Bài giảng Dịch tễ học - Dịch tễ học và dự phòng

Dịch tễ học và Dự phòng1Mục tiêuMô tả được các cấp độ dự phòng.Mô tả được những ưu, nhược điểm của các chiến lược dự phòng áp dụng cho cộng đồng và nhóm có nguy cơ cao.Liệt kê những cân nhắc khi thiết lập chương trình xét nghiệm sàng tuyển.2Phạm vi của dự phòngBằng cách xác định yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được của bệnh, Dịch tễ học đã đóng một vai trò quan trọng trong phòng bệnh.Sự cải thiện đời sống, đặc biệt là về dinh dưỡng và vệ sinh đã cho thấy hiệu quả trong giảm tử vong và bệnh tật ở nhiều nướcNhững biện pháp phòng chống và kiểm soát bệnh tật đặc hiệu đang được nghiên cứu và áp dụng. VD: chích ngừa – uống vaccine để phòng các bệnh truyền nhiễm ở trẻ em. 3Phân bố Gánh nặng bệnh ở các nước đang phát triển năm 199042%47%11%Nhãm I: BÖnh truyÒn nhiÔm, nh÷ng vÊn ®Ò liªn quan bµ mÑ, chu sinh, dinh d­ìng,Nhãm II: Nh÷ng bÖnh kh«ng truyÒn nhiÔm, Nhãm III: ChÊn th­¬ng.418%68%14%Phân bố Gánh nặng bệnh ở các nước đang phát triển năm 2020 (dự báo)Nhãm I: BÖnh truyÒn nhiÔm, nh÷ng vÊn ®Ò liªn quan bµ mÑ, chu sinh, dinh d­ìng,Nhãm II: Nh÷ng bÖnh kh«ng truyÒn nhiÔm, Nhãm III: ChÊn th­¬ng.5Các nhóm nguyên nhân tử vong và bệnh tậtNguyên nhân truyền thống ở những nước đang phát triểnBệnh truyền nhiễm, bà mẹ, chu sinh, dinh dưỡng.Hầu hết có thể ngăn ngừa được những tử vong này với những biện pháp can thiệp hiện nay.Các bệnh truyền nhiễm mới nổiCúm gia cầm, SARSCác bệnh không truyền nhiễmTim mạch, huyếp áp, tiểu đường Tai nạn thương tích/Chấn thương:Tai nạn giao thông, tai nạn lao động 6Các cấp độ dự phòngDự phòng cấp 0: dự phòng căn nguyênDự phòng cấp 1Dự phòng cấp 2Dự phòng cấp 37Các cấp độ dự phòngCấp độ dự phòngGiai đoạn của bệnhĐối tượng đíchCăn nguyênCác điều kiện sâu xa dẫn đến nguyên nhân Tất cả cộng đồng và nhóm chọn lọc Cấp mộtCác yếu tố nguyên nhân đặc hiệu Tất cả cộng đồng, các nhóm chọn lọc và những người khoẻ mạnh Cấp haiGiai đoạn sớm của bệnhBệnh nhânCấp baGiai đoạn muộn (điều trị, phục hồi) Bệnh nhân8Dự phòng căn nguyênPhòng phát triển những nguy cơ mà làm tăng lên tình trạng mắc bệnhKhông để xảy ra những yếu tố nguy cơ cho sức khoẻ do đời sống, xã hội, kinh tế văn hoá tạo nên Giai đoạn: chưa có bệnhĐối tượng: cộng đồng9Dự phòng cấp 1Mục đích: dự phòng không để bệnh xảy ra/giới hạn các trường hợp mới mắc, qua việc kiểm soát các nguyên nhân và yếu tố nguy cơGiai đoạn: chưa có bệnhĐối tượng: cộng đồng, nhóm nguy cơ cao10Dự phòng cấp 2Giảm các hậu quả của bệnh tật thông qua chẩn đoán và điều trị sớm bệnhGiao đoạn: bệnh mới xuất hiện, chưa có biến chứng/diễn biến nghiêm trọngĐối tượng: người bệnh11Dự phòng cấp 2Bao gồm các biện pháp thực thi đối với các cá thể và cộng đồng để phát hiện sớm, kịp thời và can thiệp có hiệu quảgiảm hiện mắc12Dự phòng cấp 2Phương pháp phát hiện chẩn đoán bệnh sớm phải an toàn và chính xácCó biện pháp can thiệp sớm và hiệu quả13Dự phòng cấp 3Giảm sự tiến triển hoặc biến chứng của bệnh, đây là tác động quan trọng của điều trị và phục hồi chức năng. Giai đoạn: đã có bệnhĐối tượng: bệnh nhân Giảm gánh nặng của bệnh đối với bệnh nhân14Dự phòng cấp 3Gồm các phương pháp làm giảm sự suy yếu và tàn phế để làm giảm mức thấp nhất hậu quả bệnh tật. Dự phòng cấp ba thường gặp khó khăn trong phân biệt với điều trị, nhất là trong điều trị bệnh mãn tính, mục tiêu trong trường hợp này là phòng ngừa bệnh tái phát.15So sánh hai chiến lược dự phòng (1)Dự phòng cộng đồng:Ưu điểm:Toàn diệnTiềm năng lớn cho cộng đồngThích hợp trong khía cạnh thay đổi hành viDự phòng cá nhân:Ưu điểm:Thích hợp với cá nhânKhuyến khích chủ thểKhuyến khích các nhà điều trịTỷ số lợi ích-nguy cơ cao16So sánh hai chiến lược dự phòng (2)Dự phòng cộng đồng:Nhược điểm:Hiệu quả thấp đối với cá nhânThiếu khuyến khích chủ thểThiếu khuyến khích các nhà lâm sàngTỷ số lợi ích-nguy cơ thấp Dự phòng cá nhân:Nhược điểm:Khó khăn trong việc xác định những cá thể có nguy cơ caoHiệu quả tạm thời Hiệu quả hạn chếKhông thích hợp trong khía cạnh thay đổi hành vi17Sơ đồ lịch sử tự nhiên của bệnh và dự phòngMứcđộ dựphòngGiaiđoạnbệnhCấp 1Cấp 2Cấp 3Căn nguyênCảm thụTiền lâm sàngLâm sàngKhỏi-Tàn phếLoạicanthiệpGD SKPhát hiện và ĐT sớmĐiều trị và phục hồi chức năng18Quá trình tự nhiên của bệnh (1)Bất kỳ một loại bệnh nào cũng có một thời gian tiến triển nhất định, từ trạng thái khoẻ mạnh đến khi mắc bệnh rồi sau đó hoặc khỏi, hoặc chết hoặc tàn phế. Giai đoạn cảm nhiễm Là giai đoạn bệnh ch­a phát triển, nh­ng cơ thể đã có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ phát triển bệnh. Giai đoạn tiền lâm sàngCơ thể chưa có biểu hiện triệu chứng lâm sàng, nhưng đã bắt đầu có những thay đổi bệnh lý do sự tác động qua lại giữa cơ thể và yếu tố nguy cơ.19Quá trình tự nhiên của bệnh (2)Giai đoạn lâm sàngCác thay đổi về cơ thể và chức năng đã đủ để biểu hiện ra các dấu hiệu hoặc triệu chứng có thể chẩn đoán được về phương diện lâm sàng.Giai đoạn hậu lâm sàngSau giai đoạn lâm sàng, bệnh tiến tới khỏi hoàn toàn (tự khỏi hoặc do điều trị). Có nhiều bệnh có thể gây nên những khuyết tật nhất thời hoặc vĩnh viễn ở nhiều mức tàn phế khác nhau. Một số bệnh tự khỏi nhưng sau để lại di chứng tàn phế lâu dài. (Có tỷ lệ nhỏ sau khi mắc sởi có thể bị mắc viêm não xơ cứng bán cấp gây những rối loạn thần kinh tiến triển).20Sàng tuyểnSàng tuyển là việc phát hiện sớm một bệnh chưa có biểu hiện rõ về lâm sàng bằng một xét nghiệm, hay thăm khám, và từ đó phân loại rõ ràng ra những người hoàn toàn khoẻ mạnh và những người có thể đã bị bệnh.Sàng tuyển là quá trình phát hiện các bệnh chưa biểu hiện lâm sàng hoặc các dị tật bẩm sinh thông qua các xét nghiệm mà những xét nghiệm này được áp dụng nhanh và rộng rãi.Sàng tuyển xác định những người có vẻ khoẻ mạnh mà đang mang bệnh. 21Các phương pháp sàng tuyểnSàng tuyển cộng đồng (số đông) bao gồm khám sàng lọc cả một cộng đồng.Sàng tuyển đa dạng hay nhiều giai đoạn bao gồm sử dụng nhiều xét nghiệm sàng tuyển khác nhau trong cùng một thời điểm.22Các phương pháp sàng tuyểnSàng tuyển có mục đích cho các đối tượng có phơi nhiễm đặc biệt, thí dụ như công nhân ở các xưởng đúc thì thường được sàng tuyển về bệnh nghề nghiệp.Sàng tuyển kết hợp hoặc tìm ca bệnh chỉ hạn chế đối với những bệnh nhân mà họ đi khám tại cơ sở y tế vì một vấn đề sức khoẻ nào đó.23Tiêu chuẩn để xây dựng một chương trình sàng tuyển Bệnh Nghiêm trọngTỷ lệ hiện mắc cao ở giai đoạn tiền lâm sàngLịch sử phát triển bệnh đã biếtThời gian dài giữa dấu hiệu ban đầu và toàn phát Xét nghiệm chẩn đoán Nhạy và đặc hiệuĐơn giản và rẻ tiềnAn toàn và có thể chấp nhận đượcĐáng tin cậy Chẩn đoán và điều trị Các thiết bị thích hợpCó biện pháp điều trị an toàn, hiệu quả và chấp nhận được 24Tính giá trị của xét nghiệm sàng tuyểnTình trạng bệnhCó bệnh Không có bệnh Tổng sốXét nghiệmsàng tuyểnDương tính aba + bÂm tínhcdc + dTổng sốa + cb + da+b+c+da= dương tính thật	b = dương tính giảc = âm tính giả	d = âm tính thật25Tính giá trị của xét nghiệm sàng tuyểnĐộ nhạy = Khả năng một xét nghiệm phát hiện đúng những người đã mắc bệnh. = a/(a + c)Độ đặc hiệu = Khả năng một xét nghiệm xác định đúng những người không bị mắc bệnh = d/(b + d)26Tính giá trị của xét nghiệm sàng tuyểnGiá trị dự đoán dương tính = Xác suất một người có bệnh khi xét nghiệm là dương tính = a/(a + b)Giá trị dự đoán âm tính = Xác suất một người không có bệnh khi xét nghiệm là âm tính = d/(c + d)27Những cân nhắc khi thiết lập chương trình xét nghiệm sàng tuyển (1)Là một vấn đề sức khoẻ quan trọng vì sàng tuyển đòi hỏi nhiều kinh phí, nhân lực và các nguồn lực khác, nên nó chỉ được tiến hành khi sàng tuyển sẽ làm giảm đáng kể tỷ lệ tàn phế và tử vong.Là bệnh có phương pháp điều trị có hiệu quả sau khi bệnh được chẩn đoán. Mục đích của sàng tuyển là phòng tàn phế hay tử vong hay cả hai. Do đó, nếu chưa có phương pháp điều trị hiệu quả, không nên tiến hành chương trình sàng tuyển.Có các điều kiện, phương tiện chẩn đoán và điều trị. Nhiều chương trình sàng tuyển có ít hiệu quả vì khi lập kế hoạch người ta không chú ý đến cơ chế phù hợp và có hiệu quả để theo dõi và điều trị những người có kết quả dương tính.28Những cân nhắc khi thiết lập chương trình xét nghiệm sàng tuyển (2)Có thời kỳ yên lặng rõ ràng hay giai đoạn có triệu chứng sớm. Vì bệnh ung thư phổi có tiên lượng xấu, người ta rất quan tâm đến việc phát hiện sớm bệnh ung thư nhằm nâng cao tỷ lệ sống sót. (Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng, các chương trình sàng tuyển đối với bệnh ung thư phổi là không có hiệu quả).Phải có xét nghiệm sàng tuyển thích hợp.Xét nghiệm sàng tuyển phải được cộng đồng chấp nhận. Soi trực tràng là một phương pháp có hiệu quả để phát hiện sớm ung thư trực tràng. (Nhiều người không muốn làm xét nghiệm này  hạn chế sự đóng góp của phương pháp soi trực tràng vào việc khống chế bệnh ung thư trực tràng).29Những cân nhắc khi thiết lập chương trình xét nghiệm sàng tuyển (3)Phải có lịch sử tự nhiên của bệnh rõ ràng, từ khi bị bệnh chưa có triệu chứng đến khi có triệu chứng rõ ràng. Đây là tiêu chuẩn quan trọng nhất để xác định tính khả thi của sàng tuyển.Phải có chủ trương và đường lối rõ ràng trong việc điều trị bệnh nhân sau khi được phát hiện.Giá thành (bao gồm cả chẩn đoán và điều trị) phải phù hợp với chi phí chăm sóc và điều trị toàn bộ. Bất cứ một chương trình sàng tuyển nào cũng gây ra một gánh nặng cho hệ thống y tế. Những bệnh đòi hỏi phải có sự theo dõi giám sát thường xuyên (như lao, đái tháo đường, tăng huyết áp, tăng nhãn áp). Do đó kinh phí điều trị và những biến chứng có thể xảy ra cũng phải được tính toán vào chương trình sàng tuyển.30Tóm tắtCác cấp độ dự phòng: cấp 0, cấp 1, cấp 2 và cấp 3: dựa vào tiến triển tự nhiên của bệnhƯu và nhược điểm của dự phòng cộng đồng và nhóm nguy cơ caoCác cân nhắc khi thiết lập chương trình sàng tuyển: 9 điểm31