Nhiễm trùng sơ sinh

Nhiem trung so sinh 
 1
NHIỄM TRÙNG SƠ SINH 
* Mục tiêu: 
1. Định nghĩa được nhiễm trùng sơ sinh (NTSS) 
2. Trình bày được các con đường lây truyền NTSS 
3. Kể các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của NTSS. 
4. Trình bày được các thể lâm sàng của NTSS 
5. Điều trị được NTSS. 
6. Trình bày được các biện pháp phòng ngừa NTSS. 
* Nội dung: 
1. Định nghĩa: 
- Nhiễm trùng sơ sinh (NTSS) là khái niệm chỉ các bệnh nhiễm trùng xảy ra 
trong thời kỳ sơ sinh (bắt đầu từ lúc sinh đến 30 ngày tuổi). 
- Phân loại nhiễm trùng sơ sinh: dựa vào thời điểm mắc phải bệnh nguyên 
(trước, trong và sau sinh) hoặc dựa vào thời điểm khởi phát nhiễm trùng 
(NTSS sớm, muộn) 
- Nhiễm trùng khởi phát sớm: là nhiễm trùng mắc phải trước và trong sinh, 
khởi phát bệnh trong tuần đầu sau sinh, và bệnh cảnh thường gặp là nhiễm 
trùng huyết. 
- Nhiễm trùng khởi phát muộn: là nhiễm trùng mắc phải sau sinh, nguồn lây 
nhiễm từ bệnh viện hay cộng đồng, khởi phát bệnh sau 7 ngày tuổi, và bệnh 
Nhiem trung so sinh 
 2
cảnh thường gặp là nhiễm trùng huyết, viêm màng não, viêm phổi hay các 
nhiễm trùng khu trú khác. 
- Nhiễm trùng huyết sơ sinh: là bệnh cảnh nhiễm trùng toàn thân, là hội 
chứng đáp ứng viêm toàn thân do nguyên nhân nhiễm trùng. 
2. Hệ thống bảo vệ cơ thể: 
2.1. Miễn dịch dịch thể: 
- IgG: xuất hiện từ tuần lễ thứ 12, qua được nhau thai, trẻ có IgG thụ động 
của mẹ, IgG có khả năng chống lại một số siêu vi trùng gr (+) sinh mủ có bọc 
nhưng không chống được vi trùng gr (-).Trẻ sơ sinh nhiễm trùng gr (-) → gây 
tử vong cao. 
- IgM: xuất hiền từ tuần lễ thứ 10, không qua được nhau thai, chống được 
vi trùng gr (-), siêu vi trùng. 
- IgA: xuất hiện từ tuần lễ thứ 30, không qua được nhau thai, nếu có nồng 
độ tăng cao trong máu sơ sinh → chứng tỏ có nhiễm trùng sơ sinh trong bào 
thai. 
2.2. Miễn dịch tế bào: 
Miễn dịch tế bào cũng như khả năng thực bào vi trùng và siêu vi trùng còn 
yếu. Miễn dịch tế bào có từ tháng thứ 2 của thai kỳ nhưng đến 2 tuổi mới 
hoàn chỉnh (BC mới có khả năng thực bào). 
2.3. Da và niêm mạc: 
 - Da sơ sinh mỏng dễ bị xây xát nên vi trùng dễ xâm nhập qua da. 
Nhiem trung so sinh 
 3
 - Sau khi sanh không nên lau sạch lớp chất gây bên ngoài ít nhất trong 
24 giờ tránh làm tổn thương da. Hút dịch hay đặt ống thông dạ dày cũng làm 
tổn thương da và là đường vào của vi khuẩn. 
3. Đường lây nhiễm và yếu tố nguy cơ NTSS: 
3.1. Nhiễm trùng trong tử cung: 
- Nhiễm trùng trong tử cung có biểu hiện lâm sàng hay tiềm ẩn, do nhiều 
tác nhân: TORCH (T = Toxoplasmosis, Treponena palidum, O = Other (lậu, 
VGSV B, Uốn ván rốn, Sốt rét, HIV, Varicella virus), R = Rubella, C = 
Cytomegalovirus, H = Herpes simplex virus). Mầm bệnh theo dòng máu qua 
nhau thai truyền cho con. Nhiễm trùng bào thai có thể xảy ra bất cứ thời điểm 
nào trong thai kỳ. Triêu chứng lâm sàng có thể xảy ra ngay sau sinh, hoặc vài 
tháng, vài năm sau sinh. 
- Có thể gây nhiều biến chứng nặng: sẩy thai, dị tật bẩm sinh, chậm tăng 
trưởng, sanh non, bệnh trong giai đoạn sơ sinh, hoặc nhiễm trùng kéo dài 
không triệu chứng để lại nhiều di chứng muộn. 
- Thời điểm nhiễm trùng trong thai kỳ có ảnh hưởng đến tiên lượng trẻ: 
nhiễm trùng ở tam cá nguyệt đầu ảnh hưởng đến giai đoạn tạo phôi gây dị tật 
bẩm sinh. 
3.2. Nhiễm trùng ngược dòng: 
- Khi màng ối còn nguyên vẹn, hầu như thai/trẻ chưa thể tiếp cận với vi 
trùng gây bệnh. 
- Các loại vi sinh khu trú ở đường sinh dục mẹ có thể gây nhiễm trùng ối 
Nhiem trung so sinh 
 4
ngược dòng và/hoặc lưu trú trên trẻ sơ sinh lúc sinh. Sự lây nhiễm này 
thường xảy ra trong giai đoạn chuyển dạ sanh. 
- Viêm màng ối, vỡ ối lâu, giúp vi trùng xâm nhập vào dịch ối đến thai, 
hoặc hít, nuốt vi khuẩn trong lúc sinh, thủ thuật hồi sức, sanh không vô trùng, 
hoặc có những yếu tố làm cho tác nhân lưu trú trên trẻ bình thường không 
gây bệnh lại trở thành gây bệnh. 
- Các nguyên nhân thường gặp: 
+ Streptococus nhóm B. 
+ Listeria monocytogenes. 
+ Tụ cầu, lậu cầu 
+ E. coli. 
+ Klebsiella. 
+ Chlamydia. 
3.3. Nhiễm trùng muộn sau sinh: 
- Sau sinh, trẻ sơ sinh bắt đầu tiếp xúc với mầm bệnh trong môi trường 
ngoài: phòng bú, cộng đồngMầm bệnh có thể truyền trực tiếp từ: nhân viên 
bệnh viện, mẹ, thành viên khác 
- Tác nhân: 
 + Ecoli 
 + Streptococus pneumoniae 
 + Staphylococcus 
 + Streptococus B 
 + Gram (-) khác: Klebsiella, Pseudomonas, Proteus 
 + Virus 
Nhiem trung so sinh 
 5
3.4. Tác nhân vi trùng thường gặp: 
Vi trùng 
Khởi phát 
sớm 
Khởi phát muộn 
Từ mẹ Từ BV Tử cộng 
đồng 
Gram (+) 
GBS +++ + + + 
Enterococci + ++ 
Listeria + + 
CONS + +++ 
S. aureus + ++ + 
Strep pneumo + ++ 
Viridans strep + ++ 
Gram (-) 
Bacteroides + + 
Campylobacter + 
E. coli +++ + ++ 
H. influenza + + 
Klebsiella + 
Pseudomonas + 
Serratia + 
3.5. Yếu tố nguy cơ: 
Nhiem trung so sinh 
 6
* Từ mẹ: 
- Mẹ sốt > 380C lúc sanh 
- Viêm màng ối 
- Vỡ ối sớm > 18 giờ 
- Chuyển dạ sanh non 
- Có huyết trắng hôi vào tuần cuối + hở cổ tử cung. 
* Từ con: 
- Nhẹ cân, non tháng 
- Dị tật bẩm sinh 
- Sang thương da 
- Sanh đôi, phái nam 
* Từ môi trường: 
- Nằm viện trên 3 ngày 
- Thủ thuật xâm lấn 
- Khoa sơ sinh quá tải 
- Liệu pháp kháng sinh kéo dài 
4. Triệu chứng lâm sàng: 
Lâm sàng rất đa dạng, có thể biểu hiện một hay nhiều nhóm trong 8 
nhóm triệu chứng sau: 
4.1. Trẻ không khỏe mạnh 
4.2. Rối loạn thực thể: 
- Đứng cân hoặc sụt cân 
- Rối loạn điều hòa thân nhiệt: sốt cao hoặc hạ thân nhiệt 
Nhiem trung so sinh 
 7
4.3. Triệu chứng thần kinh: 
- Cử động tăng hay bị kích thích 
- Hôn mê 
- Co giật 
- Thóp phồng 
- Giảm trương lực 
- Giảm cường cơ 
4.4. Triệu chứng hô hấp 
- Xanh tím 2 đầu chi 
- Rên rĩ 
- Rối loạn nhịp thở, có cơn ngừng thở > 15 giây. 
- Thở nhanh co kéo > 60 lần/ phút 
4.5. Triệu chứng tim mạch: 
- Xanh tái 
- Xanh tím và da nổi bông 
- Thời gian phục hồi da > 3 giây. 
- Nhịp tim nhanh >160 lần/ phút. 
- Hạ huyết áp 
4.6. Tiêu hóa 
- Bú kém, bỏ bú 
- Nôn ói 
- Tiêu chảy 
- Chướng bụng. 
4.7. Triệu chứng da niêm 
Nhiem trung so sinh 
 8
- Hồng ban 
- Vàng da trước 24 giờ 
- Nốt mủ, phù nề 
- Cứng bì 
4.8. Triệu chứng huyết học: 
- Tử ban 
- Tụ máu dưới da 
- Xuất huyết nhiều nơi 
- Gan lách to. 
5. Cận lâm sàng: 
5.1. Công thức máu và phết máu ngoại biên: 
* Bạch cầu: 
- 30.000/mm3 trong ngày đầu 
- 20.000/mm3 sau 24 giờ tuổi. 
Bạch cầu tăng ít có giá trị hơn so với bạch cầu giảm 
- Số lượng tuyệt đối Neutrophil < 1.500. 
- Sự hiện diện của các dạng bạch cầu non ở máu ngoại vi: tỷ lệ bạch cầu 
non > 10%. 
- Bạch cầu non/Neutrophil > 0.14 
- Bạch cầu có hạt độc, không bào. 
* Tiểu cầu: 100.000/mm3, muộn và không đặc hiệu. 
* Hồng cầu: thiếu máu không rõ nguyên nhân. 
5.2. Các chất phản ứng trong giai đoạn cấp: 
Nhiem trung so sinh 
 9
* C Reaction Protein (CRP): 
- Do gan tổng hợp, phản ánh tình trạng viêm và tổn thương mô cấp. 
- Có sự tăng sinh l y sau sinh, đạt đỉnh 24 giờ tuổi. 
- Bắt đầu tăng sau kích thích viêm 4 – 6 giờ, gấp đôi mỗi 8 giờ, đạt đỉnh 
36 – 48 giờ và vẫn duy trì sự tăng trong 24 – 48 giờ dù nhiễm trùng đã điều 
trị 
- CRP dương tính khi  10 mg/l. Giá trị CRP đơn lẻ lúc sinh ít có giá trị 
chẩn đoán nhiễm trùng. Đo CRP ở nhiều thời điểm có giá trị để loại trừ 
nhiễm trùng huyết, theo dõi đáp ứng điều trị, quyết định ngừng kháng sinh. 
* Khác: 
- Procalcitonin 
- Interleukin 6 
5.3. Xét nghiệm vi trùng học: máu, dịch tiết, dịch cơ thể 
- Kháng nguyên hòa tan 
- Nhuộm gram 
- Cấy – kháng sinh đồ. 
5.4. Các xét nghiệm bổ sung: tùy vị trí nhiễm trùng: dịch não tủy, 
Xquang phổi, phân ... 
6. Các dạng bệnh cảnh lâm sàng của NTSS: 
6.1. NTSS sớm: 
- Bệnh cảnh nhiễm trùng thường gặp nhất là nhiễm trùng huyết sơ sinh 
với bệnh cảnh đa dạng gồm 8 nhóm triệu chứng lâm sàng. Các triệu chứng 
tiên lượng nặng: 
 + Suy hô hấp nặng 
Nhiem trung so sinh 
 10
 + Cứng bì 
 + Triệu chứng xuất huyết 
 + Li bì, hôn mê. 
- Các bệnh cảnh ít gặp hơn: viêm màng não, viêm phồi bẩm sinh, nhiễm 
trùng bào thai, viêm phổi hít ối phân xu... 
6.2. NTSS muộn: 
 Ba dạng lâm sàng: 
6.2.1 Nhiễm trùng huyết: 
Xuất hiện kín đáo, rối loạn tiêu hóa, rối loạn hô hấp, Rối loạn huyết học, 
hon mê, cứng bì... 
6.2.2 Viêm màng não mủ: 
Thường xuất hiện kèm theo nhiễm trùng huyết, khỏang 30 -50% nhiễm 
trùng huyết ở giai đoạn muộn có kèm theo viêm màng não. 
Triệu chứng màng não xuất hiện trể và không rỏ ràng: sốt dai dẳng, rối 
loạn tiêu hóa, vận mach...Triêu chứng thóp phồng, co giật xảy ra muộn. 
6.2.3 Nhiễm trùng tại chổ: 
- Viêm phổi 
- Nhiễm trùng tiểu 
- Nhiễm trùng da, rốn 
- Viêm kết mạc mắt 
- Uốn ván rốn... 
7. Điều trị: 
7.1. Nguyên tắc điều trị: 
Nhiem trung so sinh 
 11
- Cho kháng sinh sớm và kịp thời nếu tiên lượng nhiều yếu tố nguy cơ 
không cần chờ đủ xét nghiệm. 
- Ngừng kháng sinh khi có đủ bằng chứng loại trừ NTHSS 
- Dùng kháng sinh đủ liều và đủ thời gian theo từng thể lâm sàng. 
- Phối hợp kháng sinh và ưu tiên đường tiêm 
- Chuyển viện an toàn nếu vượt khả năng điều trị. 
7.2. Chiến lược điều trị cụ thể: 
Hai thái độ xử trí: 
7.2.1 Trẻ có các yếu tố gợi nhiều khả năng NTHSS: 
- Mẹ sốt >380C khi chuyển dạ 
- Huyết trắng đục, hôi vào tuần cuối + hở cổ tử cung 
- Sang thương đại thể trên bánh nhau dạng apxe. 
- Trẻ có:  1 trong 8 nhóm triệu chứng của NTHSS 
- Xét nghiệm: Xquang phổi không đồng nhất, BC < 6.000/mm3 (<H24) 
hoặc H24). 
 CHO KHÁNG SINH NGAY, SAU ĐÓ HIỆU CHỈNH THEO LÂM 
SÀNG 
 VÀ CẬN LÂM SÀNG. 
7.2.2 Trẻ có các yếu tố gợi y có thể NTHSS nhưng lâm sàng trẻ ổn 
 + Mẹ ối vở sớm > 24 giờ 
 + Mẹ nhiễm trùng tiểu 1 tháng trước sinh, chưa chắc chắn điều trị khỏi, 
 + Ối dơ, có phân su nhưng không sanh ngạt, sanh khó. 
Nhiem trung so sinh 
 12
 KHÔNG DÙNG KHÁNG SINH 
 KHÁM LÂM SÀNG NGÀY 2 LẦN, XÉT NGHIỆM MỖI 12 – 24 
GIỜ 
 Khi trẻ có triệu chứng NTHSS rõ thì dùng kháng sinh ngay 
7.3. Sử dụng kháng sinh: 
* NTSS sớm: 
 Ampicillin + Gentamycin 
 Ampicillin + Cefotaxim 
Ampicillin + Cefotaxim + Gentamycin 
 * NTSS muộn: 
 Nghĩ vi trùng gram (-): Cefotaxim + Gentamycin 
 Nghĩ do Streptococus: Ampicillin + Gentamycin 
 * Kháng sinh đề nghị trong nhiễm trùng huyết và viêm màng não sơ sinh: 
Tác nhân Kháng sinh Sepsis Meningitis 
GBS Ampicillin/PNC G 10 -14d 21d 
E.coli Cefotaxim/ampicillin + 
gentamycin 
14d 21d 
CONS Vancomycin 7d 14d 
Klebsiella, 
Serratia 
Cefotaxim/Meropenem + genta 14d 21d 
Listeria Ampi + genta 10- 14d 21d 
Nhiem trung so sinh 
 13
Pseudomonas Ceftazidim/piperacillin + 
genta/tobra 
14d 21d 
S.aureus Nafcillin/oxacillin 10 -14d 21d 
MRSA Vancomycin 10 – 14d 21d 
(GBS: Group B Streptococcus, CONS: Coagulase negative staphylococci, 
MRSA: Methicillin resistant Staphylococcus aureus). 
(Nguồn: Manual of Neonatal Care 2008) 
Lưu ý: 
- Sử dụng kháng sinh liều lượng thuốc theo ngày tuổi (tham khảo bảng 
liều lượng kháng sinh) 
- Thời gian sử dụng tùy từng bệnh cảnh lâm sàng 
- Chức năng gan, thận của trẻ và đặc tính biến dưỡng của kháng sinh 
- Tình trạng kháng thuốc tại cơ sở y tế 
8. Phòng ngừa 
 - Cấp O: Quản lý thai, các bà mẹ mang thai cần khám thai và phát hiện 
sớm các bệnh lý của mẹ để phòng ngừa các bệnh lý bào thai của con, phát 
hiện các bệnh lý nhiễm trùng của mẹ để điều trị triệt để. 
 - Cấp I: Đối với trẻ sơ sinh có những cuộc chuyển dạ kéo dài, hoặc có 
can thiệp thủ thuật khi sinh cần phải điều trị phòng ngừa những nguy cơ gây 
nhiễm trùng trong khi sinh. 
 - Cấp II: Điều trị bệnh lỳ nhiễm trùng cho trẻ sơ sinh. 
 - Cấp III: Điều trị những biến chứng, những di chứng nhiễm trùng bằng 
vật lý trị liệu. 
Nhiem trung so sinh 
 14
* Tài liệu tham khảo: 
1. Huỳnh Thị Duy Hương (2007), “ Nhiễm trùng sơ sinh”, Nhi khoa, Tập 2, 
ĐH Y Dược TPHCM, NXB Y học, tr 270 – 290. 
2. Barbara J Stoll (2007), “Infection of neonatal infant”, Nelson texbook of 
pediatrics, 18th edition, Elsivier, part XI, chapter 103. 
3. Karen M, Piopolo (2008), “Bacterial and fungal infection”, Manual of 
Neonatal care, 6th edition, Lippincott Williams and Wilkins, p 280 – 310. 
4. Thomas E. Young (2007), Neofax, 20th edition, Thomson. 
5. Ronald Naglie (2004), “Neonatal sepsis”, Neonatology, International 
edition, Mcgraw – Hill Companies, pp 434 – 440.