MDCT ở người cho thận sống: Bài học từ các nhà phẫu thuật - Nguyễn Đại Hùng Linh

MDCT Ở NGƯỜI CHO THẬN SỐNG: BÀI HỌC TỪ CÁC NHÀ PHẪU THUẬTBS. Nguyễn Đại Hùng LinhKhoa Chẩn Đoán Hình ẢnhBệnh Viện Chợ Rẫy Tổng quanMDCT là phương tiện lựa chọn để đánh giá thận người cho sống trước phẫu thuậtCung cấp thông tin giải phẫu chính xác: nhu mô thận, động mạch, tĩnh mạch, hệ thống góp Hiểu biết về kỹ thuật và những khó khăn của phẫu thuật viên  cần thiết cho Bs X quang đọc kết quả chính xác Kết quả chính xác tùy thuộc: trình độ, tập trung chi tiết, sự tận tâm trong phân tích hình ảnh Ghép thận ở người cho sống ngược với người cho chết, là lựa chọn tốt nhất cho người nhận và sự sống sót của thận ghép Phẫu thuật nội soi được ưa thích để lấy thận người cho sống. Kỹ thuật có hạn chế thấy phần sau và trên trong của thận và tĩnh mạch thậnĐánh giá đúng, đầy đủ về người cho trước phẫu thuật rất cần thiếtMDCT là kỹ thuật để đánh giá trước phẫu thuật ở người cho thận sống với độ chính xác 95-100%CT được ưu tiên hơn MRI vì độ phân giải không gian, tốc độ, không bị xảo ảnh khi nằm sấp. Glucker và cs cho rằng MRI tương tự CTNội dung Giải phẫuBiến thể giải phẫuBệnh lý nhu mô thận, động mạch, tĩnh mạch thận và hệ thống góp Kỹ thuật CT, hậu xử lýPhase không bơm thuốc: sỏi, đánh giá bắt quang tổn thương sau bơmPhase động mạch: giải phẫu ĐM, có thể đánh giá TM (ĐM, TM bắt quang khác nhau)Nephrographic phase: TM (ngoại trừ các TM nhỏ như sinh dục, thượng thận, cột sống có xu hướng mờ như động mạch)Protocol này: liều 20mSvSagittal: đo chiều dài thậnAxial (MIP): ĐM, TM thậnCoronal MIPc: từ hình axial ĐM, TM thận3D: Đánh giá ĐM, TM, nhu mô thậnNhánh ĐM, TM thận nhỏ axial 1mm và Coronal MIPcNhững điều cần làm trước cắt bỏ thận Còn lại 1 thận bình thường Hai thận bình thường: thận có giải phẫu mạch máu ít phức tạp sẽ được chọn.Thận (T) được thích hơn vì TM thận dài hơn, kỹ thuật cắt dễ hơn Phẫu thuật viên thích thận có một động mạch thận hơn vì phẫu thuật ở người cho và nhận ít biến chứng hơn, ít nguy cơ huyết khối ĐM thận Gần đây những người cho thận lớn tuổi, có bệnh lý thận hay không phải thận lành tính cũng được chấp nhận Đánh giá: Số lượng, chiều dài, vị trí, biến thể giải phẫu, bệnh lý thận của người cho và tình trạng mạch máu Đánh giá thậnBệnh lý thận: bất sản một bên, thận móng ngựa, teo vỏ thận, thận đa nang, xốp tủy thận, hoại tử nhú thậnThận lạc chỗ, hẹp khúc nối  vẫn có thể ghép nếu các vấn đề phối hợp (nhiều động- tĩnh mạch thận) được giải quyết. Các thận với sẹo nhu mô nhỏ một bên, bài tiết bình thường được dùng để ghépGiải phẫu ĐM thận và biến thểCó 3 loại ĐM thận: rốn, cực, bao thận71% có 1 ĐM thận24% có 2 ĐM thận: 12% chứa 2 ĐM rốn, 7% chứa 1 ĐM rốn và 1 ĐM cực trên, 5% chứa 1 ĐM rốn và 1 ĐM cực dưới 5% có 3 hoặc nhiều hơn 3 ĐM thậnHiện diện hơn 2 ĐM thận trong một thận là chống chỉ định người cho thận. Chỉ có thể thực hiện được nếu 1 trong 3 ĐM thận là ĐM cực trên đường kính 5mm cần được đọc kết quả. Có thể có hai TM sinh dục. TM sau phúc mạc (đốt sống, bán đơn) hội lưu TM thận (T) phía ngoài ĐM chủ, dọc theo phía sauTM đốt sống đường kính > 5mm cần được đọc kết quả. TM đốt sống lên, bán đơn, sinh dục, phân nhánh của TM thận có thể hội lưu trực tiếp về TM đốt sốngFigure 26. Left gonadal vein. Sagittal thin-section MIP image shows the left gonadal vein—which is large, with a diameter of 9 mm (arrow)—draining into the inferior margin of the left renal vein (*). The hemiazygos vein (arrowheads) also drains into the superior margin of the left renal vein.Figure 28. Ascending lumbar vein. Coronal volume-rendered image shows the large ascending lumbar vein (arrow) draining into the inferior aspect of the left renal vein. This ascending lumbar vein is connected to a collateral vein (arrowhead) that anastomoses to the IVC. It is difficult to differentiate these vessels from a small left retroaortic renal vein. Figure 28. Ascending lumbar vein. Coronal volume-rendered image shows the large ascending lumbar vein (arrow) draining into the inferior aspect of the left renal vein. This ascending lumbar vein is connected to a collateral vein (arrowhead) that anastomoses to the IVC. It is difficult to differentiate these vessels from a small left retroaortic renal vein. Mỡ quanh thận Phải được lấy hết cùng với thận ghépBS X qaung phải đo lượng mỡ quanh thận và báo cho PTV vì lượng mỡ lớn sẽ làm phẫu thuật phức tạp hơnMỡ quanh thận ở nam thường nhiều hơn nữSỏi thận Phát hiện sỏi rất quan trọng  điều trị hay không trước ghépỞ người cho không triệu chứng, sỏi 5mm cần được loại bỏ khỏi thận người cho.Figure 29. Nephrolithiasis. Unenhanced axial CT image shows a small (2-mm) caliceal calculus in the right kidney (arrow). This kidney may be safely transplanted. Khối choán chỗ ở thậnNgười cho thận: nang thận  không bị loại Nang lớn có thể cắt bỏAML 5mm có thể cắt bỏ. Khối choán chỗ ở thậnThận ghép người cho có RCC nhỏ đang tranh luận. Một số nghiên cứu nhỏ chấp nhận thận ghép này vì cho rằng có thể cắt bỏ, tỷ lệ tái phát thấp (< 2%), nguy cơ tổn thương thận đối bên, di căn thấp. Đánh giá đường niệu trênMột số bất thường đường niệu trên như: ứ nước nặng, hoại tử nhú thận, xốp tủy thậnNiệu quản đôi hoàn toàn hay không hoàn toàn, hẹp khúc nối không phải là các chống chỉ định tuyệt đối để lấy thận người cho đánh giá kỹ. Tóm lạiNắm được kỹ thuật, những khó khăn của các nhà phẫu thuật khi nội soi lấy thận ở người cho và ghép thận là cần thiết cho các Bs X quang có bảng kết quả tốt. TÀI LIỆU THAM KHẢO1. Carmen Sebastià et al, “Multidetector CT of living renal donors: lessons learned from surgeons”, Radigraphic 2010; 30: 1875-1890. XIN CÁM ƠN !