Bài giảng Nghiên cứu khoa học - Bài 2: Các loại nghiên cứu - Nguyễn Ngọc Rạng

TS NGUYỄN NGỌC RẠNG 
A journey of a thousand miles must 
begin with a single step. 
Lao-tzu “ Vạn sự khởi đầu nan”
THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
KHÔNG THỰC NGHIỆM
MÔ TẢ PHÂN TÍCH
1. Tường trinh ca bệnh
(Case report)
2. Tường trình loạt
bệnh (case series)
3. Khảo sát (surveys) 
1. NC cắt ngang (Cross 
sectional)
2. NC bệnh-chứng 
(case-control)
3. NC đoàn hệ (Cohort) 
THỰC NGHIỆM
RCT
• Laâm saøng
ñoái chöùng
ngaãu nhieân
• Mọi NC liên hệ:
– Phơi nhiễm (exposures): Nguyên nhân
– Kết cục (outcomes): Bệnh hoặc biến cố do 
phơi nhiễm
• Hai loại chính:
– Quan sát 
– Thực nghiệm
DẠNG NGHIÊN CỨU
X1
X2
X3
xn
Y1
Y2
.
Bieán döï ñoaùn (predictors)
Bieán ñoääc laäp
Yeáu toá phôi nhieãm (dòch teã)
Bieán keát cuïc (outcomes)
Bieán phuï thuoäc
Biến giaûi thích (explanatory)
SỰ LIÊN HỆ GIỮA X, Y 
• Mô tả 1 hoặc hàng loạt
• Yếu nhất về chứng cớ
• Nhận biết và mô tả bệnh mới, hoặc tác dụng
phụ của thuốc
• Không nhóm so sánh
• Dễ bị diễn dịch lố
• Không kết luận được về liên hệ nhân-quả.
BÁO CÁO CA BỆNH
PHƠI
NHIỄM
KHÔNG
PHƠI
NHIỄM
BỆNH
KG BỆNH
KG BỆNH
BỆNH
Tương laiHiện tại
NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ
THUỐC LÁ (+)
THUỐC LÁ (-)
K PHỔI
KHỎE
KHỎE
K PHỔI
Tương laiHiện tại
NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ
• Cohort = 1 nhóm người có chung đặc
điểm (nghề nghiệp, sức khỏe..)
• NC bắt đầu 2 đoàn hệ: Phơi nhiễm và
không Phơi nhiễm (PN). 
• Theo dõi tương lai: PN  mắc bệnh
• Ít sai lệch so với NC bệnh-chứng
• Cần theo dõi lâu dài
NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ
LỢI ĐIỂM:
• Mô tả toàn bộ tiến trình
• Tính trực tiếp Nguy cơ TĐ (relative risk)
• Tính tần suất mắc mới (incidence)
• Liên hệ thời gian rõ rệt giữa PN-bệnh (liên hệ
nhân-quả)
• Có thể biết nhiều kết cục của 1 PN
• ít sai lệch (bias)
• Y đức, an toàn
NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ
BẤT LỢI: 
• Tốn thời gian
• Thường cần mẫu lớn
• Tốn kém
• Không hiệu quả khi NC ca bệnh hiếm
• Mất dấu theo dõi
• Phơi nhiễm có thể thay đổi 
NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ
BỆNH
CHỨNG
Phơi nhiễm(+)
Phơi nhiễm(-)
Phơi nhiễm (-)
Phơi nhiễm (+)
Hiện tạiQuá khứ
NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG
K GAN
KHỎE
VG VIRUS B(+)
VG VIRUS B (-)
VG VIRUS B (-)
VG VIRUS B (+)
Hiện tạiQuá khứ
NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG
Lợi điểm:
• Bệnh hiếm
• Ít tốn thời gian
• Ít tốn kém
• Cỡ mẫu nhỏ s/v NC cohort, cắt ngang
• Bảo đảm y đức
• Cho phép NC nhiều YT nguy cơ
NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG
Bất lợi:
• Sai lệch nhớ lại (recall bias) : nhóm bệnh nhớ 
rõ hơn  tăng OR
• Sai lệch phỏng vấn (interviewer bias) : kỹ hơn 
với một số đối tượng
• Sai lệch chọn lựa (selection bias): chọn nhóm 
đối chứng. 
• Khó kiểm soát YT nhiễu
• Khó biết cơ chế gây bệnh
NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG
Dân số mục tiêu 
Thu thập dữ liệu : bệnh-phơi nhiễm
Phơi nhiễm(+) 
Bệnh (+)
Phơi nhiễm(+)
Bệnh (-)
Phơi nhiễm (-)
Bệnh (+)
Phơi nhiễm (-)
Bệnh (-)
NGHIÊN CỨU CẮT NGANG
Dân số mục tiêu 
Thu thập dữ liệu: SDD-phơi nhiễm
Sữa mẹ 
SDD (+/-)
Ăn dặm
SDD (+/-)
Mắc bệnh
SDD (+/-)
Vệ sinh
SDD(+/-)
NGHIÊN CỨU CẮT NGANG
• Bệnh và phơi nhiễm đo lường cùng lúc cho mỗi 
đối tượng
• Lợi điểm:
– Rẻ, đơn giản, nhanh
– Khảo sát nhiều YT phơi nhiễm cùng lúc
– Không vi phạm y đức
• Bất lợi:
– Khó xác định liên hệ nhân-quả
– Sai lệch (bias) 
– Không xác lập liên hệ thời gian (YT trước hoặc 
sau )
NGHIÊN CỨU CẮT NGANG
Quá khứ Hiện tại Tương lai
Cắt ngang Exposure
Outcome
Cohort
Tiền cứu
Exposure . Outcome
Cohort hồi 
cứu
Exposure . Outcome
Bệnh chứng Exposure Outcome
Exposure: PN
Outcome: Kết cục
SO SÁNH CÁC LOẠI NC 
• Thực nghiệm
• Tiêu chuẩn vàng đánh giá hiệu quả 1 thuật điều trị
• Phơi nhiễm, can thiệp được chỉ định bởi nhà nghiên 
cứu
• Mục đích ngẫu nhiên:
– Phân các biến khó đo lường vào 2 nhóm có cơ hội 
ngang nhau ( giảm nhiễu)
– Tránh sai lệch (bias)
– Hầu hết test thống kê dựa phân phối ngẫu nhiên
– Ngăn ngừa nhà nghiên cứu tự chỉ định BN theo ý 
mình
NC ĐỐI CHỨNG NGẪU NHIÊN
RCT (Randomized Controlled Trials) 
Hiệu quả
Không h. quả
Hiệu quả
Không h. quả
Trị liệu mới
Trị liệu kinh điển
hoặc 
placebo
Dân số 
mục tiêu
NC ĐỐI CHỨNG NGẪU NHIÊN
Hiệu quả
Không h. quả
Hiệu quả
Không h. quả
CIPROXACIN
Dân số 
mục tiêu
NC ĐỐI CHỨNG NGẪU NHIÊN
AZITHROMYCIN
THỨ BẬC NGHIÊN CỨU
Loại NC (study type): ___________
• Mục tiêu: đánh giá hiệu quả metformin 
kết hợp insulin ở BN ĐTĐ2 khó kiểm 
soát với insulin đơn thuần
• 43 BN được phân bố ngẫu nhiên vào 2 
nhóm: placebo hoặc metformin+insulin 
trong 24 tuần.
• Hemoglobin A1C được đo vào tuần thứ 
0, 8, 16, 24 .
Aviles-Santa L et al. Ann Intern Med 1999;131:182-188.
Loại NC: ______________
• Mục tiêu: Xác định nguy cơ gẫy xương đùi ở 
BN lớn tuổi dùng thuốc chống trầm cảm
• 8.239 người xác nhận gẫy xương đùi tại BV 
(hồ sơ bệnh án). Mỗi ca được “match” với 5 
ca chứng (không bị gẫy xương đùi) 
• Ghi nhận BN nào có uống thuốc trầm cảm 
được ghi trong bệnh án. 
Liu B et al. Lancet 1998;351:1303-1307.
Loại NC: ______________
• Mục tiêu: mô tả đặc điểm lâm sàng của 
meningioma ở BN nhiễm HIV. 
• Có 4 BN nhiễm HIV bị meningioma
• Mô tả tiền sử và các đặc điểm lâm sàng 
của các ca này.
Khurshid A et al. Mayo Clin Proc 1999;74:253-257.
Loại NC: ______________
• Mục tiêu: mô tả diễn tiến lâm sàng của 
BN nhiễm HIV bị VMN mũ do tụ cầu 
vàng
• Mô tả 1 BN mắc AIDS bị VMN mũ do S. 
aureus. Tường trình đặc điểm lâm sàng 
và kết cục
Miller LG et al. Mayo Clin Proc 1998;73:1083-1084.
Loại NC: ______________
• Mục tiêu: Xác định các YT nguy cơ trào 
ngược dạ dày-thực quản
• 2.277 người được gởi bảng phỏng vấn 
qua bưu điện ghi nhận triệu chứng 
TNDDTQ (vd: cảm giác nóng buốt ở 
ngực), các YT nguy cơ ( hút thuốc, 
uống rượu)
Miller LG et al. Mayo Clin Proc 1998;73:1083-1084.
Loại NC: ______________
• Mục tiêu: Đánh giá sự liên hệ giữa hút 
thuốc và sa sút trí tuệ (dementia)
• 34.439 BS người Anh được theo dõi từ 
năm 1951. Nguy cơ tương đối (RR) của 
SSTT ở người hút thuốc là 0.96 
(KTC95%: 0.78 - 1.25)
Doll R et al. Brit Med J 2000;320:1097-1102.
Loại NC: ______________
• Mục tiêu: đánh giá tác động sữa mẹ lên nguy 
cơ mắc béo phì và dư cân ở trẻ em.
• Đo chiều cao, cân nặng trẻ em vào ngày nhập 
học,cha mẹ trẻ điền phiếu truy vấn (chế độ ăn, 
ăn kiêng, lối sống của trẻ) 
• Sau khi hiệu chỉnh các yếu tố nhiễu, odds ratio 
của béo phì bú sữa mẹ là 0.75 (KTC95%: 
0.57-0.98)
von Kries R et al. Brit Med J 1999;319:147-150.