi trong các quai ruột (giai đoạn sớm) 
- Hơi trong thành ruột (hầu hết ở giai đoạn II hoặc III của viêm ruột hoại tử). 
- Hơi trong tĩnh mạch cửa, là một tiên lượng xấu. 
- Hơi tự do trong phúc mạc (giai đoạn IIIB) 
- Một quai ruột cố định trên nhiều phim, gợi ý hoại tử ruột có hoặc chưa thủng ruột. 
2. Huyết đồ: 
- Neutrophil < 1500/mm3 là tiên lượng xấu. 
- Tiểu cầu thường giảm. Có hay không sự hồi phục tiểu cầu là một yếu tố tiên lượng 
bệnh. 
- Phân: Heme test hoặc Clinitest 
- Chức năng đông máu toàn bộ. 
- Điện giải đồ, đường huyết. 
- Khí máu động mạch. 
- Chọc dò tuỷ sống khi cần. 
- Siêu âm bụng. 
IV. ĐIỀU TRỊ 
1. Điều trị nội khoa: 
- Được tiến hành ngay khi chẩn đoán viêm ruột hoại tử được nghi ngờ. 
- Kháng sinh toàn thân phổ rộng, bao vây VK hiếu khí và yếm khí sau khi đã lấy bệnh 
phẩm xét nghiệm. Lựa chọn kháng sinh tùy trung tâm. 
- Điều trị chung: Hỗ trợ RL hô hấp, RL tuần hoàn, RL điện giải, toan kiềm, rối loạn 
đông máu. 
 Viêm ruột hoại tử giai đoạn 1: 
 Nhịn ăn, truyền dịch. 
 Dẫn lưu dạ dày. 
 Xét nghiệm X-quang bụng, sinh hóa, huyết học mỗi 12 giờ trong 48giờ. 
 Kháng sinh phối hợp trong 48 giờ, sau đó đánh giá tiếp. 
 Viêm ruột hoại tử giai đoạn 2: 
 Nhịn ăn, nuôi ăn tĩnh mạch toàn phần (Catheter TMTW) 
 Dẫn lưu dạ dày. 
 XN X-quang bụng, sinh hoá, huyết học mỗi 8 giờ trong 48-72giờ 
 Test heme trong phân và Clinitest. 
 KS phối hợp điều trị vi khuẩn hiếu khí và yếm khí 10-14ngày 
 Hội chẩn ngoại khoa 
 Viêm ruột hoại tử giai đoạn 3: 
 Nhịn ăn, nuôi ăn TM toàn phần (Catherter TMTW) 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
3 
 Dẫn lưu dạ dày 
 XN sinh hóa, huyết học, X-quang mỗi 8giờ trong 48-72giờ. Sau đó tùy tình 
trạng bệnh 
 KS phối hợp điều trị vi khuẩn hiếu khí và yếm khí, 14 ngày. 
 Hội chẩn ngoại khoa 
2. Điều trị ngoại khoa: 
- Can thiệp phẫu thuật với dẫn lưu ổ bụng hoặc mổ hở khi có dấu hiệu thủng ruột, mass 
ở bụng, ascites, hoặc tắc ruột. 
- Hoặc cân nhắc phẫu thuật khi điều trị nội khoa sau 48-72 giờ nhưng tình trạng bệnh 
không cải thiện, tiếp tục giảm tiểu cầu, toan chuyển hoá, rối loạn đông máu 
3. Ăn sữa trở lại: 
- Khi lâm sàng ổn định, bụng mềm không chướng, dịch dạ dày không ứ, không máu ẩn 
trong phân 
- Ăn sữa mẹ hoặc sữa thuỷ phân như Pregestismil. 
- Viêm ruột hoại tử giai đoạn 1, có thể cho ăn sớm hơn, sau 72 giờ. 
- Viêm ruột hoại tử giai đoạn 2, 3 nên nhịn ăn ít nhất 10 đến 14 ngày. 
- Ăn chậm, bắt đầu 10ml/kg, tăng dần 10ml/kg mỗi ngày. 
- Theo dõi sát dịch dư dạ dày, tình trạng bụng và máu ẩn trong phân. 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
+ Giữ ấm trẻ, tránh hạ thân nhiệt. 
+ Chuyển bệnh nhi đến đơn vị hồi sức sơ sinh, trẻ vẫn tiếp tục nằm warmer khi chuyển. 
+ Giữ độ ẩm lồng ấp 70% trong tuần đầu tiên, và 60% những tuần kế tiếp cho đến 32 tuần 
tuổi điều chỉnh. 
+ Chuyển bệnh an toàn ( xem thêm bài Chuyển Viện Sơ Sinh Có Vấn Đề Cấp Cứu Nội 
Ngoại Khoa). 
+ Tiếp tục chia sẽ và tham vấn cho gia đình về nguy cơ và bệnh tật của trẻ. 
IV. CHĂM SÓC TẠI ĐƠN VỊ HỒI SỨC SƠ SINH 
- Do trẻ cực non tháng cần sự chăm sóc đặc biệt, nên bỏ qua giai đoạn chuyển bệnh vào khoa 
cấp cứu nếu trẻ được chuyển từ bệnh viện khác đến. Cần chuyển thẳng vào đơn vị hồi sức sơ 
sinh (đã được thông báo trước). 
1. Hỗ trợ hô hấp: 
- Chỉ định surfactant: 
+ Trẻ < 30 tuần có chỉ định surfactant sớm phòng ngừa liều đầu tiên tốt nhất ở thời điểm 
trước 2 giờ tuổi. 
+ Liều surfactant thứ 2 được chỉ định khi trẻ vẫn cần nhu cầu oxy > 30%. 
- Thở máy thƣờng quy: 
+ Đa số trẻ cần hỗ trợ hô hấp và thở máy trong giai đoạn đầu. ( xem thêm bài Thở Máy Ở 
Trẻ Sơ Sinh) 
- Chỉ định thở máy: 
+ Toan chuyển hóa, khí máu động mạch pH 60mmHg 
+ Giảm oxy máu, PaO2< 60mmHg khi FiO2≥ 70% 
+ Thở yếu hoặc ngưng thở kéo dài. 
+ Cài đặt thông số lúc đầu: mục tiêu duy trì SpO2 85-93% với Vtidal giới hạn thấp 
khoảng 4ml/kg, hạn chế tổn thương phổi do volutrauma và barotrauma. 
+ Tần số: 60 lần/phút. 
+ Ti : 0,2 giây 
+ PEEP: 5 cmH2O 
+ PIP: điều chỉnh đủ dãn nở phổi, giảm dần ở mức thấp nhất đảm bảo đủ thông khí. 
+ Cai máy thở: giảm FiO2 và PI trước, chuyển dần sang mode thở SIMV và giảm dần tần 
số. Nên rút NKQ khi F < 20 -25 lần/phút. Có thể chỉ định Cafeine citrate trước rút NKQ. 
- Thở NCPAP: Ở trẻ cực non bệnh màng trong. 
+ Chỉ định CPAP sớm ngăn ngừa tiến triển của xẹp phổi. 
+ Khi thở rút lõm ngực và nhu cầu FiO2 > 30% 
+ Khi thở không rút lõm ngực, nhưng nhu cầu FiO2 > 40% 
+ Sau cai máy thở. 
+ Ở trẻ non tháng có chỉ định surfactant sớm, thở máy thời gian ngắn sau đó cai máy thở và 
thở CPAP cho thấy cải thiện biến chứng. 
- Thở HFO ( xem thêm phần Thở Máy HFO) 
+ Khi thất bại với điều trị surfactant và thở máy thường quy ( nhu cầu MAP cao ≥ 12cmH20 
). 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
+ Khi có tràn khí màng phổi. 
- Caffeine citrate: 
+ Chỉ định ít nhất 10 ngày đầu sau sinh, không cần có hiện diện ngưng thở. 
+ Trong điều trị ngưng thở, dừng thuốc khi hết triệu chứng ngưng thở ít nhất 5 ngày hoặc 
sau 34 tuần tuổi điều chỉnh. 
2. Dịch và điện giải: 
- Thể tích dịch: 
+ Trẻ < 28 tuần, do mất nước nhiều qua da và thận chưa trưởng thành, lượng dịch càng tăng 
khi tuổi thai càng nhỏ. 
+ Sử dụng lồng ấp sớm, với độ ẩm thích hợp ( 70%), ngăn mất nước qua da. 
+ Tốc độ dịch theo bảng bên dưới. Thường xuyên theo dõi cân nặng, huyết áp, thể tích nước 
tiểu, điện giải đồ: 
 Cân nặng lúc sinh Tuổi thai 
( tuần) 
Tốc độ dịch 
(ml/kg/ngày) 
Tần suất kiểm tra 
điện giải 
 500-600g 
 601-800 
 801-1000 
23 
24 
25-26 
140-200 
120-130 
90- 110 
mỗi 6 giờ 
mỗi 8 giờ 
mỗi 12 giờ 
 ( tốc độ dịch giảm 20% khi lồng ấp được sử dụng, xét nghiệm điện giải lần đầu trước 12 
giờ tuổi, tránh tăng Natri máu). 
- Thành phần dịch: ( xem thêm bài nuôi ăn tĩnh mạch toàn phần) 
+ Khởi đầu với nồng độ Dextrose 5 -7,5% ( 4-10mg/kg/phút) đảm bảo Dextrostix > 45 -
50mg/dl. Nếu có tăng đường huyết( >180mg/dl) và có đường niệu, giảm nồng độ đường 
đến mức 5% và chỉ định truyền insulin ( xem thêm bài tăng và giảm đường huyết). 
+ Không cần điện giải trong dịch khởi đầu, điều chỉnh dựa vào ion đồ. 
 Protein 1,5g/kg/ngày ngay ngày đầu tiên. 
+ Lipid cho sớm, từ ngày thứ 2 nếu không chống chỉ định. 
- Đƣờng truyền: 
+ Lấy đường truyền catheter TM rốn sớm, lưu được tối đa 14 ngày, sau đó đặt longline ( 
catheter TM TW luồn qua vein ngoại biên) khi rút bỏ catheter TM rốn. Bảo vệ các vein dự 
kiến sẽ dùng. 
+ Đồng thời khi đặt catherter TM rốn, đặt luôn catheter động mạch rốn ( lưu tối đa 7- 10 
ngày, theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn) ( xem thêm ở phần sau). 
3. Hỗ trợ tim mạch: 
- Huyết áp: 
+ Nguy cơ hạ huyết áp hệ thống, ảnh hưởng tưới máu não và xuất huyết não. 
+ Chưa có thống nhất về giá trị chuẩn huyết áp trung bình ở trẻ cực non. 
+ Hiện tại chấp nhận huyết áp trung bình ( mean blood pressure) 26- 28 mmHg cho trẻ 24 – 
26 tuần tuổi thai, 30mmHg cho trẻ 28 -30 tuần. 
+ Khi có hạ huyết áp hệ thống thường do kém điều hòa trương lực mạch hơn là do giảm thể 
tích. Chỉ định cẩn thận Natri chlorua 0,9% 10ml/kg sau đó cho Dopamin 5 -10 
μg/kg/phút. 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
+ Khi hạ huyết áp kháng trị có thể chỉ định Hydrocortisone 1mg/kg/12giờ x 2 liều. 
- PDA ảnh hƣởng huyết động học: 
+ Tỷ lệ cao, 70% ở trẻ cực non < 1000g. 
+ Thường xuất hiện 24 -48 giờ sau sinh. Chỉ định siêu âm tim sớm để có chẩn đoán. 
+ PDA có triệu chứng làm tăng nguy cơ biến chứng như cao áp phổi, nhu cầu thông khí 
tăng, xuất huyết não, viêm ruột hoại tử, 
+ Điều trị khi PDA ảnh hưởng huyết động học, siêu âm đường kính > 1,5mm. 
+ Ibuprofen: 10mg/kg liều đầu, sau đó 5mg/kg 24 và 48 giờ sau liều đầu tiên. 
+ Điều trị phẩu thuật khi điều trị nội khoa thất bại và tình trạng bệnh nhi cho phép. 
4. Vấn đề thiếu máu và truyền máu: 
- Nguy cơ thiếu máu và cần truyền máu càng nhiều khi bệnh càng nặng. Có thể cần 1 hoặc 
nhiều đợt truyền máu trong thời gian nằm viện. 
- Hạn chế lấy máu xét nghiệm không cần thiết. 
- Nên dùng cùng một đơn vị máu và chia tách để truyền nhiều đợt cho cùng một trẻ. 
- Erythropoietin hiện tại không khuyến cáo sử dụng. 
5. Nhiễm trùng và vấn đề kiểm soát nhiễm trùng: 
- Theo dõi sát tình trạng nhiễm trùng ngay từ sau sinh. 
- Kháng sinh phòng ngừa ( Ampicillin và Claforan) trong khi chờ kết quả xét nghiệm. 
- Nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện rất cao (> 72giờ sau sinh). Trẻ cực non có thể có một hoặc 
nhiều đợt nhiễm trùng bệnh viện trong suốt đợt điều trị. 
- Yếu tố nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện gồm: kéo dài thời gian thở máy, nuôi ăn tĩnh mạch 
kéo dài, do phải sử dụng catheter TM TW ( catheter rốn, longline) kéo dài 
- Các biện pháp giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện: 
+ Kiến trúc khoa phòng và khoảng cách giường bệnh hợp lý. 
+ Tuân thủ rữa tay thường quy. 
+ Sử dụng dung dịch alcohol rữa tay nhanh, có sẵn tại mỗi giường bệnh trước và sau mỗi 
lần thăm khám. 
+ Chiến lược sử dụng kháng sinh hợp lý. 
+ Tuân thủ quy trình đặt và chăm sóc catheter TM TW, hạn chế tối đa tiêm thuốc, truyền 
máu, truyền Lipofundine qua catheter TM TW. 
+ Có kế hoạch bảo vệ và sử dụng đường vein hợp lý, đặt catheter TM TW sớm, tránh chích 
vein nhiều lần. 
+ Các xét nghiệm tập trung làm một lúc nếu được, tránh lấy máu nhiều lần lắc nhắc. 
+ Chăm sóc và bảo vệ hàng rào da, tránh gây viêm loét và bong tróc da. 
+ Chăm sóc bệnh nhân thở máy tốt, cai máy thở sớm nếu được. 
+ Sử dụng dịch truyền pha trung tâm. 
+ Nếu dinh dưỡng đường miệng, ưu tiên khởi đầu ngay sữa mẹ. 
6. Dinh dƣỡng: 
- Chỉ định nuôi ăn TM toàn phần sớm ngay khi nhận bệnh, thể tích dịch như mục 2.1 
Proteine trong dịch pha 1,5g/kg/ngày ngay ngày đầu tiên, tăng dần 1g/kg/ngày, đạt đến tối đa 
3,5g/kg/ngày. 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 
- Lipid bắt đầu từ ngày thứ 2 sau sinh, tăng dần mỗi ngày, đạt đến tối đa 3g/kg/ngày. 
- Dinh dưỡng đường miệng sớm ngay khi bệnh nhân ổn định, tốt nhất bằng sữa mẹ. 
- Khởi đầu sữa 10 -20ml/kg/ngày, mục đích kích thích ruột hoạt động, có thể tiếp tục 3 – 4 
ngày không thay đổi thể tích. Khi đã dung nạp, tăng dần 10 -20ml/kg/ngày. 
- Theo dõi sự bất dung nạp sữa như chướng bụng, ứ trệ sữa dư trước mỗi cử ăn, nôn ói cần 
phân biệt bất dung nạp với viêm ruột hoại tử ( theo dõi sát). 
- Khi đã dung nạp 90 -100ml/kg/ngày, dinh dưỡng bổ sung với sữa 24cal/30ml. 
- Chuyển dần sang dinh dưỡng bổ sung 30cal/30ml khi trẻ đã dung nạp sữa tốt, không còn 
nguy cơ viêm ruột hoại tử hoặc khi xuất viện. 
7. Những biến chứng và nguy cơ trƣớc mắt: (đọc thêm từng biến chứng trong phác đồ điều 
trị): 
- Hạ than nhiệt. 
- Ngưng thở hay thở yếu ngay sau sinh. 
- Thiếu surfactant. 
- Hạ huyết áp hệ thống. 
- PDA ảnh hưởng huyết động học. 
- Hạ đường huyết 
- Tăng đường huyết. 
- Loạn sản phế quản phổi. 
- Bệnh võng mạc ở trẻ sinh non. 
- Viêm ruột hoại tử. 
- Nhiễm trùng bệnh viện.