Bài giảng Những rối loạn tăng sinh tủy - Phan Thị Xinh

1NHỮNG RỐI LOẠN TĂNG SINH TỦY(Myeloproliferative neoplasms: MPNs) TS.BS Phan Thị XinhBộ Môn Huyết HọcĐại Học Y Dược TP HCM05/10/2012CÁC TÊN GỌI- Myeloproliferative diseases (MPDs): Năm 1951, do chuyên gia huyết học nổi tiếng William Dameshek.- Myeloproliferative disorders (MPDs)- Myeloproliferative neoplasms (MPNs):Theo phân loại của WHO 2008 đổi tên từ “Myeloproliferative diseases” thành “MPNs”. Tên MPNs phản ánh điểm nổi bật của nhóm bệnh này là thay đổi di truyền theo dòng tế bào.Neoplasia ("new growth" in Greek) is the abnormal proliferation of cells. NỘI DUNGMPNs gồm các bệnh chính sau:	1. Bạch cầu mạn dòng tủy 	(chronic myelogenous leukemia: CML)	2. Đa hồng cầu nguyên phát 	(Polycythemia vera: PV)	3. Tăng tiểu cầu nguyên phát 	(Essential thrombocythemia: ET)	4. Xơ tủy nguyên phát 	(Primary myelofibrosis: PMF)BẠCH CẦU MẠN DÒNG TỦY(CHRONIC MYELOGENOUS LEUKEMIA: CML)1. ĐỊNH NGHĨACML là bệnh của tế bào gốc đa năng đặc trưng bởi: Thiếu máu. Gia tăng quá mức bạch cầu hạt và các giai đoạn bạchcầu hạt không trưởng thành, bạch cầu ưa kiềm trong máu. Thường kèm theo tăng tiểu cầu và lách to. Các tế bào tạo máu chứa chuyển vị t(9;22)(q34;q11): Chiếm > 90%. Gọi là NST Philadelphia (Ph): nhánh dài NST 22 ngắn lại. Bệnh có khuynh hướng diễn tiến đến giai đoạn tiến triểnvà giai đoạn chuyển cấp kháng với điều trị.2. DỊCH TỄ HỌC VÀ NGUYÊN NHÂN2.1. Dịch tễ học 15% bệnh bạch cầu hoặc ≈ 4600 bệnh mới/năm. Nam/nữ = 3/2 và thường gặp ở 40 đến 60 tuổi. Châu Âu: tỉ lệ mắc bệnh là 1/100.000 Hình thái và diễn tiến LS: giống nhau giữa nam và nữ. Từ 5 đến 20 tuổi: 90% bệnh nhân CML. Bạch cầu cấp dòng lympho (ALL) và dòng tủy (AML):	- Khoảng 20% ALL ở người lớn.	- 3% ALL ở trẻ em.	- Khoảng 1% AML.8der(22)Ph chromosomeABL geneBCR gene9q34:22q11: 8.5 kb BCR/ABL mRNABCR/ABL geneP210BCR/ABLder(9)ABL/BCR gene ABL/BCR mRNA No.9ABL gene6.0 kb 7.0 kbHọat tính tyrosine kinase (-)P145ABLNo.22BCR genet(9;22)(q34;q11)CHUYỂN VỊ NST PHILADELPHIAHọat tính tyrosine kinase (+++)Quan trọngvà đặc hiệu trong CML9CÁC KiỂU BẢN SAO BCR/ABL TRONG CMLb2b3a2e1b2a2e1a2e1e1a2 : b3a2 : b2a2 : 198bp287bp212bp1a1ba2a3ABL gene (9q34) intron 1 intron 2# splicing exonsa11# ##Major BCR/ABL mRNAMinor BCR/ABL mRNA123b1b5a2e1e19b2e19a2 4minor BCRmajor BCRb2b3e1c1c2c3c4c5c6c7b1b4b5BCR gene (22q11)micro BCRe17---18---19---- 20----21----22---23e12---13-----14------15----161342TelCentPhát hiện được bằng kỹ thuật RT-PCR hoặc RQ-PCR3. SINH LÝ BỆNH3.2. Sinh học phân tử: BCR/ABL Exon 1 của ABL thay bằng những exon ở đầu 5’ của BCR Tùy vị trí điểm gãy BCR, những tổ hợp gen e1a2, b2a2 hoặc b3a2, và e19a2 được tạo ra, mã hóa protein khác nhau: Hầu hết bn CML: major (M-bcr) b2a2 hoặc b3a2 p210 BCR/ABL Khoảng 2/3 bn ALL, và rất hiếm bn CML và AML: minor (m-bcr) e1a2 p190 BCR/ABL Một số ít trường hợp CML: µ-bcr e19a2 p230 BCR/ABL tăng ưu thế neutrophil.4. TRIỆU CHỨNG4.1. Triệu chứng (Trch) lâm sàng Trch cơ năng: diễn tiến chậm, mơ hồ và không đặc hiệu Mệt mỏi, biếng ăn, sụt cân, giảm thể lực, và ra mồ hôi nhiều. Triệu chứng của lách lớn: khó chịu, căng tức ở hạ sườn trái và ăn mau no.Trch thực thể: Xanh xao và lách to (khoảng 90%). Tăng chuyển hóa: ra mồ hôi về đêm, không chịu được nóng. Viêm khớp gout cấp nghĩ do tăng urê máu. Gan và hạch to nhưng hiếm khi kích thước hạch > 1 cm. Nhồi máu lách có thể gặp. Chảy máu do rối loạn số lượng và chất lượng tiểu cầu.4. TRIỆU CHỨNG4.2. Triệu chứng sinh học4.2.1. Huyết đồ: chẩn đoán sơ bộ CML dựa vào huyết đồ Bạch cầu tăng: 20 – 500 x 109/L, trung bình 134 đến 225 x 109/L Hiện diện các giai đoạn của quá trình biệt hóa BC hạt. Không có “khoảng trống leucemie”. BC đa nhân ưa kiềm tăng nhưng không quá 10 – 15%. Tiểu cầu tăng: 50% các trường hợp, có khi > 1000 x 109/L. Thiếu máu nhẹ, đẳng sắc, đẳng bào. Hồng cầu lưới bình thường4. TRIỆU CHỨNG4.2. Triệu chứng sinh học4.2.2. Tủy đồ: Tủy xương rất giàu tế bào, ưu thế là các gđ của dòng BC hạt. Tỉ lệ blast 10 Mb (độ nhạy là 5 - 10%)	 Kết quả thường có trong vòng 2 tuần, sớm nhất là 3 ngày. Khoảng 5%: không phát hiện được NST Ph bằng NST đồ do tái sắp xếp ẩn hoặc submicroscopic rearrangement BCR/ABL. Phân tích khoảng 20 tế bào.15t(9;22)(q34;q11)9q+22q-NST Ph4. TRIỆU CHỨNG4.2. Triệu chứng sinh học4.2.3. Những XN di truyền phân tử: Kỹ thuật lai tại chỗ phát huỳnh quang (FISH)- Ưu điểm: Phát hiện NST Ph trên TB gian kỳ (Interphase: TB không phân chia) và TB ở kỳ giữa (metaphase: tế bào phân chia). Cho kết quả nhanh trong vòng 24 giờ. Mồi đặc hiệu cho BCR và ABL: phát hiện tái sắp xếp ẩn hoặc submicroscopic rearrangement BCR/ABL. Phân tích nhiều TB: từ 200 đến 500 TB (độ nhạy để phát hiện clone bất thường là 1%).- Khuyết điểm: Không phát hiện được bất thường đi kèm vì không quan sát được cấu trúc của bộ NST.17BCR probe≈ 300 kbABL probe≈ 650 kbVysis LSI BCR/ABL ES Dual Color Translocation probesASS gene-56kb18Vysis LSI BCR/ABL Dual Color, Dual fusion translocation probes4. TRIỆU CHỨNG4.2. Triệu chứng sinh học4.2.3. Những XN di truyền phân tử: Kỹ thuật lai tại chỗ phát huỳnh quang (FISH) Nhiễm sắc thể đồ Những phương pháp phân tử khác Tổ hợp gen BCR/ABL được phát hiện bằng: Southern blot analysis RT-PCR. Kỹ thuật PCR có thể được sử dụng: Định tính Định lượng.4. TRIỆU CHỨNG4.2. Triệu chứng sinh học4.2.4. Các xét nghiệm khác: Acid uric: tăng 2 - 3 lần. Nếu điều trị làm ly giải TB nhanh có thể gây tắt đường niệu do kết tủa acid uric. Thường gặp sỏi urate đường niệu và một số BN phát triển viêm khớp gout cấp hoặc bệnh thận do acid uric. Protein gắn kết viatmin B12 huyết thanh: tăng > 10 lần so với bình thường (nhất là transcobalamin-I) vì neutrophil chứa protein này. Nồng độ tỉ lệ thuận với số lượng BC. Lactic acid dehydrogenase (LDH) huyết thanh: tăng. Phosphatase kiềm BC (Leukocyte alkalin phosphatase-LAP): tăng khi CML chuyển sang giai đoạn tiến triển hoặc chuyển cấp (có thể bị ảnh hưởng bởi yếu tố khác như nhiễm trùng).5. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG5.1. Tiến triển Giai đoạn tiến triển (accelerated phase): ≥ 1 tiêu chuẩn sau Blast 10-19% trong máu và/hoặc trong tủy. Bạch cầu ưa kiềm > 20% trong máu. Giảm tiểu cầu kéo dài. Tăng kích thước lách và số lượng BC dù đang điều trị. Tiến triển về di truyền tế bào.Thời gian sống trung bình: khoảng một năm. Giai đoạn chuyển cấp (blast crisis): ≥ 1 tiêu chuẩn sau Blast ≥20%. Có tăng sinh blast ngoài tủy. Kết tụ từng đám TB blast trong tủy.Thời gian sống trung bình 4 – 6 tháng. Có thể chuyển cấp dòng lympho hoặc dòng tủy, nhưng đa số là dòng lympho.5. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG5.1. Tiên lượng (1):A. Thang điểmTuổi0.6666 nếu tuổi ≥50; 0 nếu tuổi 3%B. Đánh giá nguy cơ tương đốiNguy cơ tương đối = tổng × 1,000Thấp 1,2: nguy cơ cao Thời gian sống trung vị là 60, 48 và 32 tháng tương ứng cho nhóm nguy cơ thấp, trung gian và cao.Chỉ số nguy cơ của Sokal 5. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG5.1. Tiên lượng (3):Đáp ứng di truyền tế bào: đánh giá điều trị imatinib Phân loạiTiêu chuẩnĐáp ứng hoàn toàn về huyết họcHuyết đồ về bình thườngĐáp ứng tối thiểu về di truyền tế bào66–95% Ph+Đáp ứng thấp về DTTB36–65% Ph+ Đáp ứng một phần về DTTB1–35% Ph+ Đáp ứng hoàn toàn về DTTB0% Ph+ Đáp ứng cao về DTTB0–35% Ph+ Đáp ứng cao về mặt phân tửGiảm ≥3-log bản sao BCR/ABLĐáp ứng hoàn toàn về mặt phân tửÂm tính với RT-PCRRT-PCR: reverse-transcription polymerase chain reactionĐáp ứng tốt6. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT (1)6.1. Chronic Myelomonocytic Leukemia (CMML) Khoảng 50%: có bệnh cảnh tăng bạch cầu, lách to. Tăng monocyte > 10% (CML: khoảng 2 – 3%). Có loạn sản một hay nhiều dòng tế bào tủy. NST Ph(-) hoặc BCR/ABL(-).	6.2. Juvenile Myelomonocytic Leukemia (JMML) Điển hình gặp ở trẻ 109 /L), đi kèm giảm tiểu cầu và thiếu máu. Blast 90% trường hợp. Di truyền tế bào: bất thường NST gặp trong 25 – 32%.trisomy 8, trisomy 9, và del NST Y, 5q, 6q, 7q, 11q, 13q, và 20q. Dự trữ sắt: giảm do tăng sản xuất hồng cầu, xuất huyết và đôi khi do điều trị trích máu theo chu kỳ. Đột biến gen JAK2 V617F: gặp trong > 99% 3. CHẨN ĐOÁNTiêu chuẩn chẩn đoán PV của WHO năm 2007:3.1. Tiêu chuẩn chính (A):A1. Hb > 18,5 g/dl ở nam và > 16,5 g/dl ở nữ, hoặc tăng khối hồng cầu > 25% so với bình thường.A2. Hiện diện đột biến JAK2 V617 F hoặc đột biến tương tự có chức năng khác (MPL).3.2. Tiêu chuẩn phụ (B):B1. Hình thái tủy xương: tủy giàu với tăng sản 3 dòngMẫu TC tụ thành đámKhông có nhuộm sắtKhông có bệnh cảnh viêmB2. Erythropoietin huyết thanh giảm.B3. Tạo khúm hồng cầu nội sinh trong ống nghiệm	3.3. Chẩn đoán khi: A1 + A2 + bất kỳ một tiêu chuẩn B Hoặc A1 + bất kỳ hai tiêu chuẩn B4. ĐIỀU TRỊ Duy trì Hct: khoảng 45% cho nam và 42% cho nữ. Trích máu: số lần và thể tích tùy tình trạng LS của bệnh nhân. PP điều trị để kiểm soát bệnh trong thời gian dài, chia 3 nhóm: BN 70 tuổi, có bệnh sử huyết khối và tiểu cầu > 1000 x 109 /L: hydroxyurea, 32P và interferonInterferon có hiệu quả rõ ràng kiểm soát đa hồng cầu, Nên sử dụng cho bệnh nhân trẻ và phụ nữ đang mang thai.TĂNG TIỂU CẦU NGUYÊT PHÁT(ESSENTIAL THROMBOCYTHEMIA: ET)1. ĐỊNH NGHĨAET là một rối loạn tăng sinh tủy mạn tính, đặc trưng bởi: Sự gia tăng bất thường dòng mẫu tiểu cầu. Số lượng tiểu cầu > 600 x 109 /L Lách to Tiến triển LS đặc trưng bởi sự xuất huyết / huyết khối. 2. TRIỆU CHỨNG2.1. Triệu chứng lâm sàng≈ 50% không có trch lúc chẩn đoán và thường phát hiện tình cờ . Trch cơ năng: khoảng 30% BN than nhức đầu, trch thị giác, đau ngực không điển hình. Những trch giảm khi dùng aspirin. Trch thực thể: Khoảng 20 - 50% có lách to nhẹ. ET có thể là nguyên nhân gây sảy thai 3 tháng đầu. Biến chứng xuất huyết và tắc mạch: là nguyên nhân gây tử vong chiếm gần 30% trong ET. Xuất huyết: tương tự như các bệnh lý tiểu cầu và mạch máu khác, xảy ra ở vị trí nông và tự phát hoặc sau chấn thương nhẹ. Sử dụng thuốc chống tiểu cầu như aspirin có thể làm kéo dài thời gian chảy máu. Huyết khối: thường gặp hơn và huyết khối ĐM nhiều hơn TM. HKĐM thường xảy ra ở tim, não và mạch ngoại vi. HKTM thường là HT TM sâu chi dưới và xoang TM não.2. TRIỆU CHỨNG2.2. Triệu chứng sinh học Huyết đồ: TC tăng, thường > 1000 x 109 /L. Có thể tăng BC (thường 600 x 109 /L. Sinh thiết tủy: tăng sinh chủ yếu dòng mẫu TC với gia tăng số lượng mẫu TC khổng lồ và mẫu TC trưởng thành. Tiêu chuẩn loại trừ: Không có bằng chứng của PV Không có bằng chứng của CML: NST Ph(-) Không có bằng chứng của xơ hóa tủy: không có xơ hóa sợi collagen và sợi reticulin. Không có del(5q), t(3;3)(q21;q26), inv(3)(q21q26) và không có loạn sản dòng BC hạt. Không có bằng chứng của tăng TC phản ứng: viêm hoặc nhiễm trùng, tình trạng tăng sinh và đã cắt lách. Ngoài ra, phát hiện đột biến JAK2 V617F và gen BCR/ABL giúp chẩn đoán phân biệt ET với tăng TC trong CML.	ASH 2007Tăng TC (≥ 450 x 109 /L)Có bằng chứng của bệnh nềnKhôngCóĐột biếnKhông đột biếndương tính âm tínhTủy đồTăng tiểu cầu phản ứngKiểu gen JAK2V617FPhân biệt ET vớicác MPD/MDS khácCMLt(9;22)/BCR-ABL4. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT5. ĐIỀU TRỊ Aspirin: giảm triệu chứng Hydroxyurea: giảm số lượng tế bào. Interferon được chọn để thay thế hydroxyurea trênnhững BN ET đang mang thai hoặc dự định có thai Nhóm nguy cơTiêu chuẩnĐiều trịThấp 60 tuổi, hoặcCó bệnh sử đã bị huyết khốiHydroxyurea và aspirinDựa vào nhóm nguy cơ:XƠ TỦY NGUYÊN PHÁT(PRIMARY MYELOFIBROSIS: PMF)1. ĐỊNH NGHĨAPMF là một rối loạn tăng sinh tủy mạn tính, đặc trưng bởi: Thiếu máu Lách to TB hạt chưa trưởng thành, nguyên HC và HC hình giọt nước trong máu Xơ tủy Xơ cứng xươngThường gặp > 50 tuổi, nhưng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi2. TRIỆU CHỨNG2.1. Triệu chứng (Trch) lâm sàng25% không có trch và phát hiện tình cờ.	 Trch cơ năng: Mệt mỏi, yếu, thở nhanh, hồi hộp đánh trống ngực, sụt cân, chán ăn, đổ mồ hôi ban đêm. Cảm giác căng đau vùng hạ sườn trái. Thỉnh thoảng đau xương nổi trội, đặc biệt chi dưới.Sốt, sụt cân, đổ mồ hôi đêm và đau xương: gđ sau của bệnh Trch thực thể: Lách to: gần như 100% lúc chẩn đoán. 2/3 có gan to. Có thể có trch thần kinh do tăng sinh ngoài tủy. Có thể có xuất huyết2. TRIỆU CHỨNG2.2. Triệu chứng sinh học Huyết đồ: Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào, HC không đồng đều về kích thước và hình dạng, có HC hình giọt nước. BC tăng nhẹ: 10 – 14 x 109/L, blast 0,5 – 2% TC: tăng > 40%. TC giảm nhẹ đến TB ở 1/3 BN.Có TC khổng lồ và tạo hạt bất thường.	 10% có giảm 3 dòng: do giảm tạo máu và lách bắt giữ.Giảm 3 dòng kèm xơ tủy tiến triển.Tủy đồ: khó thực hiện do xơ tủy Sinh thiết tủy: Tăng sinh mẫu TC và BC hạt. HC giảm, bình thường hoặc tăngNhuộm hematoxylin hoặc eosin: thấy sợi collagen3. ĐIỀU TRỊ 30% không trch và ổn định nhiều năm không cần điều trị. Thiếu máu, giảm TC và lách to là lý do chính bắt đầu điều trị: Androgen và glucocorticoide Erythropoietin tái tổ hợp Thuốc điều trị: Hydroxyurea: dùng nhiều nhất, ± giảm kthước gan, lách. Cytarabin, thalidomide, cyclosporin, etanercept, imatinib, tipifarnib, immunoglobulin, interferons, biphosphonates. Xạ trị Cắt lách Ghép tế bào gốc3. ĐIỀU TRỊJakavi (INC424, ruxolitinib): ức chế JAK1 và JAK2, đã được European Commission chấp nhận cho điều trị xơ tủy nguyên phátLách nhỏ lại và giảm triệu chứng do lách to54 JAK2: tyrosine kinase, không phải thụ thể. JH1 có hoạt tính kinase. JH2 không có hoạt tính kinase nhưng có chức năng điều hòa ngược JH1. JAK2 rất quan trọng cho sự tạo hồng cầu. Có vùng JH1 (Janus homology domain) và JH2 (2 mặt).CẤU TRÚC GIEN JAK2the two faced Roman God of doorwaysJanus55 Nếu EPO gắn với EPOR, phản ứng bắt cặp của thụ thể xảy ra và JAK2 được hoạt hóa. JAK2 luôn gắn với thụ thể của erythropoietin (EPOR) Khi có đột biến JAK2V617F, tín hiệu được truyền đi để sinh hồng cầu mà không cần hiện diện EPO.CƠ CHẾ HOẠT HÓA JAK2EPOREPO56 Phân Loại MPN Điển Hình Theo Đột Biến GienBCR/ABL(+)BCR/ABL(-)CMLĐa hồng cầu (95 ~ 97% JAK2V617F) Tăng tiểu cầu nguyên phát (~ 60% JAK2V617F) Xơ hóa tủy (~ 60% JAK2V617F)MPNs57 ĐỘT BIẾN GIEN TRONG MPNs VỚI BCR/ABL(-)Cross NCP, American Society of Hematology 2011