Bài giảng K đại-Trực tràng di căn gan: Chiến lược điều trị

K đại-trực tràng di căn gan : chiến lược điều trịGiỚI THIỆU25 % các K ĐTT phát hiện đồng thời khi chẩn đoánPhẫu thuật đạt R0 các khối u di căn từ KĐTT : sống thêm từ 25 đến 58 %10 đến 20 % các khối u cắt được khi chẩn đoán	Cải thiện : hóa trị độc tế bào, liệu pháp trúng đích, hình ảnh học can thiệp và phẫu thuật cắt ganTrình tự cho những điều trị khác nhau, nhất là trong trường hợp u di căn từ ĐTT đồng thời với u nguyên phát « tại chỗ » ? Tầm quan trọng của quyết định ban đầu : « cuộc hội chẩn đầu tiên »Câu hỏi đặt ra ?Bilan chẩn đoán ban đầu ?Biểu hiện triệu chứng của u nguyên phát ?Đánh giá khả năng cắt được của các khối u di căn gan?Chụp cắt lớp u nguyên phát ?Đường mổ ?Trình tự xử trí?CT scan ngực-bụng-chậu có cản quangĐịnh lượng CEATình trạng đột biến của gen RAS trên XN sinh hóa (đại tràng hoặc gan)Đánh giá tổng trạng BNChụp nhấp nháy đồ với 18 FDG*Chụp MRI có tương phản Gadolinium, chú ý những pha khuếch tánSiêu âm và hình ảnh SonoviewBilan chẩn đoán ban đầu ?*recommandations SFCD-ACHBT 2010Câu hỏi đặt ra ?Triệu chứng của khối u nguyên phát?Tính chất cắt được của khối u di căn?HA cắt lớp của u nguyên phát?Đường mổ?Trình tự xử trí các thương tổn?1. Triệu chứng của u nguyên phát?U nguyên phát triệu chứng rất nhiều:	Xử trí khối u nguyên phát :thường nhất là phẫu thuật	Triệu chứng rõ ràng và gây tổn hại (tắc ruột, chảy máu, thủng)U nguyên phát không có hoặc rất ít triệu chứng :	 Không có lợi ích khi điều trị u nguyên phát (nguy cơ : 15 %)	 Nguy cơ tiến triển của khối u di căn gan trong lúc điều trị u nguyên phát 	 Chiến lược : phẫu thuật khối u nguyên phát sau đó hóa trị rồi phẫu thuật khối u di căn ganStratégie : hóa trị đầu tiên sau đó phẫu thuật khối di căn và u nguyên phát Tình huống đặc biệt :K đại tràng phải : phẫu thuật cắt gan kết hợp ?Kế hoạch cắt gan 2 thì : tích hợp thì đầu tiên với cắt khối u nguyên phát*Những thương tổn ở gan có thể tiếp cận được bằng sóng radio RFA (tại phòng mổ) Trong tất cả các trường hợp, nguyên tắc phẫu thuật ung thư đại tràng phải tuân thủ như nhau.1. Triệu chứng của u nguyên phát?* Karoui M, Br J Surg 2010Câu hỏi đặt ra ?Triệu chứng của khối u nguyên phát?Tính chất cắt được của khối u di căn?HA cắt lớp của u nguyên phát?Đường mổ?Trình tự xử trí các thương tổn?2. Khả năng cắt được của khối u di căn gan?Định nghĩa tùy thuộc nhiều vào khả năng phẫu thuật gan của trung tâm điều trị bệnh nhân +++Mục tiêu : cắt u R0 (triệt để)Mức độ khó về khả năng cắt bỏ u:	Mức độ khóKhả năng cắt đượcNhóm IRõ ràng có thể cắt gan kinh điển ( 4 HPT) đòi hỏi kĩ thuật khó và/hoặc nhiều nguy cơ (vd: cặp cuống mạch 2 thì)Nhóm IIIKhông thểảnh hưởng 2 cuống cửaảnh hưởng đến 1 cuống cửa và tĩnh mạch gan đối bênảnh hưởng 3 nhánh tĩnh mạch ganNhóm INhóm IINhóm III2. Khả năng cắt được u di căn gan?Đánh giá lại thường xuyên tại Đơn vị hội chẩn liên khoa (UCP) +++	9 đến 40 % cắt được sau hóa trịMục tiêu : kéo dài tối đa thời gian sống thêm không bệnh cho bệnh nhânMHCCR NON RESECABLESStratégie : chimiothérapie, le plus souvent exclusiveU di căn gan từ ĐTT không cắt đượcChiến lược: hóa trị, thường nhất là đơn độcPhẫu thuật hoặc hóa trị bước đầu?Phẫu thuật khối u nguyên phát ở TT là không bắt buộc(trừ phi có biến chứng tại chỗ)Nguy cơ tích lũy hàng năm cắt được khối u thứ phát dưới 10%Cắt u nguyên phát ngay từ đầu thì gây hại cả về thời gian sống còn, về độ tiện lợi và chi phíViệc cắt u này không được khuyến khích (grade B)Recommandations pour la pratique clinique Gastroentérologie Clinique et Biologique Vol 27, Hors Série II, Mars 2003. Scoggins CR et al. Ann Sur Oncol 1999; 6:651-7MHCCR NON RESECABLESU di căn gan từ ĐTT không cắt được2. Khả năng cắt được khối u gan di căn?Tùy thuộc vào : 1/ yếu tố tiên lượng ; 2/ khả năng tiến hành cắt u R0 ; 3/ yếu tố về ung thư họcMục tiêu : làm cho nhiều bệnh nhân nhất có thể cắt u đạt R0MHCCR DE RESECABILITE LIMITETỉ lệ đáp ứng tốt : 50 đến 60 %Stratégie : chimiothérapie d’induction puis chirurgie des métastases et du primitif!Sự thay đổi nhu mô gan do hóa trị thời gian hóa trị. / phẫu thuật 1CEA >200Kích thước lớn nhất của chu vi vòng quanh u>5 cm«không có trường hợp nào là chống chỉ định tuyệt đối »*Fong, Ann Surg 1999Cắt u R0R0R147%19%Từ 1 cm đến 1mmkhông vượt quá ?Định nghĩa cắt u R0> 10mm5 à 10 mm 1 mmT3 – T4 Nx M1avec marge IRM ≤ 1 mmBILAN PREOPERATOIREMETASTASES RESECABLESRadiothérapie courtepuisChirurgie± ChimiothérapieChimiothérapie courtepuisChirurgieRadiothérapie longue + Chimiothérapie à visée systémique puis ChirurgieRPC: choix des thérapeutiques des cancers du rectum. Gastoenterol Clin Biol 2007;1S75-80:Bilan trước mổKhối u di căn cắt đượcT1 – T2 N0T3NxM1 với bờ MRI > 1mmT3 – T4NxM1 với bờ MRI giảm được dính cho cuộc mổ lần sau Chiến lược : lợi ích của cắt u gan bằng PTNS cho những thương tổn ở HPT trước và thùy gan tráiCâu hỏi đặt ra ?Triệu chứng của khối u nguyên phát?Tính chất cắt được của khối u di căn?HA cắt lớp của u nguyên phát?Đường mổ?Trình tự xử trí các thương tổn?MHCCR avec primitif en placePrimitif symptomatiqueChirurgie du primitifPrimitif non ou peu symptomatiqueMHCCR non résécablesChimiothérapieMHCCR de résécabilité limiteChimiothérapie d'inductionProgression ChimiothérapieRéponse ou stabilitéRésection R0 impossibleRésection R0 possibleChirurgie En 1 temps : méta et primitifEn 2 temps : d'abord le foie puis le primitifMHCCR d'emblée résecablesMH contacts vaisseauxDoute résection R0Petites métastasesRésection R0Métasases résecables R0Chirurgie d’embléeChimiothérapie adjuvanteU di căn với u nguyên phát tại chỗMHCCR avec primitif en placePrimitif symptomatiqueChirurgie du primitifPrimitif non ou peu symptomatiqueMHCCR non résécablesChimiothérapieMHCCR de résécabilité limiteChimiothérapie d'inductionProgression ChimiothérapieRéponse ou stabilitéRésection R0 impossibleRésection R0 possibleChirurgie En 1 temps : méta et primitifEn 2 temps : d'abord le foie puis le primitifMHCCR d'emblée résecablesMH contacts vaisseauxDoute résection R0Petites métastasesRésection R0Métasases résecables R0Chirurgie d’embléeChimiothérapie adjuvanteU di căn với u nguyên phát tại chỗU ng/phát có tr/chứngPhẫu thuật cắt khối u nguyên phátMHCCR avec primitif en placePrimitif symptomatiqueChirurgie du primitifPrimitif non ou peu symptomatiqueMHCCR non résécablesChimiothérapieMHCCR de résécabilité limiteChimiothérapie d'inductionProgression ChimiothérapieRéponse ou stabilitéRésection R0 impossibleRésection R0 possibleChirurgie En 1 temps : méta et primitifEn 2 temps : d'abord le foie puis le primitifMHCCR d'emblée résecablesMH contacts vaisseauxDoute résection R0Petites métastasesRésection R0Métasases résecables R0Chirurgie d’embléeChimiothérapie adjuvanteU di căn với u nguyên phát tại chỗU ng/phát có tr/chứngU ng/phát không hoặc ít tr/chứngPhẫu thuật cắt khối u nguyên phátu di căn không cắt đượcu di căn cắt được hạn chếu di căn cắt được ngay thì đầuHóa trịHóa trị dẫn nhậpTiến triểnHóa trịĐáp ứng hoặc ổn địnhKhông cắt được R0MHCCR avec primitif en placePrimitif symptomatiqueChirurgie du primitifPrimitif non ou peu symptomatiqueMHCCR non résécablesChimiothérapieMHCCR de résécabilité limiteChimiothérapie d'inductionProgression ChimiothérapieRéponse ou stabilitéRésection R0 impossibleRésection R0 possibleChirurgie En 1 temps : méta et primitifEn 2 temps : d'abord le foie puis le primitifMHCCR d'emblée résecablesMH contacts vaisseauxDoute résection R0Petites métastasesRésection R0Métasases résecables R0Chirurgie d’embléeChimiothérapie adjuvanteUCP U di căn với u nguyên phát tại chỗU ng/phát có tr/chứngU ng/phát không hoặc ít tr/chứngPhẫu thuật cắt khối u nguyên phátu di căn không cắt đượcu di căn cắt được hạn chếu di căn cắt được ngay thì đầuHóa trịHóa trị dẫn nhậpTiến triểnĐáp ứng hoặc ổn địnhHóa trịU di căn liên quan mạch máu, nghi ngờ cắt đc R0U di căn nhỏ cắt được R0U di căn cắt được R0Phẫu thuật thì đầuHóa trị hỗ trợKhông cắt được R0Có thể cắt được R0Phẫu thuậtTrong 1 thì: u di căn và u nguyên phátTrong 2 thì: ban đầu là gan, sau là u ng/phátVí dụ đầu tiênBN nữ, 47 tuổiBệnh sử : 	- đau thượng vị và thay đổi tổng trạng : K đại tràng sigma với di căn gan 2 thùy PET CT- scan : không có di căn ngoài ganCT scan :CT scanHóa trị toàn thân : FOLFIRINOXBiến chứng trong quá trình điều trị : thủng u đại tràng cần phẫu thuật Hartmann với khối u T3N0CT Scan sau hóa trịPhẫu thuật :Lập lại lưu thông tiêu hóa- Cắt thùy trái gan, cắt khối u di căn HPT IV (thì đầu) CT Scan sau hóa trịLập lại hóa trị : FolfiriThuyên tắc cửa phảiCT sau thuyên tắcCắt gan phảiCT Scan cuối cùng(HPT IV and I)Khởi đầu và khi kết thúc điều trịVị trí của hóa trị nội mạchTính hợp lý : tưới máu khối u ưu thế động mạchThực hiện : qua HA học can thiệp hoặc bằng phẫu thuậtHóa chất sử dụng : FUDR, Oxaliplatine, IrinotecanChỉ định:Khối u di căn tiềm năng cắt đượcHỗ trợ cho việc cắt u gan trên bệnh nhân nguy cơ cao tái phátTrong tình huống điều trị hỗ trợ cho những thương tổn thuần túy trong ganKết luậnCần hội chẩn liên chuyên khoaTầm quan trọng của cuộc hội chẩn đầu tiênĐánh giá lại trình trạng bệnh thường xuyên« Sắp đặt hợp lý và sử dụng sáng suốt những phương tiện điều trị chúng ta có »Ví dụ thứ 2Trường hợp (định vị khối gan sẽ cắt bằng cách thắt nhánh cửa)