Bài giảng Nguyên tắc xử trí ngộ độc cấp - Nguyễn Thị Dụ

Nguyên tắc xử trí ngộ độc cấpGS. TS. Nguyễn Thị DụI. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁNCHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNHA. LÂM SÀNG:HỎI GIA ĐÌNH BN VỀ TẤT CẢ CÁC THUỐC, CÁC HC ĐÃ UỐNG, ĐÃ TIÊM.HỎI GIA ĐÌNH, BẠN BÈ, NHÂN VIÊN Y TẾ VỀ THUỐC, ĐƠN THUỐC ĐÃ CÓ Ở NHÀ, PHÒNG, KHÁM TRÊN BN, VÀ TÌM NHỮNG THUỐC NGHI NGỜ, SỐ LƯỢNG ĐÃ DÙNG.ĐIỀU TRA VỀ TUỔI, NGHỀ NGHIỆP, QUAN HỆ CỦA NGƯỜI BỆNH, NHỮNG MÂU THUẪN, BẾ TẮC CỦA BN,... THÔNG QUA GIA ĐÌNH, NGƯỜI THÂN,...Khám lâm sàng- Phát hiện các TC nặng, các dấu hiệu sống còn nhằm điều trị cấp cứu.Hôn mê: NĐ nhóm các thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc mê nhóm opioids, hoặc:- Hậu quả của thiếu O2, SHH, hạ đường huyết, toan chuyển hóa, tăng áp lực thẩm thấuSuy hô hấp: thở chậm, hoặc thở quá nhanh, phù phổi cấp, tím môi, tím toàn thân, rối loạn ý thức, khạc bọt hồng, có thể gặp trong NĐC, hay hậu quả của một bệnh lý cấp tính Co giật: là triệu chứng CC cần được xử trí ngay, vì nhanh dẫn đến thiếu O2, hỏng não, tiêu cơ vân, suy thận cấpHạ huyết áp: do NĐC, nhưng cũng có thể do hậu quả của thiếu O2, giảm thể tích, cần nhanh chóng truyền dịch, thuốc vận mạch để nâng HARối loạn nhịp tim nguy hiểm: nhịp nhanh trên thất, nhịp nhanh thất, block nhĩ thất, ngoại tâm thu thất nhiều ở nhịp chậm, xoắn đỉnhTìm các hội chứng tự động bao gồm: HA, mạch, nhịp thở, đồng tử, mồ hôi, nhu động ruột, da, phản xạ II. Một số dấu hiệu lâm sàng đặc trưng1. Đồng tửa. Đồng tử co: Ngộ độc Opiates, Clonidine, Phenothiazine Ngộ độc Phospho hữu cơ, Carbamat, Nicotine, Physostigmine, Pilocarpine Say sóng, chảy máu dưới nhện, thân não b. Đồng tử giãn Ngộ độc Amphetamine, Cocaine và các chế phẩm Ngộ độc Dopamin, Antihistamine Ngộ độc Atropin, Belladon Ngộ độc thuốc chống trầm cảm 3 vòng Rắn độc cắn: cạp nia, rắn hổ Thiếu O2 nguy kịchc. Rung giật nhãn cầu Ngộ độc Barbiturat Ngộ độc rượu Ethanol Ngộ độc Carbamazepine Ngộ độc Phenyltoin Bọ cạp cắn2. Daa. Ướt hay khô (trong bảng Tóm tắt hội chứng)b. Đỏ tím: NĐ Carbon monoxide (CO-khí than), axit boric Bỏng hóa chất ăn mòn hay hydrocarbons, NĐ atropin, belladon hay hậu quả giãn mạch (sau phenothiazine, phản ứng disulfiram-ethanol)c. Tái xanh và tăng tiết dịch: NĐ Opitates, rượu, phenothiazined. Tím: Thiếu O2, sulhemoglobin, methemoglobin (NĐ sắn, CO,...)3. Mùi vị trong chất nôn, hơi thở của bệnh nhân: Hăng cay: chloral hydrate, paraldehyde Như quả hạnh đắng: ngộ độc Cyanide Cà rốt: ngộ độc cicutoxin (cần sa nước) Kim loại: ngộ độc arsenic, organophosphate, thallium, selenium Băng phiến: ngộ độc Naphthalene, paradichlorobenzene Trứng thối: Hydrogensulfide, stibine, mercaptans, thuốc sulfa cũ Acetone: acetone, isopropyl alcoholb. Cận lâm sàng1. Xét nghiệm cơ bản (CTM, đường máu, protein niệu,...) Ure, creatinine đánh giá chức năng thận Các enzym gan: AST, ALT, tỉ lệ prothrombin, GGT Điện giải: (Ca,Na,K,Cl,P) và khoảng trống anion Phân tích nước tiểu: Tìm myoglobin, porphyrin,... Thử có thai, Điện tâm đồ, điện não Đo áp lực khí máu Đo ALTT máu và khoảng trống thẩm thấu2. Các xét nghiệm độc chất (nơi có phòng xét nghiệm độc chất) Sắc kí lớp mỏng Sắc kí khí Sắc kí lỏng cao áp Khối phổB. Chẩn đoán phân biệtTest nhanh để chẩn đoán và điều trị hôn mê:Đặt catheter TM, cho vitamin B1 TM nhằm điều trị và tránh HC Wernicke-Korsakoff ở BN nghiện rượu, suy dinh dưỡngCho glucose 50g TM nếu nghi hạ đường huyết.Naloxone nếu nghi quá liều opioidsCho flumazenil nếu nghi quá liều benzodiazepinGiữa ngộ độc các chất có tổn thương chức năng các cơ quan với bệnh lý của các cơ quanII. nguyên nhân dẫn đến ngộ độc1. Tử tự:Tự tử có thể xảy ra ở nhiều lứa tuổi, song thường gặp nhất ở lứa tuổi từ 10 - 40 tuổi, tỉ lệ bệnh nhân nữ nhiều hơn nam. Tử tự thường gặp ở nhóm những người không nghề nghiệp, bị bệnh mãn tính (bệnh tâm thần), sống độc thân, mâu thuẫn trong tình cảm cá nhân, gia đình, bè bạn,...2. Uống nhầm:Thường gặp ở trẻ nhỏ 1-5 tuổi, hoặc người cao tuổi (>70 tuổi), ở người nghiện rượu3. Tai nạn (trong lao động, trong trường học, đường phố,...) gia đình, đặc biệt tai nạn ngộ độc trong nghề nghiệp, ăn uống4. Bị đầu độc5. Không rõ lý doIII. Tiên lượng và cách phòngTiên lượng phụ thuộc vào: Loại độc chất, số lượng độc chất Thời gian tiếp xúc với độc chất Các biện pháp cấp cứu loại bỏ chất độc, hồi sức, thuốc giải độc Tình trạng cơ thể người bệnhNên tôn trọng và thực hiện các biện pháp dự phòng ngộ độcIV. Điều trịA. Tại chỗ1. Tẩy rửa chất độc trên người BN (ở da, tóc, quần áo,...) Cần tắm rửa bằng xà phòng nếu chất độc đó bám vào da, tóc Rửa mắt ngay bằng cách xối nước vào mắt trong 10phút (nếu chất độc là axit, kiềm mạnh bắn vào mắt), rồi đưa BN tới BV chuyên khoa.2. Đưa người bệnh ra khỏi vùng có độc chất bay hơi, có thể hít phải hơi độcB. Tại Bệnh viện và y tế tuyến cơ sở:1. Gây nôn và rửa dạ dày (nếu ăn, uống chất độc) Gây nôn ngay sau khi ăn uống (1-30 phút) bằng cách uống Sirup Ipeca DD 70% 1 lần 30 ml người lớn, 1ml/kg cho TE, sau 15phút sẽ có tác dụng nôn, hoặc ngoáy họng bằng 1 Tampon Không gây nôn: nếu đã uống, ăn chất độc trên 1 giờ, có rối loạn ý thức, biết chắc chất độc ấy sẽ gây co giật, hoặc đối với trẻ nhỏ dưới 1 tuổi2. Uống than hoạt:Than hoạt là chất bột màu đen, hấp thụ độc chất cao, làm từ 1 sản phẩm cất ra của gỗ được nghiền nát. Than hoạt trải khắp bề mặt dạ dày ruột, hấp phụ gần hết các chất độc. Chỉ định dùng: Cho tất cả các loại chất độc đi qua đường tiêu hóa (kể cả thuốc uống) bị than hoạt hấp phụ, không cho đi vào máu Liều nhắc lại than hoạt cũng có thể tăng đào thải 1 số thuốc trong máu. Chống chỉ định dùng: Khi ngộ độc chất ăn mòn (axit và kiềm mạnh), than hoạt không có hiệu quả, lại bám vào những nơi tổn thương niêm mạc. Uống xăng, dầu hỏa, người bệnh thường nôn và sặc nhiều, không nên cho than hoạt ở những bệnh nhân hôn mê, co giật, phải đặt ống nội khí quản, cắt cơn giật, đặt xông dạ dày rồi mới được đưa than hạt qua xôngTác dụng phụ của than hoạt: Gây táo bón, do đó thường phải cho thêm thuốc nhuận tràng như sorbitol Hấp thụ các thuốc khác trong dạ dày và ruột, nếu cho cùng thời điểm (ipeca, benzodiazepine)* Liều lượng: Cho liều 1 lần: 1g/kg qua uống hay xông dạ dày nếu biết chắc lượng chất độc uống vào từ 1-5g Cho liều nhắc lại trong khoảng cách 2, 3 giờ nếu số lượng chất độc lớn và đảm bảo cho sự hấp thu chất độc cả ở ruột, tỉ lệ than hoạt/chất độc là 10/13. Rửa dạ dày:Là một thủ thuật xâm nhập có thể áp dụng sớm, ngay khi không gây nôn cho bệnh nhân hoặc sau uống một liều than hoạt vẫn cần phải rửa dạ dày, tuy nhiên cần được thực hiện biện pháp này trong bệnh viện một cách an toàn bằng bộ rửa dạ dày kín  Chỉ định: Lấy các dịch, thuốc, chất độc trong dạ dày, khi người bệnh vừa uống một số lượng quá mức hoặc một chất độc nguy hiểm. Rửa dạ dày có hiệu quả nhất 30-60 phút sau khi ăn, uống chất độc, tuy nhiên cũng còn hiệu quả sau 2, 3 giờ, nếu số lượng chất độc uống, ăn vào lớn Đưa than hoạt và thuốc nhuận tràng vào dạ dày sau khi rửa nhằm đưa nốt phần chất độc còn lại hấp thụ vào than hoạt và đào thải qua phân Chống chỉ định: Bệnh nhân có rối loạn ý thức, hôn mê, co giật. Muốn rửa dạ dày phải đặt ống nội khí quản có bóng chèn, bảo vệ đường dẫn khí, dùng thuốc chống co giật trước. Bệnh nhân uống một lượng chất bào mòn lớn, thủ thuật rửa dạ dày dễ có khả năng làm thủng đường tiêu hóa.Tác dụng phụ: Chảy máu mũi trong khi đưa ống qua Khó đặt khi có ống nội khí quản Nôn gây sặc phổi, nhất là nếu không đặt ống nội khí quản bơm bóng chèn trước  Kỹ thuật: Đặt NKQ bơm bóng, thuốc chống co giật nếu cần.  Để BN nằm nghiêng trái, đầu không kê gối. Đưa ống RDD (30-40F NL), (26-32F TE) qua mũi hay mồm vào DD. Kiểm tra vị trí ống bằng ống nghe Dùng bơm tiêm hút dịch DD, hoặc hệ thống 3 chạc có túi đựng dịch đưa vào để cao 1m2, túi dịch ra để thấp 1m so với vị trí BN nằm. Mỗi lần dịch vào 200ml (TE 50-100 ml) rồi cho ra. Tổng dịch vào 1 lần rửa từ 5-10lít. Rửa xong cho than hoạt 1g/kg và Sorbitol 1g/kg vào DD. Tránh đưa nhiều dịch rửa, gây BC thừa dịch và sặc phổi4. Nhuận tràng: Là tăng đào thải chất độc qua phân, có thể dùng thuốc nhuận tràng, tốt hơn là sorbitol dd 70% Chỉ định: Ngộ độc đường tiêu hóa Chống chỉ định: Tắc hồi tràng và ruột non. Người suy thận, suy tim không dùng loại thuốc nhuận tràng có natri và magne Tác dụng phụ: Mất nước, điện giải Kỹ thuật:   Đưa sorbitol 70% 1-2ml/kg tiếp sau than hoạt hay trộn cùng với than hoạt, có thể cho liều nhắc lại sau 6 giờ nếu không thấy than hoạt ra phân5. Thụt rửa toàn đại tràng:Muối dung dịch điện giải polyethylene glycol (colyte, schawarz pharma, milwaukee, WI) hoặc potasium chloride (golytely, brain-tree laboratories) dùng 1-2lít/giờ (người lớn) dùng từ 3-5giờChỉ định: than hoạt không có hiệu quả như sắt, lithium, viên giải phóng chậmChống chỉ định: chảy máu dạ dày, tá tràng, thủng đại tràng5. Truyền dịch lợi tiểu đồng thời kiềm hóa nước tiểu: Sao cho có một lượng nước tiểu 2,5-4lít/ngày. Bù dịch và điện giải đầy đủ C. Tại Bệnh viện/Y tế tuyến tỉnh:1. Lọc máu: Thận nhân tạoChỉ định: các chất hoà tan trong nước, trọng lượng phân tử thấp < 500d, có độ gắn vào protein thấp (< 70-80%) và có sự phân bố thể tích thấp <1lít/kg cân nặngCác chất được lọc hiệu quả ở giai đoạn sớm: các thuốc điều trị (trừ aminazin), methanol, ethyllene glycol, boric acid, salicylate, lithiumC. Tại Bệnh viện/Y tế tuyến tỉnh:1. Lọc máu:  Lọc qua cột than hoạt: trực tiếp lọc máu qua cột than hoạt gồm 1 bơm máu khi qua cột than hoạt, không phụ thuộc độ gắn protein tăng mà phụ thuộc khả năng hấp thụ của thuốc hay độc chất của than hoạt. Chất độc phải ở trong tuần hoàn mới hiệu quả.C. Tại Bệnh viện/Y tế tuyến tỉnh:1. Lọc máu:Biến chứng: giảm tiểu cầu hạ đường máu và Ca, T0 hạ, tắc mạch than hoạt.Chỉ định: các thuốc được hấp thụ qua than hoạt kể cả chất độc có phân tử lượng cao, gắn vào protein cao và hoà tan trong lipid: theophylin, phenytoin, carbamate, paraquat, glutathimide. ít hiệu quả với kim loại nặng, ethanol, methanol, CO, cocaine, phencyclidine...C. Tại Bệnh viện/Y tế tuyến tỉnh:1. Lọc máu: Siêu lọc: Lấy chất độc và thuốc lấy ra bởi sự đối lứu, các chất được vận chuyển qua màng tổ ong, màng này có khả năng thấm cao các chất có trọng lượng phân tử lớn tới 6000d –20.000dHiệu quả sử dụng cao, lấy các chất có thể tích lớn, chuyển vận vào khoảng kẽ chậm gắn vào tổ chức2. Các thuốc giải độc cho những loại độc chất đặc biệt:a. Quá liều Opiates: Dùng Naloxon 0,4 mg ống/1-2 ống tiêm t.m, theo dõi đáp ứng sau 5ph, có thể nhắc lại sau 5ph và duy trì truyền t.mb. Ngộ độc rượu ethanol Glucose 20% tiêm tĩnh mạch  Vitamin B1 200 mg tiêm tĩnh mạchc. Paracetamol Dùng N_Acetylcystein loại tiêm 1-2mg/kg truyền tm3. Các biện pháp hồi sức:a. Hỗ trợ hô hấp:Thở O2, đặt NKQ, thở máy nếu cần thiếtb. Duy trì tuần hoàn: Với các biện pháp truyền dịch, thuốc vận mạch (dopamin, noradrenalin, dobutamin)c. Xử trí rối loạn nhịp tim, nhịp chậm: Với lidocaine, atropin hay đặt máy tạo nhịpd. Xử trí hôn mê, suy hô hấp, và chống co giật4. Khám tâm thần trong và trước khi ra viện tóm tắt các hội chứng ngộ độc cấpHội chứngHuyết ápMạchSuy hô hấpĐồng tửCo bóp ruộtMồ hôi, daHC độc1. Anticholinergic-Giãn Atropin, Belladon, Antihistamin, Antidepressan2. . Adrenergic-GiãnPhenylpropanolamin, Phenylephrin3. - Adrenergic- Sallbutanol, Theophyllin, Cafein4. -- Adrenergic Giãn ƯớtCocain, Amphetamin5. Sympatholytic+Co TímOpiates,Phenothiazins, Cronidin, Aldomet6. Withdrawal (thèm ma túy )GiãnƯớtThèm rượu, opiate, Benzodiazepin, Barbiturat7. Kháng men Cholinesteraza (Nicotinitmuscarin )+ Liệt cơ hô hấp, tăng tiếtCoƯớt, tímOrganophotphat, CarbamateChất độcKháng độcLiều dùngAcetaminophen(Paracetamol)N-Acetylsysteine (mucomyst)140mg/kg uống, sau đó: 70mg/kg/4h x 17liềuAnticholinergicPhyostigmine sulfate0,5-2mg TMAnticholinesteraza 1.  Atropin sulfate  2.  Pralidoxime (2-PAM) chloride1-5mg TM/TB/KQ/mỗi 15p nhằm làm khô dịch1g TM chậm/2h/lần 6-8g/24hCarbon monoxideoxygen cao áp100% hyper baricCyanide (cyanua)- Dicobal+EDTA (kelocyanos)- Thiosulfat-  Cyanocobalamin (B12)- Vitamin K600mg TM chậm, 300mg nhắc lại12,5g (50ml dd 25%)4g tuyền TM10-20mg TM chậmthuốc đối kháng( antidotes )Digoxin-         Anti digoxin-         Kali Ethylene glycolMethanolEthanol4 Methylpyrazole (4-MP)0,6g/kg trong G5% nhỏ giọt TM chậm, uốngKim loại nặng (As, Cu, Au,Pb, Hg)-         Edetate (EDTA)-         Dimercaprol (BAL)-         Penixilamin (v50mg)1g TM, TB+NaCl 0,9% nhỏ giọt TM 1h/12h 1lần2,5-5mg/kg TM/4-6hSedative (Valium, Benzodiazepin)Anexate Iron (Fe)Deferionxamine mesylate1g TB mỗi 8h, <15mg/kg/h TM nếu HA giảmisoniazide (INH)Pyridoxime1g TM/3hWarfarinVitamin K110mg TB, TMNitrat, Nitroglycorin (Methemoglobin)-         Methylene blue-         Vitamin C1-2mg/kg TM chậm, 60-100mg uống1g TM chậmDigoxin, phenobacbital, carbamazepin, phenylbutazone, Nadolol, TheophyllineThan hoạt + Sorbitol20g uống, 120g/24hSodium monofluoro acetate (SMFA)-         Glycerol monoacetat-         Ethanol 10%-         Acetamide 10%0,55g/kg IM/30phThực nghiệm500ml (G 5%, 10%)14h  xin chân thành cảm ơn