Bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản ở trẻ em - Nguyễn Ngọc Rạng

BỆNH LÝ TRÀO NGƯỢC DẠ 
DÀY THỰC QUẢN Ở TRẺ EM 
TS BS NGUYỄN NGỌC RẠNG 
ĐỊNH NGHĨA 
Ói mữa 
(Vomiting) 
Ói mửa là sự tống tháo thức ăn 
trong dạ dày ra miệng 
TNDDTQ 
(GE reflux) 
Sự trào ngược không cố ý, các 
chất chứa dạ dày Iên thực quản 
± ói mữa 
BỆNH TNDDTQ 
(GE reflux diseases) 
TNDDTQ có triệu chứng hoặc 
biến chứng 
Gastroesophageal reflux disease (GERD) 
TỈ LỆ TRÀO NGƯỢC Ở NHŨ NHI 
0
10
20
30
40
50
60
70
0-3 4-6 7-9 10-12 
Tuổi (tháng) 
% trẻ 
 1 lần/ngày 
 4 lần/ngày 
Adapted from Nelson et al, Arch Pediatr Adolesc Med 1997;151:569 
TNDDTQ là hiện tượng sinh lý ở nhũ nhi 
0 
2 
4 
6 
8 
10 
12 
14 
16 
18 
20 
Triệu chứng TNDDTQ ở trẻ em 
Nelson et al, Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:150 and 
Locke et al, Gastroenterology 1997;112:1448 
% trẻ 
Ợ nóng Đau thượng vị Trớ Ợ nóng và/hoặc 
 trào ngược acid 
566 cha mẹ của TE 
từ 3-9 tuổi 
 615 trẻ em 
 10-17 tuổi 
2200 Người lớn 
từ 25-74 tuổi 
Hàng rào chống trào ngược 
CTTQD: Cơ thắt thực quản dưới 
Sự dãn nhất thời CTTQD 
 Tracings reprinted from Kawahara et al, Gastroenterology 1997;113:399 
TQ 
CTTQD 
Hang vị 
Góc 
His 
CTTQT 
Sức chứa của thực quản 
• Thực quản ngắn 
 Trọng 
lực 
Người lớn 
Nhũ nhi 
nằm 
Cơ chế bảo vệ của đường thở 
CĂNG THỰC QUẢN CTTQT co thắt 
Phản xạ vagal 
Đóng dây thanh âm 
Cơn ngưng thở ngắn 
CTTQ trên dãn ra 
0.15 s 
Chất trào ngược lên vùng hầu 
0.3 s 
Nuốt làm sạch vùng hầu 
0.6 s 
Thể tích nhỏ 
1.0 s 
Thở lại 
Thể tích lớn 
SINH BỆNH HỌC 
Cơ chế trào ngược 
• Dãn CTTQD thoáng qua 
• Tăng áp suất ổ bụng 
• Giảm sức chứa thực quản 
• Rối loạn dung hợp dạ dày 
• Chậm làm trống dạ dày 
Cơ chế thực quản 
• Tổn thương sự làm sạch của TQ 
• Lớp cơ co thắt khiếm khuyết 
• Chất trào ngược độc hại (acid, 
pepsin..) 
Cơ chế của đường thở 
• Phản xạ vagal 
• CC bảo vệ đường thở tổn thương 
Esophagus 
LES 
Crural 
diaphragm 
Pylorus 
Stomach 
Angle 
of His 
Pharynx 
UES 
DẤU HIỆU LÂM SÀNG 
• Ói tái đi tái lại 
- Bỏ bú, chán ăn 
- Chậm lớn 
- Bức rứt 
- Cong ưỡn lưng khi 
bú 
 Hội chứng Sandifer 
• Nóng rát sau xương ức 
•Khó nuốt hoặc bỏ ăn 
• Cơn ngưng thở 
• Hen phế quản 
• Viêm phối tái hồi 
• Ho dai dẳng 
• Nấc cục 
• Mòn răng 
NHŨ NHI TRẺ LỚN 
CHẨN ĐOÁN 
• Tiền sử bệnh và khám lâm sàng 
• Chụp thực quản (cản quang) 
• Đo pH thực quản/24h hoặc PP đo trở kháng 
• Nội soi (sinh thiết) 
• Nội soi viên nang (capsule endoscopy) 
• Xạ hình (khảo sát làm trống dạ dày) 
• Điều trị theo kinh nghiệm 
Dấu hiệu gợi ý không phải 
nguyên nhân TNDDTQ 
Adapted from Rudolph et al, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32:S1 
• Ói mữa nhiều, ói mật 
• Ói máu 
• Ói và tiêu chảy 
• Đau hoặc chướng bụng 
• Khởi phát ói sau 6 tháng tuổi 
• Sốt, li bì, gan lách to 
• Đầu dị dạng (lớn, nhỏ), co giật 
Ói tái đi tái lại 
Bệnh sử và 
thăm khám 
Có dấu hiệu báo 
động? 
Dấu hiệu TNDDTQ biến chứng 
Adapted from Rudolph et al, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32:S1 
• Sụt cân 
• Khóc và bức rứt nhiều 
• Vấn đề nuôi dưỡng 
• Vấn đề hô hấp: 
– Khò khè (wheezing) 
– Co rút (stridor) 
– Viêm phổi tái hồi 
Ói tái đi tái lại 
Bệnh sử và 
thăm khám 
Có dấu hiệu 
TNTQDD biến chứng 
Có dấu hiệu báo 
động? 
Chụp XQ có cản quang 
• Không chẩn đoán được 
TNDDTQ 
Hạn chế 
Phát hiện bệnh thực thể: 
• Teo thực quản bẩm sinh 
• Thoát vị qua cơ hoành 
Lợi điểm 
Hẹp môn vị Thoát vị cơ hoành 
Chụp X Quang 
Đo pH thực quản liên tục 
• Không phát hiện trào ngược không 
do acid 
• Không phát hiện các biến chứng của 
TNDDTQ khi pH bình thường 
Hạn chế 
• Phát hiện giai đoạn trào ngược 
• Xác định liên hệ giữa trào ngược 
acid và triệu chứng 
• Chẩn đoán được chức năng làm 
sạch của thực quản 
• Đánh giá đủ liều của KTTH2 hoặc 
UCBP ở BN chưa đáp ứng 
Lợi điểm 
GERD 
Đo pH thực quản liên tục 
*Trào ngược > 5 phút (số lần TB): nhũ nhi 9.7 trẻ em: 6.8 người lớn: 3,2 
* Chỉ số trào ngược (RI) (% thời gian có pH<4) : nhũ nhi 11.7%; trẻ em 
5.4%; người lớn 6% 
Đo trở kháng thực quản 
Lọi điểm 
• Phát hiện được trào ngược không do 
acid 
•Đánh giá hiệu quả điều trị 
•Khảo sát được các triệu chứng hô hấp 
TNDDTQ 
•Hạn chế 
• Trị số tham khảo ở trẻ em chưa xác định 
•Tốn thời gian phân tích các chuyển đạo 
pH channel 
pH 4 
Impedance 
channels 
Z 
t 
1 
Z 
4 
Đo trở kháng thực quản 
Nội soi tiêu hóa trên 
• Cần gây mê và an thần 
• Liên hệ giữa sang thương trên nội soi 
• và mô học kém 
Hạn chế 
• Thấy sang thương và sinh thiết 
• Nhìn thấy biến chứng viêm thực 
quản và BC khác 
• Phân biệt viêm TQ có và không có 
trào ngược 
Lợi điểm 
Khảo sát mô học (Eosinophils) 
Bình thường Trào ngược DDTQ 
Trào ngược Viêm TQ Eosinophilic TQ bình thường 
Khảo sát mô học (Eosinophils) 
Biến chứng TNDDTQ 
Hẹp thực quản 
Bình thường 
Barrett’s 
Bệnh Barrett TQ 
Bình thường 
ĐIỀU TRỊ 
• Mục đích 
– Giảm triệu chứng 
– Tăng cân và tăng trưởng bình thường 
– Làm lành tổn thương viêm 
– Phòng ngừa triệu chứng hô hấp 
– Phòng các biến chứng 
Điều trị không dùng thuốc 
• Tư vấn 
• Nghi ngờ dị ứng sữa: đổi công thức 
sữa ít dị ứng 
• Thức ăn đặc: giảm ói mữa, không giảm 
trào ngược 
• Tư thế nằm sấp ban đêm giảm trào 
ngược 8%-24%, tuy nhiên tăng nguy cơ 
hội chứng đột tử (SIDS) 
Điều trị bằng thuốc 
• Kháng thụ thể H2 (KTTH2) 
• Nhiều nghiên cứu cho thấy tốt hơn so 
với giả dược 
• Tác dụng phụ: phát ban, chóng mặt, nôn 
ói 
Hiệu quả thuốc KTT H2 histamin trên viêm 
thực quản trong TNDDTQ 
Cucchiara et al, J Pediatr Gastroenterol Nutr 1989;8:150 
N = 32 children with esophagitis treated with cimetidine 30-40 mg/kg/d or placebo for 12 weeks 
Cimetidine 
Placebo 20% 
Significant symptom improvement with cimetidine, not placebo 
Simeone et al, J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997;25:51 
N = 26 children with esophagitis treated with nizatidine 10 mg/kg/d or placebo for 8 weeks 
Nizatidine 
Placebo 
Esophagitis Healing 
Esophagitis Healing 
15% 
71% 
69% 
“Vomiting” reduced in both treatment arms; significant improvement 
in other GERD symptoms only with nizatidine 
Liều lượng thuốc KTT H2 
trong điều trị TNDDTQ 
Rudolph et al, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32:S1 
 Trẻ em Người lớn 
Cimetidine 40 mg/kg/N chia 3-4 lần 1600 mg/N 
Famotidine 1 mg/kg/N chia 2 lần 20 - 40 mg chia 2 
Nizatidine 10 mg/kg/N chia 2 lần 150 mg chia 2 
Ranitidine 5-10 mg/kg/N chia 3 lần 150 mg chia 2-4 lần 
Điều trị bằng thuốc 
• Thuốc ức chế bơm proton 
– Rất tốt khi cho ½ giờ trước bữa ăn 
sáng hoặc ½ giờ rước bữa ăn tối 
– Không sử dụng ở trẻ em nếu không 
có bằng chứng bệnh lý do acid gây ra 
0 
20 
40 
60 
80 
TC chung Nóng bỏng Khó nuốt Bức rứt Ho 
% BN* 
Hiệu quả của Omeprazole trên các 
triệu chứng của viêm thực quản 
* % of patients with moderate to severe symptoms 
Reprinted from Hassall et al, J Pediatr 2000; 137: 800 
Trước ĐT 
5-14 ngày 
3 tháng 
N = 54 trẻ 
100 
Hiệu quả của Lansoprazole 
trong điều trị triệu chứng 
Tolia et al, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002 supl 
N = 66 trẻ được ĐT 
lansoprazole 15-30 mg 
trong 8-12 tuần 
Trung vị % ngày 
có triệu chứng 
TNDDTQ 
100 
80 
60 
40 
20 
0 
Trước ĐT Sau 2 tuần Sau 12 tuần 
100% 
79% 
20% 
P<.01 
Tolia et al, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002 suppl (in press) 
% BN bị 
viêm TQ 
100 
80 
60 
40 
20 
0 
Trước ĐT Sau 8 tuần Sau 12 tuần 
100% 
22% 
0% 
N = 28 trẻ viêm TQ độ > 2 
được ĐT lansoprazole 15-
30 mg trong 8-12 tuần 
Hiệu quả của Lansoprazole 
trong điều trị viêm thực quản 
34% 
22% 
Omeprazole 10 mg/1 lần (CN < 20 kg) 
hoặc 20 mg/1 lần (> 20 kg) [2] 
20 mg / 1 lần 
1.0 mg/kg/N chia 1 hoặc 2 lần [3] 
Liều thuốc UCBP 
Nhũ nhi và trẻ em Người lớn 
Lansoprazole 15 mg/1 lần (CN < 30 kg) hoặc 
30 mg/ 1 lần (CN > 30 kg) [1] 
15 hoặc 30 mg/1 lần 
Pantoprazole Chưa chỉ định 40 mg / 1 lần 
Esomeprazole 
Nexium gói 20 hoặc 40 mg/1 lần 
1 Prescribing Information for Prevacid (revised 8/02); 2 Prescribing Information for Prilosec 
(revised 7/02); 3 Rudolph et al, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32:S1 
CÁC THUỐC CƯỜNG ĐỘNG 
(PROKINETICS) 
• Cisapride: Loại bỏ do tăng QT, rối loạn nhịp tim 
• Erythromycin: Chỉ hiệu quả làm trống dạ dày 
• Domperidone: an toàn, chưa có nhiều nghiên cứu 
• Metoclopramide 
– Cải thiện pH thực quản (1 trong 6 RCT ) 
– Cải thiện lâm sàng (1 trong 4 RCT) 
– Nguy cơ cao BC thần kinh (>20%) 
Adapted from J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32:S1 
Cơ chế: Tăng áp lực cơ thắt thực quản dưới, tăng 
thời gian làm trống dạ dày 
Bruce B. et al. J Pediatr 106:3ll, 1985 
Hiệu quả của Domperidone 
Tăng nhu động thực quản và giảm tỉ lệ % thời gian trào ngược 
Bruce B. et al. J Pediatr 106:3ll, 1985 
 ( N=15, 
TB=7.9 m) 
Hiệu quả điều trị triệu chứng 
 của Domperidone 
Giảm triệu chứng ói, bức rứt, ho 
010
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Domperidone Control 
93% 
33% 
Hiệu quả điều trị giảm triệu chứng 
 lâm sàng TNDDTQ của Domperidone 
Domperidone Primperan Placebo 
75% 
43% 
7% 
Tác dụng chống ói của 
Domperidone trong TNDDTQ 
0
10
20
30
40
50
60
70
80
BiỂU HIỆN NGOÀI THỰC QUẢN CỦA 
TNDDTQ 
• Hen phế quản 
• Ho kéo dài 
• Bệnh lý Tai Mũi Họng: viêm tai giữa, viêm 
xoang, viêm họng mạn, viêm thanh quản mạn 
TNDDTQ & HEN PHẾ QUẢN 
• 60% bệnh hen phế quản có trào ngược 
• Điều trị TNDDTQ không làm giảm triệu 
chứng (tăng lưu lượng khí thở ra tối đa), tuy 
nhiên giảm bớt triệu chứng khò khè 
(wheezing 
Gibson PG et al. GER treatment for asthma in adults and children . Cochrane 
Database Syst Rev. 2003;(2):CD001496. Review. 
Không làm giảm triệu chứng hen PQ (dung lượng khí 
thở ra tối đa FEP không đổi) 
Giảm triệu chứng khò khè (RR= 2.99 ; KTC 95%: 1.23 – 7.26) 
Gibson PG et al. GER treatment for asthma in adults and children . Cochrane 
Database Syst Rev. 2003;(2):CD001496. Review. 
TNDDTQ & HO KÉO DÀI 
• Điều trị TNDDTQ có vẻ làm giảm triệu chứng 
ho ở người lớn, tuy nhiên không giảm ho ở 
trẻ em 
Điều trị TNDDTQ với thuốc UCBP 
làm giảm triệu chứng ho ở người lớn 
Điều trị TNDDTQ với thuốc UCBP không 
làm giảm triệu chứng ho ở trẻ em 
TNDDTQ & BỆNH TAI MŨI HỌNG 
Nghiên cứu 33 BN bị viêm họng hoặc viêm thanh quản 
mạn và có triệu chứng TNDDTQ (+). Sau điều trị 8 tuần với 
pantoprazole, kết cục 51% BN giảm viêm họng/ thanh quản 
và 66% BN giảm triệu chứng trào ngược 
TNDDTQ & BỆNH TAI MŨI HỌNG