Bài giảng Nội tổng hợp - Xơ gian - Nguyễn Thái Bình

X¥ GAN
Th¹c sü NguyÔn Th¸i B×nh
Bé m«n Néi tæng hîp- §¹i häc Y Hµnéi
 Môc tiªu häc tËp
1) Nªu ®-îc c¸c nguyªn nh©n th-êng gÆp cña x¬ gan
2) Tr×nh bµy ®-îc triÖu chøng l©m sµng cña x¬ gan
3) Tr×nh bµy ®-îc c¸c xÐt nghiÖm th«ng th-êng trong 
chÈn ®o¸n x¬ gan
4) Tr×nh bµy ®-îc c¸c biÕn chøng cã thÓ gÆp trong x¬ 
gan
5) Tr×nh bµy c¸c ph-¬ng ph¸p ®iÒu trÞ trong x¬ gan
 Nguyªn nh©n : Viªm gan B, Viªm gan C, 
NghiÖn r-îu, Hemochromatosis
 BiÕn chøng nÆng: cæ ch-íng, nhiÔm trïng 
DMB, XHTH do vì TMTQ, BÖnh n·o 
gan, HC gan thËn, Ung th- gan
 Child Pugh: tiªn l-îng, ngu;y c¬ XHTH vµ 
tñ vong sau mæ
H×nh ¶nh kho¶ng Disse
CÊu tróc xoang gan
M« bÖnh häc gan
Tieu thuy gan hinh luc lang
Tieu thuy gan
Mo benh hoc gan
1.§¹I C¦¥NG
1.1.Kh¸i niÖm
-WHO: qu¸ tr×nh x¬ ho¸ lan to¶, lµm ®¶o lén cÊu tróc cña 
gan bt b»ng c¸c tiÓu thuú t©n t¹o
1.2.Ph©n lo¹i
1.2.1.H×nh th¸i:
-micronodular (<3mm): r-îu, nhiÔm s¾t, t¾c mËt, t¾c m¹ch 
gan
-macronodular(>3mm): VGM do virut, thiÕu 1antitrypsin, x¬ 
gan ø mËt tiªn ph¸t
-mixed
1.2.2.Theo nguyªn nh©n: 2 nguyªn nh©n lín lµ r-îu vµ VGM 
do virut
1.§¹I C¦¥NG
1.3.Nguyªn nh©n
1.3.1.VGM do virut: B,C,D,G
1.3.2.R-îu
1.3.3.ChuyÓn ho¸: Hemochromatosis, Wilson, ThiÕu 
1antitrypsin, C¸c bÖnh chuyÓn ho¸ cã tÝnh chÊt di truyÒn
1.3.4.BÖnh lý ®-êng mËt
-T¾c mËt ngoµI gan
-T¾c mËt t¹i gan: CBP, CSP
-BÖnh ®-êng mËt ë trÎ em: Byler, Alagille, Aagenae..
1.3.5.T¾c m¹ch m¸u ë gan: HC Budd Chiarri, BÖnh t¾c TM, 
Suy tim ph¶I nÆng
1.3.6.Do dïng thuèc, chÊt ®éc vµ chÊt ho¸ häc
1.3.7.BÖnh MD: Viªm gan tù miÔn, 
1.3.8.Miscellaneous
1.®¹i c-¬ng
1.4.Gi¶i phÉu bÖnh
1.4.1.§¹i thÓ: bÒ mÆt kh«ng ®Òu, nodule vµng, kÝch th-íc 
thay ®æi
1.4.2.M« bÖnh häc
-H×nh thµnh c¸c nodule
-X¬ ho¸
-CÊu tróc gan bÞ ®¶o lén
-Tæn th-¬ng TB gan
1.4.3.Gióp x¸c ®Þnh nguyªn nh©n
-Ho¸ m« miÔn dÞch: Viªm gan B
-PCR: Viªm gan C
-§Þnh l-îng ®ång: BÖnh Wilson
-PAS(+): ThiÕu alpha1 anti trypsin
3.ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh
3.1.TriÖu chøng l©m sµng: ®a d¹ng, tuú theo giai ®o¹n
3.1.1.HC suy TB gan: 
-MÖt mái: kh«ng ®Æc hiÖu, h»ng ®Þnh
-BÖnh n·o gan
-H¬I thë cã mïi gan
-C¸c biÓu hiÖn ë da: Sao m¹ch, lßng bµn tay son, ngãn tay 
dïi trèng, mãng tay cã mµu tr¾ng, xuÊt huyÕt d-íi da.
-C¸c biÓu hiÖn néi tiÕt: Vó to, Duypuytren’s, teo tinh hoµn- ë 
nam giíi. MÊt kinh v« sinh ë n÷ giíi
-
 BiÓu hiÖn bÖnh gan m¹n tÝnh
H×nh ¶nh sao m¹ch ë c¸nh mòi tr¸i
3.ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh
►HC t¨ng ¸p lùc TM cöa: 
-L¸ch to, 
-TuÇn hoµn bµng hÖ cöa chñ, 
-HC Cruveilhier Baugramten, 
-XHTH
►Cæ ch-íng 
-DMB: dÞch thÊm
-C¸c yÕu tè khëi ph¸t: VG do r-îu, HCC, XHTH, NhiÔm 
trïng, ChÕ ®é ¨n nhiÒu muèi, Ngõng ®iÒu trÞ lîi tiÓu
►Gan to: kÝch th-íc thay ®æi, bÒ mÆt gan ®Òu, mËt ®é 
ch¾c, bê gan s¾c
►C¸c dÊu hiÖu kh¸c: 
-vµng da, 
-tr/c tuú theo nguyªn nh©n (tr/c cña nghiÖn r-îu)
 H×nh ¶nh cæ ch-íng do x¬ gan: cæ ch-íng + tuÇn hoµn bµng hÖ
3.ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh
3.2.C¸c xÐt nghiÖm 
3.2.1.XÐt nghiÖm th¨m dß chøc n¨ng gan
►HC huû ho¹i TB gan: AST, ALT t¨ng
►HC ø mËt: BR , Photphataza kiÒm 
►HC suy TB gan: TP , Albumin
3.2.2.C¸c xÐt nghiÖm huyÕt häc
►ThiÕu m¸u
►Gi¶m BC vµ TC
3.2.3.Néi soi: ph¸t hiÖn tr/c HC t¨ng ¸p lùc TM cöa: 
►d·n TMTQ, d·n TM d¹ dµy.
►tån th-¬ng d¹ dµy do TM cöa
3.ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh
3.2.4.Th¨m dß h×nh th¸i
►Siªu ©m gan: 
-KÝch th-íc, bê gan mÊp m«, ph¸t hiÖn HCC; 
-DÊu hiÖu TM cöa: l¸ch to, TM cöa>12mm, d·n TMMTTT vµ 
TM l¸ch, THBH cöa chñ
►CT bông: gièng nh- x¬ gan
►MRI: m¹ch m¸u gan
3.2.5.Sinh thiÕt gan: qua da, hay qua ®-êng TM c¶nh
3.3.Ph¸c ®å chÈn ®o¸n
►Gan to→ Sinh thiÕt gan
►HC suy TB gan→ Sinh thiÕt gan
►HC t¨ng ¸p lùc TM cöa ®¬n ®éc→ SOB, ST gan
►HC suy TB gan+ HC t¨ng ¸p lùc TM cöa→ ChÈn ®o¸n x¸c 
®Þnh
H×nh ¶nh siªu ©m cña gan x¬: bß gan mÊp m«, DMB, thµnh tói mËt dµy
H×nh ¶nh d·n tÜmh m¹ch thùc qu¶n ®é 3 ph¸t hiÖn qua néi soi
H×nh ¶nh d·n tÜnh m¹ch d¹ dµy
4.BiÕn chøng
4.1.Cæ ch-íng
4.2.NhiÔm trïng DMB: ®au bông, sèt cao, HC suy TB gan
-DMB: dÞch tiÕt, cÊy DMB: E.Coli, Klebsiella, Streptocoques, 
Staphylocoques
4.3.XuÊt huyÕt tiªu ho¸: do d·n vì TMTQ, tæn th-¬ng kh¸c
4.4.BÖnh n·o gan:BÖnh n·o gan
+C¸c giai ®o¹n
Giai ®o¹n 1: kh«ng cã RLYT, Run vç c¸nh
Giai ®o¹n 2: HC co giËt, Run vç c¸nh
Giai ®o¹n 3: H«n mª n«ng hay s©u, kh«ng cã dÊu hiÖu ®Þnh 
khu, Babinski (+) lan to¶ 2 bªn
+C¸c yÕu tè khëi ph¸t: XHTH, RL n-íc ®iÖn gi¶i, NhiÔm trung 
®Æc biÖt lµ DMB, Dïng thuèc h-íng thÇn, PT nçi cöa chñ
4.5.Ung th- gan
4.6.HC gan thËn: Cæ ch-íng tr¬ víi ®iÒu trÞ, n-íc 
tiÓu<500ml/24 giê
-XÐt nghiÖm: Creatinin, Na m¸u, Na niÖu
5.Xö trÝ
5.0. Vác xin dự phòng và loại bỏ tác nhân
- Tiêm vác xin dự phòng: 
+ Viêm gan B, A
+ Tiêm phòng cúm
+ Tìm phòng nhóm vi khuẩn gây bệnh: phế cấu
- Loại bỏ tác nhân gây độc cho gan
5.1.§iÒu trÞ ®Æc hiÖu trong mét sè tr-êng hîp
-Hemochromatosis
-BÖnh Wilson: D-penicillamine
-X¬ gan do r-îu: ngõng r-îu
-Thuèc chèng virut viêm gan: thuốc viên và Interferon
5.Xö trÝ
5.2.§iÒu trÞ BC trong phÇn lín c¸c tr-êng hîp
5.2.1.§iÒu trÞ cæ ch-íng
►Cæ ch-íng 
-NghØ ng¬i: 12-15 giê
-ChÕ ®é ¨n nh¹t: 20mEq/24 giê
-Dïng thu«c lîi tiÓu
+Thuèc lîi tiÓu kh¸ng Aldosteron: Spironolacton,
+Furosemide
-Theo dâi
+L©m sµng: HA, c©n nÆng, n-íc tiÓu, vßng bông
+XÐt nghiÖm: §G§ m¸u, §G§ niÖu
5.Xö trÝ
►Cæ ch-íng tr¬ víi ®iÒu trÞ
- H¹n chÕ n-íc <500ml/24 giê
- Chäc th¸o DMB+TruyÒn Albumin
- Thay gan
5.2.2.NhiÔm trïng DMB:
- TruyÒn Glucose 5%
- Kh¸ng sinh : Augmentin, Cephalosporin trong 2-3 tuÇn
- Chäc th¸o DMB+Albumin
- §iÒu trÞ phßng h«n mª gan vµ XHTH
- Kh«ng ®iÒu trÞ lîi tiÓu
- Thay gan
► HC gan thận
5.Xö TRÝ
5.2.3.XuÊt huyÕt tiªu ho¸
- §iÒu trÞ qua néi soi: Tiªm x¬ hay th¾t TMTQ
- §Æt sonde Blakemore
- §iÒu trÞ néi khoa: DÉn chÊt cña Vasopressine, Somatostatin
- §iÒu trÞ phÉu thuËt, TIPS
5.2.4.§iÒu trÞ bÖnh n·o gan
- TruyÒn dÞch ®¹m cÇn thiÕt cho gan, Glucose 5%
- NhuËn trµng: Lactulose
- Kh¸ng sinh ®-êng ruét
5.3.Theo dâi vµ qu¶n lý BN x¬ gan ph¸t hiÖn ung th- gan
- Siªu ©m 6 th¸ng/lÇn
- AFP ë c¸c BN viªm gan B, viªm gan C, Hemochromatosis
5.4.Thay gan trong giai ®o¹n cuèi cña bÖnh
Dông cô tiªm x¬ tÜnh m¹ch thùc qu¶n
 SondeBLACKEMORE