Bài giảng Viêm khớp dạng thấp - Hồ Phạm Thục Lan

Viêm khớp dạng thấp
BS Hồ Phạm Thục Lan
Đa ̣i học Y khoa Phạm Ngo ̣c Tha ̣ch
BV Nhân dân 115
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
Biologic agents
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
 Tác nhân sinh học là gì?
 A “biologic” drug copies the effects
of substances naturally made by your
body's immune system
Biologic treatments for RA. ACR 2012
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
Tác nhân sinh học (biologic agents)
Anti-TNF Non TNF
Etanercept Abatacept
Infiximab Rituximab
Adalimumab Tocilizumab
Certolizumab pegol
Golimumab
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
Biologic agents mới
 Ocrelizumab – CD20
 Ofatumumab – CD20
 Secukinumab – IL17A 
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
Hướng điều trị mới
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
Biologic agents mới
 Jak - Tasocitinib
 Syk – Fostamitinib
 Mapk – Pamapinod? 
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
Hiệu quả của anti-TNF trên BN RA
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
Hiệu quả lâm sàng
Ma MH, Rheumatology (Oxford) 2010
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
Cải thiện chất lượng cuộc sống
Ma MH, Rheumatology (Oxford) 2010
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
Chi phí kinh tế
Ma MH, Rheumatology (Oxford) 2010
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
Tác dụng phụ của CPSH
Thuốc Cơ chế TD Tác dụng phụ
Anti-TNF Nhiễm trùng, độc cho gan, ác tính, suy 
tim, RL huyết học, RL thần kinh, HC 
giống lupus
Abatacept ức chế T cell Nhiễm trùng nặng, ác tính, kịch phát 
COPD
Rituximab ức chế B cell Phản ứng truyền thuôc, dị ứng, viêm 
não đa ổ, ↑ VGSV B
Tolicizumab ức chế IL 6 Nhiễm trùng cơ hội, RL lipid máu
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
Sử dụng biologics trong 
một số cas đặc biệt
Bệnh đi kèm Chỉ định Không dùng
VGSV
• VGSV C Etarnercept
• VGSV B mãn + Child Pugh B/C Tất cả CPSH
Bệnh ác tính
• > 5 năm Tất cả CPSH
• < 5 năm Rituximab
• Melanoma Rituximab
• Lymphoma Rituximab
Suy tim xung huyết NYHA III/IV + EF≤ 
50%
Anti-TNF
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
Tầm soát VGSV B tiềm ẩn
Susan LS. Transfusion 2012
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
Thang điểm đánh giá 
diễn tiến bệnh RA
TJC SJC PtVAS PrVAS ESR CRP
DAS28 0-28 0-28 0-100 0-100 <1mg/l
SDAI 0-28 0-28 0-100 0-100 0-10
CDAI 0-28 0-28 0-10 0-10
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
Thang điểm đánh giá 
diễn tiến bệnh AS
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
Cơ chế bệnh sinh
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
Chẩn đoán
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
Tiêu chuẩn ACR 1987
1. Cứng khớp buổi sáng
2. Viêm >= 3 nhóm khớp
3. Viêm khớp bàn tay
4. Viêm khớp đối xứng
5. Hạt dưới da 
6. RF+
7. Tổn thương điển hình trên xquang
Chẩn đoán xác định 4/7 TC
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
Tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010
 Khớp bị ảnh hưởng
1 khớp lớn 0
2-10 khớp lớn 1
1-3 khớp nhỏ 2
4-10 khớp nhỏ 3
>10 khớp, ít nhất 1 khớp nhỏ 5
 Huyết thanh chẩn đoán
RF/antiCCP bt 0
RF/antiCCP (+) thấp 2
RF/antiCCP (+) cao 3
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
Tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010
 Tình trạng viêm (giai đoạn cấp)
CRP/VS bình thường 0
CRP/VS tăng cao 1
 Thời gian bệnh
<6 tuần 0
>6 tuần 1
Chẩn đoán xác định: 6/10
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
Điều trị
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
Mục tiêu điều trị
 Giảm đau, giảm viêm
 Bảo tồn chức năng vận động
 Cải thiện chất lượng cuộc sống
 Đạt được đích: lui bệnh
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
Thuốc điều trị
Giảm đau, Kháng viêm
 NSAIDs, 
 Steroids
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
Thuốc điều trị
DMARDs
 Hydroxychloroquine
 Leflunomide
 Methotrexate
 Minocycline
 Sulfasalazine
Chỉ định của DMARDs
Breedveld and Kalden 2010
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
2012 ACR Recommendations 
for the use of DMARDs and 
biologic agents in 
the treatment of RA
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
Đánh giá bệnh nhân theo ACR 2012
 Thời gian bệnh
 Yếu tố tiên lượng nặng
 Giai đoạn bệnh tiến triển
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
Thời gian bệnh
 Sớm : <6 tháng
 Xác định : ≥ 6 tháng hoặc đạt tiêu 
chuẩn ACR 1987
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
Yếu tố tiên lượng nặng
 Giới hạn chức năng vận động (HAQ DI)
 TC ngoài khớp (viêm mạch máu, HC 
Felty)
 RF / antiCCP (+) cao
 Tổn thương xương trên Xquang
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
Giai đoạn bệnh tiến triển
 DAS. Disease Activity Score
 SDAI. Simplied Disease Activity Index
 CDAI. Clinical Disease Activity Index
 PAS. Patient Activity Scale
 RAPID. Routine Assessment of 
Patient Index Data
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
Thang điểm đánh giá 
diễn tiến bệnh
TJC SJC PtVAS PrVAS ESR CRP
DAS28 0-28 0-28 0-100 0-100 <1mg/l
SDAI 0-28 0-28 0-100 0-100 0-10
CDAI 0-28 0-28 0-10 0-10
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
Công thức tính các thang điểm
DAS28-
ESR
0.56X√28TJC + 0.28X√28SJC + 0.70XlnESR + 
0.014XPtVAS
DAS28-
CRP
0.56X√28TJC + 0.28X√28SJC + 0.36Xln(CRP+1) 
+ 0.014XPtVAS + 0.96
CDAI 28SJC + 28TJC + PtVAS + PrVAS
SDAI 28SJC + 28TJC + PtVAS + PrVAS + CRP
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
DAS28
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
Phân loại độ nặng theo ACR 2012
Thang điểm đánh giá
Lui 
bệnh
Low 
activity
Moderate 
activity
High 
activity
DAS28 
(0 – 9.4)
5.1
SDAI 
(0 – 86) 
≤3.3 >3.3- ≤11 >11- ≤26 >26
CDAI 
(0 – 76)
≤2.8 >2.8- 10 >10- 22 >22
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
Diễn tiến
bệnh
TC tiên
lượng nặng
TC tiên
lượng nặng
DMARD mono 2 hoặc 3 
DMARD
DMARD mono
Hoặc
HCQ & MTX
Anti-TNF ± MTX
Hoặc
2 hoặc 3 DMARD 
RA gđ sớm
Chậm Nhanh
Trung bình
Không KhôngCó Có
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
RA xác định
Diễn tiến chậm
TC tiên lượng 
nặng (-)
Diễn tiến chậm kèm 
TC tiên lượng nặng 
or Diễn tiến trung bình 
/ nhanh
DMARD mono MTX mono or 2-3 DMARD
Tái đánh giá Tái đánh giá
A. thêm MTX or 
HCQ or LEF
B. Thêm or chuyển 
sang DMARD khác
C. Thêm or chuyển sang anti-TNF
D. Thêm or chuyển sang 
Abatacept / Rituximab
Tái đánh giá Tái đánh giá
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
RA xác định
Diễn tiến chậm
TCtiên lượng 
nặng (-)
Diễn tiến chậm kèm 
TC tiên lượng nặng 
hoặc Diễn tiến trung 
bình / nhanh
DMARD mono MTX mono hoặc 2-3 DMARD
Tái đánh giá Tái đánh giá
A. thêm MTX hoặc 
HCQ hoặc LEF
B. Thêm hoặc 
chuyển sang 
DMARD khác
C. Thêm hoặc chuyển sang anti-TNF
D. Thêm hoặc chuyển sang 
Abatacept / Rituximab
Tái đánh giá Tái đánh giá
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
RA xác định
Tác dụng phụ 
nặng
E. Chuyển sang non-TNF
Tocilizumab/ Rituzimab
F. Chuyển sang anti-TNF hoặc non-TNF khác
C. Thêm hoặc chuyển sang anti-TNF D. Thêm hoặc chuyển sang 
Abatacept / Rituximab
Tái đánh giá hoặc 
tác dụng phụ nặng
Tái đánh giá
Tái đánh giá hoặc 
tác dụng phụ nặng
G. Chuyển sang anti-TNF khác hoặc non-TNF 
khác
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
A. Khởi đầu
TST or IGRA
Repeat/ Rescreen
B. Xquang ngực
TB tiềm ẩn (-)
TB hoạt động (-) 
C. AFB đàm
TB tiềm ẩn
Điều trị TB ít 
nhất 1 tháng
TB hoạt động
Điều trị TB hoạt động
Bắt đầu điều trị CPSH
Không
Không
Không
Có
Có
Có
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
Tóm lược
 VKDT là bệnh tự miễn, viêm mãn tính, 
ảnh hưởng toàn thân, đặc biệt gây tổn 
thương khớp
 Chẩn đoán và điều trị bệnh VKDT phức 
tạp, cần được thực hiện sớm và chọn 
lựa phương thức điều trị cho từng cá 
nhân
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
Lupus ban đỏ hệ thống
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
Tiêu chuẩn chẩn đoán ACR 1997
1. Hồng ban cánh bướm 
2. Hồng ban đĩa
3. Nhạy cảm ánh sáng
4. Loét miệng
5. Viêm khớp
6. Viêm thanh mạc
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
Tiêu chuẩn chẩn đoán ACR 1997
1. Tổn thương thận
2. Tổn thượng thần kinh
3. Rối loạn huyết học
4. ANA
5. Rối loạn miễn dịch (anti dsDNA, anti 
Sm, anti Phospholipide) 
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
Lupus đỏ hệ thống
 Corticosteroids
 DMARDs (Hydroxychloroquine)
 Cyclophosphamide
 Mycophenolate mofetil
 Belimumab
 Rituximab
 Abatacep
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
Viêm cột sống dính khớp
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
Spondyloarthropathy
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
Viêm cột sống dính khớp
• NSAIDs 
• Sulfasalazine
• DMARDs khác
• Ức chế TNF
• Etanercept
• Infliximab
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
Hồ Phạm Thục Lan – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch – Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh
Hướng dẫn của ASAS/EULAR 2008