Bài giảng Glucocorticoid và sử dụng trên lâm sàng

hận (HPA)Cơ chế tác động, liều tương đương của glucocorticoidTác dụng, chỉ định và tác dụng phụ của glucocorticoid.Vấn đề sử dụng Glucocorticoid ở trẻ em và phụ nữ có thai.Nguyên tắc chung khi sử dụng glucocorticoid.Phân tích sử dụng glucocorticoid trên lâm sàng (bệnh án tại bệnh viện).2ĐẠI CƯƠNG VỀ GLUCOCORTICOIDCorticoid ??? Costicosteroid ???Glucocorticoid ???3Cortex adrenal (Vỏ thượng thận)SterolGlucocorticoid = Glucose + corticoid 	(Lớp bó và lớp lưới của vỏ tuyến thượng thận)Cấu trúc tuyến thượng thậnWidmaier EP, Raff H, Strang KT: Vander's Human Physiology: The Mechanisms of Body Function, 11th ed. McGraw-Hill, 20084Trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thậnPrinciples of Pharmacology- The Pathophysiologic Basis of Drug Therapy5Dao động nồng độ ACTH và glucocorticoid(11-OHCS) trong huyết tương cả ngàyJ Clin Endocrinol Metab.1971;32:2666CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG CỦA CORTICOID7Dược lực và liều tương đương các thuốc GC8Thuốc T1/2 (h)Tiềm lực kháng viêmTiềm lực giữ Na+Ái lực với receptorLiều tương đương (mg)Liều kháng viêm (mg)Thời gian tác động ngắn: 8 – 12 giờCortisol1.5111002080Cortison0.50.80.8125100Fludrocortison10125******Thời gian tác động trung bình: 12 – 36 giờPrednison1.040.85520Prednisolon2.540.8220520Methylprednisolon2.550.51190415Triamcinolon3.550190415Thời gian tác động kéo dài: 36 – 72 giờDexamethason3.52505400.753Betamethason5.02507400.753Liều kháng viêm tương đương của các GC9British National Formulary (BNF) for children 2014 - 2015VD: Methylprednisolon 80mg ≈ ? prednisolon ≈ ? Viên.10TÁC DỤNG, CHỈ ĐỊNH VÀ TÁC DỤNG PHỤ GLUCOCORTICOIDTác dụng ứng dụng trên lâm sàngChống dị ứngKháng viêmỨc chế miễn dịch11Cơ chế chống dị ứng của GC12Netters Illustrated Pharmacology, Updated Edition-2014. Dr.AlshareifiĐáp ứng viêm1314Cơ chế KVNetters Illustrated Pharmacology, Updated Edition-2014. Dr.AlshareifiCơ chế ức chế miễn dịch và kháng viêmGoodman And Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics 12th edition15Tác dụng trên chuyển hóa của GC:Goodman And Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics 11th edition16Ở ngoại biên: giảm sử dụng glucose, làm tăng thoái hóa protein (ở cơ) và lipid (mô mỡ) lúc đói. Ở gan: tạo glucose từ acid amin và glycerol, chuyển glucose thành glycogen.Tăng dự trữ mỡ và tái phân phối mỡ không đồng đều: mỡ tích tụ ở xương đòn, sau cổ và mặt làm mặt bệnh nhân đầy đặn như mặt trăng tròn (moon face) nhưng lại mất mỡ ở chi. Tăng giữ Na+ và nước, tăng bài tiết K+ (thụ thể mineralcorticoid) và tăng lọc cầu thận, ức chế tổng hợp và bài tiết vasopressin làm tăng bài tiết muối và nước qua thận (thụ thể GC).Ca2+: làm tăng thải Ca2+ qua thận, giảm hấp thu Ca2+ ở ruột do đối kháng với vitamin D. Khuynh hướng làm giảm Ca2+ máu này dẫn tới cường cận giáp trạng phản ứng để kéo Ca2+ từ xương ra, càng làm xương bị thưa, làm trẻ em chậm lớn. Tác dụng hệ cơ quan, mô khác17GlUCOCORTICOID18CHỈ ĐỊNH DÙNG GLUCOCORTICOID19Thay thế hormonViêmNhiễm khuẩnÁc tínhKhácSuy vỏ thượng thận mạn tính (nguyên phát và thứ phát) Suy vỏ thượng thận cấp tínhTăng sản vỏ thượng thận bẩm sinhViêm khớp dạng thấpLupus ban đỏ hệ thống Hội chứng thận hưHen phế quản, COPDViêm phổi do Pneumocystis carinii trong bệnh AIDS Viêm màng não do Haemophilus influenza loại BViêm gan virus, Sốc nhiễm trùngTăng bạch cầu đơn nhân do nhiễm khuẩn Bệnh Hodgkin, Bệnh BC cấp dòng lympho Đa u tủy, U não nguyên phát Nôn do hóa trị Phù não do di căn Bệnh giảm tiểu cầu Phá hủy hồng cầu tự miễnSốc phản vệMày đay, Bệnh huyết thanhViêm loét đại tràng, Bệnh CrohnBệnh u hạtBệnh về da và mắtBệnh viêm đa cơTổn thương cột sống và đột quỵChống thải ghép cơ quanGoodman And Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics 11th editionTÁC DỤNG PHỤ VÀ ĐỘC TÍNH20TÁC DỤNG PHỤ CỦA GCTăng đường huyết do tăng gluconeogenesis, kháng insulin và dung nạp glucose ("đái tháo đường steroid"); thận trọng ở những người có bệnh đái tháo đường.Thoái hóa cơ (phân giải protein), yếu cơ, giảm khối lượng cơ bắp và sửa chữa.Tăng axit amin huyết tương, tăng hình thành urê, giảm nitơ.Mỏng da, dễ bầm tím.Tăng cân do tăng lắng đọng chất béo ở tạng và thân người (béo phì) và kích thích sự thèm ăn.Giảm canxi do giảm hấp thu canxi ở ruột*Loãng xương do steroid: giảm mật độ xương (loãng xương, hoại tử xương, nguy cơ gãy xương cao hơn, lành xương chậm hơn)21*Br J Rheumatol. 1993 May;32 Suppl 2:11-4*Neurology 47 (6): 1396–402**Endocrinol. Metab. 11 (3): 86–90Tăng cortisol máu với việc sử dụng kéo dài và / hoặc quá nhiều (gọi là hội chứng Cushing ngoại sinh)Suy thượng thận (nếu sử dụng trong thời gian dài và dừng lại đột ngột mà không giảm liều)U mỡ (lipomatosis) trong khoang ngoài màng cứng**Kích thích hệ thần kinh trung ương (hưng phấn, rối loạn tâm thần)Suy giảm trí nhớ và sự chú ý*Suy giảm miễn dịch Rối loạn chu kỳ kinh nguyệt, chậm tăng trưởng, chậm dậy thìTăng nhãn áp do tăng áp lực nhãn cầu, đục thủy tinh thể22TÁC DỤNG PHỤ CỦA GC*Neurology 47 (6): 1396–402**Endocrinol. Metab. 11 (3): 86–90*Br J Rheumatol. 1993 May;32 Suppl 2:11-4Tóm lại: GC23GGlaucomaLLunacy (psychotic episodes)UUlceration pepticCCushings habitusOOsteoporosisCCataracts (post. Subcapsular in children)OOpportunistic infectionsRRentention of Na, H2OTTelangectasiaIInsuline resistanceCCauses muscle weakness on withdrawalOGrowh reatrdationIInhabition by GHDDelayed wound healingSSupresses HPA axis24VẤN ĐỀ SỬ DỤNG GC Ở TRẺ EM VÀ PHỤ NỮ CÓ THAIKÉM PHÁT TRIỂN Ở TRẺ EM DO GC25TẦM VÓC THẤP (SHORT STATURE) Ở TRẺ EMCơ chế: ức chế tác dụng phát triển xương và sụn của somatomedin CKhắc phục:Hạn chế kê đơn glucocorticoid cho trẻ emChỉ dung liều thấp trong thời gian ngắn.Nếu phải dung kéo dài thì dùng liều cao, cách ngày thay thế liều hằng ngày giảm rõ rệt các tác dụng phụ ở trẻ*26*Endocrinol Metab Clin North Am. 1996 Sep;25(3):699-717.HD sử dụng GC trên LS2728Mặc dù trẻ em điều trị corticosteroids toàn thân dài hạn nên được theo dõi về đục thủy tinh thể, thì điều này là không cần thiết khi cho trẻ dùng corticosteroids khí dung đơn độc.Coritcosteroids toàn thân là KHÔNG khuyến cáo cho trẻ em mắc viêm tiểu phế quản cấp.Corticosteroids khí dung là KHÔNG khuyến cáo cho trẻ em mắc viêm tiểu phế quản cấp do virus hợp bào hô hấp (RSV)Corticosteroids được khuyến cáo cho điều trị viêm thanh-khí-phế quản cấp tính.Khí dung Budesonide, uống và tiêm Dexamethasone có hiệu quả như nhau và có thể sử dụng điều trị viêm thanh – khí – quản.29Corticosteroids toàn thân được khuyến cáo cho trẻ em có cơn hen phế quản cấp tính.Corticosterods khí dung được khuyến cáo điều trị cho trẻ em với hen phế quản dai dẳng (khó điều trị)Corticosteroids tại chỗ được khuyến cáo cho trẻ em với eczema (chàm) trung bình đến nặng. Corticosteroids tại chỗ giúp cải thiện độ nặng của bệnh và giảm nguy cơ tái phát.Sử dụng GC ở phụ nữ có thaiXác định sử dụng GC để điều trị cho người mẹ hay thai nhi?Loại Corticosteroid nào được sử dụng?Liều corticosteroid, phác đồ sử dụng (một đợt hay lặp lại).Đường dùng của corticosteroidThời điểm sử dụngHiệu quả, tính an toàn, tác dụng phụ tức thời và lâu dài.30Sử dụng GC ở phụ nữ có thaiĐiều trị Corticosteroids trước sanh cho các trường hợp nguy cơ sinh non có hiệu quả làm giảm các nguy cơ suy hô hấp, xuất huyết não thất và tử vong sơ sinh cho trẻ sinh non tháng. Ngoài ra Corticosteroids trước sinh cũng được ghi nhận có hiệu quả cho các trường hợp ối vỡ non và tiền sản giật.Sử dụng Corticosteroids trước sinh không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng ối hay nhiễm trùng hậu sản cho mẹ.Chưa có đủ bằng chứng cho thấy loại thuốc hay phác đồ sử dụng Corticosteroids nào tối ưu cho chỉ định này.Cần nghiên cứu thêm về ảnh hưởng lâu dài của Corticosteroids trước sinh trên sự phát triển tâm thần vận động của trẻ đến tuổi trưởng thành.31GS.BS. Nguyễn Thị Ngọc Phượng, Sản Phụ khoa - từ bằng chứng đến thực hành, NXB y học 2016Sử dụng GC ở phụ nữ có thaiHiện nay có 2 loại Corticosteroids được khuyến cáo cho sử dụng trong các phác đồ lâm sàng: Betamethasone và Dexamethasone (NIH 1995)Theo khuyến cáo của viện sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ (1995) liều sử dụngBetamethasone là 2 liều 12mg, tiêm bắp cách nhau 24 giờ. Có thể sử dụng đường tiêm tĩnh mạch hay trong khoang ối (lefebvre 1976, Murphy 1982).Dexamethasone là 4 liều 6mg, tiêm bắp cách nhau 12 giờ. Có thể sử dụng theo đường uống, tuy nhiên đường dùng này ít phổ biến (Egerman, 1998).Khoảng tuổi thai có tác dụng của Corticosteroids là từ 26 tuần đến 34 tuần 6 ngày.Thời gian có tác dụng tốt nhất làm giảm suy hô hấp cho trẻ sơ sinh non tháng, của việc sử dụng Corticosteroids trước sinh là từ 48 giờ đến 7 ngày sau khi sử dụng.Điều trị lặp lại của Corticosteroids trước sinh giúp giảm tần số và độ nặng của bệnh phổi và một số nguy cơ sức khỏe khác của trẻ trong vài tuần đầu sau sinh, tuy nhiên, có thể có liên quan với giảm cân nặng và vòng đầu của trẻ lúc sinh.32GS.BS. Nguyễn Thị Ngọc Phượng, Sản Phụ khoa - từ bằng chứng đến thực hành, NXB y học 2016Ảnh hưởng đến phát triển não bộThai nhi tiếp xúc nhiều với GC trong giai đoạn phát triển quan trọng của não có thể làm thay đổi hệ viền (chủ yếu là vùng hải mã - hippocampus), dẫn đến ảnh hưởng lâu dài đối với nhận thức, hành vi, bộ nhớ, sự phối hợp của hệ thống thần kinh thực vật.33Korean J Pediatr. Mar 2014; 57(3): 101–109.Điều trị GC sau sinh cho bệnh phổi mãn tính ở trẻ đẻ non, đặc biệt là dexamethasone, đã được chứng minh là gây ra sự suy giảm phát triển thần kinh và làm tăng nguy cơ mắc bệnh bại não.* Ngược lại với những nghiên cứu liên quan đến dexamethasone sau khi sinh, các nghiên cứu theo dõi dài hạn cho điều trị hydrocortisone đã không tiết lộ ảnh hưởng xấu đến kết quả phát triển thần kinh.** Như vậy, dựa trên các nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm, có đủ bằng chứng để khuyên thận trọng việc sử dụng GC trong giai đoạn chu sinh.34*Neonatology. 2010;98(4):289-96.**J Pediatr. 2007 Apr;150(4):351-7.Korean J Pediatr. Mar 2014; 57(3): 101–109.Ảnh hưởng đến phát triển não bộ35NGUYÊN TẮC CHUNG KHI SỬ DỤNG GLUCOCORTICOIDNguyên tắc chungLuôn cân nhắc kỹ giữa nguy cơ và lợi ích khi dùng thuốc cho từng bệnh nhân.Nên chọn loại GC có thời gian tác dụng ngắn hoặc vừa (như prednisolone) vì những chế phẩm có tác dụng càng kéo dài càng tăng nguy cơ gặp tác dụng phụ.Với bất cứ một bệnh nhân nào và đối với từng bệnh nhân cần xác định liều thích hợp có hiệu quả điều trị bằng cách định kỳ đánh giá tiến triển của bệnh, tác dụng không mong muốn của thuốc để thay đổi liều. Nếu không phải là chống chỉ định thì một liều duy nhất dù hơi cao hoặc một đợt điều trị ngắn dưới 1 tuần thì thường là vô hại.Để tránh nguy cơ suy thượng thận cấp do thuốc, tuyệt đối không ngưng thuốc đột ngột sau một đợt điều trị dài ngày (> 2 tuần), kể cả khi dùng ở liều rất thấp. Để giảm nguy cơ ức chế trục HPA, nên dùng thuốc 1 lần vào khoảng 8h sáng, hoặc nếu dùng liều cao thì có thể dùng 2/3 liều buổi sáng và 1/3 còn lại vào buổi chiều.36Nguyên tắc chung (tt)Khi thời gian dùng thuốc kéo dài trên 1 tuần thì các tác dụng không mong muốn sẽ tăng cả về số lượng và cường độ, thậm chí có nguy cơ tử vong. Ngừng thuốc đột ngột sau một đợt điều trị dài thường có nguy cơ suy thượng thận cấp rất nguy hiểm.Chê độ ăn: nhiều protein, calci và kali; ít muối, đường và lipid. Có thể dùng thêm vitamin D như Dedrogyl 5 giọt/ngày (mỗi giọt chứa 0,005 mg 25 - OH vitamin D3).Tuyệt đôi vô khuẩn khi tiêm glucocorticoid vào ổ khốp.Kiểm tra định kỳ nước tiểu, huyết áp, dạ dày và cột sống, glucose máu, kali máu, thăm dò chức phận trục HPA.37PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN LÂM SÀNG38Hồ sơ bệnh ánHọ tên bệnh nhân: Ngô Thị B	Tuổi:	63	Giới tính: 	NữĐịa chỉ: Bào lớn, TT phú lộc, Huyện Thạnh trị, Sóc trăng.Vào viện: 10/05/2016	Ngày ra viện: 01/06/2016Tiền sử: Đái tháo đường 5 năm; COPD 3 năm nay; Suy tim.Lý do vào viện: Khò khè, khó thở.Quá trình bệnh lý: Ho, khò khè, khó thở, co kéo cơ hô hấp phụ, khó thở nằm đầu thấp, tiêu chảy 3 lần, nôn ói dịch dạ dày. Phổi nhiều ral ngáy, ral ẩm.Chẩn đoán: Đợt cấp COPD + Tiêu chảy nhiễm trùng/ Tiểu đường Tiên lượng: Nặng 39Huyết ápNhiệt độMạchNhịp thởChiều caoCân nặngBMI150/80mmHg370C108 lần/ phút30 lần/ phút150 cm38 Kg17 Kg/m2Cận lâm sàngCận lâm sàng10/0511/0512/0513/0514/0515/0516/0517/05Glucose(mmol/L)7.85.76.24.84.44.74.64.040Cận lâm sàng18/0519/0520/0521/0522/0523/0524/0525/05Glucose(mmol/L)4.44.44.33.75.68.73.5 (s)14.8 (c)8.3Cận lâm sàng26/0527/0528/0529/0530/0531/0501/06Glucose(mmol/L)9.421.4 (s)13.5 (c)8.2126.96.46.1Cận lâm sàng (tiếp theo).41Cận lâm sàngKết quảGhi chúTổng phân tích nước tiểu.Bình thườngTổng phân tích tế bào máuBạch cầu tăngWRC: 18.4 (4 -11) k/µLSinh hóa máu.Cholesterol, Triglycerid, LDL – C tăng, AST tăng, Ure tăng.Siêu âm.Theo dõi viêm gan mãnX – Quang.Mờ thâm nhiễm 2 phổi, hình ảnh xẹp đỉnh phổi trái, mờ nhạt góc sườn hoành trái; quai động mạch chủ dãn. Điện timNhịp nhanh xoang 106 lần/ phútThiếu máu cơ timBlock nhánh phảiSử dụng thuốc điều trị42Thuốc10/0511/05 đến 17/0518/05 đến 20/05Cefotaxim 1,5g1 lọ TM cách 6h.1 lọ TM cách 6h.1 lọ TM cách 6h.Methylprenisolon 0,04g1 lọ TM (8h)1 lọ TM (8h)1 lọ TM (8h)Metformin 0,5g1 v x 2l (8h; 16h)1 v x 2l (8h; 16h)1 v x 2l (8h; 16h)Gliclazide MR 0,03g1 v x 1l (8h)1 v x 1l (8h)1 v x 1l (8h)Lactobacilus acidophilus2 gói x 2l (8h; 16h)2 gói x 2l (8h; 14h)2 gói x 2l (8h; 14h)Ventolin 5mg + Dexamethason 4mgPhun khí dung (8h, 14h, 20h, 2h).Phun khí dung (8h, 14h, 20h, 2h).Phun khí dung (8h, 14h, 20h, 2h).Carvedilol 0,0125g1 v x 2l (8h; 16h)Sử dụng thuốc điều trị43Thuốc21/05 đến 23/0524/05 đến 25/0526/05 đến 01/06Cefotaxim 1,5g1 lọ TM cách 6h.1 lọ TM cách 6h.Methylprenisolon 0,04g1 lọ TM (8h)Ventolin 5mg + Dexamethason 4mgPhun khí dung (8h, 14h, 20h).Phun khí dung (8h, 14h, 20h).Phun khí dung (8h, 14h, 20h).ATP 0,02g1 v x 2l (8; 16h)1 v x 2l (8; 16h)1 v x 2l (8; 16h)Mephenesin 0,5g1 v x 2l (8; 16h)Prednisolon 0,05gPO: 4v (8h) 2v(16h)4v (8h)Insulin N 100UI/10mlSC: 10UI (8h)5UI (16h)Vitamin C 0,5g1 ống TM (31/05 và ngày 01/06Phân tích vấn đềSử dụng kháng sinh trong đợt cấp COPD (AECOPD).Lựa chọn kháng sinh trên bệnh nhân này hợp lý chưa? Liều dùng và thời gian điều trị bao lâu trong AECOPD? Sử dụng Glucocorticoid trong AECOPD.Glucocorticoid toàn thân có vai trò hay lợi ích gì trong AECOPD?Chọn GC, liều dùng và thời gian điều trị như thế nào ?Đánh giá việc sử dụng thuốc khác trên bệnh nhân này.Carvedilol; A.T.P;.44QUẢN LÝ AECOPD NẰM VIỆN45O: Oxygen therapy (ventilatory suppor noninvasive or invasive)B: Bronchodilators (Thuốc giãn phế quản)C: Corticosteroids (Thuốc corticosteroids)A: Antibiotics (Thuốc kháng sinh)O-B-C-A(A.B.C.O)1. Sử dụng kháng sinh trong đợt cấp COPD.46Phân tích trên bệnh nhân này.Ho, khó thở, khò khè, co kéo cơ hô hấp phụ, khó thở nằm đầu thấpBạch cầu tăngPhổi có ral ngáy, ral nổ.Những yếu tố trên cho thấy có đủ cơ sở để dùng KHÁNG SINHCefotaxim47Thường gặp– Haemophilus influenzae– Moraxella catarrhalis– Streptococcus pneumoniae– Staphylococcus aureusThường gặp khi bệnh nặng– Pseudomonas aeruginosa– Gram-negative bacilli– Chlamydia pneumoniae– Mycoplasma pneumoniae– Legionella sppVirus- Influenza, Parainfluenza- Respiratory syncytial virus (RSV)- Human metapneumomia virus- Picornaviruses, Coronavirus- AdenovirusCefotaxim ???Sanjay Sethi-Chest 2000;117;380S-385SHƯỚNG DẪN DÙNG KS TRONG AECOPD4849HƯỚNG DẪN DÙNG KS TRONG AECOPD(uptodate 2016)Đánh giá sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân này.Lưa chọn kháng sinh trên bệnh nhân này:Cefotaxim trong trường hợp này là hợp lý về mặt phổ kháng khuẩn lý thuyết.Nhưng BS cần đánh giá lại việc sử dụng KS trên bệnh nhân này sau 72h. (Đánh giá các triệu chứng trên lâm sàng, bạch cầu và CRP)BS có cần xem xét phải kết hợp KS hay không? Hay thay đổi KS cho bệnh nhân?Thời gian và liều sử dụng kháng sinh: 16 ngàyTheo khuyến cáo thời gian sử dụng kháng sinh trong AECOPD: 5 – 10 ngày. (GOLD 2016)Liều sử dụng Cefotaxim 1g IV mỗi 8h (Theo hướng dẫn BYT 2012) ở mức độ nặng.Cefotaxim là KS nhóm β – lactam, tác động phụ thuộc thời gian.502. Vai trò của glucocorticoid trong đợt cấp COPD (AECOPD).51Glucocorticoid toàn thân có lợi ích trong kiểm soát đợt cấp COPD.Rút ngắn thời gian hồi phục của bệnh trong AECOPD.Cải thiện được chức năng của phổi FEV1 và tình trạng giảm oxy máu (PaO2).Giảm nguy cơ tái phát của AECOPD tiếp theo.Giảm nguy cơ thất bại điều trị và giảm thời gian nằm viện.Đánh giá sử dụng GC trong AECOPDTrên bệnh nhân này sử dụng GC: Methylprednisolon 40mg, Dexamethason 4mg (phun khí dung)Chọn GC có hoạt tính kháng viêm mạnh, hoạt tính Mineralocorticoid ít thời gian tác dụng trung bình để hạn chế tác dụng ức chế HPA.Thời gian sử dụng GC: 23 ngàyTheo các khuyến cáo thì nên sử dung GC toàn thân trong AECOPD thời gian ngắn (7 – 14 ngày) sau thời gian đó nên chuyển sang ICS không nên sử dụng kéo dài.Khi sử dụng kéo dài trên bệnh nhân hen hoặc COPD thuốc làm nhược cơ hô hấp có thể làm nặng thêm tình trạng suy hô hấp (GS. Ts. Đào Văn phan, Các thuốc giảm đau, kháng viêm NXB y học 2012. Trang 96).Làm tăng nguy cơ tăng Glucose máu mà trên bệnh nhân này có tiền sử ĐTĐ typ 2. Đây cũng là yếu tố góp phần làm cho Glucose máu bệnh nhân không ổn định, khó kiểm soát.Đồng thời sử dụng GC có sự tái hấp thu Na+ kéo theo sự tái hấp thu H2O => Tăng thể tích dịch ngoại bào => tăng CO làm cho tình trạng suy tim của bệnh nhân càng trầm trọng hơn.523. Đánh giá việc sử dụng thuốc khác53Carvedilol: Có tác dụng chẹn chọn lọc α1 – adrenergic và có tác dụng chẹn không chọn lọc thụ thể β - adrenergic.Không nên chỉ định trên bệnh nhân này do ức chế β - adrenergic không chọn lọc gây nên tình trạng co thắt phế quản làm cho triệu chứng khó thở bệnh nhân càng trầm trọng hơn.Phải sử dụng thận trọng ở người bệnh có đái tháo đường không hoặc khó kiểm soát, vì thuốc chẹn thụ thể beta có thể che lấp triệu chứng giảm glucose máu.Adenosin: Chủ vận purin, tác động trên các thụ thể P1 và P2 (mặc dù thụ thể P1 nhạy với adenosin hơn). Tác dụng dược lý của thuốc gồm giãn mạch vành, giãn mạch ngoại biên, giảm lực co cơ tim, ức chế nút xoang và dẫn truyền nút nhĩ thất. Không nên chỉ định Bệnh hen và bệnh phế quản phổi tắc nghẽn, vì có thể gây thêm co thắt phế quản.Ventolin 5mg/3ml + Dexamethson 4mg (Phun khí dung): GC làm tăng độ nhạy cảm của β2 tăng tác dụng giãn phế quản của β2. Đồng thời sự kết hợp này gây tình trạng giảm kali máu dẫn đến làm tăng tác dụng kích thích tim của các thuốc β2 giao cảm kết hợp với tính nhảy cảm của tình trạng thiếu oxy cơ tim nên có thể sẽ dẫn đến tăng nguy cơ loạn nhịp tim. Dược thư quốc gia việt nam 2012KẾT LUẬNBs cần đánh giá lại hiệu quả điều trị khi sử dụng KS? Cần đổi KS hoặc phối hợp KS trong trường hợp này là Cần thiết.Liều dùng, thời gian sử dụng KS chưa hợp lý dẫn đến tăng chi phí điều trị và tăng khả năng chọn lọc VK kháng thuốc.Thời gian sử dụng GC trong AECOPD BS cần cân nhắc không nên sử dụng kéo dài khi bệnh nhân có bệnh lý kèm theo (ĐTĐ, suy tim..)Cần điều trị ngay từ đầu các bệnh đồng mắc phải.Sử dụng các thuốc Carvedilol và A.T.P BS có thể thay đổi các thuốc khác có thể phù hợp hơn?54Considerations for Specific Medications for Comorbidities in COPDMedication Considerations Cardioselective beta blockers Reduce the risk of exacerbations and improve survival in patients with COPD in long term treatmentAssociated with reduced mortality in acute COPD exacerbation and in COPD with atherosclerosisNo significantly change in FEV1 or respiratory symptoms, no affect on the FEV1 treatment response to beta2-agonistsConflicted results in FEV1 improvement in long term treatment studies [146, 147].Suggestions:Despite benefits they are still underused in COPDNot a first choice for hypertensionAn individualized approach starting at low doses and gradually titrating up is recommended Caution with cardioselective agents as cardioselectivity decreases with increased doses Angiotensin converting enzyme inhibitors or Angiotensin receptor blockersChronic lowering of ACE improves pulmonary inflammation, respiratory muscle function, peripheral use of oxygen for long term treatment in COPD Reduce hospitalization and mortality in patients with COPDSuggestions:May be used in hypertension, CVD, metabolic syndrome with hypertension componentTsiligianni IG et al. Curr Drug Targets. 2013;14:158-176. CÁM ƠN SỰ LẮNG NGHE CỦA ĐỒNG NGHIỆP !56