Bài giảng Tiếp cận chẩn đoán và quản lý nốt mờ đơn độc tại phổi - Ngô Quý Châu

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ QUẢN LÝ 
NỐT MỜ ĐƠN ĐỘC TẠI PHỔI 
GS.TS. Ngô Quý Châu 
Chủ tịch Hội Hô hấp Việt Nam 
Chủ tịch Hội Hô hấp Hà Nội 
Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai 
Giám đốc Trung tâm Hô hấp 
NỘI DUNG TRÌNH BÀY 
1. Định nghĩa và phân loại 
2. Nguyên nhân các nốt mờ đơn độc tại phổi 
3. Tiếp cận chẩn đoán các nốt mờ đơn độc tại phổi 
4. Quản lý các nốt mờ đơn độc tại phổi 
ĐỊNH NGHĨA 
 Nốt mờ đơn độc tại phổi được định nghĩa là tổn 
thương mờ ở phổi có đường kính nhỏ hơn hoặc 
bằng 3 cm, có bờ, ranh giới rõ ràng, được bao 
bọc hoàn toàn bởi nhu mô phổi, không tiếp xúc 
với rốn phổi hoặc trung thất, không liên quan 
đến hạch, xẹp phổi hoặc tràn dịch màng phổi. 
N Engl J Med. 2003;348(25):2535. 
Clin Chest Med. 1993;14(1):111. 
PHÂN LOẠI 
Thorax 2015;70:ii1-ii54 
SN: Solid nodule 
SSN: Sub-solid nodule 
PSN: Part solid nodule 
PGGN: Pure ground glass nodule 
NỐT ĐẶC (Solid nodule) 
Thorax 2015;70:ii1-ii54 
NỐT ĐẶC MỘT PHẦN (PSN) 
Thorax 2015;70:ii1-ii54 
NỐT DẠNG KÍNH MỜ (PGGN) 
Thorax 2015;70:ii1-ii54 
NGUYÊN NHÂN CỦA SPNs 
1. Căn nguyên ác tính: 
 Ung thư phổi: thường gặp là UTBM tuyến (50% 
các nốt ung thư) 
 Di căn ung thư đến phổi: SPN do di căn ung 
thư ít phổ biến hơn MPN nhưng có thể gặp trong 
di căn ung thư hắc tố, ung thư mô liên kết hay 
UTBM của đại tràng, vú, thận và tinh hoàn 
 U carcinoid: thường gặp dạng u nội phế quản 
nhưng có thể gặp 20% dạng SPN 
SPNs ÁC TÍNH 
Nốt mờ đơn độc phát hiện ở bệnh nhân nữ 67 tuổi, kích thước 25mm trên CLVT ngực, 
tăng bắt FDG trên PET-CT SUV=7,8; mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến 
Radiology. 2012 Sep;264(3):884-93 
SPNs ÁC TÍNH 
Nốt mờ đơn độc phát hiện ở bệnh nhân nam 77 tuổi, hút thuốc lào nhiều năm, kích thước 
20mm trên CLVT ngực, mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến 
Trung tâm Hô hấp- BV Bạch Mai 
SPNs ÁC TÍNH 
Nốt mờ đơn độc phát hiện ở bệnh nhân nữ 66 tuổi, đã được phẫu thuật ung thư 
vú 18 năm trước, kích thước 15mm trên CLVT ngực, mô bệnh học là ung thư 
biểu mô tuyến vú di căn phổi (A: nhuộm HE, B: nhuộm hóa mô miễn dịch) 
Int Surg. 2012 Oct-Dec; 97(4): 281–284 
A B 
SPNs ÁC TÍNH 
Nốt mờ đơn độc phát hiện ở bệnh nhân nữ 51 tuổi, kích thước 15mm 
ở thùy dưới phổi trái trên CLVT ngực, mô bệnh học là u carcinoid (A: 
nhuộm HE, B: nhuộm hóa mô miễn dịch) 
Ann Thorac Med. 2008 Oct-Dec; 3(4): 146–148. 
NGUYÊN NHÂN CỦA SPNs 
2. Căn nguyên lành tính: 
 Nhiễm trùng: u hạt do nhiễm trùng gặp ở khoảng 80% 
SPNs lành tính, bao gồm nấm (histoplasmosis, 
coccidioidomycosis), hoặc lao (TB, NTM). Các SPN 
viêm khác có thể gặp do vi khuẩn (S. aureus), do PCP 
(Pneumocystis jirovecii), đôi khi có thể do ký sinh trùng 
 U lành: thường gặp là hamartoma (10% SPNs lành 
tính), ít hơn là fibromas, schwannoma, leiomyomas, 
lipoma, hemangiomas, amyloidoma và pneumocytoma 
SPNs LÀNH TÍNH 
Nốt mờ đơn độc có hoại tử trung tâm ở bệnh nhân nam 50 tuổi, kích 
thước 20mm ở thùy dưới phổi phải trên CLVT ngực, mô bệnh học là 
viêm hạt do Histoplasma capsulatum (nhuộm PAS) 
Niger J Clin Pract. 2015 Mar-Apr;18(2):304-6 
SPNs LÀNH TÍNH 
Bệnh nhân nam 20 tuổi, ho máu, CLVT ngực phát hiện nốt mờ đơn độc 
dạng “lục lạc” điển hình ở thùy trên phổi phải, kích thước 20 x 30mm, 
sau phẫu thuật xác định là Aspergilloma 
Trung tâm Hô Hấp- bệnh viện Bạch Mai 
SPNs LÀNH TÍNH 
Nốt mờ đơn độc thùy trên phổi phải ở bệnh nhân nữ 45 tuổi, kích thước 25x16mm, bilan 
lao đờm và dịch phế quản âm tính, sinh thiết phổi xác định một viêm hạt không có hoại 
tử. Sau 5 tuần, cấy dịch phế quản phát hiện NTM, xét nghiệm PCR-RFLP xác định là 
Mycobacterium avium-intracellulare complex (MAC) 
Yonsei Med J. 2007 Feb 28; 48(1): 127–130. 
SPNs LÀNH TÍNH 
Nốt mờ đơn độc thùy trên phổi trái ở bệnh nhân nữ 49 tuổi, kích thước 25mm, bilan lao, 
nấm trong BAL âm tính, sinh thiết phổi xác định tổn thương viêm hạt có xuất hiện của 
Pneumocystis jiroveci (A: nhuộm HE, B: nhuộm bạc Grocott's Methenamine) 
Respir Med Case Rep. 2014; 11: 4-6 
SPNs LÀNH TÍNH 
Nốt mờ đơn độc phổi trái ở bệnh nhân nam 65 tuổi, kích thước 20mm 
Sau phẫu thuật xác định là Hamartoma phổi 
Hindawi Publishing Corporation, Case Reports in Medicine, 2013 
SPNs LÀNH TÍNH 
Bệnh nhân nam 61 tuổi, đau nhẹ vùng lưng bên phải, CLVT phát hiện nốt mờ 
đơn độc phổi phải sát cột sống kích thước 25x30mm, mô bệnh học xác định 
là Schwannoma 
Trung tâm Hô Hấp- bệnh viện Bạch Mai 
SPNs LÀNH TÍNH 
Bệnh nhân nam 38 tuổi, không triệu chứng lâm sàng, tình cờ phát hiện nốt 
mờ đơn độc phổi trái kích thước 25x18mm, mô bệnh học xác định là 
Schwannoma thể trong phổi 
Gen Thorac Cardiovasc Surg (2014) 62:252–254 
SPNs LÀNH TÍNH 
Bệnh nhân nữ 60 tuổi, đã phẫu thuật ung thư vú 5 năm trước, phát hiện nốt 
mờ đơn độc phổi trái kích thước 15mm, mô bệnh học xác định là u mỡ. 
JCO, 2001,19(17): 3780-3786 
NGUYÊN NHÂN CỦA SPNs 
2. Căn nguyên lành tính: 
 U hạt trong các bệnh tự miễn: u hạt Wegener’s, 
sarcoidosis, amyloidosis, viêm khớp dạng thấp 
 Mạch máu: thường gặp là thông động tĩnh mạch 
phổi (PAVM), hiếm gặp hơn là nhồi máu phổi, 
giãn tĩnh mạch phổi hoặc tụ máu trong phổi 
 Phổi biệt lập 
SPNs LÀNH TÍNH 
Bệnh nhân nữ 37 tuổi, mệt mỏi, gầy sút cân, CLVT ngực có nốt mờ đơn độc 
dạng hang phổi phải, Mantoux (+), bilan lao, nấm âm tính, được điều trị lao 3 
tháng không hiệu quả. Mô bệnh học xác định là viêm hạt không hoại tử- 
Sarcoidosis. Điều trị Prednisolon bệnh cải thiện. 
Semin Respir Crit Care Med. 2007 Feb;28(1):75-82. 
SPNs LÀNH TÍNH 
Bệnh nhân nam 34 tuổi, ho máu, CLVT ngực có nốt mờ đơn độc thùy dưới phổi 
phải. Chụp mạch thấy có dị dạng thông động tĩnh mạch phổi (PAVM) 
Radiographics. 2000 Jan-Feb;20(1):43-58. 
SPNs LÀNH TÍNH 
Nốt mờ đơn độc dạng hang thùy dưới phổi phải (A), bắt FDG vừa phải SUV=2,1 
(B). Xạ hình cho thấy vùng nhồi máu phổi bán cấp do thuyên tắc phổi. 
Uptodate, 2015 
SPNs LÀNH TÍNH 
Bệnh nhân nam, 57 tuổi, ho máu, CLVT ngực thấy có nốt mờ đơn độc phổi phải 
liên tiếp với mạch máu. Chụp MSCT ngực và chụp mạch xác định là phổi biệt lập 
có động mạch dinh dưỡng tách ra từ động mạch chủ 
Trung tâm Hô hấp- bệnh viện Bạch Mai 
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SPNs 
Nguyên tắc đánh giá : 
 Đặc điểm lâm sàng 
 Đặc điểm hình ảnh học 
 Đôi khi xem xét các mô hình định lượng, 
dự báo khả năng ác tính 
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SPNs 
1. Đặc điểm lâm sàng: 
 Tuổi: tuổi càng cao, nguy cơ ác tính càng tăng 
• 35-39 tuổi: 3% 
• 40-49 tuổi: 15% 
• 50-59: 43% 
• ≥60 tuổi: > 50% 
Chest. 1974;66(3):236 
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SPNs 
1. Đặc điểm lâm sàng: 
 Nguy cơ phơi nhiễm: hút thuốc lá, phơi nhiễm 
nghề nghiệp (amiante, tia xạ, hóa chất,) 
 Các yếu tố khác: tiền sử ung thư (bản thân, 
gia đình), các bệnh phổi, giới tính, tình trạng 
giãn phế nang kèm theo 
Cancer. 1977;39(2):383 
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SPNs 
2. Đặc điểm hình ảnh học: 
 CXR: thường mang tính chất chẩn đoán ban đầu, 
có thể BN tình cờ phát hiện SPN trên CXR 
 CT-Scan: HRCT nên được sử dụng để đánh giá 
các đặc tính của SPN, bao gồm: kích thước, tỷ 
trọng, bờ, vị trí, sự canxi hóa và sự phát triển. 
 PET- Scan hoặc PET-CT: đôi khi được sử dụng 
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SPNs 
2. Đặc điểm hình ảnh học: 
 Kích thước: càng nhỏ, nguy cơ ác tính càng thấp: 
• SPN <5mm: <1% 
• SPN 5 - 8mm: 2 - 6% 
• SPN 8 - 20mm: 18% 
• SPN >20mm: >50% 
N Engl J Med. 2013;369(10):910. 
Chest. 2007 Feb;131(2):383-8. 
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SPNs 
2. Đặc điểm hình ảnh học: 
 Tỷ trọng: nốt đặc (SN), nốt đặc một phần (PSN) 
và nốt dạng kính mờ (PGGN): 
• Các PSN có nguy cơ ác tính cao hơn các 
dạng khác 
• SN ≤8mm, nguy cơ ác tính rất thấp 
• SN >8mm, nguy cơ ác tính cao hơn, có thể 
xem xét chụp PET và sinh thiết 
N Engl J Med. 2013;369(10):910 
AJR Am J Roentgenol. 2002;178(5):1053 
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SPNs 
2. Đặc điểm hình ảnh học: 
• Nguy cơ ác tính của PGGN phụ thuộc vào kích 
thước và sự xuất hiện của thành phần đặc sau 
đó: PGGN≤10mm có nguy cơ ác tính thấp 
nhưng nếu xuất hiện thành phần đặc sau 1 
thời gian thì nguy cơ ác tính lại tăng lên 
N Engl J Med. 2013;369(10):910 
AJR Am J Roentgenol. 2002;178(5):1053 
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SPNs 
2. Đặc điểm hình ảnh học: 
 Bờ: càng nhẵn nguy cơ ác tính càng thấp 
• Tròn đều: 20% 
• Không đều: 60% 
• Tua gai: 80% 
• Nhiều tua gai: 95% 
Radiology. 1986;160(2):319 
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SPNs 
Radiology. 1986;160(2):319 
Chest. 2013;143(3):825-839 
Bờ tua gai 
Bờ nhiều tua gai 
Bờ đều 
Bờ không đều 
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SPNs 
2. Đặc điểm hình ảnh học: 
 Vị trí: 
• SPN nằm ở thùy trên có tỷ lệ ác 
tính cao hơn những thùy khác 
• SPN nằm sát rãnh liên thùy 
thường có nguy cơ ác tính thấp 
PFN: perifissural nodules 
N Engl J Med. 2013;369(10):910 
Arch Intern Med. 1997;157(8):849 
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SPNs 
2. Đặc điểm hình ảnh học: 
 Sự canxi hóa: 
• Không đối xứng: nguy cơ ác tính cao 
• Các dạng: “bỏng ngô” (popcorn), đồng tâm, 
trung tâm, lan tỏa/ đồng nhất thường có 
nguy cơ ác tính thấp 
N Engl J Med. 2013;369(10):910 
CANXI HÓA KHÔNG ĐỐI XỨNG 
Uptodate, 2015 
CANXI HÓA DẠNG BỎNG NGÔ 
Paul Stark, MD. Uptodate, 2015 
Hamartoma với 
tổn thương canxi hóa 
dạng bỏng ngô 
CANXI HÓA DẠNG BỎNG NGÔ 
Paul Stark, MD. Uptodate, 2015 
Granuloma với 
tổn thương canxi hóa 
ở trung tâm 
CANXI HÓA DẠNG BỎNG NGÔ 
Paul Stark, MD. Uptodate, 2015 
Granuloma với 
tổn thương canxi 
hóa tan tỏa 
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SPNs 
2. Đặc điểm hình ảnh học: 
 Sự phát triển của SPN: 
• Đánh giá sự phát triển của SPN trên HRCT 
là tốt hơn CXR 
• Một SPN ổn định trong vòng 2 năm (với 
PSN là 3 năm) được coi là lành tính. 
AJR Am J Roentgenol. 1997;168(2):325 
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SPNs 
2. Đặc điểm hình ảnh học: 
 Sự phát triển của SPN: 
• Thời gian nhân đôi thể tích (VDT) hữu ích hơn 
trong việc dự đoán tính chất ác tính của SPN 
• Các SPN ác tính có VDT từ 20-400 ngày, do 
đó những SPN có VDT<20 ngày hoặc ổn định 
>2 năm có thể được xem là lành tính. 
Radiology. 2014;273(1):276. 
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SPNs 
2. Đặc điểm hình ảnh học: 
 Vai trò của hình ảnh học chức năng (PET): 
• Nguyên tắc: tế bào ung thư tăng chuyển hóa 
• Các SPN >8mm được chỉ định 
• SUV >2,5 dự báo nguy cơ ác tính cao 
• SUV <2,5 dự báo khả năng lành tính 
Chest. 2013 May;143(5 Suppl):e93S-120S 
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SPNs 
3. Mô hình định lượng: 
 Dự báo khả năng ác tính của SPN dựa trên các 
đặc điểm lâm sàng và hình ảnh 
 Sử dụng hữu ích để quản lý các SPN 8-30mm 
 Nhiều mô hình được thiết lập: mô hình 
Brock (British Columbia Cancer Agency), mô hình 
Veteran’s Administration Cooperative, mô hình 
Mayo Clinic 
N Engl J Med. 2013;369(10):910. 
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SPNs 
3. Mô hình định lượng: Brock 
  
 
risk-brock-university-cancer-prediction-equation 
QUẢN LÝ SPNs 
TÓM TẮT KHUYẾN CÁO 
1. Đánh giá ban đầu khả năng ác tính của SPN 
 Không theo dõi hoặc nghiên cứu xa hơn cho SPN có 
canxi hóa dạng lan tỏa, trung tâm, hoặc dạng ngô 
rang hoặc có tỷ trọng mỡ. Mức độ C 
 Không theo dõi hoặc nghiên cứu xa hơn với SPN 
cạnh rãnh liên thùy điển hình hoặc SPN dưới màng 
phổi (nốt đặc đồng nhất, nhẵn, với một viền tròn hoặc 
hình tam giác nhọn hoặc dưới 1 cm của rãnh liên thùy 
hoặc bề mặt màng phổi và < 10 mm). Mức độ C 
TÓM TẮT KHUYẾN CÁO 
1. Đánh giá ban đầu khả năng ác tính của SPN 
 Không theo dõi SPN có đường kính lớn nhất < 5mm 
hoặc thể tích < 80 mm3. Mức độ C 
 Theo dõi hình ảnh CLVT với SPN có 5 mm ≤ đường 
kính lớn nhất < 8mm, hoặc 80 mm3 ≤ thể tích < 300 
mm3. Mức độ C 
 Sử dụng mô hình Brock để đánh giá nguy cơ ban đầu 
của SPN (≥8mm hoặc ≥ 300 mm3) tại thời điểm xuất 
hiện của người ≥ 50 tuổi đang hút thuốc lá hoặc đã 
hút thuốc lá trước đây. Mức độ C 
TÓM TẮT KHUYẾN CÁO 
2. Theo dõi hình ảnh với SPN 
 Đánh giá sự phát triển của SPN ≥ 80 mm3 hoặc ≥ 6mm 
bằng tính thời gian gấp đôi thể tích (VDT) dựa trên hình 
ảnh CLVT sau mỗi 3 tháng và 1 năm. Mức độ C 
 Dùng mỗi sự thay đổi ≥ 25% thể tích để định nghĩa sự 
phát triển có ý nghĩa. Mức độ C 
 Đánh giá sự phát triển cho 5mm ≤ SPN < 6mm bằng 
tính VDT dựa trên hình ảnh CLVT sau 1 năm. Mức độ C 
TÓM TẮT KHUYẾN CÁO 
2. Theo dõi hình ảnh với SPN 
 Dùng các công cụ thăm dò sâu hơn (sinh thiết, 
hình ảnh hoặc cắt bỏ) cho SPN thể hiện sự phát 
triển rõ ràng hoặc VDT< 400 ngày (đánh giá sau 
mỗi 3 tháng, 1 năm). Mức độ C 
 Cân nhắc tiếp tục theo dõi hàng năm hoặc sinh 
thiết cho bệnh nhân có nốt mờ có VDT từ 400-
600 ngày, dựa theo sự phù hợp của bệnh nhân. 
Mức độ C 
TÓM TẮT KHUYẾN CÁO 
3. Quản lý các nốt gần đặc (SSN) 
 Không theo dõi SSN có đường kính lớn nhất < 
5mm tại ranh giới. Mức độ C 
 Đánh giá lại tất cả SSN với HRCT sau mỗi 3 
tháng. Mức độ D 
 Sử dụng mô hình Brock để tính nguy cơ ác tính 
với SSN ≥ 5mm không thay đổi sau mỗi 3 tháng. 
Mức độ C 
 Chụp lại HRCT, liều thấp tại năm thứ 1, 2, 4 so với 
ban đầu với nguy cơ ung thư < 10%. Mức độ D 
TÓM TẮT KHUYẾN CÁO 
3. Quản lý các nốt gần đặc (SSN) 
 Thảo luận với bệnh nhân các lựa chọn theo dõi với chụp 
lại CLVT, hoặc sinh thiết dưới hướng dẫn CT, hoặc điều 
trị cắt bỏ/không phẫu thuật khi mà nguy cơ ác tính 
khoảng > 10%, cân nhắc các yếu tố như tuổi, bệnh đồng 
mắc và các nguy cơ cho cuộc phẫu thuật. Mức độ D 
 Cân nhắc điều trị cắt bỏ/không phẫu thuật hoặc theo dõi 
tiếp với nốt mờ thuần túy dạng kính mờ (pGGNs) có 
đường kính tăng ≥ 2mm; nếu theo dõi tiếp, lặp lại CT sau 
mỗi 6 tháng. Đưa vào thông tin của bệnh nhân sự lựa 
chọn, tuổi, bệnh đồng mắc và nguy cơ cho phẫu thuật. 
Mức độ D 
TÓM TẮT KHUYẾN CÁO 
3. Quản lý các nốt gần đặc (SSN) 
 Ủng hộ cắt bỏ hoặc điều trị không phẫu thuật hơn là theo dõi 
cho những nốt mờ một phần đặc (PSN) có thành phần đặc tăng 
lên, hoặc cho PGGN phát triển thành phần đặc. Đưa vào thông 
tin của bệnh nhân sự lựa chọn, tuổi, bệnh đồng mắc và nguy cơ 
cho phẫu thuật. Mức độ D 
 Ủng hộ cắt bỏ hoặc điều trị không phẫu thuật hơn là theo dõi khi 
mà sự ác tính được chứng minh bằng giải phẫu bệnh. Đưa vào 
thông tin của bệnh nhân sự lựa chọn, tuổi, bệnh đồng mắc và 
nguy cơ cho phẫu thuật. Mức độ D 
TÓM TẮT KHUYẾN CÁO 
4. Chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu với SPN 
 Đề nghị chụp PET-CT cho những bệnh nhân với nốt mờ 
phổi có nguy cơ ác tính ban đầu > 10% (mô hình Brock) 
khi mà kích thước nốt hớn hơn ngưỡng phát hiện của 
PET-CT. Mức độ B 
 Không sử dụng MRI, xạ hình đơn photon (SPECT) hoặc 
HRCT để xác định nốt mờ là ác tính khi mà PET-CT là một 
lựa chọn sẵn sàng. Mức độ D 
 Những tìm kiếm sâu hơn nên được tiến hành bằng sử 
dụng PET-CT trong đánh giá PGGN sử dụng giá trị hấp 
thu tiêu chuẩn (SUV) thấp hơn giá trị ngưỡng. Mức độ D 
TÓM TẮT KHUYẾN CÁO 
5. Những thăm dò chẩn đoán với SPN 
 Không sử dụng các dấu ấn sinh học trong đánh 
giá các SPN. Mức độ D 
 Cân nhắc soi phế quản trong đánh giá SPN với 
dấu hiệu phế quản hơi trên CLVT. Mức độ D 
 Cân nhắc tăng thêm giá trị của nội soi phế quản 
bằng sử dụng siêu âm nội soi, nội soi huỳnh 
quang hoặc chuyển hướng điện tử. Mức độ D 
 Tiến hành sinh thiết phổi qua da khi mà kết quả sẽ 
thay đổi kế hoạch điều trị. Mức độ C 
TÓM TẮT KHUYẾN CÁO 
6. Những khuyến cáo cho điều trị SPN 
 Phẫu thuật cắt bỏ SPN nên ưu tiên VATS hơn là 
phẫu thuật mở. Mức độ C 
 Đề nghị cắt thùy phổi như là biện pháp điều trị cuối 
cùng cho SPN được xác định là ung thư phổi 
trước mổ hoặc sau khi cắt hình chêm và phân tích 
cắt lạnh tức thì trong cùng lúc gây mê được tiến 
hành. Mức độ C 
 Cân nhắc cắt bỏ theo giải phẫu khi mà duy trì 
chức năng nhu mô phổi có thể giảm nguy cơ phẫu 
thuật và cải thiện kết quả sinh lý. Mức độ D 
TÓM TẮT KHUYẾN CÁO 
6. Những khuyến cáo cho điều trị SPN 
 Cân nhắc phẫu thuật chẩn đoán cho SPN < 2cm 
đường kính mà không có bệnh khác trong khi không 
có khẳng định của giải phẫu bệnh và giải phẫu cắt 
lạnh là không thể. Mức độ D 
 Sử dụng các kĩ thuật định vị phụ phuộc vào khả năng 
tại chỗ và sự thông thạo để giảm nhẹ sự giới hạn của 
cắt nốt mờ phổi. Mức độ D 
 Cân nhắc cắt hạ phân thùy với PGGN được cho thấy 
yêu cầu phẫu thuật cắt bỏ bởi vì tiên lượng lâu dài tốt 
hơn và nguy cơ tái phát tại chỗ thấp. Mức độ D 
SƠ ĐỒ TIẾP CẬN BAN ĐẦU NỐT ĐẶC 
Nốt mờ không canxi hóa trên CT 
Đặc điểm rõ ràng của bệnh lành tính*, 
hoặc nốt < 5mm đường kính (hoặc < 80 mm3) 
hoặc bệnh nhân không phù hợp cho bất kỳ điều trị gì 
Theo dõi tiếp 
Có phim ảnh trước đó 
Đánh giá nguy cơ của ung thư phổi theo 
sự giám sát của biểu đồ 2 
Nốt < 8mm đường kính hoặc < 300 mm3 thể tích 
Đánh giá nguy cơ ung thư theo mô hình Brock 
< 10% nguy cơ ác tính5 ≥ 10% nguy cơ ác tính 
PET-CT với đánh giá nguy cơ theo mô hình Herder 
(cung cấp kích thước tốt hơn ngưỡng của PET-CT) 
> 70% nguy cơ 
ác tính 
10- 70% nguy cơ 
ác tính 
<10% nguy cơ 
ác tính 
Giám sát CT 
Cân nhắc sinh thiết dưới hướng dẫn CT; 
những lựa chọn khác là sinh thiết mở 
hoặc theo dõi CT do các nguy cơ cá nhân 
và bệnh nhân thích hợp. 
Cân nhắc phẫu huạt hoặc 
điều trị không phẫu thuật 
(+/- sinh thiết dưới hướng 
dẫn hình ảnh) 
Có 
Không 
Không 
Không 
Có 
Có 
SƠ ĐỒ THEO DÕI NỐT MỜ PHỔI 
Tính toán thể tích ban đầu (hoặc đo đường kính nếu 
không thể đo thể tích hoặc kĩ thuật không cho phép 
5-6 mm đường kính > 80 mm3 thể tích 
≥6mm đường kính 
CT 3 tháng sau 
VDT < 400 ngày hoặc bằng 
chứng phát triển rõ ràng 
CT sau 1 năm 
Ổn định trên cơ sở 
đo đường kính 2D 
không tự động hóa 
Ổn định 
dựa trên 
thể tích 
VDT > 600 ngày VDT 400 - 600 ngày VTD < 400 ngày 
hoặc bằng chứng 
phát triển rõ ràng 
CT sau 2 năm 
so với ban đầu 
Bỏ qua Cân nhắc bỏ qua 
(chỉ khi nền là thể 
tích) hoặc tiếp tục 
theo dõi CT phụ 
thuộc vào bệnh 
nhân thích hợp 
Cân nhắc sinh 
thiết hoặc theo 
dõi CT phụ thuộc 
vào bệnh nhân 
thích hợp 
Tiếp tục làm chẩn 
đoán và cân nhắc 
điều trị dứt khoát 
Đánh giá VDT và 
quản lý mỗi VDT tại 
thời điểm 1 năm. 
Bỏ qua nếu ổn định 
SƠ ĐỒ TIẾP CẬN BAN ĐẦU NỐT GẦN ĐẶC 
Nốt mờ gần đặc trên CT 
Nốt < 5mm, bệnh nhân không phù hợp với bất kì điều trị gì hoặc ổn định trên 4 năm 
Có phim trước đó 
Đánh giá sự thay đổi. 
Nếu ổn định trong khoảng dưới 4 năm, 
đánh giá nguy cơ ác tính như bên dưới 
Chụp lại CT lớp mỏng sau 3 tháng 
Ổn định Biến mất Phát triển/thay đổi hình thái học* 
Đánh giá nguy cơ ác tính (mô hình Brocka/hình thái 
họcs), bệnh nhân phù hợp và thích hợp 
Nguy cơ ác tính thấp 
(khoảng dưới 10%) 
Nguy cơ ác tính cao (khoảng > 10% hoặc về hình thái họcs, 
thảo luận với bệnh nhân 
Bỏ qua CT ngực lớp mỏng sau 1, 2, 
3 năm so với ban đầu 
Sinh thiết dưới 
hướng dẫn hình ảnh 
Ủng hộ điều trị cắt bỏ hoặc 
điều trị không phẫu thuật 
Không 
Không 
Có 
Có 
SƠ ĐỒ ĐIỀU TRỊ SPNs 
Cân nhắc điều trị phẫu thuật hoặc không phẫu thuạt 
PET-CT đánh giá giai đoạn (nếu không sẵn sàng thực hiện) 
Phù hợp với phẫu thuật 
Chọn lựa Sinh thiết phổi dưới hướng dẫn hình ảnh 
có thể làm được và an toàn 
Sinh thiết phổi dưới 
hướng dẫn hình ảnh 
Sinh thiết phổi dưới 
hướng dẫn hình ảnh 
Ác tính? Ác tính? 
Cắt thùy 
phổi 
Cắt hình chêm với 
sinh thiết cắt lạnh 
tức thì 
Tiếp tục cắt thùy 
phổi trong thời gian 
còn gây mê 
Phẫu thuật cắt 
một phần phổi 
nếu không phù 
hợp với cắt 
thùy phổi 
Cân nhắc sinh thiết lại 
hoặc tiếp tục điều trị 
phẫu thuật/không phẫu 
thuật nếu lo ngại sinh 
thiết âm tính 
SABR, RFA hoặc xạ 
trị triệt để thông 
thường 
Hoặc 
Không Không 
Có Có 
Có 
Có 
Không 
Không