Bài giảng Cấp cứu bỏng

CẤP CỨU BỎNG
ĐẠI CƯƠNG
• Định nghĩa:
Bỏng là thương tổn xảy ra khi có sự tiếp
xúc giữa mô với một nguồn năng lượng
như nhiệt, hoá chất, dòng điện hay tia xạ
trong một thời gian đủ gây thương tổn.
ĐẠI CƯƠNG
TÁC NHÂN GÂY 
BỎNG
Do löa 33%
Do níc s«i 30%
Do tiÕp xóc vËt nãng 15%
Do ho¸ chÊt 10%
Do ®iÖn 5%
Do ma s¸t 1%
Do tia x¹ 1%
ĐẠI CƯƠNG
TÁC NHÂN GÂY BỎNG
1. Bỏng do nhiệt: gặp nhiều nhất. Có 2 loại:
– Nhiệt khô: 
• Lửa, tia lửa điện, kim loại nóng chảy.
– Nhiệt ướt: 
• Nước sôi, thức ăn nóng, dầu mỡ sôi (1800oC)
• Hơi nước nóng ( > 90oC - 92oC).
ĐẠI CƯƠNG
TÁC NHÂN GÂY BỎNG
1. Bỏng do nhiệt: 
– Liên quan giữa nhiệt độ và mức độ tổn thương:
• < 43oC : Không thấy tổn thương mô.
• 47oC : Hoại tử các tế bào biểu mô.
• 50 - 60oC : TB da tổn thương không hồi 
phục.
• 60 -70oC : Mô tế bào bị hoại tử.
ĐẠI CƯƠNG 
TÁC NHÂN GÂY BỎNG
Liên quan giữa nhiệt độ 
và thời gian tiếp xúc:
– Để gây bỏng sâu toàn 
bộ lớp da:
• 68oC: chỉ cần 1 sec 
tiếp xúc
• 60oC: cần 5 sec.
• 54oC: cần 30 sec 
• 50oC: cần 5min.
ĐẠI CƯƠNG
TÁC NHÂN GÂY BỎNG
2. Báng do ho¸ chÊt: Acid vµ baz¬ m¹nh
3. Báng ®iÖn 
4. Báng do c¸c tia vËt lý:
- Tia hång ngo¹i, tö ngo¹i.
- Tia phãng x¹ (Tia X).
5. Ng/n phèi hîp:
V«i ®ang t«i: báng do nhiÖt vµ kiÒm.
ĐẠI CƯƠNG
TÁC NHÂN GÂY BỎNG
Đối với các thương tổn do hoá chất và do 
dòng điện gây nên, nhìn bên ngoài có vẻ 
nhẹ, nhưng theo thời gian, tổn thương sẽ 
ngày một tiến triển sâu hơn và dễ đi kèm 
với các vết thương ẩn trong nội tạng
CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU CỦA TỔN 
THƯƠNG BỎNG
Phân loại 5 độ (Lê Thế Trung 1964) hay 4 độ 
(Hiệp hội Bỏng quốc tế):
1. Độ I : (Epidermal 
burn):
• Chỉ tổn thương lớp nông 
của thượng bì 
• Biểu hiện xung huyết, nề 
đỏ mà không tạo các 
bọng nước.
CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU CỦA TỔN 
THƯƠNG BỎNG
Lâm sàng:
• Da khô, đỏ, nề, rát nóng.
• Sau 4-5 ngày khỏi, bong tróc một lớp mỏng của da
• Không cần tính diện tích bỏng
• VD điển hình của tổn thương loại này là bỏng 
nắng. 
CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU CỦA TỔN 
THƯƠNG BỎNG
2. Bỏng độ II: bỏng biểu bì: (superficial dermal 
burn)
Tổ chức học:
 Tổn thương qua lớp 
thượng bì 
(epidermis) vào tới 
trung bì (dermis). 
 Nốt phỏng: dịch tiết 
tách lớp trung bì và 
thượng bì. 
CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU CỦA TỔN 
THƯƠNG BỎNG
2. Bỏng độ II: bỏng biểu bì: (superficial dernal 
burn)
– Lâm sàng:
• Nền da viêm cấp (đỏ, nề, đau rát).
• Nốt phỏng: dịch trong, vàng nhạt, ướt, thấm dịch tiết.
• Sau 3-4 ngày: Phản ứng viêm giảm nốt phỏng xẹp 
bớt.
• 8-13 ngày: khỏi, không để lại sẹo.
CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU CỦA TỔN 
THƯƠNG BỎNG
3. Bỏng độ III: Bỏng trung bì (sub- dermal 
burn):
3.1. Bỏng độ III nông: Tổ chức học:
 Tổn thương toàn bộ:
• Lớp biểu bì. 
• Phần trung bì nông. 
 Các phần phụ da, tuyến 
còn nguyên. 
CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU CỦA TỔN 
THƯƠNG BỎNG
3.1. Bỏng độ III nông (tiếp) : 
Lâm sàng:
– Nốt phỏng: dịch mầu hồng. 
– Cảm giác đau ít hơn độ II. 
– Thời gian khỏi khoảng 15-30 ngày.
CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU CỦA TỔN 
THƯƠNG BỎNG
3.2. Bỏng độ III sâu:
Tổ chức học: 
 Bỏng trung bì 
sâu. 
 Chỉ còn phần sâu 
của tuyến mồ hôi
CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU CỦA TỔN 
THƯƠNG BỎNG
Lâm sàng:
 Có thể thấy các phỏng 
nước: 
• Vòm dày. 
• Đáy tím sẫm hoặc 
trắng bệch.
 Cảm giác đau giảm.
•Bỏng độ III sâu (tiếp):
CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU CỦA TỔN 
THƯƠNG BỎNG
Diến biến:
 12-14 ngày: 
• Hoại tử tự rụng. 
• Lớp tổ chức hạt hình 
thành.
 30-45 ngày: 
• Vết bỏng khỏi. 
• Sẹo mềm, nhạt màu.
• Bỏng độ III sâu 
(tiếp):
CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU CỦA TỔN 
THƯƠNG BỎNG
4. Bỏng độ IV: bỏng toàn bộ lớp da.
Tổ chức học:
 Tổn thương toàn bộ: 
biểu bì, trung bì, hạ 
bì. 
 Các tổ chức biểu mô 
da đều bị huỷ hoại.
 Lâm sàng: hoại tử 
khô và hoại tử ướt.
CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU CỦA TỔN 
THƯƠNG BỎNG
4. Bỏng độ IV (tiếp): Hoại tử ướt:
• Da trắng bệch, đỏ xám.
• Gồ cao hơn da lành.
• Sờ cảm giác ướt, mềm.
• Xung quanh: nề, xung 
huyết rộng.
• Mất cảm giác đau.
• Viêm mủ sớm ngày thứ 8-
14.
• Dưới da hoại tử ướt:
– Lớp mỡ, dịch mủ xám 
đục. 
– Hoại tử rụng để lộ nền 
CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU CỦA TỔN 
THƯƠNG BỎNG
Hoại tử khô:
• Tổ chức học: 
– Phần da hoại tử mất 
kiến trúc. 
– Các tổ chức tạo thành 
một thể đông đặc. 
– Sợi keo dính thành dải.
CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU CỦA TỔN 
THƯƠNG BỎNG
Hoại tử khô:
• Lâm sàng:
– Da chắc, khô màu đen, vàng 
xỉn
– Lõm so với da lành.
– Sờ khô, cứng, thô ráp.
– Xung quanh: viền da màu đỏ, 
nề.
– Lưới mao mạch tắc, đông vón.
– Mất cảm giác đau.
– Khô đét, hoại tử rụng cả khối.
CHẨN ĐOÁN ĐỘ SÂU CỦA TỔN 
THƯƠNG BỎNG
5. Bỏng độ V:
 Tổ chức học: 
– Tổn thương toàn bộ lớp da. 
– Tổ chức dưới da: cân, gân, cơ, xương, mạch máu, 
thần kinh, tạng.
CHẨN ĐOÁN DIỆN TÍCH BỎNG
1. ở người lớn: Công 
thức số 9 của 
Wallace:
– Chi trên = 9%
– Đùi 
= 9%
– Cẳng + bàn chân = 9%
– Thân trước = 18%
– Thân sau = 18%
– Chi dưới
= 18%
CHẨN ĐOÁN DIỆN TÍCH BỎNG
2. Tính diện tích bỏng ở trẻ em (Theo Lê Thế 
Trung)
Vïng
Tuæi 1 tuæi 5 tuæi 10 tuæi 15 tuæi
§Çu mÆt 17 (-4) 13 (-3) 10 (-2) 8
Hai ®ïi (-4) 13 (+3) 16 (+2) 18 (+1) 19
Hai c¼ng ch©n (-3) 10 (+1) 11 (+1) 12 (+1) 13
VẾT BỎNG Ở VỊ TRÍ ĐẶC BIỆT
• Bỏng hô hấp: 
– Thương tổn bỏng ở đường thở và phổi do hít phải 
khí nóng và khí độc. Có tình trạng bỏng hô hấp hay 
không và mức độ ra sao có ảnh hưởng lớn đến tỷ lệ 
TV
• Bỏng TSM, sinh dục: Dễ gây nhiễm khuẩn do phân 
– Cần đặt sonde tiểu sớm, 
– Hậu môn nhân tạo sớm nếu tổn thương rộng và sâu.
• Bỏng sâu quanh một chi thể, thân: 
– HC khoang và mất chức năng lâu dài
VẾT BỎNG Ở VỊ TRÍ ĐẶC BIỆT
 Hoàn cảnh bỏng:
 Cháy trong môi trường kín
 BN có biểu hiện:
 Giọng nói khàn, ho, tiếng rít 
 Khó nuốt các chất tiết
 Khạc đờm như muội than 
 Khám thực thể:
 Bỏng quanh miệng, mặt, mũi 
và cháy tóc
 Tình trạng SHH ↑
Bỏng đường hô hấp:
VẾT BỎNG Ở VỊ TRÍ ĐẶC BIỆT
Nhanh chóng chuyển BN 
tới cơ sở chuyên khoa có 
khả năng hỗ trợ hô hấp 
(TKNT)
 Cân nhắc đặt NKQ sớm
Bỏng đường hô hấp:
ĐÁNH GIÁ TỔNG HỢP ĐỘ NẶNG 
CỦA TỔN THƯƠNG BỎNG
• Chỉ số bỏng(Burn Index - BI):
BI = Diện tích bỏng độ 3(%)+ Diện tích 
bỏng độ 2(%)/ 2
 Nếu BI + tuổi > 100 khả năng sống sót ít.
 Zawacki cộng thêm có hay không bỏng đường 
hô hấp: Z-value
TỬ VONG DO BỎNG LIÊN 
QUAN
Tö vong xÈy ra sím
T¾c nghÏn ®êng dÉn khÝ
Suy h« hÊp
Shock
Tö vong xÈy ra muén
Suy thËn
Sepsis
Suy ®a t¹ng
CÁC ƯU TIÊN TRONG XỬ TRÍ CẤP 
CỨU BỆNH NHÂN BỎNG
A Airway §êng thë th«ng tho¸ng
B Breathing CÇn c¶nh gi¸c báng ®êng thë 
vµ SHH cÊp tiÕn triÓn
C Circulation TuÇn hoµn: sèc 
D Disability Héi chøng khoang
E Expose patient DiÖn tÝch báng 
Tr¸nh h¹ th©n nhiÖt, ñ Êm
F Fluid resuscitation TruyÒn dÞch
XỬ TRÍ CẤP CỨU TẠI HIỆN TRƯỜNG
– Nhanh chóng loại trừ tác nhân gây bỏng:
– Khẩn cấp hạ nhiệt độ vùng bỏng: 
• Kỹ thuật:
– Cắt bỏ quần áo bị cháy. 
– Lấy bỏ tác nhân gây bỏng còn bám dính.
– Ngâm rửa vùng bỏng vào nước sạch lạnh, trong 
20-30 min (liệu pháp chườm mát tại vị trí vết 
thương).
– Rửa sạch dị vật.
XỬ TRÍ CẤP CỨU TẠI HIỆN 
TRƯỜNG
• Liệu pháp chườm mát có tác dụng:
– Hạ nhiệt độ dưới da bị bỏng.
– Giảm đau ( với các vết thương < 10% diện tích).
– Giảm phù nề, giảm nốt phồng.
– Giảm độ sâu của bỏng.
• Chú ý: 
– Mùa lạnh và bỏng rộng >10 % diện tích thời gian 
ngâm lạnh ngắn hơn do có thể gây hạ thân nhiệt.
– Sau 30 phút mới ngâm lạnh sẽ không có tác dụng.
XỬ TRÍ CẤP CỨU TẠI HIỆN TRƯỜNG
Bảo vệ vết bỏng: 
 Xịt thuốc: Panthenol, 
Sulfadiazine bạc, dầu 
cá. 
 Bỏng hoá chất dùng 
chất trung hoà.
 Băng vùng bỏng vô 
khuẩn.
XỬ TRÍ CẤP CỨU TẠI HIỆN TRƯỜNG
 Đặt đường truyền TM, bắt đầu tiến hành bù 
dịch
– Mất dịch tuần hoàn xẩy ra ngay sau khi bị 
bỏng nặng
– Bồi phụ dịch ngăn xuất hiện tình trạng sốc và 
duy trì tưới máu thoả đáng cho các mô
– Dịch được khuyên dùng cho BN bỏng là 
Ringer lactat 20ml/kg/ h 
XỬ TRÍ CẤP CỨU TẠI HIỆN TRƯỜNG
 Kiểm soát chấn thương đi kèm:
 CT cột sống cổ: cố định cổ.
 CT cột sống : ván cứng.
 Gãy xương: cố định xương.
VẬN CHUYỂN BỆNH NHÂN BỎNG 
– Phương tiện: cáng, ôto, máy bay.
– Đảm bảo đường truyền TM chắc chắn.
– Oxi mũi, NKQ nếu SHH, HM.
– Đặt thông đái: Bỏng sinh dục.
– Đặt sonde dạ dày nếu VC máy bay.
– Giảm đau, an thần nếu đau nhiều.
– Theo dõi BN trong khi VC:
• ý thức, hô hấp, M, HA.
• Nước tiểu đảm bảo > 2ml/kg/h.
– Đảm bảo tốt các cố định chấn thương.
XỬ TRÍ TẠI CƠ SỞ CHUYÊN KHOA
Xử trí vết thương cục bộ:
– Thay băng:
- Gây mê: Bỏng rộng phải gây mê để thay băng. 
- Giảm đau: bỏng hẹp.
+ Dolacgan.
+ Pipolfen.
XỬ TRÍ TẠI CƠ SỞ CHUYÊN 
KHOA 
Xử lý vết thương bỏng:
a. Thay băng:
- Nguyên tắc thay băng: 
+ Đảm bảo vô khuẩn.
+ Buồng vô khuẩn.
+ Nhân viên.
+ Dụng cụ, phương tiện vô 
khuẩn.
+ Người bệnh: 
. Làm sạch phần không bỏng. 
. Cởi bỏ quần áo bẩn.
XỬ TRÍ TẠI CƠ SỞ CHUYÊN 
KHOA 
Rửa vết thương theo nguyên tắc:
+ Từ vùng sạch đến vùng bẩn. 
+ Thứ tự: đầu, mặt, cổ, tứ chi, bàn 
chân, TSM sau cùng.
+ Da lành quanh vết bỏng: 
. Rửa sạch . 
. Bôi cồn Iod 1% hoặc cồn 70o.
+ Tại vùng bỏng: 
. Rửa bằng natriclorua 0,9%. 
. Lấy bỏ vật dị vật. 
. Cắt bỏ vòm nốt phỏng. 
. Lấy bỏ phần da hỏng. 
. Rửa lại bằng NaCl 0,9%, thấm 
khô. 
XỬ TRÍ TẠI CƠ SỞ CHUYÊN 
KHOA 
- Thuốc điều trị tại chỗ:
+ Bôi thuốc tạo màng đối với 
bỏng độ II, III sớm chưa 
NK. 
+ Tránh bôi vùng mặt, khớp, 
TSM.
- Vết bỏng muộn đã nhiễm 
khuẩn: 
+ Đắp gạc kháng sinh. 
+ Đắp thuốc tại chỗ: Silver 
sulphadiazin, Biafin, 
Maduxin... 
XỬ TRÍ TẠI CƠ SỞ CHUYÊN 
KHOA
• Đối với tổn thương từ độ 
III trở lên: nhanh chóng 
cắt bỏ da bỏng, cấy da 
mới. Nếu có thể nên cấy 
da tự thân hay cấy da 
ngoại thân đông lạnh (nếu 
vết thương trên phạm vi 
rộng).
XỬ TRÍ TẠI CƠ SỞ CHUYÊN KHOA
• Trường hợp vết bỏng ở 
toàn bộ lồng ngực → 
thường cắt mở cơ ngực 
bên hoặc ngực trước để 
giảm trương lực, tránh 
cản trở vận động thở.
HỒI SỨC BỆNH NHÂN BỎNG
 Từ khi bắt đầu bị bỏng tới vài ngày sau là giai đoạn tình 
trạng tuần hoàn biến động rất lớn đi kèm theo với biến 
động thể dịch → BN dễ bị sốc giảm thể tích. 
 Để vượt qua thời kỳ sốc này cần truyền dịch nhiều → 
Nhiều công thức truyền dịch được đề xuất 
 Công thức chỉ để tham khảo, còn khi áp dụng phải cân 
nhắc thêm yếu tố dấu hiệu sinh tồn, lượng nước tiểu. 
 Nếu có RL chức năng thận hoặc tim cần theo dõi CVP 
hay đặt catheter Swan-Ganz + đo bilan lượng nước 
trong ngày và biến động trọng lượng cơ thể.
KIỂM SOÁT THỂ DỊCH VÀ TUẦN 
HOÀN:
• Các dung dịch muối và điện giải rất cần thiết 
trong điều trị cấp cứu 24h đầu cho BN bỏng ( 
đặc biệt là Ringer Lactat)
• Đích điều trị: Duy trì HA tâm thu 90-100 
mmHg
• 1/2 Lượng dịch cần truyền trong 24h đầu được 
cho trong vòng 8h đầu, lượng dịch còn lại 
được dùng trong vòng 16h tiếp theo 
• 24h đầu được tính từ thời điểm bắt đầu bị 
bỏng .
KIỂM SOÁT THỂ DỊCH VÀ TUẦN HOÀN
Theo dõi trong khi bù dịch: 
• Duy trì thể tích nước tiểu
• NL: 30-70 ml/h
• TE: 20-50 ml/h
• Trẻ bú mẹ: 10-20ml/h. 
• Theo dõi và duy trì K+ 3.5-5.0 mEq/L. 
• Duy trì CVP trong khoảng 12 cm nước 
KIỂM SOÁT THỂ DỊCH VÀ TUẦN HOÀN
HỒI SỨC BỆNH NHÂN BỎNG
• Để cứu BN bỏng diện tích rộng, cần truyền dinh dưỡng 
triệt để. Công thức hướng dẫn cung cấp calory của 
Currieri:
– Người lớn: [25kcal x Trọng lượng (Kg)] + [40kcal x diện 
tích bỏng (%)]
– Trẻ em: [60kcal x trọng lượng cơ thể (kg)] + [35 kcal x 
diện tích bỏng (%)]
• Cung cấp năng lượng bằng nuôi dưỡng qua xông dạ dày 
và có thể dùng chế độ ăn giầu năng lượng
KIỂM SOÁT DINH 
DƯỠNG
HỒI SỨC BỆNH NHÂN BỎNG
– BN bị bỏng diện tích lớn hoặc bỏng đường thở nặng 
rất dễ bị nhiễm khuẩn. 
– Phần lớn các BN tử vong do bị nhiễm khuẩn vết 
thương, hoặc nhiễm khuẩn hô hấp dẫn tới nhiễm 
khuẩn huyết. 
– Cần có các biện pháp chống nhiễm khuẩn bệnh viện 
triệt để . 
KIỂM SOÁT TÌ NH TRẠNG NHIỄM 
KHUẨN
KIỂM SOÁT TÌNH TRẠNG NHIỄM 
KHUẨN
• BN cần nằm trong phòng riêng, tốt nhất là môi trường 
được kiểm soát dòng khí và được lọc khí
• Rửa tay trước và sau khi chăm sóc hay tiếp xúc với 
BN 
• áp dụng triệt để các kỹ thuật vô khuẩn khi tiến hành 
thay băng, làm thủ thuật 
• Định kỳ sàng lọc vi khuẩn ở vết thương, mũi, họng, 
hậu môn và sinh dục của BN 
• Cách ly các BN bị nhiễm khuẩn 
KIỂM SOÁT TÌNH TRẠNG NHIỄM 
KHUẨN
 Cắt lọc sớm các vết thương bỏng sâu 
 Dùng mỡ KS tại chỗ, nếu có chỉ định để làm giảm 
tình trạng phát triển tại chỗ của VK do có ít hay 
không có dòng máu tới vết bỏng nặng vì vậy KS 
dùng đường toàn thân sẽ ít có khả năng tới vết thương 
 Tuyệt đối chú ý áp dụng biện pháp vô khuẩn khi 
chăm sóc ống NKQ và hút đờm dãi 
 Rút ngắn t/g đặt catheter TM trung tâm .
CÁC THUỐC KHÁC
• Thuốc an thần và giảm đau:
– Nên chọn dùng thuốc giảm đau đường TM do: 
• Chức năng đường tiêu hoá của BN thường bị chậm 
hay suy giảm do tình trạng sốc hay liệt ruột 
• Dùng được tiêm bắp thường không được hấp thu tốt 
• Tiêm SAT thường quy cho tất cả các BN bỏng do BN 
có nguy cơ cao bị nhiễm vi khuẩn yếm khi vết thương 
bỏng
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1 - Akio Kimura- Vết thương do nhiệt - Bài giảng chấn 
thương- 2002.
2 - William W. Monafo, M.D. - Initial Management of 
Burn - NEJM; 1996.1581 - 1586.
3 - Nguyễn gia Tiến - Cấp cứu bệnh nhân bỏng- Bài giảng 
2002.
4 - Vũ văn Đính , Nguyễn văn Chi . Cấp cứu bỏng - Cẩm 
nang cấp cứu. Nhà xuất bản y học 2001; 491 - 493.