Bài giảng Hen phế quản - Nguyễn Văn Đoàn

HEN PHẾ QUẢN PGS TS. Nguyễn Văn Đoàn BỆNH SỬ KHÓ THỞ 6 NĂM, GẦN ĐÂY KHÓ THỞ NHIỀU HƠN: HÀNG TUẦN, CÓ KHÓ THỞ VỀ ĐÊM,HO, KHẠC ĐỜM TRONG; TỰ ĐIỀU TRỊ NHIỀU LOẠI THUỐC... KHÁM NHIỀU LẦN: CÁC PHÒNG KHÁM TƯ VÀ BV.1 TUẦN NAY SỐT, KHÓ THỞ LIÊN TỤC, DÙNG KHÁNG SINH, KHÔNG ĐỠCASE STUDY(NGHIÊN CỨU TRƯỜNG HỢP) HÀNH CHÍNH HỌ TÊN BN: TRẦN QUANG T. NGHỀ NGHIỆP: GIÁO VIÊN THCS NĂM SINH : 1963TIỀN SỬ- BẢN THÂN: MÀY ĐAY DO PENICILLIN, HÚT THUỐC LÁ, UỐNG RƯỢU - GIA ĐÌNH: CHỊ GÁI VMDƯPHÒNG KHÁM CƠ SỞVIÊM PHẾ QUẢN ? COPD ? LAO PHỔI?HEN TIM ? PHÙ QUINCKE THANH QUẢN ?DỊ VẬT ĐƯỜNG HÔ HẤP? U CHÈN ÉP, BỆNH LÝ THANH, KHÍ PHẾ QUẢN KHÁC?NHẬN BIẾT CƠN HEN 4 dấu hiệu của HPQ: Ho, Khò khèNặng ngực (tức ngực) Khó thở. 4 đặc điểm của cơn khó thở do hen: Tái đi tái lại nhiều lầnThường xuất hiện về đêm gần sáng, Liên quan đến thay đổi thời tiếtXuất hiện hoặc tăng lên khí TX yếu tố kích thíchCHẨN ĐOÁN HEN PHẾ QUẢNKhai thác tiền sử Khám lâm sàng (ral rít ral ngáy)Điều trị thử bằng thuốc giãn phế quản,GC Đo chức năng hô hấp (quan trọng)PEF hoặc CNHH1. Đo PEF bằng CLĐK - PEF chênh lệch sáng chiều >20% (PEF chiều – PEF sáng) / 1/2 (PEF chiều + PEF sáng) - PEF > 60 lít/phút hoặc >20% so với trước khi dùng thuốc giãn PQ hoặc uống corticoid 2 - 3 tuần (1-2mg/kg/ngày) -> Chẩn đoán HPQ2. CNHH bằng máy Phế dung kế (máy đo CNHH) - FEV1 Chẩn đoán HPQ Khi nào dùng thuốc cắt cơn ? (HO - KHÒ KHÈ - NẶNG NGỰC - KHÓ THỞ ) Sử dụng thuốc thế nào?hít 2-4 liều  hít 2-4 liều  hít 2-4 liều  Luôn mang thuốc cắt cơn theo người Khi lên cơn hen20 phút20 phút 20 phútDÙNG THUỐC CẮT CƠN ĐƯỜNG HÍT THEO DÕI SAU 1 GIỜCải thiện ítTốt hoàn toànXấu hơnXịt Ventolin thưa hơn, 3-4 giờ/lần x 1-2 ngày.Liên lạc BS.Xịt Ventoline mỗi 2 giờ.Uống corticoide.Ði khám BS ngay.Xịt Ventoline mỗi 20 phút.Xịt anti-cholinergic nếu có. Uống, tiêm corticoide.Ði nhập viện ngay.KHI NÀO ĐƯA BỆNH NHÂN ĐI CẤP CỨU?Dấu hiệuNhẹVừaNặngNguy kịchKhó thởkhi đi lạinói, khi ngồi, bú kémKhi nghỉ, bỏ ăn, ngồi cúiLiên tụcNóitrọn câucụm từtừng từKhông nói đượcTri giácBTkích độngkích độnglơ mơNhịp thở>20, 30, co kéo nhiềunghịch thườngKhò khècuối thở ralớnlớnmấtMạch120, mạch đảorất chậmLLĐ( %)>8060-80 60 45Sa02 ( %)>9591-9530 lần/phút).Mạch nhanh (> 120 lần/phút).Bứt rứt, lo lắng, lơ mơ, kiệt sức.I. ĐIỀU TRỊ CƠN HPQ NẶNGGiờ đầu tiên1. Thở oxy qua mặt nạ hoặc gọng kính oxy, duy trì SpO2 > 90%.2. Thuốc giãn phế quản t/d ngắn: Cường β2 	Khí dung 5 mg/20 phút x 3 lần liên tiếp.3. Corticoid: Methylprednisolon: TM 40 - 80mg.B. Giờ tiếp theo (sau 1h, nếu chưa cắt cơn) Tiếp tục:Thở oxy qua mặt nạ hoặc gọng kính oxy, duy trì SpO2 > 90%2. Thuốc giãn phế quản t/d ngắn: Cường β2 	Khí dung 5 mg/20 phút x 3 lần liên tiếp.3. Corticoid: khôngThêm:1. Anticholinergic: ipratropium khí dung 0,5 mg2. Sulphat magie 2g truyền tĩnh mạch trong 20’C. 6 giờ - 12 giờ tiếp theo (các dấu hiệu vẫn nặng) 1. Thở oxy qua mặt nạ or gọng kính oxy, duy trì SpO2 > 90%.2. Thuốc giãn phế quản- Cường 2 truyền TM liên tục:tốc độ truyền khởi đầu 0,1 - 0,15 g/kg/phút,tăng tốc độ truyền 5 phút/lần (theo đáp ứng), mỗi lần 0,1-0,15 g/kg/phút- Anticholinergic: ipratropium 0,5 mg khí dung 4 giờ/lần.3. Corticoid: methylprednisolon: TM 40-80 mgXem xét chỉ định:Theophylin (diaphylin) 0,24 g TM chậm trong 20’D- Sau 12h (chưa đáp ứng tốt) Tiếp tục duy trì điều trị thuốc như trên, và- Xem xét chỉ định thông khí nhân tạo + Thông khí nhân tạo không xâm nhập + Thông khí nhân tạo xâm nhậpPHÒNG KHÁM CƠ SỞViệt NamVẫn tồn tại một số cách điều trị HPQ lạc hậu tại cộng đồngHen chữa bằng cúng khấn lập điện thờáp xe (abces) cơ và viêm xương do tiêm K-cort (triamcinolon acetonid) BN. Nguyễn Thị H. 45 tuổi. Hen phế quản. Được thầy thuốc tư tiêm hàng chục ống K-cort vào 2 cánh tay trong thời gian hơn 1 năm. Sau đó BN bị viêm cơ, xường, tăng HA, đái đường Khám 22/5/2004 ẢNH: N.V.ĐOÀNHội chứng giả Cushing do corticoid ở BN nam BN. Chu Trọng Đ. 46 tuổi . Bị hen phế quản 20 năm. Vào viện nhiều lần và tự điều trị nhiều loại thuốc, 3 năm trước đã uống nhiều gói thuốc bột màu trắng của thầy lang (chủ yếu là corticoid) và tiêm bắp 7 ống K-cort. Sau đó BN xuất hiện H/C giả CushingVào viện: 28/9/2006ảnh: N. V. Đoàn CẦN PHẢI THAY ĐỔI HEN PHẾ QUẢN LÀ BỆNH PHỔ BIẾNThế giới: 300 triệu người hen (2003), 400 triệu người hen (2025); 6-8% người lớn, 10-12% TE Hàng năm có 20 vạn T/H tử vong do hen. Cứ 250 người chết cú 1 người do HPQ Chi phí điều trị hen rất cao (Mỹ 2005: 8,2 tỉ USD)Khu vực Đông Nam á: Inđônêxia (8,2%); Thái Lan (9,23%); Malaixia(9,7%), Philippin (11,8%) Singapore (14,33%), TỶ LỆ HPQ Ở VN: 3,9% - Trẻ em là 3,3% và ở người lớn là 4,4%. - Nam mắc bệnh cao hơn nữ, ở trẻ em là 1,63 và ở người lớn: 1,24HEN PHẾ QUẢN BỆNH Ở ĐÂU? ???Định nghĩa Hen PQRối loạn viêm mạn tính đường dẫn khí Nhiều tế bào và thành phần tế bào tham giaViêm mạn tính kết hợp với tăng đáp ứng đường dẫn khí, co thắt phế quản Hồi phụcCƠ CHẾ BỆNH HPQHEN LÀ BỆNH VIÊM MẠN TÍNHPhế quản bình thườngHen phế quản 6 mục tiêu kiểm soát hen1. Không có triệu chứng hen (hoặc có ít nhất).2. Không thức giấc do hen.3. Không phải dùng thuốc cắt cơn (hoặc dùng ít nhất).4. Không hạn chế hoạt động thể lực.5. Chức năng phổi (PEF; FEV1) trở lại bỡnh thưường.6. Không có cơn kịch phát.NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ HENThuốc điều trị henICSICS + LABAKháng LeukotrieneGC toàn thân SABA hítAnticholinergicTheophyllineGC toàn thân Thuốc cắt cơn (Reliever Medications)ĐIỀU TRI DỰ PHÒNG HPQ THEO GINA 2014*Đối với trẻ em 6-11 tuổi, theophylline không được khuyến cáo, và ưu tiên của Bước 3 là ICS liều trung bình**Đối với bệnh nhân được chỉ định BDP/formoterol hay BUD/formoterol liệu pháp kiểm soát và cắt cơnGINA 2014AHR: airway hyperresponsivenessAHR là 1 marker viêmAHR: tính tăng đáp ứng PQNhu cầu thuốc cắt cơnBất thường PEFBất thường FEV1Khởi trị (tháng)% cải thiện24618T/C đêmWoolcock Clin Exp Allergy Rev 2001; GINA 2009Điều trị kéo dài ?Tăng và giảm bưước điều trị hen?1. Tăng bưước điều trị hen?- Tình trạng hen chưa đưược kiểm soát trong vòng 1 tháng.- Xuất hiện cơn hen cấpTăng liều ICS 2 lần không có hiệu quả2. Giảm bưước điều trị hen? Hen KS và duy trì: 3 - 6 tháng Nếu đang dùng ICS liều TB, cao + LABA + thuốc kiểm soát khác Nếu đang dùng ICS liều TB, cao + LABA Nếu đang dùng ICS liều TB, cao  giảm liều ICS 50% mỗi 3 tháng2) Nếu đang dùng LABA+ ICS liều thấp + thuốc kiểm soát khác  ngừng thuốc kiểm soát khác  ngừng LABA3) Nếu đang liều ICS liều thấp  chuyển sang dùng liều thưấp dần ICS liều thấp  chuyển sang liều dựng ngày 1 lần (A)ICS thấp nhất trong 12 thỏng  cú thể ngừng thuốc kiểm soỏt (D)* Khả năng chuyển đổi là độc lập với thời gianBateman et al. ERS 2006Hen kiểm soátHen không kiểm soátHen vào cơn cấpHen kiểm soátmột phầnKHẢ NĂNG CHUYỂN ĐỔI GIỮA CÁC MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT HENCÁC YẾU TỐ KÍCH PHÁT CƠN HENVật nuôiNấm mốcGiánPhấn hoaCác mùi hắcKhói (thuốc lá, nhang, bếp củi, dầu, gaz)Thuốc Aspirinđã gây khó thở Một số thức ăn đã gây khó thở Cảm cúmThay đổi thời tiếtBụi nhàVận động gắng sứcHEN KHÓ TRỊChẩn đoán nhầmTuân thủ điều trị kémYếu tố thúc đẩyBỏ sót bệnh đi kèmThể lâm sàng đặc biệt 5 BƯỚC TIẾP CẬN XỬ TRÍ HEN KHÓ TRỊA. CHẨN ĐOÁN NHẦMB. BỆNH NHÂN HEN KHÓ THƯỜNG CÓ NHIỀU BỆNH ĐI KÈM Ten Brinke A, Eur Respir J 2005Có cùng cơ chế sinh lý bệnh: VMDU. Yếu tố gây nhiễu gây chẩn đóan nhầm: béo phì, SAHS (the sleep apnea hypopnea syndrome). Yếu tố thúc đẩy: GERD, nhiễm khuẩn hô hấp, hút thuốc lá, rối loạn tâm thần kinh. Yếu tố làm giảm đáp ứng, giảm tuân thủ điều trị : béo phì, hút thuốc lá, rối loạn tâm thần kinh. C. BỆNH NHÂN TUÂN THỦ KÉMThời gian khám bệnh tư vấn ítKhông hướng dẫn dùng thuốc xịtKhông kiểm tra BN việc tuân thủ điều trịKhông giáo dục phòng, kiến thức BNTìm cách chữa và thuốc chữa hen nhanh hơnLo sợ khi phải dùng GC Lo lắng phải dùng thuốc kéo dài Không muốn để ngưười khác biết mình bị henChỉ dùng thuốc khi cần thiếtTự ý ngừng điều trị khi hen đỡ...D. THỂ LÂM SÀNG ĐẶC BIỆTAm J Respir Crit Care Med Vol 178. pp 218–224, 2008The theme of World Asthma Day 2010-2015 will be “You Can Control Your Asthma” 1. Nắm được định nghĩa và cơ chờ́ bợ̀nh hen phế quảnTrỡnh bày triệu chứng và đặc điểm cơn hen phế quảnChẩn đoỏn phõn biợ̀t với bệnh henChẩn đoỏn xỏc định bệnh hen Chẩn đoỏn mức độ nặng của cơn hen theo GINA.Điều trị cắt cơn hen cấp tại cộng đồng.Cỏch điều trị cơn hen nặng tại bệnh việnTrỡnh bày được 5 bước điều trị dự phũng hen phế quản theo GINA.Hiểu được khi nào tăng, giảm bước điều trị dự phũng hen theo GINATrỡnh bày 4 thuốc cắt cơn và 4 thuốc điều trị dự phũng cơ bản hiện nay Mục tiêu bài giảng