Bài giảng Đột quỵ - Phan Châu Hà

ĐỘT QUỊ (STROKE)BS.PHAN CHÂU HÀMỤC TIÊUĐột quị gồm bệnh lý gì?Giải phẫu cắt lớp sọ nãoPhân bố mạch máu ở nãoHình ảnh đột quị trên CT scanHình ảnh đột quị trên MRIĐỘT QUỊ GỒM BỆNH LÝ GÌ?	Thiếu máu/ Nhồi máu não 80%	Xuất huyết nội sọ nguyên phát (không 	do chấn thương)15%, trong đó CHA 	chiếm 40-60% ở người lớn	Xuất huyết dưới nhện 5%	Tắc TM 120HUHình ảnh CT thiếu máu/ Nhồi máu não do tắc ĐM	-Tăng đậm độ mạch máu tắc: nhạy thấp , đặc hiệu cao. Do huyết khối cấp trong mạch máu nãoGặp ở nhánh M1 ĐM não giữa 30-50%, “ Dot sign” : tắc ĐM não giữa trong rãnh Sylvian 16-17%- Mất phân biệt trắng xám trong 3 giờ đầu 50-70%Giảm đậm độ các nhân xám sâu.Mất dải băng thùy đảo- Phù hồi não, xóa mờ rãnh não 12-24h - Vùng đậm độ thấp hình chêm: đáy ở vỏ não, theo vùng phân 	bố mạch máu- Chuyển dạng xuất huyết 15-45%	Khởi đầu muộn 24-48h (điển hình)	Có thể lớn / lấm tấm CTA: tắc, hẹp mm, tuần hoàn bàng hệ	Các giai đoạn nhồi máu não6h3ng8tTỐI CẤPCẤPBÁN CẤPMUỘN1ng1tTỐI CẤP0-6h- Bình thường 50-60% - Tăng đậm độ mạch máu tắc- Giảm đậm độ nhân xám sâu CẤP6h-3ngSớm6h-1ng - Mất phân biệt trắng xám - Giảm đậm độ các nhân xám sâu. - Mất dải băng thùy đảo - Mờ rãnh não Muộn1-3ng- Vùng đậm độ thấp hình chêm đáy ở vỏ não theo vùng phân bố mạch máu. Chuyển dạng XH Hiệu ứng choán chỗ Tăng quang vỏ nãoBÁNCẤPSớm4ng-1t- Hiện tượng sương mờ Chuyển dạng XH Hiệu ứng choán chỗ Tăng quang vỏ não Muộn 1-8t Hiệu ứng choán chỗ giảm Tăng quang vỏ nãoMUỘN > 8t Nhuyễn não - Teo nãoHuyết khối ĐM não giữaHuyết khối ĐM não giữaHuyết khối ĐM não giữaDot signHuyết khối ĐM não giữaHuyết khối ĐM não giữaHuyết khối ĐM thân nềnXóa các rãnh nãoMất dải băng thùy đảoMất dải băng thùy đảoMất dải băng thùy đảoXóa các rãnh nãoXóa các rãnh não1h50Xóa mờ nhân bèo (T)Giảm đậm độ nhân bèo trái, bên phải bình thường.Giảm đậm độ theo vùng phân phối mạch máu.Nhồi máu do tắc ĐMN trướcGiảm đậm độ theo vùng phân phối mạch máu.Nhồi máu do tắc ĐMN giữaNhồi máu do tắc ĐMN sauNhồi máu do tắc ĐMN sauNhồi máu do tắc ĐMN trước, giữa, sauNhồi máu giai đoạn bán cấp (tưới máu xa xỉ)Nhồi máu giai đoạn bán cấp (sau tiêm cản quang)Nhồi máu não giai đoạn mạnHình ảnh MRI thiếu máu/ Nhồi máu não do tắc ĐM	GĐMRIPHÂN BIỆTCẤP- Vỏ não phù, T1W↓, T2W, FLAIR ↑, DWI ↑ tương ứng ADC ↓, mất phân biệt trắng-xám- Hình chêm nếu tổn thương vỏ não, hình dạng thay đổi nếu tổn thương chất trắng.-T1CE: tối cấp bắt thuốc lòng mạch (do dòng chậm), cấp bắt thuốc màng não (do THBH màng mềm), từ cuối gđ cấp bắt thuốc nhu mô“2-2-2 rule”: Enhances # 2ds, peaks # 2ws, Disappears # 2ms.Nguyên nhân khác làm: - Mạch máu tăng tín hiệu- Nhu mô não giảm tín hiệuBÁN CẤP- Phù hồi não và bắt thuốc, đôi khi có chuyển dạng XH ở vỏ não, hạch nền- Hiệu ứng choán chỗ- Hiện tượng sương mờ- U- Nhồi máu TM- Viêm nãoMẠN- Mất nhu mô, tăng sinh mô đệm dọc theo bờ vùng tổn thương- Nhuyễn não dạng hình chêm - Porencephalic cyst- Nang màng nhện- Nhuyễn não (ng.nhân khác)- U có tín hiệu thấp.Chẩn đoán phân biệtMạch máu tăng tín hiệu do :Tăng HctVi vôi trong thành mạchTín hiệu nhu mô não thấp (phù lan tỏa,) Tuần hoàn bình thường luôn tăng nhẹ tín hiệu so với nhu mô não bình thừơngNhững nguyên nhân không do mạch máu làm nhu mô não giảm tín hiệu:U thâm nhiễm (Astrocytoma,)Dập nãoViêm nãoNhuyễn nãoU:Phù vận mạch > phù độc tế bàoU bắt thuốc dạng khối , khác bắt thuốc dạng mảng, dạng hồi não của nhồi máuKhông thoái triển theo thời gianNhồi máu tĩnh mạch:Không theo vùng phân bố ĐMHình tắc TM điển hình là các xoang TM màng cứng lớnThường gặp xuất huyết hơn, đầu tiên ảnh hưởng chất trắng > chất xámKhác biệt về biểu hiện lâm sàng lúc đầu: chấn thương, tình trạng có thể tăng đông máu, thai kỳ, mất nướcViêm não (vi trùng, virus)	- DWI: phù vận mạch > độc tế bào	- Phân bố không theo mạch máu	- Bắt thuốc dạng hồi não, viền	- Lâm sàng khác biệtPorencephalic cyst: nang bẩm sinh thấy người trẻNang màng nhện: 	- Không theo vùng phân bố mạch máu	- Không có bờ tăng sinh mô đệm	- Chất xám nguyên vẹn bị đẩy lệch bởi nangNhuyễn não sau phẫu thuật/ sau chấn thương:	- Bệnh sử giúp chẩn đoánU có tín hiệu thấp:	- Hiệu ứng chóan chỗ	- Thường tín hiệu hơn cao hơn DNTT1WFLAIRDWIADC mapNHỒI MÁU CẤPBệnh nhân nữ, 72tYếu ½ người phải, ngủ gàDWIADCTOF 3DTắc động mạch cảnh trong và não giữa bên tráiNhồi máu bán cấpSau tiêm GdTrước tiêm GdSau tiêm GdNHỒI MÁU MẠNT1WT2WFLAIRDiffusion DWIADCHAEMONHỒI MÁU MẠNNHỒI MÁU MẠNhaemoDWIADCNHỒI MÁU XHGiá trị MRI trong chẩn đoán sớm nhồi máu nãoĐộ nhạy của CT scan:Ngày đầu 	48%Ngày 1-2 	59%Ngày 7-10 	66%Ngày 10-11	74%Độ nhạy của MRI:Thường qui 	 70-80%DWI: phát hiện nhồi máu tối cấp 	 95%(Tài liệu khác: độ nhạy 80-100%, độ đặc hiệu 86-100%).DWI giúp phát hiện NMN trong 4g đầu khi hình ảnh não trên các xung khác (VD FLAIR) bình thường  hình ảnh FLAIR bình thường, DWI sáng chứng tỏ có NMN xảy ra trong 4g đầu. Sau 4g đầu, nếu DWI sáng sẽ phải kết hợp ADC map để chẩn đoán giai đoạn NMN.Đặc biệt MRI giúp phát hiện nhồi máu lỗ khuyết giai đoạn sớm có thể không thấy trên CT scan- Độ nhạy có thể giảm trong thân não, hành tủy ở 24g đầu.Cơ chế:Thiếu máu não phá vỡ chuyển hóa năng lượng  suy bơm Na+/K+ adenosine triphosphate và các bơm ion khác mất độ chênh lệch ion  sự di chuyển nước từ ngoại bào vào nội bào nơi hạn chế sự chuyển động của nước.Tế bào phù giảm thể tích khoang ngoại bào và khoang ngoại bào quanh co sẽ làm hạn chế sự khuếch tán khi thiếu máu cấp.Hơn nữa, sẽ có sự giảm hệ số khuyếch tán các chất chuyển hóa trong TB khi có thiếu máu.	DWI rất nhạy với chuyển động rất nhỏ của proton nước. Trên DWI, những cấu trúc trúc khuếch tán nhanh sẽ tạo sự suy giảm tín hiệu nhanh hơn  tín hiệu tối trên hình DWI.Trong vài phút khởi đầu thiếu máu não, phù độc TB xảy ra và làm tăng lượng nước trong mô não lên 3-5%, làm giảm sự khuếch tán nước . DWI rất nhạy để phát hiện sự thay đổi tín hiệu đó chỉ vài phút sau khi tắc mạch. Hệ số khuếch tán hiển thị (ADCs) so với nhu mô não bình thường giảm là dấu chỉ điểm rất nhạy của phù độc TB.Mô nhồi máu sáng trên DWI, tương ứng vùng tín hiệu thấp trên ADC. Tín hiệu cao trên DWI có thể tồn tại 57 ngày .Giúp việc điều trị tích cực sớm, nhất là việc dùng kháng đông. Giúp phân biệt phù độc tế bào với phù vận mạch trong một số trường hợp .- T2W : bình thường gđ cấp, tín hiệu tăng tối đa từ 7- 30 ngày, sau đó giảm.- DWI : sáng trong gđ cấp , tối đa # 7 ngày, kéo dài # 3 tuần.- ADC : tối nhất # 1 ngày, sau đó tăng dần tín hiệu và sáng vào gđ mạnTóm lại: Vai trò của xung Diffusion:1. Phát hiện sớm nhồi máu não cấp trước khi hình ảnh nhồi máu hiển thị trên CT Scan hay các xung khác của MRI, giúp việc điều trị kháng đông sớm (trong 4h30 đầu).Giúp phân biệt áp xe và u hoại tử: áp xe sáng trên DWI do có nhiều TB mủ làm hạn chế khuyếch tán; trong khi u hoại tử sẽ tối trên DWI (ngoại lệ: nhiễm trùng não do Toxoplasmose/ BN HIV không sáng trên DWI vì không có TB mủ)Giúp phân biệt u nhiều hay ít TB: Vd glioma ít TB sẽ không sáng trên DWI bằng lymphoma nhiều TB; hay Medulloblastoma sẽ sáng trên DWI hơn Ependymoma.DISEASEDWIADCICAUSEAcute stroke HighLowCytotoxic edemaChronic stroke VarialeHighGliosisHypertensive encephalopathyVariableHighVasogenic edemaCyclosporin toxicityVariableHighVasogenic edemaHyperperfusion aftercarotid endarterectomyVariableHighVasogenic edemaHIVencephalopathyVariableHighVasogenic edemaIntraaxial mass  Necrotic center  Solid tumorVariableVariableHighVariable↑ free waterDepends on celluariryArachnoid cystLowHighFree waterEpidermoid massHighLowCellular tumorPyogenic infectionHighLowVicosityHerpes encephalitis HighLowCytotoxic edemaDISEASEDWIADCICAUSECreutzfeldt-Jakob syndromeHighLowUnkownDiffuse axonal injury  Majority of cases  Minority of casesHighVariableLowHighCytotoxic edemaVasognic edemaHemorrhage  Oxyhemoglobin Deoxyhemoglobin Intracellular Met Hb Extracellular Met Hb HemosiderinHighLowLowHighLowLowUnknownUnkownHighUnkownIntracellularUnknownUnknownExtracellularUnknownMultiple sclerosis Most acute lesions A few acute lesions   Chronic lesionsVariableHighVariableHighLowHighVasogenic edemaUnknownGliosis, neuronal lossT1WT2WDWIEpeidermoid cystDWI giúp phân biệt áp xe và u não Perfusion- Weighted MRINhồi máu não cấp:- 1 giờ sau khi khởi phát triệu chứng: hình ảnh vùng não bị tổn thương trên DWI (trái) và vùng giảm tưới máu trên PWI (phải)Sau khi dùng kháng đông:Vùng nhu mô não tổn thương và vùng giảm tưới máu giảm rõ rệtDo thuyên tắc, huyết khối đoạn cuối các nhánh xuyên cấp máu cho chất xám sâu.Chiếm 15-20% strokeLâm sàng:Gặp ở Người > 55 tuổi, CHACó nguy cơ bệnh mạch máu não: CHA, tiểu đường, hút thuốc, béo phì, cholesterol máu caoLS thay đổi tùy kích thước, vị trí, số lượng ổ nhồi máu, từ không triệu chứng -> liệt khu trú -> giảm nhận thức -> sa sút trí tuệ.	Nhồi máu lỗ khuyếtCTScan: Ở chất xám sâu, đặc biệt ở nhân bèo, đồi thị, bao trong, nhân đuôi, cầu não. Có thể dưới vỏ, quanh não thất. Một hay nhiều ổ đậm độ thấp, giới hạn rõ, tròn, bầu dục, ≤15mm.MRI:Một hay nhiều ổ hình dạng và vị trí như mô tả trên.Tín hiệu thấp T1W, cao trên T2W- FLAIRDWI: sáng nếu cấp/ bán cấp; có thể bắt thuốc cuối giai đoạn cấp/ đầu giai đoạn bán cấp.Phân biệt:Rộng khoang quanh mạch: Thường tập hợp thành đám quanh mép trước và chất trắng ở não Tương tự DNT/ các chuỗi xungGặp mọi lứa tuổiTăng kích thuớc theo tuổi25% có vòng Halo nhẹ/ Flair, T2W2.NeurocysticercosisNhồi máu lỗ khuyếtNhồi máu do hạ huyết ápTổn thương não do gián đoạn tưới máu hay oxy. Gây ra do hạ HA kéo dài, sau ngưng tim, ngạt nặng, hít COChiếm 0,7-3,2 % nhồi máuLâm sàng:Mọi tuổiThay đổi tri giác, hôn mê.MRI:Vị trí tổn thương:Vỏ não tại vùng giáp ranh các mạch máu lớn: hình chêm, đáy ở vỏ não Chất trắng sâu: dạng chuỗi hạt với nhiều ổ tròn ở trung tâm bán bầu dụcChất xám sâu, hạch nềnGiảm tín hiệu lan tỏa trên lều sau ngạt nặng.Bất thường tín hiệu và cách bắt thuốc tùy giai đoạn (tương tự với các dạng nhồi máu khác)Chẩn đoán phân biệt:Thuyên tắc cấp (Acute embolic infart): Thường hai bên, có thể xảy ra vùng ranh giới.Bệnh mạch máu nhỏ (Small vessel ischemic disease): rải rác, không tập trung ở vùng ranh giới, thường quanh ngã ba não thất bên ở BN CHA.PRES (posterior reversible encephalopathy): Không sáng trên DWI (phù vận mạch), thường dưới vỏ não, không chỉ ở vỏ não hoặc chất trắng sâu, ít gặp hơn ở hạch nền.Viêm mạch máu (Vasculitis): thường dưới vỏ, bắt thuốc dạng mảng vỏ não, chất trắng dưới vỏ, hạch nền.Pseudolaminar necrosis: Thường kèm với lupus ban đỏ, hủy myelin trung tâm cầu não, điều trị ức chế miễn dịchChuyển dạng xuất huyết ở BN nhồi máu bán cấpPRESXuất huyết dưới nhện Do phình mạch, dị dạng mạch máu hoặc nguyên nhân khácTắc xoang tĩnh mạch màng cứngGặp ở xoang dọc trên > xoang ngang > xoang thẳng > xoang cảnh.LS: nhức đầu, buồn nôn, nôn, liệtCTScan:Tăng đậm độ xoang TM do cục máu đông -> dấu delta trống sau tiêm cản quang- Phù nề, xuất huyết vỏ, dưới vỏ MRI: Mất tín hiệu flow void của xoang TM.- Xuất huyết vỏ, dưới vỏ- Phù nề, xuất huyết vỏ, dưới vỏ Thuyên tắc tĩnh mạch vỏ não và tĩnh mạch sâuHình ảnh CT và MR tương tự thuyên tắc xoang TM màng cứng:Tăng đậm độ hay mất tín hiệu flow void ở tĩnh mạch bị tắc.Phù nề xuất huyết vỏ não (tắc TM nông), đồi thị, hạch nền (tắc TM sâu) hay các vùng não khác và không theo vùng cấp máu động mạch.Hình ảnh CTScan Xuất huyết nội sọ nguyên phát (không do chấn thương)Do CHA chiếm 40-60% ở người lớnHình ảnh:Khối đậm độ cao đồng nhất, tròn hay bầu dục, 80-200 HU tùy HctHiệu ứng choán chỗ lên nhu mô não xung quanh, não thất, đường giữa.Xuất huyết não thất thứ phátThường ở hạch nền (nhân bèo), bao ngoài nếu do CHAXuất huyết nhân bèo (P)Xuất huyết đồi thị (P)Xuất huyết đồi thị (T) gây xuất huyết não thất thứ phátXuất huyết não do cao huyết áp, gây hiệu ứng khối lên đường giữa và não thất bên bên (T)Xuất huyết ở thùy trán (P)Xuất huyết não không do uU não xuất huyếtAVM xuất huyếtHình ảnh MR Xuất huyết nội sọ nguyên phát (không do chấn thương)1.Tối cấp (4-6h): HC chứa OxyHb.2.Cấp (6h- 3ng): HC mất nước, chứa DeoxyHb3.Bán cấp (3ng-1th):+ Sớm (4-7ng): DeoxyHb  MebHb nội bào+ Muộn (1-4t):- Ly giải TB: Meb nội bào  MetHb ngoại bào.Thay đổi nhu mô não quanh mạch máu như phản ứng viêm quanh mạch và đại thực bào “dọn” thành của cục máu  bắt thuốc sau tiêm.4. Mạn:+ Sớm (vài tháng): đại thực bào chứa ferritin và hemosiderin ở ngoại biên cục máu và Met Hb ở giữa. + Muộn (vài tháng->vài năm): máu tụ sẹo có đại thực bào chứa ferrirtin-hemosiderin-ladenSinh lý bệnhGiải thíchOxyHb không ảnh hưởng T1,2 nên có hình ảnh của nước-protein.Các chất làm T1 ngắn:MetHb nội bào tắc thoáng qua tĩnh mạch cầu nối phía trên -> nhồi máu tĩnh mạch xuất huyết.	+ Tư thế nằm ngửa và xoay cổ suốt thời gian phẫu thuật gây chèn ép tĩnh mạch cảnh trong -> tăng áp lực tĩnh mạch)U não xuất huyếtT1WT2WT1CE