Hội chứng thận hư nguyên phát ở người trưởng thành: Những khó khăn trong chẩn đoán và điều trị

Hội chứng thận hư nguyên phát 
ở người trưởng thành: 
những khĩ khăn trong chẩn đốn và điều trị 
PGS BS TS Trần thị Bích Hương 
Bộ Mơn Nội, Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh 
Chẩn đốn xác định HCTH 
Hội chứng thận hư là hội chứng bao gồm các triệu chứng 
tại thận và ngồi thận: 
 Tiểu đạm  3,5g/ 1,73 m2 da/24giờ ( 3-3,5g/24h) 
 Giảm protein máu <6g/dL 
 Giảm albumine máu <3g/dL (hypoalbuminemia) 
 Phù tồn thân, kèm tiểu ít 
 Tăng lipid máu thứ phát (secondary hyperlipidemia), 
tiểu ra lipid (lipiduria) 
 Tăng đơng (hypercoagulability) 
Xét nghiệm tầm sốt nguyên nhân HCTH 
1- HBs Ag, Anti HCV, Anti HIV, ASO 
2- Kháng thể kháng nhân, Anti dsDNA, bổ thể C3, C4 
3- Siêu âm thận, đo kích thước 2 thận 
4- Xét nghiệm về di truyền học (nếu nghi ngờ bệnh lý di truyền) 
Glassock R, Clin J Am Soc Nephrol. 2012, 7, pp 665-670 
Người lớn tuổi > 60 tuổi: thêm 
5-HbA1c, soi đáy mắt (nếu bn đái tháo đường) 
6-Điện di miễn dịch huyết tương, và điện di nước tiểu 
7- Sinh thiết mỡ bụng nhuộm Red Congo tầm sốt amyloidosis 
8- Xét nghiệm tumor markers, X Quang tim phổi, bụng, 
 CT Scan ngực, bụng 
9- Sinh thiết thận. Ngưng aspirin, clopidogrel 1 tuần trước đĩ 
Viêm cầu thân mạn* 
Hội chứng thận hư 
Tiểu đạm hoặc 
tiểu máu 
không triệu chứng 
Viêm cầu thận cấp 
Viêm cầu thận 
tiến triển nhanh 
Sang thương tối thiểu 
Xơ chai cầu thận 
khu trú từng vùng 
Bệnh cầu thận màng 
Bệnh cầu thận do IgA 
Viêm cầu thận 
tăng sinh lan toả 
Viêm cầu thận liềm 
Viêm cầu thận 
tăng sinh màng 
Do NSAID 
HIV 
Vô căn 
Vô căn 
K,SLE,VGSVB 
Vô căn 
VGSVC,SLE, 
Vô căn 
Henoch Schonlein 
Vô căn 
Sau NT,SLE 
Vô căn 
Goodpasture 
Vô căn 
SLE,vasculitis 
Brenner B.M, 2008 
Bệnh cầu thận sang thương tối thiểu 
( Minimal Change Disease- Minimal Change Nephropathy) 
MDHQ âm tính 
KHV điện tử: Dính chân giả 
KHV quang học: khơng thấy tổn thương 
MDHQ: âm tính 
KHV điện tử: xẹp và dính các chân giả 
Xơ chai cầu thận khu trú từng vùng 
(Focal and Segmental GlomeruloSclerosis: FSGS) 
Focal: Tổn thương < 50% cầu thận trên mơ thận 
Segmental: tổn thương xơ hĩa chỉ ở 1 vùng của cầu thận 
MCD FSGS 
Chẩn đốn chính xác dựa vào 
số CT sinh thiết được càng 
nhiều 
Cĩ thể khơng thấy xơ chai do số lượng CT ít 
(10 CT, lầm 35%; 20 CT, lầm 12%) 
Xơ chai khởi phát từ CT vùng cận tủy 
Khơng tổn thương ở MỌI CT Xơ chai ở 1 vài CT (<50% CT) và xơ chai chỉ 
1 vùng trong CT, Các CT khác bình thường 
Cĩ thể cĩ Xơ chai CT do sinh lý 
ở người lớn tuổi 
Khơng thấy mơ xơ: hyaline hĩa, tăng tế bào 
5 thể bệnh học của FSGS với nguyên nhân, 
tiên lượng khác nhau 
Dính các chân giả Dính các chân giả kèm tổn thương xơ chai 
CT, bắt đầu từ nephron cận tủy 
Mạch máu bình thường, cĩ thể 
xơ hĩa ở người lớn tuổi, THA 
Xơ hĩa mạch máu cùng với xơ hĩa CT 
Ống thận bình thường Ống thận teo, xơ hĩa, dãn nở 
MDHQ: âm tính, ít IgM MDHQ: IgM, C3 dương tính 
Kết quả sinh thiết thận 
Fogo A et al, Fundamentals of renal Pathology, 2006 
D’ Agati V et al, N Engl J Med, 2011, 365; pp 2398-411 
Tổn thương GPB: 5 loại tổn thương FSGS 
Tiên lượng xấu nếu 
• Tổn thương collapse, NOS 
• Xơ hĩa mơ kẽ, teo ống thận đi kèm 
• Người da đen 
• Tiểu protein càng nhiều, càng kéo dài, khơng đáp ứng điều trị 
• Kèm theo suy thận mạn 
Tip lesion Cellular lesion Perihilar lesion 
Collapse lesion 
Not 
Otherwise 
Specified 
(NOS) 
MCD và FSGS là bệnh lý tế bào chân giả 
(Podocytopathy disease) 
Garin BH et al, J Am Soc Nephrol, 2000, 20; 260-266 
D’ Agati V et al, N Engl J Med, 2011, 365; pp 2398-411 
MCD và FSGS là bệnh lý của Podocyte 
Tryggvason K et al, N. Engl J Med, 2006,; 354, 1387-401 
Podocyte bình thường 
với nhiều chân giả 
Podocyte bệnh lý ở bn HCTH 
dẹt và ít chân giả 
Siêu cấu trúc podocyte và slit diaphragm 
Tryggvason K et al, N. Engl J Med, 2006,; 354, 1387-401 
Slit diaphragm dưới Electron Microscopy 
và Electron Tomography 
Tryggvason K et al, N. Engl J Med, 2006,; 354, 1387-401 
Slit diaphragm bình thường Mất Slit diaphragm ở bn HCTH Finish type 
EM 
ET 
Siêu cấu trúc Slit diaphragm của podocyte 
D’ Agati V et al, N Engl J Med, 2011, 365; pp 2398-411 
Bệnh lý Kiểu di 
truyền 
Locus & 
Gene 
Protein Lâm sàng 
Congenital NS of the Finnish 
type (CNF or NPHS1) 
Gene 
lặn 
19q13.1,
NPHS1 
Nephrin NS trong 1 tuần tuổi, 
kháng steroid và CYC 
Corticosteroid resistant 
syndrome (SRNS, or NPHS2) 
Gene 
lặn 
1q25-31, 
NPHS2 
Podocin NS tuổi thanh niên, 
kháng steroid 
Pierson’s syndrome Gene 
lặn 
3p21, 
LAMB2 
Laminin 
2 chain 
NS sau sinh 
Nail Patella syndrome Gene 
trội 
9p34.1, 
LMX1B 
LMX1B NS, tổn thương xương, 
mĩng 
Denys-Drash syndrome or 
Frasier syndrome 
Gene 
trội 
11p13 
WT1 
WT1 NS sớm, ESRD 3 tuổi; 
NS muộn ở adult (HC 
Frasier ) với FSGS 
Focal and segmental 
glomerulosclerosis (FSGS 1) 
Gene 
trội 
19q13 
ACTN4 
-
Actinin-
4 
Tiểu protein trẻ lớn, 
diễn tiến chậm FSGS, 
và ESRD ở tuổi trưởng 
thanh Focal and segmental 
glomerulosclerosis (FSGS 2) 
Gene 
trội 
11 q21-22 
TRPC6 
TRPC6 
Bệnh lý gây HCTH bẩm sinh 
Tiếp cận chẩn đốn di truyền HCTH kháng steroid 
Santin S. et al, Clin J Am Soc Nephrol (2011)6,1139-48 
Tổn thương podocyte trong MCD và FSGS 
 Podocyte bị co rút và thay đổi 
kiểu hình (phenotypic switch), 
giảm các nhánh chân giả, tạo 
vi nhung mao ở đỉnh tế bào 
 Giảm protein kết dính tế bào 
podocyte vào màng nền cầu 
thận (α dystroglycan), nhưng 
vẫn bảo tồn số lượng tế bào, 
và không làm xuất hiện tb này 
trong nước tiểu 
 Không giảm nephrin của 
podocyte 
 Mất lớp tích điện âm quanh 
các chân giả 
Wiggins RC, Kidney Intern, (2007)71, 1205 
 Giảm protein kết dính tế bào 
podocyte vào màng nền cầu 
thận (α dystroglycan) 
 Bong tróc podocyte, Giảm số 
lượng nephrin và tìm thấy tb 
này trong nước tiểu 
 Giảm nephrin của podocyte 
 Mất lớp tích điện âm quanh 
các chân giả 
Glucocorticoid tác dụng chuyển 
dạng tế bào ngọai bì về dạng ban 
đầu, giảm tiểu albumine 
MCD FSGS 
Synaptopodine, CsA và khung actin nội bào podocyte 
 Mathieson P, N Engl. J Med (2008), 359,23,2492 
 Synaptopodine 
ổn định khung actin nội bào 
 Calcineurin 
phá hủy Synaptopodine 
Cyclosporin A 
ức chế calcineurin làm 
ổn định lại khung actin 
nội bào 
CD80 trong nước tiểu với MCD và FSGS 
• Nghiên cứu HCTH ở trẻ em 
• CD 80 cĩ trên podocyte và tb trình diện kháng nguyên 
• Nguyên nhân: do tổn thương podocyte trong MCD, tăng 
cytokine IL-13 làm bộc lộ và tăng CD80, IgE trong nước tiểu 
• CD80 tăng trong nước tiểu của bn MCD, IgM nephropathy, 
mesangial hypercellularity, FSGS nhạy steroid 
• CD80 khơng tăng ở bn FSGS 
• CD 80 giảm khi bn HCTH do MCD hồi phục 
• CD 80 nước tiểu là biomarker để chẩn đốn và theo dõi điều trị 
MCD ở trẻ em. 
Garin BH et al, J Am Soc Nephrol, 2000, 20; 260-266 
Cattran DC et al, Kidney Intern, (2007), 72, pp 1429-1447 
HCTH sang thương tối thiểu ở người lớn 
Cattran DC et al, Kidney International (2007), 72, pp 1429 
HCTH xơ chai cầu thận khu trú tùng vùng ở người lớn 
Dủng CsA trong MCD và FSGS 
Cattran DC et al, Kidney Intern, (2007)72,1429-47 
 CsA khởi đầu liều 2mg/Kg/ngày, chia làm 2 lần trong 
ngày. Chỉnh liều sau 2 tuần, liều max 5mg/Kg/ngày 
 Sau 3 tháng, nếu đáp ứng, giảm liều đến liều thấp nhất 
có hiệu quả, và duy trì trong 1-2 năm (≤ 2mg/Kg/ngày) 
 Nếu tái phát khi giảm liều, tăng liều lại, cho đến khi đạt 
hiệu quả và duy trì liều này trong 1-2 tháng, trước khi 
giảm liều 
 Ngưng CsA: 
 - Nếu bn không đáp ứng sau 6 tháng CsA 
 - Sau khi bệnh lui hòan tòan trong 1-2 năm 
 - Ngộ độc CsA: chẩn đóan bằng sinh thiết thận 
Nồng độ CsA cần đạt Co (trough level) 
 MCD: 80-120ng/ml 
 FSGS: 125-175ng/ml, C2 < 500ng/ml 
Ngộ độc cấp 
thuốc ức chế Calcineurin 
Ngộ độc CIN cấp 
Khơng bào hĩa ống thận 
CIN gây huyết khối vi mạch thận 
 (CsA 14%, FK 1-5%) 
Liptak L, Nature Clinical Practice Nephrology, 2 (7), pp 398-404, 2006 
Ngộ độc mạn cyclosporine A 
Beaded medial hyalinosis in 
 afferent arterioles 
( Periodic Acid Schiff) 
Hyaline arteriopathy 
(subendothelial) 
(electron microscopy) 
Liptak L, Nature Clinical Practice Nephrology, 2 (7), pp 398-404, 2006 
Xơ hĩa mơ kẽ, teo ống thận trong tổn thương thận mạn do CIN 
Interstitial fibrosis and tubular atrophy in a band-like pattern 
Liptak L, Nature Clinical Practice Nephrology, 2 (7), pp 398-404, 2006 
Ngộ độc mạn Cyclosporine A 
Tương tác thuốc khi dùng CsA 
 (chuyển hĩa qua men cytochrome P450 3A) 
Tăng nồng độ CsA Giảm nồng độ CsA Tăng độc tính lên 
thận của CsA 
Ức chế calci 
Verapamil, diltiazem, 
nicardipine 
Chống động kinh 
Barbiturate, phenytoin 
carbamazepine 
Ưùc chế men chuyển 
Kháng nấm 
Ketoconazol, 
fluconazole, itraconazol 
Kháng lao: 
Rifampicine, isoniazide 
Kháng nấm 
Amphotericine B 
Kháng sinh: 
Erythromycine 
Kháng sinh: 
Nafcilline, TMP, 
imipenem,cephalosporine 
Kháng sinh 
Aminoglycosides 
Antihistamine 
Cimetidine, ranitidine, 
omeprazol 
Kháng viêm Nonsteroid 
Colchicine 
Hormones 
Corticosteroids 
Danovitch G, Handbook of Kidney transplantation, (2004) 
Kết luận 
1- Hội chứng thận hư 
1- Chẩn đốn nguyên nhân dễ bỏ sĩt 
2- Điều trị ức chế miễn dịch phức tạp, chưa đủ 
chứng cứ, địi hỏi cả BS và bệnh nhân phải kiên trì, 
và cùng hợp tác tốt để đạt được lành bệnh 
3- Điều trị triệu chứng trên cơ sở hỗ trợ giảm 
protein và tránh làm nặng thêm tổn thương thận 
Xin chân thành cảm ơn 
sự theo dõi của quý thày cơ và quý đồng nghiệp