Bài giảng Sinh thiết thận ở bệnh thận thường kèm tiểu máu đơn độc

Sinh thiết thận ở bệnh thận thường
kèm tiểu máu đơn độc
Moira J Finlay,
Chuyên gia giải phẫu bệnh thận,
Bệnh viện Royal Melbourne
Renal Pathology Training Course
Ho Chi Minh City May 2011
Phần này gồm 3 nội dung:
 Bàn luận về chẩn đoán trên sinh thiết thận và chẩn đoán
phân biệt bn có tiểu máu đơn độc, được minh họa bằng
2 ca lâm sàng, kèm bệnh án và hình ảnh sinh thiết dưới
kính hiển vi và kết quả báo cáo
 Bàn luận chẩn đoán trên sinh thiết thận và chẩn đoán
phân biệt trường hợp tiểu đạm đơn độc, được minh họa
bằng 3 ca lâm sàng, kèm bệnh án và hình ảnh sinh thiết
dưới kính hiển vi và kết quả báo cáo
 Bàn luận chẩn đoán trên sinh thiết thận các trường hợp
vừa tiểu máu vừa tiểu đạm, được minh họa bằng 3 ca
lâm sàng, kèm bệnh án và hình ảnh sinh thiết dưới kính
hiển vi và kết quả báo cáo
Case 2.1 – Bệnh sử:
 Bệnh nhân nam 29 tuổi nhập
viện vì tiểu máu vi thể không
triệu chứng, được phát hiện
trong lúc khám tổng quát khi anh
ta muốn mua bảo hiểm nhân thọ
Case 2.1 – Kết quả khảo sát
 Urine dipstick
– Máu 1+ 
– Đạm + 
– Đường vết
 Tổng phân tích nước tiểu
– pH 7.0
– Đạm niệu 24h 0.4 g
– Soi cặn lắng: 
o Bạch cầu 1x106 /L (2x106/L)
o Hồng cầu 680x106 /L, có nguồn gốc từ cầu thận
(13x106/L)
o Không có trụ niệu
 Sinh hóa máu trong giới hạn bình thường
 Công thức máu bình thường
 Tư kháng thể âm tính
H&E x2
Hình ảnh sinh thiết thận
H&E x40
H&E x2 H&E x10
AgMT x40
H&E x2
IgA x40
Hình ảnh sinh 
thiết thận dưới
kính hiển vi 
điện tử có độ
phóng đại
thấp, khoảng
x5000
H&E x2
H&E x4
Sinh thiết vỏ
thận kèm màng
bao
Chỉ 1 vài vùng nhỏ bị xơ
hóa mô kẽ và teo ống thận
H&E x2
H&E x10
1 cầu thận không có
ống thận
Xơ hóa mô kẽ ít kèm
teo một vài ống thận
2 cầu thận bị xơ
hóa toàn bộ
H&E x2
H&E x40
Hình ảnh cầu thận
bình thường dưới
kính hiển vi quang
học
Có trụ hồng cầu trong ống
thận, cho thấy nguồn gốc
tiểu máu là từ cầu thận
Có hồng cầu mới thóat vào
ống thận không giúp xác
định nguồn gốc tiểu máu từ
cầu thận
H&E x2
AgMT x40
Hình ảnh cầu thận
bình thường dưới
kính hiển vi quang
học
H&E x2
IgA x40 
Không có lắng đọng IgA. IgG, fibrin và C3 cũng âm tính. Lắng
đọng IgM và C1q ở vùng trung mô không đặc hiệu. 
Chỉ có 1 nhân tế
bào trung mô
trong vùng trung
mô. Không có
hiện tượng lắng
đậm điện tử
Tế bào chân giả
còn nguyên vẹn
Màng đáy mỏng
toàn bộ, bề dầy
khoảng 150 nm 
Case 2.1 Báo cáo kết quả
 Báo cáo gồm nhiều phần:
– Ghi chú lâm sàng:
– Mô tả đại thể :
– Mô tả vi thể: bao gồm nhuôm immunoperoxidase
– Kính hiển vi điện tử:
– Chẩn đoán:
 Hình ảnh dưới kính hiển vi điện tử thường cung cấp
sau dưới dạng báo cáo bổ sung bởi vì cần nhiều thời
gian để xử lý mô.
 Nếu các dữ kiện phức tạp, có thể bổ sung thêm phần
bình luận để bàn luận về các đặc điểm khác biệt và ý
nghĩa của chúng
Case 2.1 Báo cáo mô bệnh học, trang 1:
GHI CHÚ LÂM SÀNG:
Bn nam 29 t, tiểu máu vi thể không triệu chứng, phát hiện dựa vào dipstick
tại thời điểm khám mua bảo hiểm. Cr 0.07. không có protein niệu. Hep B/C
âm tính. 680 RBC từ cầu thận. ? GN.
MÔ TẢ ĐẠI THỂ:
“Sinh thiết thận”: 2 mẫu thận vùng vỏ thận dài 5mm [NBF;EM] và 2mm
[NBF] , có cầu thận. (FM)
MÔ TẢ QUAN SÁT DƯỚI KÍNH HIỂN VI QUANG HỌC:
Cả 2 mẫu thận có chứa màng bao thận , và chứa tòan bộ vùng vỏ thận . Có
22 cầu thận, trong đó 3 cầu thận xơ hóa toàn bộ. Không có sang thương liềm
và không có hiện tượng hoại tử và cầu thận hơi lớn . Vài vùng trung mô có
hơn 2 nhân và chất nền trung mô không gia tăng . Không có chất lắng đọng.
Quai mao mạch còn thấy rõ, mặc dù 1 số bị dãn rộng. Thành mạch bình
thường và khi nhuộm bạc sẽ thấy hình ảnh của lớp cơ trơn mạch máu, thậm
chí cả màng đáy.
Case 2.1 Báo cáo mô bệnh học, trang 2:
Có vài vùng xơ hóa mô kẽ kèm thâm nhiễm rải rác các tế bào viêm mạn và teo
vài ống thận, chiếm 5% vùng vỏ thận. Thỉnh thoảng các ống thận chứa trụ hạt
hoặc trụ hồng cầu. Tế bào biểu mô ống thận bình thường. Các tiểu động mạch
có lắng đọng hyaline nhẹ và chỉ dày khu trú lớp áo trong fibroelastic cua động
mạch.
NHUỘM IMMUNOPEROXIDASE:
IgA - chỉ bắt màu vài trụ hạt.
IgG - âm tính.
IgM - bắt màu trung mô nhẹ
Fibrin - âm tính.
C3c - âm tính.
C1q - bắt màu trung mô nhẹ
CHẨN ĐOÁN:
“Sinh thiết thận": Bệnh cầu thận sang thương tối thiểu và có tổn thương nhu mô
rất nhẹ. Kính hiển vi điện tử sẽ được xem sau (MJF/bm).
Case 2.1 Báo cáo mô bệnh học, trang 3:
BÁO CÁO BỔ SUNG – KÍNH HIỂN VI ĐIỆN TỬ
Vùng trung mô có số lượng tế bào bình thường và không có hiện tượng gia
tăng chất nền. Không có hiện tượng lắng đọng. Tế bào nội mô mạch máu
không có gì đặc biệt. Màng đáy mỏng không đều, bề dày màng đáy khoảng
200nm hoặc nhỏ hơn. Không có hiện tượng phân đôi màng đáy. Vài quai
mao mạch quanh vùng trung mô bị xếp nếp. Chân giả của các tế bào biểu mô
dính vào nhau một ít
Đặc điểm trên phù hợp với bệnh màng đáy mỏng.
Case 2.1 Chẩn đoán:
 Bệnh màng đáy mỏng
Bệnh thận màng đáy mỏng
 Hình ảnh cầu thận bình thường trên KHV quang học
 Hiện diện trụ hồng cầu trong ống thận.
 Hình ảnh màng đáy mỏng dưới kính hiển vi điện tử
 Không có hiện tượng xơ hóa mô kẽ hoặc teo ống thận
đáng kể, nếu có tổn thương nhu mô thận không giải
thích được, ví dụ bệnh thận do trào ngược hay bệnh
mạch máu thận, nên nghĩ đến thay đổi của màng đáy
của hội chứng Alport.
Case 2.2 – Bệnh sử:
 Bệnh nhân nữ 33 tuổi, tiểu
máu vi thể không triệu chứng
được phát hiện trong thai kì
gần đây và vẫn tồn tại sau khi
sanh.
Case 2.2 - Khám:
 Urine dipstick
– Máu 1+
– Đạm +
– Đường vết
 Tổng phân tích nước tiểu
– pH 7.0
– Đạm niệu 24h 0.4 g
– Cặn lắng:
o Bạch cầu 3x106 /L (2x106/L)
o Hồng cầu 50x106 /L nguồn gốc từ
cầu thận (13x106/L)
o Không có trụ
 Sinh hóa máu bình thường
 Công thức máu bình thường
 Tự kháng thể âm tính
Hình ảnh sinh thiết thận
H&E x10H&E x2
H&E x40 AgMT x40
anti-IgA x40 
immunoperoxidase stain
IgA x40 C1q x40
Đây là hình ảnh
dưới kính hiển vi
điện tử với độ
phóng đại thấp,
khoảng x5000.
Tiêu bản sinh thiết bao gồm vỏ thận. Không thấy bất
thường của cầu thận, ống thận, mô kẽ hay mạch máu
thận ở độ phóng đại này.
H&E x2
Cầu thận, ống thận, mô kẽ và mạch máu thận gần như bình
thường ở độ phóng đại này.
H&E x10
Cực mạch máu ở vị trí 5 giờ. Có sự tăng sinh nhẹ các tế
bào trung mô và chất nền trong cầu thận. Không có hồng
cầu hoặc trụ sắc tố haem ở vùng này.
H&E x40
AgMT x40
Cầu thận bình thường, không có tăng sinh chất nền trung mô và
không có lắng đọng rõ ràng.
Ở cầu thận này có tăng sinh nhẹ chất nền và tế bào trung
mô. Không có lắng đọng rõ ràng.
AgMT x40
anti-IgA x40 
immunoperoxidase stain
IgA x40 C1q x40
Có lắng đọng IgA và C1q dạng hạt vùng trung mô của cầu thận.
Phần nền của tiêu bản sạch
Chỉ có 1 nhân tế
bào trung mô ở 
vùng trung mô. 
Có hiện tượng
lắng đọng đậm
điện tử ở vùng
trung mô và quanh
trung mô. 
Bề dày màng đáy
bình thường, 
khoảng 250 nm. 
Hầu hết các tế bào chân giả đều nguyên vẹn nhưng có
hiện tượng dính rải rác
Case 2.2 Báo cáo:
 Báo cáo gồm nhiều phần:
– Ghi chú lâm sàng:
– Mô tả đại thể :
– Mô tả vi thể: bao gồm nhuôm
immunoperoxidase
– Kính hiển vi điện tử:
– Chẩn đoán:
 Nếu các dữ kiện phức tạp, có thể thêm
phần bình luận để nói về các đặc điểm
khác biệt và ý nghĩa của chúng.
Case 2.2 Báo cáo mô bệnh học, trang 1:
GHI CHÚ LÂM SÀNG:
Bệnh nhân nữ 33 tuổi, hậu sản tháng thứ 3. 
Tiểu máu – 50, phát hiện trong thai kì gần đây
MÔ TẢ ĐẠI THỂ:
Một lõi mô vàng nhạt 10mm, xác định được cầu thận.[MF/NBF/EM]
MÔ TẢ VI THỂ:
Mỗi phần bao gồm vỏ thận kèm 20 cầu thận, tất cả đều là mô tươi . 
Cầu thận dãn nhẹ và tăng sinh nhẹ tế bào, một số vùng trung mô có thể có
tăng sinh nhẹ với 5 nhân trong 1 vùng . Có hiện tượng gia tăng chất nền
vùng trung mô. Quai mao mạch còn thấy rõ. Màng đáy cầu thận mềm mại. 
Không có tổn thương từng vùng, không có ổ hoại tử, sang thương liềm
hoặc lắng đọng. 
Case 2.2 Báo cáo mô bệnh học, trang 2:
Các ống thận không dãn hoặc teo. Thỉnh thoảng có hồng cầu trong
lòng ống thận.
Không có hiện tượng viêm hay xơ hóa mô kẽ.
Một động mạch thận có hiện tượng tái tạo và vỡ ra từng mảnh lớp
đàn hồi kèm dãn rộng mức độ trung bình thành ĐM gây bít tắc
50% lòng ĐM. Các động mạch nhỏ khác có hiện tượng xơ cứng mức
độ nhẹ. Các tiểu động mạch còn bình thường. Không có viêm mạch
máu.
NHUỘM IMMUNOPEROXIDASE:
IgA - bắt màu trung mô mức độ trung bình dạng hạt mịn.
IgG - âm tính.
IgM - bắt màu trung mô mức độ yếu.
Fibrin - bắt màu quai mao mạch.
C3c - âm tính.
C1q - bắt màu trung mô mức độ trung bình .
Case 2.2 Báo cáo mô bệnh học , trang 3:
KÍNH HIỂN VI ĐIỆN TỬ:
Các mặt cắt cho thấy màng đáy cầu thận có bề dày và cấu trúc
bình thường. Có hiện tượng lắng đọng rải rác vùng trung mô.
Không lắng đọng vùng dưới biểu mô, trong màng hay dưới nội
mô. Có hiện tượng dính tế bào chân giả từng vùng.
CHẨN ĐOÁN:
Sinh thiết thận: Bệnh thận IgA (Viêm thận tăng sinh nhẹ trung
mô). Không có tổn thương nhu mô. (MJF/bm)
Case 2.2 – Chẩn đoán:
 Bệnh thận IgA – viêm cầu
thận tăng sinh trung mô nhẹ
kèm tổn thương nhu mô thận
tối thiểu.
Chẩn đoán phân biệt tiểu máu vi thể không 
triệu chứng?
 Bệnh thận IgA
 Bệnh thận màng đáy mỏng
 Viêm cầu thận hậu nhiễm
 Viêm thận lupus thể nhẹ
– Không thường gặp ở nam
 Hội chứng Alport
– Thường gặp ở nam
Bệnh thận IgA Bệnh thận màng đáy mỏng
So sánh hình ảnh kính hiển vi điện tử ở cùng độ phóng đại.
Tài liệu tham khảo :
 Heptinstall’s Pathology of the Kidney, 6th Edition
editors Jennette, Olson, Schwartz & Silva
Lippincott Williams & Wilkins 2007
 Non-Neoplastic Kidney Diseases
d’Agati, Jennette & Silva
(AFIP Atlas of NonTumor Pathology #4)
ARP Press 2005
 Diagnostic Atlas of Renal Pathology
Fogo & Kashgarian
Elsevier Saunders 2005
 Brenner & Rector’s The Kidney, 7th Edition
Saunders 2004
 Renal Pathology, 2nd Edition 
Dische
Oxford Medical Publications 1995