Bài giảng Khám một bệnh nhân tim mạch - Nguyễn Lân Việt

ƢỜNG:
– Đập dội tâm thu LSIIT: Giãn ĐMP, Tăng áp lực ĐMP
– Đập dội tâm thu LSIIP: Giãn ĐMC lên
DẤU HIỆU HARTZER (sờ thấy mỏm thất phải đập ở mũi ức):
– Đặt ngĩn cái vào mũi ức hoặc gĩc sườn ức trái, các ngĩn 
cịn lại đặt lên vùng mỏm tim  thấy ngĩn cái nảy cùng lúc 
với mỏm tim
– Hay gặp trong tâm phế mạn
DẤU HIỆU CHẠM DỘI BARD: 
– Mỏm tim đập dội trên một diện rộng.
– Gợi ý bệnh cảnh của hở van động mạch chủ nặng.
1. Nguyên nhân: Do dịng máu xốy mạnh qua lỗ thơng 
bất thƣờng trong các buồng tim, qua van tim bị hẹp, 
hở, hoặc qua mạch máu bị hẹp  làm rung động các 
cấu trúc tim mạch  truyền tới tay ngƣời khám.
2. Cần xác định: Vị trí ? Thì ?
3. Ý nghĩa: cĩ rung miu là cĩ âm thổi với cƣờng độ ≥ 4/6
SỜ: RUNG MIU
GÕ
1. Gõ diện đục của tim: xác định vị trí và kích thƣớc tim.
2. Cách gõ:
- Gõ từ KLS II trái và phải xuống, rồi gõ từ đƣờng nách 
trƣớc vào phía xƣơng ức.
- Gõ từ trên xuống dƣới, từ ngồi vào trong.
3. Giá trị: Cĩ giá trị nhất định trong phát hiện tim to (tràn 
dịch màng tim, suy tim).
NGHE TIM
ĐẶC ĐIỂM ỐNG NGHE
Phần chuơng: là phần « lõm » của 
ống nghe, được sử dụng để nghe các 
tiếng cĩ tần số thấp:
- Tiếng T3, T4.
- Tiếng rung tâm trương.
Phần màng: được sử dụng để nghe 
các tiếng cĩ tần số cao:
- Tiếng T1, T2, clic, clac
- Phần lớn các tiếng thổi.
Phần chuơng
Phần màng
VỊ TRÍ CÁC Ổ VAN TIM
LSII cạnh 
ức trái
Vùng 
mỏm timDưới 
mũi ức
LSII cạnh 
ức phải
Bờ 
trái 
xương 
ức
VỊ TRÍ NGHE TIM
Ổ 
VAN 
BA 
LÁ
Ổ 
VAN 
HAI 
LÁ
Ổ VAN 
ĐMP
Ổ VAN 
ĐMC
CÁC TƢ THẾ NGHE TIM
 Nghe trước hết ở mỏm tim 
 dọc theo bờ trái xương ức 
từ KLS 5 đến KLS 2 trái 
KLS 2 phải. 
 Bắt mạch (tốt nhất là ĐM 
cảnh) trong suốt quá trình 
nghe.
 Nghe tất cả các vùng cĩ 
tiếng bất thường, và nghe 
sang các vùng lân cận để tìm 
hướng lan của tiếng thổi.
Ở tƣ thế nghiêng trái:
 Thất trái, đặc biệt 
mỏm tim, sát với thành 
ngực hơn.
 Giúp nghe rõ hơn 
các tiếng T3, T4 trái, 
tiếng thổi từ ổ van hai 
lá (đặc biệt là rung tâm 
trương).
Nghe tim ở tƣ thế ngồi:
Yêu cầu b/n ngồi dậy, 
ngả người ra phía trước, 
hít vào rồi thở ra hết sức 
và nín thở.
 Giúp nghe rõ hơn các 
tiếng thổi xuất phát từ ổ 
van ĐMC (nhất là khi nghe 
tại khoang liên sườn III 
trái).
TRÌNH TỰ PHÂN TÍCH KHI NGHE TIM
1. Nhịp tim: Đều ? Khơng đều ?
2. Đếm tần số tim.
3. Tiếng tim:
• Tiếng T1, T2
• Các tiếng bất thường khác: T3, T4, clic, clac 
• Các tiếng thổi, tiếng rung, tiếng cọ.
 Đều.
 Khơng đều:
1. Ngoại tâm thu:
- Trên nền nhịp tim đều thấy cĩ những nhát bĩp đến 
sớm, sau đĩ cĩ thể cĩ khoảng nghỉ bù hoặc khơng.
- Nên tính tỷ lệ % NTT (số nhịp NTT/100 nhịp tim).
2. Loạn nhịp hồn tồn:
- Nhịp tim hồn tồn khơng đều về thời khoảng và 
cường độ tiếng tim.
- Bắt mạch ngoại vi thấy mạch cũng khơng đều về thời 
khoảng và biên độ.
NHỊP TIM
 Bình thƣờng tần số tim thƣờng từ 70 – 80 ck/phút. 
 Tần số tim ≤ 50 ck/ph: Nhịp tim chậm.
 Tần số tim ≥ 90 ck/ph: Nhịp tim nhanh.
TẦN SỐ TIM
TIẾNG TIM
TIẾNG TIM BÌNH THƢỜNG
 Tiếng thứ nhất = T1 « boum »:
 Nghe thấy ở tất cả các ổ van tim (rõ nhất ở ổ van hai lá).
 Bắt đầu thời kỳ tâm thu, gần sát thời điểm mạch bắt đầu 
nảy. 
 Tương ứng với thời điểm đĩng các van nhĩ thất.
 Tiếng thứ hai = T2 « tac »: 
 Nghe thấy ở tất cả các ổ van tim (rõ nhất ở ổ van ĐMC 
và ổ van ĐMP).
 Bắt đầu thời kỳ tâm trương.
 Tương ứng thời điểm đĩng van ĐMC và van ĐMP.
TIẾNG TIM BÌNH THƢỜNG: THAY ĐỔI SINH LÝ
Cƣờng độ của các tiếng T1, T2:
- Ở người béo phì, giãn phế nang : T1 và T2  cường độ.
- Ở người gày : T1 và T2  cường độ.
Thở ra
Hít vào
T1 T2
T2 chủ T2 phổi
T2 tách đơi sinh lý:
- Khi thành phần T2 phổi đĩng 
sau thành phần T2 chủ (sơ đồ 
bên). 
- Nghe rõ hơn khi hít sâu do hít 
sâu làm tăng hồi lưu tĩnh mạch 
 làm kéo dài thời gian tống 
máu qua van động mạch phổi.
TIẾNG TIM BỆNH LÝ
1. TIẾNG T1 VÀ T2
 T1 và T2  cƣờng độ :
- Tràn dịch màng ngồi tim.
- Suy tim nặng, giảm cung lƣợng tim.
- Giãn phế nang (trong các bệnh phổi mạn tính).
 T1 và T2  cƣờng độ: Suy tim do tăng cung lƣợng tim.
 T1  cƣờng độ: HHL (tiếng T1 đanh). 
 T2  cƣờng độ: THA, TALĐMP.
 T2  cƣờng độ hoặc biến mất: Hẹp khít van ĐMC hay 
ĐMP.
2. TIẾNG BỆNH LÝ TRONG THÌ TÂM TRƢƠNG
TIẾNG TIM BỆNH LÝ
THÌ TÂM TRƢƠNG
T1T1 T2
T4T3
Clac mở VHL
Thổi tâm trương
 Ở đầu thì tâm trƣơng, cĩ tần số thấp.
 Tƣơng ứng với thời kỳ đổ đầy thất nhanh, khi máu 
dồn mạnh từ nhĩ xuống thất ở đầu thì tâm trƣơng.
 T3 bệnh lý: do tăng áp lực nhĩ trái hoặc rối loạn 
chức năng tâm thu thất trái.
 Cĩ thể biến mất sau khi điều trị ổn định suy tim.
Tiếng 
T3
T1 T2 T1
T3
Tâm trương
 Khi xuất hiện T3 (hoặc T4), kèm theo nhịp tim nhanh: 
nghe tiếng tim giống như nhịp 3, gọi là nhịp ngựa phi.
 Nhịp ngựa phi: là dấu hiệu của tình trạng suy tim, 
thường kèm theo các dấu hiệu suy tim khác. 
Tiếng ngựa phi 
(GALOP)
Tâm trương
T1 T2
T4T3
T1
CLAC MỞ VAN HAI LÁ: 
 Đến sau T2 khoảng 0,08 - 0,12 giây, âm sắc đanh gọn, 
nghe rõ ở liên sườn 4 trái cạnh ức.
 Là tiếng bệnh lý đặc trưng của hẹp van hai lá do thấp; 
do áp lực nhĩ trái cao làm mở van hai lá đã bị xơ, dính 
trước đĩ.
Tâm trương
T1 T2 T1
Clac mở VHL
3. TIẾNG BỆNH LÝ TRONG THÌ TÂM THU
TIẾNG TIM BỆNH LÝ
THÌ TÂM THU
Clic van ĐMC
T1 T2 T1
Tiếng pistol shot Clic van hai lá
Thổi tâm thu
1. CLIC PHỤT:
 Xuất hiện đầu thì tâm thu.
 Cĩ thể do mở van ĐMC hay van ĐMP bị hẹp, dày (Hẹp 
ĐMC, hẹp ĐMP bẩm sinh), hoặc do thành ĐMC, thành 
ĐMP bị giãn căng đột ngột đầu thì tâm thu khi máu đƣợc 
tống vào động mạch.
Clic phụt Clic van hai lá
Tâm thu
T1 T2
2. CLIC VAN HAI LÁ:
 Xuất hiện giữa – cuối thì tâm thu.
 Liên quan đến bất thƣờng dây chằng của van hai lá: 
vào giữa thì tâm thu, khi áp lực trong thất tăng cao và dây 
chằng bị giãn căng làm lá van hai lá bật vào trong nhĩ trái. 
 Thƣờng kèm theo thổi tâm thu của HoHL do sa lá van 
của van hai lá.
Clic phụt Clic van hai lá
Tâm thu
T1 T2
3. Tiếng «súng lục » (PISTOL SHOT): 
 Xuất hiện giữa thì tâm thu, nghe bật mạnh.
 Do thành ĐMC bị giãn căng đột ngột dƣới tác dụng của 
dịng máu phụt mạnh qua van ĐMC.
 Gợi ý hở van ĐMC nặng. 
T2T1
Tâm thu
Tiếng pistol shot
4. TIẾNG « ĐẠI BÁC »:
 Xen lẫn tiếng T1 bình thƣờng hoặc nhỏ, thỉnh thoảng 
xuất hiện thêm vào một tiếng T1 mạnh, gọn, gọi là tiếng 
« đại bác ».
 Gặp trong blốc nhĩ - thất cấp III
 Nguyên nhân: Do thời kỳ nhĩ thu (sĩng P) cĩ thể xảy 
ra ngay trƣớc khi tâm thất thu (phức bộ QRS) nên tiếng 
T1 xuất hiện sớm và mạnh hơn bình thƣờng
CÁC TIẾNG THỔI
ĐẠI CƢƠNG
 Tiếng thổi thƣờng xuất hiện khi cĩ dịng máu bị xốy 
mạnh qua chỗ hẹp, do: 
• Tổn thƣơng cấu trúc van tim (hẹp, hở van tim).
• Sự thơng thƣơng bất thƣờng giữa hai buồng 
tim, hai mạch máu.
• Tăng lƣu lƣợng tim. 
 Tiếng thổi mạnh nhất tại vị trí phát sinh, lan đi theo 
hƣớng lan của dịng máu.
ĐẠI CƢƠNG
 Cần phân tích 5 đặc trƣng của tiếng thổi: 
1. Vị trí.
2. Hƣớng lan.
3. Cƣờng độ.
4. Thời gian: thì tâm thu, tâm trƣơng, hai thì, liên tục. 
5. Âm sắc.
 Phân biệt:
 Tiếng thổi thực thể.
 Tiếng thổi cơ năng  do giãn vịng van hai lá, ba 
lá.
 Tiếng thổi lƣu lƣợng  do  lƣu lƣợng máu đi qua 
van tim. 
Thời gian tiếng thổi theo chu chuyển tim
Thì tâm thu: giữa T1 và T2 :
- đầu tâm thu
- giữa tâm thu
- cuối tâm thu
Thì tâm trƣơng: giữa T2 và T1:
- đầu tâm trương
- giữa tâm trương
- cuối tâm trương
Tồn tâm thu
Tồn tâm trƣơng
Cƣờng độ tiếng thổi
Độ 1/6: Rất chú ý lắng nghe mới phát hiện đƣợc tiếng thổi.
Độ 2/6: Chú ý lắng nghe là phát hiện đƣợc tiếng thổi.
Độ 3/6: Đặt ống nghe vào là nghe đƣợc tiếng thổi, nhƣng 
khơng sờ thấy rung miu.
Độ 4/6: Đặt ống nghe là thấy tiếng thổi + sờ cĩ rung miu.
Độ 5/6: Tiếng thổi lớn, khi ống nghe đặt lên mu bàn tay 
ngƣời khám vẫn nghe thấy đƣợc tiếng thổi.
Độ 6/6: Tiếng thổi rất lớn, đặt ống nghe lên vùng cổ tay 
ngƣời khám vẫn nghe thấy đƣợc tiếng thổi.
Hƣớng lan của tiếng thổi
Hƣớng lan của tiếng thổi: theo hƣớng lan của dịng máu:
 Lan lên các mạch máu ở cổ: Hẹp van ĐMC.
 Lan ra nách: Hở van hai lá.
 Lan ra sau lƣng, xƣơng bả vai: Hẹp eo ĐMC.
 Lan dọc bờ trái xƣơng ức: với các tiếng thổi từ van 
ĐMC.
Dƣới xƣơng địn trái:
- Thổi liên tục của COĐM
- Hƣớng lan của tiếng thổi 
từ van ĐMP.
Bờ phải xƣơng ức, phía 
trên (LS2 P):
- Thổi tâm thu của hẹp van 
ĐMC, lan lên cổ.
Bờ trái xƣơng ức, phía 
trong mỏm tim:
- Thổi tâm thu của HoBL. Hƣớng lan của tiếng thổi
HoHL: mỏm tim, lan ra nách
HoC: dọc bờ trái xƣơng ức
HP: phía trên bờ trái xƣơng 
ức, và xƣơng địn. 
HC: phía trên bờ phải xƣơng 
ức, lan lên cổ. 
Bờ trái xƣơng ức :
- T2, Clac mở van
-Tiếng thổi từ van ĐMP, van 
ĐMC
-TLT, TLN, BCT phì đại
Nách: 
Hƣớng lan của thổi tâm thu 
do HoHL.
Mỏm:
-T1.
- T3, T4.
- Tiếng thổi, rung từ van 
hai lá (HoHL, HHL).
Các nghiệm pháp hỗ trợ nghe tim
THAY ĐỔI TƢ THẾ
 BN nằm nghiêng trái: Mỏm tim sát thành ngực 
nghe rõ T1 và các tiếng bệnh lý của van hai lá.
 BN ngồi dậy, gập ngƣời ra phía trƣớc, hít sâu, thở 
ra hết sức rồi nín thở: Nghe rõ thổi tâm trƣơng của 
HoC.
BN nằm ngửa, nâng cao chân: Tăng lƣợng máu về 
tim phải  Nghe rõ hơn tiếng thổi xuất phát từ tim 
phải.
Các nghiệm pháp hỗ trợ nghe tim
THAY ĐỔI HƠ HẤP
 Bệnh nhân hít sâu làm tăng cường độ tiếng thổi tâm 
thu của hở van ba lá (dấu hiệu Rivero Carvalho).
GẮNG SỨC
 Ngay sau gắng sức: tăng cường độ các tiếng thổi xuất 
phát từ tim trái.
NGHIỆM PHÁP DƢỢC LÝ
 Thuốc co mạch làm tăng cường độ các tiếng thổi phụt 
ngược; giảm cường độ các tiếng thổi tống máu.
 Thuốc giãn mạch cĩ tác dụng ngược lại.
THỔI TÂM THU DO TỐNG MÁU
 Nguyên nhân:
1. Hẹp van động mạch chủ
2. Hẹp van động mạch phổi 
3. Thơng liên nhĩ
4. Bệnh cơ tim phì đại, hẹp dƣới van động mạch chủ.
 Thƣờng cĩ âm sắc thơ, ráp.
 Thƣờng mạnh dần lên trong thì tâm thu, và mạnh nhất 
vào giữa thì tâm thu.
 Cƣờng độ mạnh lên sau gắng sức hoặc sau thời kỳ 
tâm trƣơng kéo dài (VD: sau nhát bĩp ngoại tâm thu).
 Các thuốc co mạch làm tăng, các thuốc giãn mạch làm 
giảm cƣờng độ tiếng thổi 
Hẹp van động mạch chủ :
1. Vị trí: ổ van ĐMC hoặc ổ Erb - Botkin
2. Hƣớng lan: lan lên cổ, đơi khi lan xuống dọc bờ trái 
xƣơng ức. 
3. Thời gian: bắt đầu ngay sau T1, tối đa giữa thì tâm 
thu, giảm dần và biến mất trƣớc T2. 
4. Tiếng thổi thƣờng mạnh, âm sắc thơ.
5. Kèm theo clic tống máu qua van ĐMC. 
6. T2 mờ hoặc mất, gợi ý hẹp van ĐMC nặng.
HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ (HC)
T1 T2 T1
Thơng liên nhĩ:
1. Thổi tâm thu tống máu qua van động mạch phổi: do 
tăng lƣu lƣợng máu qua van ĐMP (hẹp phổi cơ năng). 
2. Cƣờng độ 1/6 – 3/6. 
3. Kèm theo:
- T2 tách đơi cố định.
- Clic phụt qua van ĐMP (ở trẻ em).
- Đơi khi cĩ rung tâm trƣơng do tăng lƣu lƣợng 
máu qua van ba lá. 
THƠNG LIÊN NHĨ (TLN)
T1 T2chuT2phoi T1
THỔI TÂM THU DO PHỤT NGƢỢC
 Nguyên nhân thƣờng gặp:
1. Hở van hai lá
2. Hở van ba lá
3. Thơng liên thất. 
 Do dịng máu phụt ngƣợc trở lại buồng tim nơi nĩ 
xuất phát.
 Thƣờng gặp nhất là tiếng thổi tồn tâm thu.
 Các thuốc giãn mạch làm giảm cƣờng độ, các thuốc 
co mạch làm tăng cƣờng độ tiếng thổi. 
 Sự kéo dài thời gian tâm trƣơng khơng làm thay đổi 
cƣờng độ tiếng thổi.
Hở van hai lá:
Âm sắc thơ ráp, nghe rõ nhất ở mỏm, lan ra nách (cĩ thể 
lan dọc xƣơng ức về phía đáy tim trong sa lá sau VHL).
Thƣờng là thổi tồn tâm thu.
Trong HoHL nặng, tiếng thổi cĩ thể mạnh lên đầu tâm thu 
rồi yếu dần.
Trong HoHL do sa lá van: thƣờng gặp clic giữa tâm thu do 
van hai lá bật vào nhĩ trái, tiếp sau là TTT.
Khi buồng thất trái giãn cĩ thể gặp HoHL cơ năng do giãn 
vịng van hai lá.
Hở van ba lá: 
Nghe rõ nhất ở ổ van ba lá, tăng lên khi hít sâu (dấu hiệu 
Rivero Carvalho).
HỞ VAN HAI LÁ (HoHL)
T1 T2 T1
1. Thổi tồn tâm thu.
2. Âm sắc: thơ, ráp
3. Cƣờng độ: thƣờng từ 3/6 đến 5/6.
4. Vị trí: Vùng LS 3,4 , sát bờ trái xƣơng ức. 
5. Hƣớng lan: Tiếng thổi lan ra xung quanh, nhƣ 
« hình nan hoa ».
Thơng liên thất:
THƠNG LIÊN THẤT (TLT)
T1 T2 T1
TIẾNG THỔI TÂM TRƢƠNG
 Xuất hiện thổi tâm trƣơng: là dấu hiệu báo hiệu bệnh lý 
tim mạch.
 Gặp trong:
1. Thổi tâm trƣơng do hẹp van (đặc trƣng là tiếng rung 
tâm trƣơng):
• Hẹp van hai lá +++
• Hẹp van ba lá
• U nhày nhĩ trái
• Thổi tâm trương do tăng lưu lượng máu từ tâm nhĩ 
tâm thất (rung tâm trương lưu lượng).
2. Thổi tâm trƣơng do phụt ngƣợc:
• Hở van động mạch chủ +++
• Hở van động mạch phổi.
Hở van động mạch chủ:
 Thổi tâm trƣơng nghe rõ nhất ở ổ Erd Botkin, và ổ van ĐMC.
 Âm sắc êm nhẹ, xa xăm nhƣ tiếng thở.
 Nghe rõ hơn khi bệnh nhân ngồi, cúi ngƣời ra trƣớc, hít vào
rồi thở ra hết sức, sau đĩ nín thở.
 Cĩ thể kèm theo:
- TTT do tăng lƣu lƣợng máu qua van ĐMC.
- Rung Flint ở mỏm tim: nguyên nhân là do rung lá sau van 
hai lá do chịu tác động của hai dịng máu đối lập nhau:
• Dịng phụt ngƣợc từ phía van ĐMC bị hở
• Dịng đổ đầy thất trái từ phía van hai lá
 HoC nặng cĩ thể khám thấy một số các dấu hiệu khác:
- Chênh lệch số đo HA lớn: HA tâm thu, HA tâm trƣơng .
- Mạch Corrigan, dấu hiệu Musset, dấu hiệu Hill 
HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ (HoC)
T1 T2 T1
Hở van động mạch phổi:
 Hiếm gặp hơn:
- HoP tiên phát do tổn thƣơng van ĐMP.
- HoP thứ phát do Tăng áp lực ĐMP.
 Nghe rõ nhất ở LSII cạnh ức trái, lan dọc bờ 
trái xƣơng ức.
 Tiếng thổi tăng cƣờng độ khi hít sâu.
Hẹp van hai lá:
 Rung tâm trƣơng nghe rõ nhất ở mỏm, ít lan
 Tiếng rung tâm trƣơng cĩ thể tăng cƣờng thành tiếng
thổi tiền tâm thu do tâm nhĩ bĩp (tiếng thổi này khơng
cịn nghe thấy nếu cĩ loạn nhịp hồn tồn). 
Tiếng rung tâm trƣơng nghe rõ hơn khi bệnh nhân
nằm nghiêng sang trái, và nghe bằng phần chuơng của
ống nghe.
Tam chứng Durozier trong HHL bao gồm:
• T1 đanh (dấu hiệu đặc trƣng).
• Rung tâm trƣơng.
• Clac mở van hai lá (khơng rõ khi tim LNHT).
HẸP VAN HAI LÁ (HHL)
T1 T2 T1
TIẾNG THỔI ĐƠI
1. Tiếng thổi xuất hiện trong cả thì tâm thu và thì tâm 
trƣơng, ở giữa cĩ một khoảng nghỉ.
2. Ví dụ: 
• Bệnh van hai lá ( Hẹp hở van hai lá), 
• Bệnh van động mạch chủ (Hẹp hở van động mạch chủ).
TIẾNG THỔI LIÊN TỤC
 Do luồng máu đi từ nơi áp lực cao đến nơi cĩ áp lực thấp 
theo một chiều liên tục trong suốt chu chuyển tim
 Gặp trong: 
– Cịn ống động mạch.
– Rị chủ - phế (rị từ ĐMC sang ĐMP).
– Vỡ túi phình xoang Valsalva vào nhĩ phải hay thất phải.
– Rị động mạch vành (vào các buồng tim phải hay vào 
động mạch phổi).
– Tuần hồn bàng hệ chủ - phổi, hoặc cĩ nối thơng giữa 
động mạch dƣới địn với nhánh ĐMP (Cầu nối Blalock)
CÕN ỐNG ĐỘNG MẠCH (COĐM)
T1 T2 T1
6 đặc trƣng của tiếng thổi vơ tội:
1/ Khơng cĩ bất kỳ triệu chứng lâm sàng tim mạch nào
2/ Tiếng thổi khơng bao giờ vƣợt quá 3/6, khơng kèm theo rung 
miu.
3/ Cĩ thể gặp T2 tách đơi sinh lý. 
4/ Tiếng thổi ngắn, giữa thì tâm thu, rõ ở ổ van động mạch 
phổi, thay đổi khi thay đổi tƣ thế. 
5/ Kích thƣớc của tim bình thƣờng (quan sát mỏm tim trên lâm 
sàng, bĩng tim trên phim XQ).
6/ Mạch ngoại biên đều, rõ, HA động mạch bình thƣờng.
TIẾNG THỔI « VƠ TỘI »
(thƣờng gặp ở trẻ em)
TIẾNG CỌ MÀNG NGỒI TIM
 Nghe rõ nhất ở phía dƣới bờ trái xƣơng ức.
 Âm sắc thơ ráp, nghe sột soạt nhƣ tiếng lụa cọ vào nhau.
 Khơng lan.
 Thƣờng cĩ hai thời kỳ tƣơng ứng với tâm nhĩ co và tâm 
thất co.
Khi nín thở vẫn cịn nghe thấy tiếng cọ (khác với cọ màng 
phổi).
KHÁM HỆ ĐỘNG MẠCH
ĐM dƣới địn
ĐM nách
ĐM cánh tay
ĐM quay
ĐM trụ
ĐMC bụng
ĐM đùi
ĐM chậu
ĐM cảnh
ĐM mu chân
ĐM chày sau
ĐM khoeo
QUY TRÌNH KHÁM ĐỘNG MẠCH 
Bắt mạch: hay sờ ở vị trí các mạch lớn.
Nghe mạch: dọc theo đƣờng đi động mạch.
Đánh giá để sơ bộ ƣớc lƣợng:
- Đƣờng kính động mạch: to/nhỏ
- Độ cứng động mạch (dấu hiệu « giật chuơng »)
- Biên độ mạch đập.
- So sánh tần số mạch và tần số tim.
BẮT ĐM 
CHÀY SAU
BẮT ĐM 
KHOEO
BẮT 
ĐỘNG 
MẠCH 
ĐÙI
BẮT ĐM 
MU CHÂN
BẮT ĐM 
KHOEO
CÁC ĐẶC ĐIỂM ĐỘNG MẠCH
1. MẠCH YẾU, MẤT MẠCH: 
Do tắc/hẹp ở phía trên hay tại nơi bắt mạch, do cĩ bất 
thƣờng trên đƣờng đi động mạch:
- Tắc, hẹp mạch do xơ vữa, huyết khối.
- Viêm tắc động mạch do thuốc lá: Bệnh Buerger.
- Viêm các lớp áo động mạch: Bệnh Takayasu.
- Hẹp eo động mạch chủ.
CÁC ĐẶC ĐIỂM ĐỘNG MẠCH (tiếp)
2. MẠCH NẢY MẠNH, CHÌM SÂU (MẠCH CORRIGAN):
thƣờng gặp trong hở van ĐMC nhiều.
3. MẠCH KHƠNG ĐỀU: ngoại tâm thu, rung nhĩ, bloc nhĩ 
thất
4. MẠCH CÁCH: Trong viêm cơ tim, bệnh cơ tim
5. MẠCH NGHỊCH THƢỜNG (MẠCH KUSSMAUL): Gặp 
trong ép tim cấp do tràn dịch màng tim (hít vào sâu, biên 
độ mạch lại giảm).
KẾT LUẬN
Vẽ sơ đồ sau khi kết thúc
khám ĐM, và đánh dấu các
vị trí mạch theo quy ƣớc: 
(+) mạch nảy
(±) mạch yếu
(-) mất mạch
(x) cắt cụt ngĩn
(##) loét.
XÁC ĐỊNH CHỈ SỐ CỔ CHÂN – CÁNH TAY
Chỉ số ABI (Ankle-Brachial Index)
Bình thường
Chỉ số ABI : > 0.9 và < 1.3
CHỈ SỐ ABI =
HA tâm thuCỔ CHÂN
HA tâm thuCÁNH TAY
PHÂN TÍCH CHỈ SỐ ABI
1.3 > ABI > 0.90 Bình thƣờng
ABI 1.30 ĐM vơi hĩa (ĐTĐ, STh)
0.70  ABI  0.90 BỆNH ĐMCD nhẹ
0.40  ABI < 0.70 BỆNH ĐMCD vừa
ABI < 0.40 BỆNH ĐMCD nặng
Chỉ số ABI giúp phát hiện sớm bệnh lý
động mạch chi dƣới.
ĐO HUYẾT ÁP
CÁCH THỨC ĐO
 Máy đo HA thủy ngân hoặc 
đồng hồ.
 Tƣ thế bệnh nhân: nằm, ngồi.
 Chỉ đo sau khi bệnh nhân nghỉ 
ít nhất 10 phút, khơng dùng 
chất kích thích.
CHẨN ĐỐN THA THEO JNC VI
NHẬN ĐỊNH
HA TÂM THU
(mmHg)
HA TÂM TRƢƠNG
(mmHg)
HA TỐI ƢU < 120 và < 80
HA BÌNH 
THƢỜNG
< 130 và < 85
HA BÌNH 
THƢỜNG CAO
130 - 139 hoặc 85 - 89
THA G/Đ I 140 – 159 và/hoặc 90 - 99
THA G/Đ II 160 – 179 và/hoặc 100 - 109
THA G/Đ III ≥ 180 và/hoặc ≥ 110
HỆ TĨNH MẠCH
TM cảnh trong
TM dƣới địn
TM nách
TM chậu
TM đùi
TM hiển
TM cảnh ngồi
TM chủ trên
TM chủ dƣới
1. Nguyên nhân tắc tĩnh mạch:
– Phẫu thuật: Đặc biệt vùng tiểu khung và các phẫu thuật 
mà ngƣời bệnh phải nằm lâu.
– Chửa đẻ: thƣờng vào tháng thứ 3 của thai nghén và 
tuần thứ 2 sau đẻ.
– Các bệnh nội khoa: hẹp hai lá, bệnh cơ tim giãn... Ung 
thƣ, các bệnh nhiễm khuẩn, đặc biệt ở ngƣời già, ngƣời 
bất động lâu.
– Do sử dụng một số thuốc: Hormon thƣợng thận, thuốc 
tránh thai... 
– Sau một số thủ thuật: đặt các ống thơng, các điện cực 
vào tĩnh mạch.
2. Giãn, suy tĩnh mạch chi dƣới
KHÁM TĨNH MẠCH
Tắc tĩnh mạch chi dƣới Giãn tĩnh mạch chi dƣới
GIÃN TM RẤT NƠNG KIỂU CHÂN CHIM
BƯI GIÃN TĨNH MẠCH
LOÉT DO SUY TĨNH MẠCH
1. Hỏi bệnh
2. Trong quá trình hỏi bệnh, quan sát khuơn mặt b/n, 
tìm các dấu hiệu lo lắng, đau, khĩ thở hoặc các đặc 
điểm bệnh lý đặc trƣng
3. Cầm tay bệnh nhân xem cĩ nĩng, ra mồ hơi, run tay, 
ngĩn dùi trống, tím đầu chi, nốt xuất huyết.
4. Bắt mạch quay: nhịp, tần số
5. Bắt mạch cánh tay, đo huyết áp. Cĩ thể đo HA cả hai 
tay
TRÌNH TỰ THĂM KHÁM MỘT 
BỆNH NHÂN TIM MẠCH
6. Yêu cầu b/n nằm cao khoảng 45°, quan sát tĩnh mạch 
cảnh
7. Bộc lộ lồng ngực, quan sát vùng trƣớc tim, kiểm tra 
thơng khí, tìm ổ đập bất thƣờng
8. Sờ vùng trƣớc tim và mỏm tim: xác định mỏm tim, tìm 
rung miu và các dấu hiệu khác
9. Sử dụng ống nghe: nghe tiếng tim, tìm các tiếng bất 
thƣờng: ở mỏm tim, các ổ van tim và tồn bộ vùng 
trƣớc tim. Nghe lên cổ đánh giá ĐM cảnh. VỪA NGHE 
TIM VỪA BẮT MẠCH.
TRÌNH TỰ THĂM KHÁM MỘT 
BỆNH NHÂN TIM MẠCH
10.Sờ, gõ, nghe lồng ngực cả phía trƣớc và sau lƣng, 
tìm dấu hiệu tràn dịch màng phổi, ran ở phổi
11.Yêu cầu b/n nằm ngửa, khám bụng và động mạch 
chủ bụng, tìm gan to, làm nghiệm pháp phản hồi 
gan tĩnh mạch cổ
12.Kiểm tra mạch chi dƣới: đùi – khoeo – chày trƣớc 
– chày sau – mác. Nghe dọc đƣờng đi của ĐM. Tìm 
dấu hiệu phù chi dƣới, giãn tĩnh mạch
TRÌNH TỰ THĂM KHÁM MỘT 
BỆNH NHÂN TIM MẠCH
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Clinical examination, 2nd edition, MOSBY,1997
2. Guide de l’examen clinique, 5ème edition, ARNETTE, 
2006.
3. Redécouvrir l’EXAMEN CLINIQUE,Doin Editeur, 
1995.
4. Heart disease, 8th edition, ELSEVIER SAUNDERS, 
2008.
5. Color atlas of local and systemic signes of 
cardiovascular disease, BLACKWELL Futura, 2008
6. Nội khoa cơ sở, NXB Y HỌC,1999.
CHÚC CÁC EM SINH VIÊN 
ĐẠT KẾT QUẢ CAO
TRONG HỌC TẬP !