Bài giảng Thuốc tim mạch - Lê Thanh Bình

Ds lê thanh bìnhTHUỐC TIM MẠCH1Thuốc tim mạchThuốc lợi tiểuThuốc trị đau thắt ngựcThuốc trị loạn nhịp timThuốc trị tăng huyết ápThuốc trợ timThuốc trị tăng lipid huyết2Thuốc lợi tiểu3Sinh lý thận4300g – dài 12cmĐơn vị chức năng: nephronCầu thậnỐng thậnpH nước tiểu5-6Sinh lý thận5Sinh lý thận6LọcMáu  động mạch cầu thận  nang Bowmannước tiểu ban đầu ~ huyết tương180 lít/ngày Sinh lý thận7Tái hấp thuHoàn toàn: GlucoseHầu hết: H2O (99%), Kali (98%), Phosphat (95%), bicarbonat (>90%), các aaPhần lớn: Na+, Cl-Một phần: Ure, Vit CKhông hấp thu: Mannitol  ???Thuốc lợi tiểu:Tăng lọcGiảm tái hấp thuSinh lý thận8Tái hấp thuỐng uốn gần: bicarbonatHCO3– (khó) + H+  CO2 (dễ)Xúc tác: Carbonic anhydrase (CA) ???Quai Henle: Na+ - K+ - Cl-Nhờ chất mang  TLT quaiỐng uốn xa: Na+ - Cl-Nhờ chất mang  TLT thiazidỐng thu: Na+ thải K+/H+Nhờ aldosterol kiểm soát  TLT giữ kaliSinh lý thận9Phân loại thuốc lợi tiểu10Tlt thẩm thấu - mannitol11Cơ chếĐường  thẩm thấu  giảm tái hấp thu nước và Natri  ???Chỉ địnhPhòng và điều trị suy thận cấpGiảm nhãn áp  PT mắtTác dụng phụGiảm Natri huyết (nhức đầu, buồn nôn, nôn)Suy tim, phù phổi do vô niệuChống chỉ địnhVô niệu do suy thận nặngSuy ganTlt ức chế CA - acetazolamid12Dược động họcHấp thu qua POPhân bố mô có nhiều CA: hồng cầu, vỏ thậnĐào thải hoàn toàn qua thận trong 24h do???Cơ chế: ức chế CATrên thận: tăng đào thải HCO3-, Na+ và K+  pH nước tiểu ???Trên mắt: giảm tạo thủy dịch  ???TKTW: ức chế động kinh, giảm tạo dịch não tủyTlt ức chế CA - acetazolamid13Chỉ địnhÍt dùng làm TLTTăng nhãn áp (thường)Trị nhiễm kiềm chuyển hóaChống động kinh (ít, gây dung nạp thuốc nhanh)Tác dụng phụ: ít trầm trọngNhiễm acid chuyển hóa  CCĐ???Sỏi thận do pH nước tiểu???Giảm kali huyết, mệt mỏiNhiễm độc khi dùng chung digitalisChống chỉ định: suy ganTlt Thiazid - Hctz14Dược động họcHấp thu nhanhTích lũy ở hồng cầuĐào thải qua thậnCơ chế:Tăng bài tiết Na+,Cl-,HCO3- vào nước tiểuGiảm đảo thải Ca2+ và acid uricLiều cao ức chế CATlt Thiazid - Hctz15Chỉ định: TLT yếu + kéo dàiTrị tăng huyết áp và trị phù do suy timTrị tăng Calci niệuGiải độc bromTác dụng phụ  CCĐGiảm Kali huyếtGiảm acid uric huyết Giảm glucose huyết  ???Giảm lipid huyếtTlt quai - furosemid16TLT rất mạnhCơ chế:Ức chế tái hấp thu Na+ K+ - 2Cl- ở quai HenleTăng đào thải Ca2+ [ngược TLT thiazid]Chỉ định: Trị tăng huyết áp [kém thiazid do t1/2 ngắn]Dùng cấp cứu: trị phù rất hiệu quả [hơn]Trị tăng Ca huyếtTlt quai - furosemid17Tác dụng phụHạ HA, mệt, chuột rútTăng glucose, acid uric huyếtĐộc với TK VIII, gây điếc  ???Giảm thải trừ LiChống chỉ địnhLái xe, vận hành máyBN tiểu đường, goutTlt tiết kiệm kali18Thuốc đối lập aldosteron SpironolactonThuốc không đối lập aldosteron Amilorid và TriamterenTlt tiết kiệm kali - spironolacton19Cơ chếĐối kháng cạnh tranh với aldosteron ở  hạ HADược động họcChất chuyển hóa có hoạt tính:	7 - α - thiomethyl spironolacton	canrenonChỉ địnhTrị cao huyết áp và phù khi phối hợp TLT mất Kali do.Điều trị tăng aldosteron (thường)Tlt tiết kiệm kali – Triamteren, amilorid20Chỉ địnhĐiều hòa Kali huyết khi phối hợp LT mất kaliTác dụng phụTăng kali huyết  ???Buồn nôn, nôn, vọp bẻThiếu máu hồng cầu toSỏi thậnThành phần chất điện giải khi dùng tlt21Nhóm thuốcNước tiểuMáuNaClNaHCO3K+2Cl-pHTLT ức chế CA↑↑↑↑↑↑AcidTLT quai↑↑↑↑↓↑↓KiềmTLT thiazid↑↑↑,↓↑↑KiềmTLT tiết kiệm kali↑↑↓↑,↓AcidTLT quai + TLT thiazid↑↑↑↑↑↑↑↑Lựa chọn tlt theo bệnh22BệnhMục đíchSử dụng TLTSuy tim sung huyếtTrị phù do suy timDigitalis và ăn hạn chế Na+TLT Thiazid (±TLT tiết kiệm K)TLT mạnh hơnCao huyết ápGiảm lưu lượng tim (đầu)Giãn mạch (duy trì)TLT Thiazid + ăn hạn chế Na+Xơ ganLoại trừ dịch cổ trướngTLT Thiazid + ăn hạn chế Na+Phù phổiRút dịch phù ở kẻ môTLT quai (tiêm)Phù do thận hưGiảm phù, do mất proteinTLT Thiazid (± TLT tiết kiệm K) hay TLT quaiTăng áp suất sọ nãoGiảm áp suấtTLT thẩm thấuSuy thận mạnTLT quai liều cao, cách quãngSuy thận cấpTránh thận dừng hđộngTLT thẩm thấu (Mannitiol IV)Phù tiền kinh nguyệtLoại dịch do estrogen giữ nướcTLT ThiazidPhù do thai kỳKhông dùng bất cứ TLT nàoThuốc trị đau thắt ngựcCơ tim thiếu O2XVĐMGiảm O2 máu do thiếu máuĐiều trị:Tăng cung cấp O2Thuốc giãn mạchGiảm tiêu thụ O2β-blockerChẹn kênh Calci23Thuốc giãn mạchNhóm nitrit, nitratLà ester của HNO2 và HNO3Công thức chung: R–O–NO R–O–NO224Thuốc giãn mạchNitroglycerin và Isosorbid dinitratGiải phóng NO  Hoạt hóa guanylat cyclase25Thuốc giãn mạchChỉ địnhđau thắt ngựcsuy tim tráiphù phổi cấpTác dụng phụĐau đầu dữ dộiLoạn nhịp timHạ huyết áp26Thuốc giãn mạch - NitroglycerinDạng bào chếHàm lượngThời gian xuất hiện tác dụngTiêm mạch5 mg/mlTác dụng ngayDưới lưỡi0.15 và 0.3 mg2 – 4 phútViên1 – 9 mg20 – 45 phútQua da5 mg/ml40 – 60 phútThuốc mỡ2%20 – 60 phútTiêm > dưới lưỡi > viên > qua da27B – blocker: propranololCó 2 đồng phân D và LL – propranolol có hoạt tínhCòn điều trị nhiễm độc tuyến giáp(loạn nhịp do cường giáp)đau nửa đầu28B – blockerβ – blocker = chẹn receptor β adrenergicPropranolol, Nadolol (+ giả của doping) Metoprolol, Atenolol, LabetalolCơ chếGiảm nhịp tim, giảm co thắt cơ timHạ huyết ápTăng cung cấp máu cho vùng cơ tim thiếu máu Giảm nhu cầu O2 lúc nghỉ và gắng sức29Chẹn kênh Calci - ccbDiltiazem, Verapamil, Amlodipin, Nifedipin30Thuốc mới - trimetazidinCơ chếThuộc nhóm ức chế 3 – KAT (3-ketoacyl coenzym A)Điều chỉnh quá trình chuyển hóa năng lượng cơ tim  bảo vệ cơ tim Khác nitrat, chẹn beta, CCB31Thuốc mới - trimetazidinChỉ địnhPhòng và điều trị ĐTN, suy mạch vànhĐiều trị tổn thương mạch máu ở võng mạcĐiều trị chóng mặt, ù tai do vận mạchTác dụng phụRLTH Chống chỉ địnhĐTN cấp hay NMCTPNCT và CCB32THUỐC TRỊ LOẠN NHỊP TIM33Sinh lý điện tim34Hoạt động:Tạo xung độngDẫn truyền xung độngThực hiện bởi:Nút xoang – nhĩ Nút nhĩ – thấtChùm HisMạng PurkinjeĐại cươngĐiện thế tim – 90 mV do sự chênh lệnh nồng độ ion Na+, Ca2+, K+Trước khi co thắt: khử và tái cực = ???Điện tâm đồ ECGSóng PSóng PRSóng QRSSóng QTSóng T35Đại cươngLoạn nhịp rất hay gặp 25% BN tim mạchLoạn nhịp: quá nhanh hay quá chậmNguyên nhân:Rối loạn tính tự động của nút xoang Nhóm thuốc chẹn kênh ???Rối loạn dẫn truyền Nhóm thuốc ???36Phân loại thuốc trị loạn nhịp timNhómThuốcIChẹn kênh Na+IaQuinidin, Procainamid, DisopyramidIbLidocain, Phenytoin, TocainidIcEncainid, FlecainidIIChẹn β adrenergicΒ – blocker (Propranolol)IIIChẹn kênh K+Amiodaron, Sotalol, BretyliumIVChẹn kênh Ca2+Verapamil, Diltiazem37Quinidin38Quinidin39Là đồng phân hữu triền, chiết từ Chinchona Tác dụngChẹn cả kênh K+Giãn mạch  hạ HATăng nhịp xoang, tim nhanhChỉ địnhLoạn nhịp thất cấp - mãnÍt dùng vìQuinidin40Tác dụng phụRLTH: tiêu chảyNgất xỉu (liều điều trị)Cinchonism (liều cao): ù tai, giảm thính – thị giác, nhức đầu, lẫn, mê sảng, tâm thần  STOPXoắn đỉnh, kéo dài đoạn QTHạ HAChống chỉ địnhprocainamid41Chỉ địnhThay thếQunidin: loạn nhịp thất cấp - mãnLidocain: loạn nhịp thất do NMCTÍt dùng: dùng nhiều lần + độc tính nặngTác dụng phụ:H/C giống Lupus ban đỏĐộc máuChống chỉ định:Nhược cơ, block nhĩ – thất, xoắn đỉnh, kéo dài QTlidocain42Chỉ địnhTrị loạn nhịp thất do NMCT, dophẫu thuật mở tim, ngộ độc digitalis (tiêm)Thuốc tê bề mặt  XTSDung dịch xịt, kem bôi hoặc pha trộn vào???Tác dụng phụ:Trên TKTW: lừ đừ, tê cóng tay, bồn chồn, run, lẫn, co giật, ù tai, rối loạn thị giácChống chỉ địnhamiodaron43Có nhiều IGiống ThyroxinĐào thải cực kì chậm???Ít dùng vì:Độc phổiĐộc ganSuy giápTHUỐC TRỊ CAO HUYẾT ÁP44Đại cươngHuyết áp là áp lực đo ở động mạch.HA tối đa = HA tâm thuHA tối thiểu = HA tâm trương45Yếu tố nguy cơ chaTiền sử gia đình bệnh tim mạchNam β2 > α1  chọn lọc β1 timLiều 2.5 – 15 μg/kg/phútTrên tim: tăng co bóp cơ tim (β1)không ảnh hưởng nhịp tim và HA có lợi BN thiếu máu timKhông có lợi BN suy tim và hạ HA 67THUỐC TRỊ RỐI LOẠN LIPID HUYẾT68Đại cươngLipid = glycerol + a.béoMáu 2 loại lipid: Cholesterol và TriglyceridHòa tan = lipid + protein = lipoprotein (density)6970lipoproteinChylomicronTừ ruột  mô ngoại biên và gan Cung cấp năng lượngVLDLTừ gan  mô ngoại biênLDLVận chuyển và tích trữ cholesterol ở máu ???HDLVận chuyển cholesterol từ mô về gan ???71Đại cươngDạng hấp thu ở máu: Chylomicron giàu TGGan là nơi . CholesterolThoái hóa cholesterol tạo acid mật72Được tổng hợp từ Acetyl CoAEnzym kiểm soát HMG – CoA reductaseMax: nửa đêm đến ??? sáng73Rối loạn lipid huyếtĐo cholesterol toàn phần, tất cả thông số lipid	mg %Béo phì HDL giảm 40 240 160 > 400Các nhóm thuốc điều trịNhómThuốcStatinAtorvastatin, Fluvastatin, Pravastatin, Simvastatin, Lovastatin, RosuvastatinFibratBenzafibratFenofibratCiprofibratGemfibrozilResinCholestyraminThuốc khácAcid béo đa bất bão hòa (ω-3)Vitamin B3 = PP = NiacinVitamin E.75Nhóm statinCơ chế: ức chế HMG-CoA reductase ức chế tổng hợp CholesterolDược động họcLovastatin và Simvastatin là tiền dượcUống lúc no để tăng hấp thuChỉ Fluvastatin được hấp thu gần như hoàn toànChuyển hóa ở gan và đào thải chủ yếu qua mậtT1/2 ngắn (1-3 giờ), trừ atorvastatin và rosuvastain ( 13 – 20 giờ) 76Nhóm statinChỉ định: tăng LDL huyếtLà thuốc hạ LDL mạnh nhất, an toàn cao, chấp nhận nhiều nhấtCó thể dùng riêng lẻ hoặc phối hợp resin, PPUống 1 lần duy nhất trong ngày vào buổi  vìMức độ hoạt tính:Rosuvastatin > Atorvastatin > Simvastatin > Lovastatin > Pravastatin > FluvastatinTác dụng phụ: nhẹ, RLTHTăng transaminase huyếtGlobin cơ – niệu: vỡ cơ, suy thận (Cerivastatin)77Nhóm fibratCơ chế: giảm bài tiết ở gan và tăng thái hóa VLDL  giảm VLDLChỉ định:Trị tăng TG do tăng VLDLTác dụng phụ:Dễ dung nạpRLTH78Nhóm resin: cholestyraminNhựa trao đổi anion trùng hợp rất lớnKhông hấp thu vào máu  an toàn nhấtCơ chế:Tạo phức muối mật ở ruột  tăng thoái hóa cholesterol ở gan để tạo acid mật mới bùChỉ định: Trị tăng lipid do tăng LDLTác dụng phụ: RLTH79Nhóm khác - niacinCơ chế: ở liều caoGiảm TG, LDL huyết, tăng HDL huyếtChỉ định:Tất cả các dạng tăng lipid huyết(Trừ thiếu lipoprotein lipase)Rẻ tiền nhưng kém dung nạp  phối hợp điều trịTác dụng phụRLTHGiãn mạch, đỏ bừng mặtTăng glucose, acid uric huyết80Nguyên tắc điều trị rối loạn lipidĐiều trị khởi đầu cho bất cứ trường hợp là thay đổi kiểu sốngNếu không đáp ứng thì phối hợp dùng thuốcStatin là thuốc lựa chọn hàng đầuNếu không đáp ứng  phối hợpTrị tăng TG huyếtPP, Gemfibrozil hoặc statin mạnh (atorvastatin, simvastatin)Fibrat làm giảm TG vừa nhưng tăng LDL phối hợp thuốc thứ 2 để giảm LDLTránh dùng thuốc cho PNCT và CCB81Điều trị bằng thay đổi lối sốngChất dinh dưỡngMức khuyên dùngMỡ toàn phần25-30 % tổng caloriMỡ bão hòa< 7 % TCLMỡ đa không bão hòa10 % TCLMỡ đơn không bão hòa20 % TCLCarbohydrat50 – 60 % TCLProtein15 % TCLCholesterol< 200 mg/ngàyChất xơ20 – 30 g/ ngày82Giảm mỡ toàn phần, mỡ bão hòa và cholesterol để đạt thể trọng mong muốn và lipid mục tiêuThời gian: 6 thángTránh dùng: TA có mỡ bão hòa như sản phẩm của thịt, sữa và dầu (dừa, cọ, mỡ heo) hoặc thực phẩm có acid béo bão hòa hoặc dạng trans (bánh ngọt, khoai tây chiên, bắp rang)83Điều trị bằng thay đổi lối sốngĐiều trị bằng thay đổi lối sốngNên dùng: thịt nạc (bò nạc, gà bỏ da, cá), mỡ đơn không bão hòa (dầu oliu, dầu canola), mỡ đa không bão hòa (đặc biệt dầu cá chứa acid eicosapentanoic và acid docosahexanoic). TĂ dạng sợi: cám yến mạch, pectin, gômGiảm cân, tập thể dục84Chỉ định và tác dụng phụThuốcTác dụng trên LPChỉ địnhTác dụng phụStatin↓LDL↑LDLViêm cơ, suy gan, globin cơ – niệu (cerivastatin)Resin↓LDL↑LDLRLTH, nhiễm acid huyết, nhiễm clor huyếtNiacin↓LDL↓VLDL↑HDL↑LDL↑VLDL↑LDL kèm ↑VLDLRLTH, đỏ da, suy gan, tăng đường huyết, uric huyếtFibrat↓VLDL↑HDL↑VLDLRLTH, sỏi mật, rối loạn cương dương85