Bài giảng Bệnh nhân sán - Lê Bửu Châu

1ThS.BS LÊ BỬU CHÂUBm Nhiễm -ĐHYD Tp HCM2BỆNH NHIỄM SÁN 3Sán lá gan4SÁNLớp TREMATODESLớp CESTODESSÁN LÁSÁN MÁNGSán lá ruộtSán lá phổiSán lá ganSchistosoma haematobiumS. mansoniS. japonicumS. intercalatumNhóm PseudophyllidaeNhóm Cyclophyllidae5SÁN LÁ GANLoaïi saùnÑònh nghóaClonorchis sinensis(saùn laù Trung Quoác)Laø loaïi saùn laù nhoû, thöôøng kyù sinh ôû heo, choù vaø meøoOpistorchis felineusCoøn goïi laø saùn laù meøo, gaây beänh SLG ôû ngöôøi nhö C. sinensisFasciola hepaticaLaø saùn laù lôùn, thöôøng kyù sinh trong oáng maät cuûa caùc ÑV aên coû.Fasciola giganticaLaø saùn laù lôùn, thöôøng gaëp ôû traâu boøDicrocoelium dentriticumLaø saùn laù thoâng thöôøng cuûa caùc gia suùc, raát hieám gaëp ôû ngöôøi.67B. BỆNH DO SÁN LÁ GAN LỚN FASCIOLA SP I. ĐẠI CƯƠNGØ   Là loại sán lá lớn, thường KS /ống mật ĐV ăn cỏ như trâu, bò, dê, cừu Có 2 loại F. hepatica và F. gigantica  Fasciola spØ   Lây/người qua đường tiêu hóa,  tổn thương gan và đường mật. Ø   LS: sốt, đau bụng, gan to và tăng bạch cầu đa nhân ái toan trong máu. Khoảng 50% cas không có TCLS. 8TÁC NHÂN GÂY BỆNHF. hepatica và F. gigantica có hình dạng và cấu trúc khá giống Đặc điểmF. hepaticaF. giganticaChiều dài thân3 cm5 cmChiều dài/rộng2-3/15/1Chổ rộng nhất ở:nửa trước cơ thểgiữa cơ thểCầu vaithấy rõkhông thấy9TÁC NHÂN GÂY BỆNH Fasciola hepatica thuộc ngành Platyhelminths, lớp Trematoda, phân lớp Digenea, bộ Prosostomata Fasciola, họ Fasciolidae. Sán trưởng thành 2,5x1cmTrứng130-145 m x 70-90 m10Sán lá gan trưởng thành.(Ảnh: Viện Thú y Quốc gia)11Sán lá gan được ngâm trong chất bảo quản để nghiên cứu ở Viện Thú y Quốc giaẤu trùng sán lá gan lớn chết ở nhiệt độ 60-70 độ C nhưng nếu chúng ta ăn rau sống, hoặc ăn lẩu tái, trần tái chưa đủ nhiệt độ 40-50 độ C thì ấu trùng sán lá gan vẫn sống được1213Chu kỳ phát triển của F. hepatica 14Chu trình phát triển của F. hepatica15Những con sán lágan lớn chui ra từ gan khi bị giết mổ (Viện thú y quốc gia). 16- Pallas mô tả đầu tiên vào năm 1760- Sau 1970, nhiều báo cáo nhiễm Fasciola sp ở người, đặc biệt ở Nam Mỹ, Châu Âu, Châu Phi, Trung Quốc, Việt Nam, Úc. Việt Nam: 	+ Trước 1997: bệnh lẻ tẻ	+ Sau 1997: Số BN tăng nhiều đặc biệt là ở các tỉnh thuộc vùng duyên hải Miền Trung như Đà Nẵng, Quảng Ngãi, Bình Định, Phú Yên, Khánh Hòa III. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ17Ở VN: -Trước 1980: hiếm gặp-Vùng DT nhiễm Fasciola sp ở người chủ yếu ở vùng duyên hải Miền TrungQUẢNG NAMĐÀ NẴNGKONTUMQUẢNG NGÃIBÌNH ĐỊNHPHÚ YÊNĐẮC LẮCKHÁNH HÒALÂM ĐỒNGNINH THUẬNBÌNH THUẬNTPHCMBÀ RỊA VŨNG TÀUTIỀN GIANGBản đồ phân bố dịch tễKhu vực có bệnh nhiễm Fasciola sp.18Nơi cư ngụ của BN bị Sán lá gan (133 cas từ 1997-2000 nhập BV BNĐ) Nơi cư ngụSố bệnh nhânTỉ lệQuảng Nam Đà Nẵng75,2%Quảng Ngãi2317,2%Bình Định2518,8%Phú Yên 1712,8%Khánh Hòa2216,5%Lâm Đồng129%TPHCM129%Tiền Giang10,8%Khác*1413,6% * : Ninh Thuaän, Bình Thuaän, Baø Ròa Vuõng Taøu, Kontum, Ñaéc Laéc19Nơi cư ngụ của BN bị Sán lá gan (393 cas từ 1997-2001 nhập BV BNĐ) 2021Số BN SLG đếân tháng 12 năm 2006- BYT TTTỉnhBệnh nhânTTTỉnhBệnh nhân1Hà Giang122Hà Tĩnh232Lào Cai123Quảng Bình263Sơn La124Quảng Trị64Tuyên Quang225TT Huế15Thái Nguyên326Đà Nẵng686Vĩnh Phúc1027Quảng Nam1487Phú Thọ428Quảng Ngãi7718Quảng Ninh229Bình Định14239Hải Phòng230Phú Yên19610Bắc Giang731Khánh Hoà23011Bắc Ninh632Ninh Thuận712Hà Nội3433Bình Thuận213Hà Tây2334Gia Lai59114Hưng Yên435Kontum1115Hải Dương536Đak Lak4216Hà Nam237Lâm Đồng217Nam Định338Đồng Nai118Ninh Bình1139Tây Ninh119Thái Bình240Tp. Hồ Chí Minh1320Thanh Hoá1741Trà Vinh121Nghệ An7242Hậu Giang1    Cộng378522BỘ Y TẾ--------Số: 3420/QĐ-BYT CỘNG HÒA XÃ HÔI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập – Tự do – Hạnh phúc-------------------------------------Hà Nội, ngày 13 tháng 9 năm 2006 QUYẾT ĐỊNHVề việc ban hành ''Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sán lá gan lớn ở người'' BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ QUYẾT ĐỊNH:Điều 1. Nay ban hành kèm theo Quyết dinh này ''Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sán lá gan lớn ở người''.Điều 2. ''Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sán lá gan lớn ở người'' là tài liệu hướng dẫn được áp dụng trong tất cả các cơ sở khám, chữa bệnh công lập là ngoài công lập.23III. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄTần suất nhiễm phụ thuộc: + Sự hiện diện của ốc làm ký chủ trung gian + Các loài ĐV ăn cỏ + Thói quen ăn uống của người. 24Người bệnhNguồn bệnh Trung gian truyền bệnhTuổi, giới, nghề nghiệpØ  + Thực vật thủy sinh + Nước: Khoảng 10% nhiễm AT nang nổi trên mặt nước + Ăn gan tái, có chứa sán non (Taira, 1997) ĐV ăn cỏ như : trâu, bò, dê, cừuIII. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ25263. Mùa: Độ ẩm cao + mưa nhiều dịch SLG lớn ở ĐV.Aûnh hưởng/ mùa rau xà lách, do đi kèm tập quán ăn uốngThường tháng 10 4 năm sau, đỉnh cao: tháng 11 2. 4.Tuổi: Mọi lứa tuổi đều có thể bị lây nhiễm. Người lớùn > TE. Thấp nhất: trẻ dưới 5 tuổi.5. Giới: Nam=nữ hay Nữ > nam6. Yếu tố gđ: Có thể nhiều người bị bệnh/ cùng một gđ 7. Nghề nghiệp: Liên quan chăn nuôi trâu, bò, dê, cừu.III. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ27IV. SINH BỆNH HỌC LS: Số lượng AT sán xâm nhập gây tổn thương cơ học + các p/ứ viêm + p/ứ miễn dịch của ký chủ.GANĐường mậtLạc chỗ28GIẢI PHẪU BỆNH Gan lớn, có những ổ áp-xe màu vàng hay trắng xám chứa nhiều Eosinophil, : 2- 30 mm (100 mm), dể nhầm K.Đường mật, OMC thường dãn, thành dày. Thành túi mật cũng dày lên và phù nề, có những nốt nhỏ li ti ở dưới lớp thanh mạc và thường bị dính vào các cấu trúc lân cận. Sán lạc chổ: ống tiêu hóa, mô dưới da, tim, mạch máu, phổi, màng phổi, não, mắt, phúc mạc, tụy, lách. 29LÂM SÀNG1. Giai đoạn ủ bệnh: 	Vài ngày, 6 tuần, 2-3 tháng hoặc hơn2. Giai đoạn sán xâm nhập:	- Đau bụng 	- Sốt 	- Rối loạn tiêu hóa 	- Ngứa, nổi mề đay 	- Suy nhược và sụt cân chiếm khoảng 35%. 	- Ho, đau ngực (# 10-15%)302. Giai đoạn sán xâm nhập (tt):- Gan to đau, mật độ mềm- Lách to: 12,5-25% - Tràn dịch màng bụng- Thiếu máu- Triệu chứng ở lồng ngực: có thể TDMP với Eosinophil tăng và/ hoặc TKMP- Vàng da: ít gặp trong giai đoạn cấp. LÂM SÀNG (tt)313. Giai đoạn tiềm ẩn: 	Kéo dài nhiều tháng  nhiều nămKhi sán non trưởng thành  đường mật và đẻ trứng. Thường không có TCLSBạch cầu Eo cao KRNN là một chỉ điểm gợi ý cho tình trạng nhiễm KST. Tìm trứng trong dịch tá tràng và/hoặc trong phân cho  (+).LÂM SÀNG (tt)324. Giai đoạn tắc nghẽn (giai đoạn mãn tính).	- Cơn đau quặn mật	- Đau vùng thượng vị hay đau vùng HSP	- Vàng da	- Buồn nôn	- Không dung nạp mỡ (+): khi tìm thấy sán trong ống mật chủ hoặc trong túi mật khi phẫu thuật hay khi dẫn lưu đường mật.LÂM SÀNG (tt)335. Sán lạc chỗ: ống tiêu hóa, mô dưới da, tim, mạch máu, phổi, màng phổi, não, mắt, phúc mạc, tụy, lách. Tùy theo vị trí sán lạc chỗ mà LS có các biểu hiện khác nhau. Fasciola Hepatica Trong thành ruột LÂM SÀNG (tt)34SLG lạc chỗ đến đại tràng35SLG lạc chỗ đến đại tràng36SLG lạc chỗ ra da37CẬN LÂM SÀNG1. CTM BC  (Eo ). Trong g/đ cấp BC: 10000-43000/mm3. Eo  có thể đến 80%. HC , thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào từ nhẹ đến TB. # 50% có Hb từ 7-11g/dl. Đôi khi Hb từ 2,8-4 g/dl. 2. VS:  trong g/đ cấp, bt trong g/đ tiềm ẩn3. Chức năng gan: Thường không thay đổi nhiều một số có SGOT, SGPT, bilirubin tăng nhẹ 38CẬN LÂM SÀNG (tt)3. Siêu âm bụng Hình ảnh nang, Echo trống, ECHO hổn hợp, sán trưởng thành/ ống mật và túi mậtTại BV BNĐ 133 BN từ 1997 - 2000 có 73,5% tổn thương nằm ở gan P, gan T chỉ 18,2%, còn lại là tổn thương cả 2 thùy. Một số trường hợp hình ảnh siêu âm dễ nhầm lẫn với ung thư gan.4. CT scan, hoặc MRI bụng Giúp phát hiện các tổn thương nhiều ổ hoặc đường đi của sán trong nhu mô gan, cũng có thể thấy hình ảnh sán trưởng thành trong ống mật và túi mật39Hình ảnh tổn thương gan do SLG40CẬN LÂM SÀNG (tt)6. Huyết thanh chẩn đoán ( KT ELISA) (Fas2 ELISA, CL1 ELISA)(cathepsin L1 cysteine proteinase ) KT xuất hiện 2W sau khi sán xâm nhập, chủ yếu là IgG. Sử dụng kỹ thuật ELISA, dùng KN protein tinh chếThực hiện và lý giải kết quả theo hướng dẫn của nhà sản xuất- (+) khi: Hiệu giá 	 1/1600. - Thường gặp nhất : 	 1/12800.- Hiện nay, dựa: S/CO (Sample/Cut off)	1: 	(+)Phản ứng chéo với sán dây lợn, sán lá phổi và sán máng (Manson Barh et Bell, 1999). Chẩn đoán được ở gđ ủ bệnh, gđ cấp, sán lạc chỗ. Độ nhạy và độ đặc hiệu cao417.Tìm trứng sán trong phân: giúp (+). TUY NHIÊNNgười là ký chủ tình cờ do đó sán trưởng ít, thải từng đợt nên soi phân  thường âm tính. (+): 5-15%[*]Giai đoạn nhiễm cấp chưa đủ thời gian để sán đẻ trứng, thường phải sau 3-4 tháng sau nhiễm ấu trùng nangSán lạc chỗ không thể tìm được trứng trong phân- Có thể nhầm khi cho BN ăn gan trâu bò có nhiễm sán vài ngày trước khi XN phân,Dễ nhầm trứng sán lá ruột 	Cần XN phân trong 3 ngày liên tụcCẬN LÂM SÀNG (tt)[*]:T.V. Hiển và cs,1997: 9,65%.; Ayadi A. et al, 2003:16%42CẬN LÂM SÀNG (tt)6. Tìm trứng sán trong dịch tá tràng hoặc trong dịch mật giúp (+). 	Trứng hoặc sán trưởng thành có thể phát hiện khi phẩu thuật sỏi mật hoặc vàng da tắc mật.XN khác:- Nội soi mật tụy ngược dòng có thể bắt được sán lá gan trực tiếp. - Ngoài ra, khi tìm được sán non lạc chỗ, đặc biệt là ở mô dưới da cũng cho (+). 43Bệnh án đường mật4445BIẾN CHỨNG1. Xuất huyết: Gây thiếu máu nhẹ hoặc trung bình. 2. Xơ gan mật3. Ung thư gan: chưa có bằng chứng 4. Thuyên tắc tĩnh mạch ngoài gan nhiều chỗ: Ít gặp5. Viêm đường mật ngược dòng do vi trùng thường. 46LÂM SÀNGDTH Tiền cănCLS47 ≠- Áp xe gan do các loại KST khác: amíp, giun đũa, Toxocara- Áp xe gan do vi trùng- Ung thư gan483. Triclabendazole (Novartis, Switzerland):EgatenLà một benzimidazole được sử dụng rọâng rãi trong thú y. T/dụng lên tất cả các g/đ của Fasciola sp. Thuốc an toàn, hiệu quả, sử dụng được cho cả trẻ em và người lớn. Liều dùng 10 -12mg/kg, uống 1 lần duy nhất. Thuốc được hấp thu tốt nhất khi uống sau ăn, đặc biệt là bữa ăn có mỡ.Chống chỉ định: Người đang bị bệnh cấp tính khác, nữ có thai và cho con bú, giai đoạn cấp của các bệnh mạn, người đang vận hành máy móc tàu xeĐIỀU TRỊ (tt)49Triclabendazole (tt)Tác dụng phụ: thường nhẹ với các biểu hiện như - Đau bụng- Sốt nhẹ- Nhức đầu chóng mặt thoáng qua - Rối loạn nhẹ chức năng gan.- Nổi mẩn ngứa Xử tríRx triệu chứng: Hạ sốt, giảm đau, thuốc chống dị ứngHầu hết thoáng qua.50ĐIỀU TRỊ (tt)Emetine (C29H40N2O4) là một alkaloid chiếc xuất từ ipecacuanha hoặc được tổng hợpLiều lượng 1mg/kg/ngày TB hoặc TDD x 10 ngày. Có thể lặp lại đợt 2 với liều như trên sau ít nhất 15 ngày nếu tái phát.Tác dụng phụ: Gây độc trên tim (sóng T dẹt, đảo ngược, QT kéo dài trên ECG, đôi khi hạ huyết áp), độc gan và đường tiêu hóa.Hiệu quả: Diệt được ký sinh trùng và cải thiện triệu chứng. Tuy nhiên tỉ lệ tái phát sau điều trị còn cao.	Dehydroemetine (C29H38N2O4.INN) 51ĐIỀU TRỊ (tt)2. Bithionol: Là thuốc có cấu trúc hóa học liên quan đến hexachlorophene. Cơ chế tác dụng chưa được hiểu đầy đủ, có lẽ là do ức chế quá trình phosphoryl oxy hóa của KST làm ức chếù tổng hợp ATP. Liều lượng: 30-50 mg/kg/ngày, chia 3 lần uống. Thông thường uống cách ngày, trung bình khoảng 10-15 ngày uống thuốc.Tác dụng phụ chủ yếu là đau bụng, tiêu chảy và nổi mề đay. 52ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ- Dùng kháng sinh nếu có bội nhiễm- Nếu ổ áp xe > 6 cm, Rx thuốc không hiệu quả có thể phối hợp chọc hút (BYT)53Theo dõi- 3 ngày sau uống thuốc, 3 tháng, 6 tháng- Các vấn đề cần theo dõi: LS, BC ái toan, Siêu âm gan, XN phân.- Nếu chưa ổn định:Triclabendazole lần 2: 20 mg/kg chia 2 lần uống cách 12-24 h (BYT)54 PHÒNG NGỪA Phòng ngừa chung ThuốcChủng ngừa Tạo MD chủ động Tạo MD thụ động 55Giáo dục truyền thông sức khỏe:Không ăn các loại rau sống mọc dưới nướcKhông uống nước lã.Nghi ngờ nhiễm bệnh, phải đi khám sớm và Rx kịp thời, nhất là sống trong vùng lưu hành bệnh.- Kiểm soát nhiễm Fasciola spp. ở động vật ăn cỏ - Giảm số lượng ốc làm ký chủ trung gian - Thay đổi tập quán ăn uống ở người - Hiện tại chưa có vaccine phòng ngừa hiệu quả (cho người và vật nuôi).PHÒNG NGỪA 56I. HÀNH CHÁNHBN Ng.T.B.N, nữ, 42 tuổi, SHS: 13366/04Ng. Nghiệp: Làm nông. NV: 21/6/04ĐC: Cam ranh, Khánh hòaLDNV: Đau vùng hạ sườn phải.II. BỆNH SỬ # 2 thángN1-2: Đau âm ỉ vùng thượng vị, không thành cơn, không lan, không có tư thế giảm đau, không sốt.N3-4: Còn đau như trên, kèm khó thở thì thở vào, sốt nhẹ, không ớn lạnh, khg lạnh run  BV tỉnh Khánh Hòa: VDD nhẹ (siêu âm, nội soi), : 7 ngày, thuốc không rõ loại.BỆNH ÁN57II. BỆNH SỬ (tiếp theo) # 2 thángN6-10: T/c khg giảm, đau nhiều hơn, khó thở tăng, da sạm, sụt cân 4 kg/10 ngày, ói sau ăn, sau 4 ngày chuyển đau HSP  nhập BVCR  11 ngày không rõ thuốc, còn đau nhẹ thượng vị và HSP, hết khó thở, còn sốt nhẹ từng cơn  XV, toa secnidazole 1g/ng x 10 ngày, và antacide, losecN22-52: Đau âm ỉ HSP, TV, khó thở ngày tăng, còn sốt nhẹ. Tái khám BVCR, SA có 1 vùng Echo không đồng nhất, ĐK 50mm, độ Echo kém.: thuốc dd. Sau 17 ngày t/c khg giảm nhập BV BNĐ58Tình trạng lúc NV: Tỉnh, không sốt, đau HSP, không ói, ăn uống kém, sụt 9 kg từ lúc bệnhKhám NV: Tỉnh, thể trạng gầy, niêm mạc mắt hơi nhợt, gan lách không sờ chạm, ấn kẽ sườn (+), rung gan (+).Chẩn đoán?Xét nghiệm?Điều trị ntn?Cách phòng ngừa bệnh?