Bài giảng Thai trứng - Chuẩn đoán và điều trị - Phan Trung Hòa

THAI TRỨNG 
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ 
Ts. Bs. Phan Trung Hòa 
BV Từ Dũ, TP. Hồ Chí Minh 
MỤC TIÊU BÀI GIẢNG 
1. Nắm được phân loại bệnh nguyên bào nuôi 
2. Kể được những điểm khác biệt giữa TTTP và TTBP 
3. Kể được các triệu chứng LS và CLS của thai trứng và 
những triệu chứng khác biệt giữa TTTP và TTBP 
4. Nắm được diễn tiến tự nhiên của thai trứng sau điều 
trị cơ bản. 
5. Nêu nguyên tắc kỹ thuật hút nạo thai trứng 
6. Nêu được các chỉ định cắt TC trong điều trị thai trứng 
7. Kể ra lịch tái khám và các phương pháp tránh thai áp 
dụng tốt sau điều trị thai trứng 
Phân loại 
1. Theo giải phẫu bệnh 
 Thai trứng (TT): 
  Toàn phần (kinh điển) 
  Bán phần 
Thai trứng xâm lấn (TTXL) 
Ung thư nguyên bào nuôi (UTNBN): 
  Liên quan thai kỳ 
  Không liên quan thai kỳ 
Bướu nguyên bào nuôi nơi nhau bám (BNBNNNB) 
Minh họa (1) 
Thai trứng toàn phần 
Minh họa (2) 
Thai trứng bán phần 
TTBP 
Phân loại (tt) 
 2. Theo lâm sàng và GPB 
Thai trứng (TT): bán phần và toàn phần 
  Nguy cơ thấp 
  Nguy cơ cao (trình bày sau) 
Bướu nguyên bào nuôi: gồm 
  Thai trứng xâm lấn (TTXL) 
  Ung thư nguyên bào nuôi (UTNBN): 
  Bướu nguyên bào nuôi nơi nhau bám 
Bướu nguyên bào nuôi được chia thành 2 nhóm lớn: 
  Không di căn 
  Có di căn: lại được chia thành 2 nhóm: 
  Nguy cơ thấp 
  Nguy cơ cao: 
Một số yếu tố dịch tễ học 
  Tần xuất: thay đổi do nguồn gốc lấy mẫu khác nhau. 
 NC mẫu mô từ sảy thai trong 3 tháng đầu và 3 tháng 
giữa cho tỉ lệ TTTP là 1:1945 và TTBP là 1:1695 thai kỳ. 
 Ý và Mỹ: chế độ ăn ít Caroten có thể kèm theo sự gia 
tăng tần xuất thai trứng. Thiếu Vitamin A cũng là yếu tố 
nguy cơ. 
 Tuổi trên 35: cao gấp 4 lần, 7,5 lần trong nhóm >40 tuổi 
(dễ chấp nhận sự thụ tinh bất thường) 
 Chưa thấy có mối liên quan giữa tuổi mẹ và TTBP. 
Thai trứng toàn phần 
  Bệnh học: không có mô thai/phôi, gai nhau 
trướng nước toàn bộ và tăng sản lan rộng. 
 Nhiễm sắc thể đồ: thường là 46XX (10% là 
46XY ) và nguồn gốc toàn bộ là từ cha 
 Sơ đồ thụ tinh tạo TTTP: 
23X/Y 
Không NST 
Tự nhân đôi: 
46NST từ cha 
46XX 
46XX 
Thai trứng bán phần 
  Bệnh học: gai nhau kích thước khác nhau, trướng nước, 
hóa nang và tăng sản khu trú, có mô nhau bt haặc phôi 
 Sự vùi các nguyên bào nuôi vào mô đệm nổi bật 
 NST đồ: tam bội thể 69NST (dư: nguồn gốc từ cha). 
 Nếu có thai kèm theo: có những biểu hiện của tam bội 
thể như: chậm tăng trưởng, đa dị tật bẩm sinh như dính 
ngón và não úng thủy. 
 Sơ đồ thụ tinh tạo TTBP: 
 23X/Y 
23X 
Tự nhân đôi: 
46NST từ cha 
69XXX 
69XXY 
TTTP so với TTBP 
 Có thể phân biệt TTTP và TTBP nhờ: 
 đại thể, mô học và nhiễm sắc thể đồ: 
 Các Đặc tính TTTP TTBP 
Mô thai hay phôi Không Có 
Các gai nhau trướng nước Lan tỏa Khu trú 
Tăng sản nguyên bào nuôi Lan tỏa Khu trú 
Các NBN vùi vào mô đệm Không Có 
Nhiễm sắc thể đồ 46XX, 46XY Tam bội (90%) 
LÂM SÀNG 
 Thai Trứng Toàn Phần (1) 
 Xuất huyết âm đạo: 97%, 50% có thiếu máu 
 BCTC > tuổi thai: kinh điển, 50% BN. Thường 
kèm hCG cao (tăng sinh quá mức NBN). 
 Tiền sản giật (TSG): 27%, hiếm co giật. Hầu 
hết có BCTC lớn hơn tuổi thai hay hCG cao. 
 Nghén nặng: (phải dùng thuốc chống ói và 
truyền dịch), 25% BN. Có thể gây RL điện giải. 
 Cường giáp: 7% TTTP, thường xảy ra khi hCG 
rất cao 
LÂM SÀNG 
 Thai Trứng Toàn Phần (2) 
  Thuyên tắc nguyên bào nuôi: 
 Suy hô hấp 2% BN, Có thể xảy ra trong và sau khi hút nạo. 
 Thường kèm TC quá to và hCG cao. 
 Nghe phổi: rale lan tỏa, X quang ngực: thâm nhiễm 2 bên phổi. 
 Suy hô hấp có thể do thuyên tắc nguyên bào nuôi, biến chứng 
tim phổi của cơn bão giáp trạng, TSG và việc bù dịch quá mức. 
Nang hoàng tuyến (NHT): 
 NHT > 6cm: 50% TTTP do hCG cao gây quá kích buồng trứng. 
 Sau hút nạo sẽ trở về bình thường trong vòng 2-4 tháng. 
 Có thể chèn ép vùng chậu  chọc hút qua nội soi hay siêu âm. 
 Xoắn và vỡ NHT: điều trị bằng cắt hay tháo nếu là bán xoắn. 
LÂM SÀNG 
 Thai Trứng Bán Phần 
 Không đặc trưng như TTTP, 
 Giống sảy thai không hoàn toàn hay thai lưu và 
 Chẩn đoán dựa trên chẩn đoán GPB mô nạo 
 Nghiên cứu 81 BN bị TTBP, TCLS như sau: 
 XHAĐ 72,8%, 
 BCTC lớn hơn tuổi thai 3,7%, 
 TSG 2,5%. 
 Chẩn đoán sảy thai không trọn/thai lưu: 91,3% 
  Thai trứng được chẩn đoán ban đầu trong 6,2% 
 hCG>100.000 mIU/ml chỉ chiếm 6,6% BN. 
Diễn tiến tự nhiên 
 Thai Trứng Toàn Phần 
  Sau hút nạo: xâm lấn là 15% và di căn 4%. 
 2/5 BN bị TTTP có những dấu hiệu của tăng 
sinh các nguyên bào nuôi - nguy cơ cao: 
  hCG > 100.000mIU/ml 
  Tử cung to quá mức 
  Nang hoàng tuyến >6cm 
 Trong 352 BN nguy cơ cao: 
 31% xâm lấn (SV 3,4%) 
 8,8% di căn (sv 0,6%)  cần hóa dự phòng 
Lớn tuổi: Tow và Tsukamota  tỉ lệ phát triển thành 
bướu nguyên bào nuôi là 37% ở tuổi trân 40 và 56% nếu 
BN > 50 tuổi. 
Diễn tiến tự nhiên 
 Thai Trứng Bán Phần 
Có thể diễn tiến thành Bướu nguyên bào 
nuôi, nhưng: 
 thường là không di căn 
 chiếm khoảng 4% BN bị TTBP và 
 chỉ cần hóa trị là đạt hiệu quả. 
Các triệu chứng của bướu nguyên bào nuôi 
thì không khác với do TTTP nhưng 85% là 
có nhiễm sắc thể đồ là tam bội thể. 
Chẩn đoán 
  Siêu âm: rất nhạy/chẩn đoán TTTP và có hình 
ảnh dạng nang đặc trưng: tổ ong, bão tuyết, 
ruột bánh mì  chẩn đoán sớm. 
 Siêu âm có thể phát hiện TTBP với hình ảnh 
các nang khu trú, và có sự gia tăng đường 
kính ngang của túi thai. Khi có đủ cả 2 dấu 
hiệu  TTBP chính xác 90%. 
 Nghi ngờ thai trứng khi có: 
 Trễ kinh - Rong huyết trong 3 tháng đầu thai kỳ 
 Bề cao tử cung lớn hơn tuổi thai 
 SA nghi ngờ thai trứng 
 hCG cao 
 Chẩn đoán cuối cùng là GPB 
TTTP 
TTTP + XH 
Song thai: TTTP + Thai bt 
NHT 
CT Scan 
Vi thể TTTP 
 Chart of hCG Hormone Ranges 
HCG Levels during Pregnancy 
After Conception 
Week of Pregnancy: 
Normal HCG Levels: 
MIU/ML 
1 5-50 (avg. 14) 
2 5-50 (avg. 21) 
3 5-50 (avg. 42) 
4 10-425 
5 19-7,340 
6 1,080-56,500 
7-8 7,650-229,000 
9-12 25,700-288,000 
13-16 13,300-254,000 
17-24 4,060-165,400 
25-40 3,640-117,000 
Điều trị 
  ngay sau chẩn đoán 
 BN nên được theo dõi và đánh giá kỹ 
lưỡng về những biến chứng nội khoa kèm 
theo, cả TSG, cường giáp, mất cân bằng 
điện giải. và thiếu máu. 
 Sau khi tình trạng BN được ổn định, 
cần chọn lựa phương pháp thích hợp cho 
việc lấy trứng. 
Điều trị 
Cắt tử cung 
  Nếu BN cần triệt sản, việc cắt TC 
nguyên khối có thể được thực hiện, nhưng 
nên cắt TC sau hút nạo. 
 Có thể bảo tồn 2 buồng trứng dù cho 
có nang hoàng tuyến (NHT). 
 NHT to có thể được chọc hút khi phẫu 
thuật. 
 Cắt TC không dự phòng được di căn, 
do đó BN cần được theo dõi kỹ với định 
lượng hCG. 
Hút nạo 
 Là phương pháp lấy trứng thích hợp nhất, 
bất chấp BN còn cần sanh nữa hay không. 
Lưu ý khi hút nạo: 
 Phải chuẩn bị 2 - 5 lọ chứa bệnh phẩm. 
 Nong CTC tốt  hút nạo dễ dàng và hiệu quả 
 Truyền dd Oxytocin tại PM/bắt đầu hút trứng 
 Hút trứng với ống hút đường kính 9-12 mm. 
Nếu BCTC>=10cm  hút + xoa đáy TC 
 Nạo kiểm tra lòng tử cung nên được thực hiện 
với muỗng nạo to, cùn hoặc sắc. 
 Tìm hiểu kỹ mô nạo: trứng, nhau bình 
thường, mô thai, màng nhau và mô nạo 
kiểm tra lòng tử cung. 
Hóa dự phòng 
 còn bài cãi 
 Không ủng hộ: BN phải chịu đựng những thuốc 
 nhiều độc tính trong khi chỉ 20% BN có nguy cơ 
phát triển thàng bướu nguyên bào nuôi kéo dài. 
 NC trên 247 TTTP: hóa dự phòng (Act-D/hút 
nạo)  xâm lấn tại chỗ: 4% (10 BN) BN, không 
có BN bị di căn. 
 10 TTXL: hồi phục hoàn toàn/1 liều hóa trị. 
 Giảm sự phát triển thành bướu nguyên bào nuôi 
của những BN bị thai trứng nguy cơ cao được hóa 
dự phòng. Vì vậy, hóa dự phòng đặc biệt có ý 
nghĩa đối với thai trứng nguy cơ cao, nhất 
là khi việc theo dõi hCG không thể thực 
hiện tốt. 
Theo dõi hCG 
  Sau hút nạo, BN nên được theo dõi beta - 
hCG mỗi tuần một lần đến khi về bình thường 
trong 3 tuần liên tiếp. 
 Thời gian trung bình để hCG trở về bình 
thường đầu tiên là 9 tuần. 
 Theo dõi mỗi tháng trong 6 tháng kế. 
 Nếu bình thường: mỗi 2 - 3 tháng cho đủ tối 
thiểu 12 tháng. 
 Khi hoàn tất theo dõi thì có thể cho phép có 
thai. 
Ngừa thai 
  Do nguy cơ thủng TC mà việc đặt 
vòng chỉ nên áp dụng sau khi hCG đã về 
bình thường và có kinh bình thường 2-3 
chu kỳ. 
 Nếu BN không yêu cầu triệt sản thì 
có thể dùng thuốc ngừa thai hay các 
phương pháp “hàng rào” khác. 
 dường như việc ngừa thai bằng 
thuốc viên uống được coi là an toàn 
sau hút nạo thai trứng cho suốt thời 
gian theo dõi hCG. 
UNG THƯ NGUYÊN BÀO NUÔI 
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ 
Ts. Bs. Phan Trung Hòa 
PTP Chỉ Đạo Tuyến 
BV Từ Dũ, TP. Hồ Chí Minh 
MỤC TIÊU BÀI GIẢNG 
1. Kể được các đặc trưng bệnh học của choriocarcinoma. 
2. Nắm được bệnh sử, diễn tiến tự nhiên và chẩn đoán 
ung thư nguyên bào nuôi (UTNBN-choriocarcinoma). 
5. Nêu được chỉ định hóa trị trị ung thư nguyên bào nuôi 
6. Nêu được vai trò của phẫu thuật trong điều trị UTNBN. 
7. Kể ra lịch tái khám và các phương pháp tránh thai áp 
dụng tốt sau điều trị UTNBN 
Đại cương 
 Choriocarcinoma rất ác tính và thường di căn 
 Tỉ lệ 1/20000 thai kỳ tại Mỹ. 
 Hiếm khi phát triển từ bướu quái (teratoma). 
 UTNBN sau TT (50%), sẩy thai (20%), thai đủ 
tháng (30%). 
 Chỉ 3 - 5% TT diễn tiến thành UTNBN. 
 Đặc trưng: khối tăng trưởng rất nhanh xâm lấn 
cơ TC và mạch máu gây ra XH và hoại tử. Bướu 
có màu đỏ sậm hay tím, lổn nhổn hay dễ bở. 
 Nếu bướu nằm ở NMTC sẽ XH và nhiễm trùng. 
Vi thể: 
 Các nguyên bào nuôi ăn sâu vào cơ TC và mạch 
máu, đôi khi xếp thành đám, hay xếp một cách 
không có tổ chức. 
 Khác TT và TTXL là không có các gai nhau. 
 Cả đơn và hợp bào đều bị ảnh hưởng. 
Bệnh học (1) 
Di căn: sớm và theo đường máu: Phổi 
(>75%), Âm đạo (50%). Âm hộ, thận, gan, 
buồng trứng, não và ruột. 
Nang hoàng tuyến có trong > 1/3 trường hợp. 
Bệnh học (2) 
Minh họa (1) 
Minh họa (2) 
Minh họa (3) 
Minh họa (4) 
Minh họa (5) 
Minh họa (6) 
Minh họa (7) 
Minh họa (8) 
Minh họa (9) 
Bệnh sử (1) 
 Sau 1 TT, sẩy thai, TNTC hay thai bình thường. 
 XHAĐ bất thường sau sanh hay sau hút nạo+ TC 
co hồi kém. 
 Có thể thủng TC gây ra xuất huyết nội. 
 Lan đến mô cạnh tử cung có thể gây đau và di 
động kém làm nhầm với một bệnh lý viêm nhiễm. 
 Nhiều trường hợp: di căn là biểu hiện đầu tiên. 
Bệnh sử (2) 
Có thể tổn thương nguyên phát không còn 
mà chỉ còn những tế bào di căn xa phát 
triển mạnh mẽ. 
Nếu không điều trị: sẽ diễn ra rất nhanh 
và tử vong thường xảy ra trong vài tháng 
ở đa số các trường hợp. 
Nguyên nhân gây tử vong là XH ở những 
cơ quan khác nhau. 
Chẩn đoán 
 Bất kỳ XH bất thường sau chấm dứt thai kỳ hay 
sẩy thai nên NKT, đặc biệt là đo hCG. 
 Mô ác tính có thể ăn sâu vào cơ TC, không thể nạo 
ra được. 
 Những nốt đơn/đa dạng trên X quang phổi + hCG 
bất thường. 
 Lưu ý: vài loại bướu không phải bướu nguyên bào 
nuôi có thể tiết ra một lượng nhỏ hCG. 
 Lượng hCG không giảm hay có gia tăng là dấu chỉ 
của u tân sinh nguyên bào nuôi. 
 Khi cần: CT scan để đánh giá não, phổi, gan và 
vùng chậu. 
Điều trị 
MTX và các hóa chất diệt bướu khác, đặc 
biệt là Act-D được dùng rộng rãi với thành 
công đáng kể. 
Không liên quan giữa GPB và diễn tiến 
lâm sàng, với hiệu quả của hóa trị liệu và 
sự liên quan giữa mức hCG và diễn tiến 
lâm sàng khiến cho việc chẩn đoán mô 
không cần thiết. 
Điều trị (2) 
* Chỉ định hóa trị đối với Bướu nguyên bào nuôi: 
1. Chẩn đoán GPB là UTNBN. 
2. Có bằng chứng của di căn xa. 
3. -hCG không giảm / gia tăng sau hút thai trứng. 
4. -hCG không trở về bình thường sau hút nạo 12 
tuần. 
5. -hCG tăng lại sau khi đã trở về bình thường. 
 Berkowitz và cs (1980): khuyên nạo trước khi 
điều trị hóa chất 
Điều trị (3) 
* Phân loại lâm sàng bệnh nguyên bào nuôi : 
I. Không di căn. 
II. Có di căn: 
A. Nguy cơ thấp 
B. Nguy cơ cao: 
1. -hCG > 40,000 mIU/ml 
2. Giai đoạn mang bệnh kéo dài hơn 4 tháng trước khi 
được điều trị hóa chất 
3. Sau 1 thai kỳ bình thường đủ tháng 
4. Di căn gan hay não (ruột?) 
5. Hóa trị liệu thất bại trước đó 
Nguyên tắc Điều trị 
1. Phẫu thuật : 
 Cắt TC: thành công với TT và TTXL khu trú 
nhưng không thích hợp với UTNBN có di căn. 
 Có thể kết hợp hóa trị khi UTNBN không di căn. 
 Giảm số lượng NBN  giảm số liều hóa trị. 
 Cắt bỏ khối u với những tổn thương di căn đơn 
độc trong bụng, phổi, hay đôi khi ở não cũng có 
thể được xem xét đối với những bệnh nhân 
kháng thuốc. 
Nguyên tắc Điều trị (2) 
Vai trò của cắt tử cung (Hysterectomy) 
 Hammond và cs (1980): cắt TC nên thực hiện 
trong khi điều trị hóa chất để hạn chế khả năng 
lan tỏa của bướu. 
Chỉ định: 
(1) Kháng thuốc hay độc tính, đặc biệt là những 
trường hợp mà tổn thương khu trú tại tử cung. 
(2) Các biến chứng như xuất huyết âm đạo, thủng 
tử cung với xuất huyết nội và nhiễm trùng. 
(3) BN lớn tuổi đông con với tổn thương tại chỗ. 
Nguyên tắc Điều trị (3) 
2. Điều trị hóa chất (Chemotherapy): các phác đồ 
 Methotrexate (MTX) - FA 
 Dacticin đơn thuần 
 MAC / MEA 
 EMA/CO, kháng  POMB 
3. Xạ trị: 
 Đặc biệt không nhạy với xạ trị 
 Chỉ định: di căn não/gan 
Theo dõi hCG 
  Theo dõi mỗi tháng trong 6 tháng kế. 
 Nếu bình thường: mỗi 2 - 3 tháng cho 
đủ tối thiểu 12 - 24 tháng. 
 Khi hoàn tất theo dõi thì có thể cho 
phép có thai. 
Ngừa thai 
  Do nguy cơ thủng TC mà việc đặt 
vòng chỉ nên áp dụng sau khi hCG đã về 
bình thường và có kinh bình thường 2-3 
chu kỳ. 
 Nếu BN không yêu cầu triệt sản thì 
có thể dùng thuốc ngừa thai hay các 
phương pháp “hàng rào” khác. 
 dường như việc ngừa thai bằng 
thuốc viên uống được coi là an toàn.. 
 Tài liệu tham khảo 
1. Novak’s Textbook of Gynecology - 1988. 
2. Williams Obstetrics - 1989. 
3. Goldstein’s : Gestational Trophoblastic 
Disease - 1978. 
4. Current Obstetric and Gynecologic - 1994.