Bài giảng Bệnh basedow - Bùi Minh Đức

BỆNH BASEDOW
Bùi Minh Đức
Khoa Nội tiết – Bệnh viện Bạch Mai
ĐẠI CƯƠNG
N/nhân gây cường giáp hay gặp nhất
Gặp mọi lứa tuổi( hay gặp:20-50 ),nữ/nam 
= 5-10 lần
Là một bệnh tự miễn, có tính chất gia đình
Bệnh đặc trưng bởi: cường giáp, bướu cổ, 
bệnh lý mắt và phù niêm trước xương chày
Các stress có thể là yếu tố khởi phát bệnh
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
 Triệu chứng nhiễm độc giáp
 Bướu giáp
 Bệnh lý mắt
 Phù niêm trước xương chày
TRIỆU CHỨNG NHIỄM ĐỘC 
GIÁP
DH cơ năng
 Gày sút mặc dù ăn vẫn ngon miệng
Dễ xúc động, cáu gắt, dễ bị mệt mỏi, mất ngủ
Có thể tiểu nhiều, uống nhiều
RL điều nhiệt: nhiều mồ hôi, sợ nóng
RLTH do tăng nhu động ruột
Hồi hộp, trống ngực, tim nhanh thường xuyên
Rối loạn KN
TRIỆU CHỨNG NHIỄM ĐỘC 
GIÁP
DH thùc thÓ
 YÕu c¬, ph¶n x¹ g©n x¬ng nh¹y
 Run tay nhanh, nhá ngän chi
 Tim nhanh, cã thÓ THA TT, tiÕng thæi 
t¨ng c/lîng
 Da nãng Èm
 Co c¬ mi trªn
 §au x¬ng
 Rông tãc, vó to nam giíi( hiÕm)
BƯỚU GIÁP
 TuyÕn gi¸p to c¶ 2 thïy, thêng ®é 1 
hoÆc ®é 2, mËt ®é h¬i ch¾c, kh«ng cã 
nh©n, kh«ng ®au
 Bíu m¹ch: cã thÓ nghe thÊy tiÕng thæi 
t©m thu hoÆc tiÕng thæi liªn tôc. Sê cã 
thÓ thÊy rung miu
DẤU HIỆU MẮT
 Chói mắt, chảy nước mắt, cảm giác cộm
 Phù nề mi mắt
 Co cơ mi trên:
 Dh Graefe: mất sự phối hợp h/đ sinh lý giữa nhãn 
cầu và cơ nâng mi trên
 Dh Moebius: mất sự hội tụ sinh lý giữa 2 nhãn cầu
 Dh Dalrymphe: khe mắt rộng do co cơ mi trên
 Dh Stellwag: mi mắt nhắm không kín
DẤU HIỆU MẮT
 Lồi mắt: thường đối xứng (có thể lồi 
1 mắt). Có thể kèm theo phù nề mi 
mắt, phù kết mạc
 Xung huyết kết mạc, loét giác mạc
 Có thể liệt cơ vận nhãn gây nhìn đôi
PHÙ NIÊM TRƯỚC XƯƠNG CHÀY
Da dày lên, các lỗ chân lông giãn , sần như da 
cam do thâm nhiễm chất glycosaminoglycan.
Rất hiếm gặp (2-3%)
Thường liên quan với bệnh lý mắt
Vị trí: thường gặp ở cẳng chân vùng trước 
xương chày. Đôi khi có thể lan tới bàn chân.
CẬN LÂM SÀNG
XN hormon: FT4, FT3; TSH 
Đo độ tập trung I131: tăng
XN miễn dịch:
Tg Ab, TPO Ab có thể (+) trong cả trường 
hợp Basedow và viêm TG Hashimoto
TSH-R Ab : KT đặc trưng trong bệnh 
Basedow
Siêu âm TG: to, giảm âm, không có nhân
CÁC THỂ LÂM SÀNG
 Thể TK: có thể có bh tổn thương TKTƯ và 
ngoại vi (PX gân xương tứ chi, babinski+) 
hoặc có thể có múa vờn
 Thể biểu hiện cơ:
 Teo cơ
 Liệt chu kỳ: hay xảy ra đột ngột ở BN nam 
do hạ kali máu
 Phân biệt nhược cơ P/hợp Basedow
CÁC THỂ LÂM SÀNG
 Thể tiêu hoá
 Tổn thương gan: vàng da ứ mật, men gan, 
bilirubin 
 Thể nôn nhiều
 Thể RLCH canxi, phospho:
  Ca nặng gây nôn, đái nhiều, RL ý thức
 Loãng xương, giảm mật độ xương
 Thể h/học: XHGTC t/phát có tính tự miễn
CÁC THỂ LÂM SÀNG
 Thể phối hợp với các bệnh tự miễn khác : ĐTĐ 
type 1, suy TT tự miễn
 Thể theo cơ địa
Người già: giảm cân nhanh, b/ cổ nhỏ, rung 
nhĩ...
Phụ nữ trẻ: vô kinh và vô sinh có thể là những 
bh đầu tiên của bệnh
Trẻ em: ít khi lồi mắt, hay có RL tâm thần, phát 
dục sớm
BIẾN CHỨNG
 Cơn cường giáp cấp:
 Biến chứng tim
 Biến chứng mắt
CƠN CƯỜNG GIÁP CẤP
Hoàn cảnh xuất hiện:
 Sau phẫu thuật TG, sau điều trị Iod px
 Sau đẻ trên BN Basedow chưa được 
chuẩn bị tốt
 Basedow không được ĐT hoặc bỏ ĐT 
đột ngột
 Tình trạng stress nặng, chấn thương, 
ốm nặng, NK nặng...
CƠN CƯỜNG GIÁP CẤP
Triệu chứng: 
 C/hoá và đáp ứng adrenergic: sốt cao, vã 
mồ hôi, nhịp tim nhanh, thường có rung nhĩ, 
suy tim
 TKTƯ: lo lắng, kích thích, sảng và hôn mê
 Hệ TH: buồn nôn, nôn, ỉa chảy, hoàng đảm
BIẾN CHỨNG TIM
 Ngoại tâm thu
 Cơn nhịp nhanh kịch phát
 Loạn nhịp do rung nhĩ
 Suy tim
BIẾN CHỨNG MẮT
 Liệt cơ vận nhãn dẫn đến nhìn đôi 
 Lồi mắt ác tính: lồi mắt tiến triển nhanh 
dẫn đến viêm, loét giác mạc
 Tổn thương thần kinh thị giác dẫn đến 
giảm, mất thị lực
ĐIỀU TRỊ
 Nội khoa
 Phẫu thuật
 Iod phóng xạ
NỘI KHOA: KHÁNG GT T/ HỢP
 Cơ chế: ngăn cản sự t/h hormon giáp
 2 nhóm chính: dẫn chất thiouracil và 
Methimazole
 Thời gian: nên kéo dài ít nhất 18 tháng 
NỘI KHOA: KHÁNG GT T/ HỢP
LiÒu dïng:
 TÊn c«ng: PTU 200 - 400mg chia 2 - 3 lÇn, 
Methimazole 20 - 40mg chia 2 - 3 lÇn tuú 
møc ®é gi¸p, kÝch thíc tuyÕn gi¸p trong 
thêi gian 4 - 8 tuÇn
 Cñng cè & duy tr×: gi¶m liÒu dÇn theo 
®/øng l©m sµng & XN hormon (TSH, FT4). 
Duy tr× liÒu KGTTH ®Ó ®¹t ®îc t×nh tr¹ng 
b×nh gi¸p tr¸nh lµm t¨ng TSH
KHÁNG GT T/HỢP: TD PHỤ
Giảm BC hạt: td phụ nguy hiểm 
nhất.
 Thường xảy ra đột ngột trong gđ tấn công, 
nhưng cũng có thể xảy ra sau tgđt kéo dài
 Bh: sốt cao, Vhọng, amidal cấp, Vphổi, 
NKTN cấp...
 Xử trí: ngừng thuốc, dùng KS và  đt 
bằng i131
KHÁNG GT T/HỢP: TD PHỤ
Viªm gan:
 Lµ td phô hay gÆpngõng thuèc
 Bh:vµng da
 XN men gan, phosphatase kiÒm 
D¸t ®á da, mÈn ngøa:
 Cã thÓ ®t b»ng kh¸ng histamin
 NÕu tr/ch kh«ng ®ìngõng thuèc
PHẪU THUẬT
Chỉ định:
 Thất bại với đt nội khoa
 Tái phát sau ĐT nội khoa 
 Td phụ của thuốc: giảm BC hạt
 Không có điều kiện TD lâu dài...
 TG quá to hoặc có nhân, bệnh lý mắt nặng
PHẪU THUẬT
 CB tríc mæ:
§iÒu trÞ b×nh gi¸p b»ng KGTTH (6 tuÇn)
§T Iod 2 tuÇn tríc mæ   tíi m¸u 
ch¶y m¸u lóc mæ
Tai biÕn:
 c¬n cêng gi¸p cÊp
 suy gi¸p, suy cËn gi¸p
 c¾t vµo d©y TK håi quy
ĐIỀU TRỊ BẰNG I131
CĐ: 
Thất bại với các ppđt khác, tai biến do 
KGTTH, người nhiều tuổi có BC t/mạch 
bướu kích thước không quá to...
CCĐ: 
Trẻ em, và người trẻ tuổi (<20T), phụ nữ có 
thai, cho con bú, biến chứng mắt nặng
CBị:
Đt bằng KGTTH (Methimazole) đạt bình 
giáp  ngừng 5-7 ngày đt i131
ĐIỀU TRỊ BẰNG I131
 Tai biÕn:
viªm TG, suy gi¸p (#80%) tû lÖ t¨ng theo thêi 
gian  cÇn TD l©u dµi (TD FT4&TSH), dïng 
Levothyroxin nÕu cã suy gi¸p
 PN muèn sinh con:
nªn cã thai Ýt nhÊt 4 th¸ng sau ®t (tèt nhÊt lµ 
sau 1 n¨m)
CÁC THUỐC KHÁC
Chẹn  giao cảm: Propranolol được dùng 
giai đoạn đầu giúp k/soát tình trạng nhịp 
nhanh, THA, rung nhĩ. Giảm liều và 
ngừng thuốc khi cường giáp được khống 
chế
An thần: Bacbituric, Phenobacbital
Dinh dưỡng, vitamin...
ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ T/HỢP ĐẶC BIỆT
Basedow thai nghén: đt chủ yếu là KGTTH
Mt: đảm bảo sự pt b/thường của thai & tránh 
t/biến (s/tim, cơn cường giáp cấp lúc sinh) cho 
mẹ
Lựa chọn: PTU & Methimazole đều có thể 
s/dụng nhưng PTU được ưu tiên lựa chọn
Liều: tối thiểu PTU 100-300mg tránh suy giáp
ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT
 LS cường giáp nhẹ
XN: FT4 ở ngưỡng bt cao, TSH ở ngưỡng 
thấp
 Chẹn  giao cảm: tránh dùng vì làm chậm pt 
thai nhi & nhịp tim thai chậm
 Iod: tránh dùng vì gây suy giáp ở thai
 i131: CCĐ
 Ngoại khoa: chỉ dùng khi bị td phụ của 
KGTTH
ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT
Basedow ở TE và vị thành niên
 Đt nội ưu tiên: liều tấn công PTU 5-7mg/kg , 
Methimazole 0,5-0,7mg/kg p/hợp chẹn  giao 
cảm
 i131: CCĐ
 Phẫu thuật: tỷ lệ tai biến cao chỉ dùng khi thất bại 
với đt nội khoa hoặc bướu quá to. 
ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT
Basedow ở người nhiều tuổi có bệnh lý 
tim mạch: cường giáp  suy tim, rung nhĩ 
cần khống chế nhanh cường giáp & tránh tái phát
Lựa chọn đt: KGTTH + chẹn  giao cảm đạt 
bình giáp đt triệt để bằng i131
Phẫu thuật: ít được CĐ
ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT
Basedow biến chứng mắt:
KGTTH đạt bình giáp + Corticosteroid 
Xạ trị hốc mắt
Phẫu thuật mắt
Phẫu thuật TG: CĐ khi đt nội khoa thất bại, hoặc biến 
chứng mắt nặng
i131: có thể CĐ với BN nhiều tuổi. CCĐ với bc mắt 
nặng
CÁC N/NHÂN KHÁC GÂY CƯỜNG GIÁP
Nhân độc giáp trạng
Có các tr/ch cường giáp rõ nhưng không bao 
giờ có các bh mắt
Khám LS thấy nhân 1 thùy TG
XN: TSH , T3 , T4  ít
Xạ hình TG: nhân nóng, phần nhu mô giáp còn 
lại bị xoá
Điều trị bằng KGTTH bình giáp  đt I px 
hoặc FT cắt thuỳ TG
CÁC N/ NHÂN KHÁC GÂY CƯỜNG GIÁP
Bướu đa nhân độc: thường ở người nhiều 
tuổi có bướu đa nhân lâu ngày
LS: yếu, mệt, sút cân, lo lắng, run, tim nhanh, có 
thể suy tim, loạn nhịp. Khám thường thấy bướu 
to, nhiều nhân, có thể phát triển xuống trung thất
XN: TSH , T3  nhiều hơn T4
Xạ hình TG: bướu đa nhân nóng
Điều trị : bình giáp bằng KGTTH & FT cắt TG 
gần toàn bộ
CÁC N/ NHÂN KHÁC GÂY CƯỜNG GIÁP
Viêm tuyến giáp bán cấp và VTG mạn:
do sự phóng thích ồ ạt hormon giáp vào 
tuần hoàn
LS: có các bh cường giáp vừa hoặc nặng. 
Trong VTG bán cấp BN đau vùng TG
Đo độ TT I131 giảm
Các bh cường giáp giảm nhanh và hết sau 1 
tuần đến 1 tháng
CÁC N/ NHÂN KHÁC GÂY CƯỜNG 
GIÁP
CƯỜNG GIÁP DO AMIODARONE:
CHỨA 37,3% IOD, THỜI GIAN BÁN 
HUỶ DÀI , DỰ TRỮ Ở MÔ MỠ, CƠ TIM, 
GAN, PHỔI
GÂY CƯỜNG GIÁP DO THỪA IOD & 
GÂY VIÊM TG
ĐO ĐỘ TT I131 # 0
ĐIỀU TRỊ: KGTTH, CHẸN  GIAO CẢM, 
KALICHLORUA
CÁC N/ NHÂN KHÁC GÂY CƯỜNG 
GIÁP
Một số nguyên nhân hiếm gặp:
U quái buồng trứng: gày sút, mạch nhanh 
nhưng không có bướu cổ & dh mắt. T3, FT4 
nhẹ, TSH, độ TT I131 # 0. Hết cường giáp sau 
mổ cắt u quái
K giáp
Chửa trứng 
U tuyến yên tiết TSH