Tài liệu Đau đầu và đau lưng - Nguyễn Hữu Công

hẳng chân lên 
(Streaight-leg raising test): Bệnh nhân nằm ngửa, duỗi thẳng 2 chân, người 
khám nâng một chân lên, tới một mức nào đó bệnh nhân thấy đau dọc mặt sau 
đùi và bắp chân, khong thể gio cao hơn được, ta gọi là Lasegue dương tính, và 
ghi nhận góc tạo thành giữa trục của chân với mặt giường. Ví dụ: Lasegue (+) 
70
o
 bên phải khi góc tối đa là 70
o
 và bệnh nhân không thể cho giơ cao chân 
phải hơn được. Lasegue âm tính là khi có thể giơ chân góc 90
o
 với thành 
giường mà chưa đau. Có vài thao tác làm thêm: 
 Khi Lasegue (+), ta gấp đầu gối bệnh nhân lại, thì có thể đưa đùi lên sát 
bụng, mà bệnh nhân không đau. 
 Dấu Bragard: khi Lasegue (+), ta hạ thấp chân xuống một chút, bệnh nhân 
đỡ đau, nhưng khi bẻ ngược bàn chân lên thì lại đau. Những biểu hiện của 
dấu Lasegue như vậy gần như chắc chắn là do chèn ép rễ, và khả năng rất 
cao là do thoát vị đĩa đệm thắt lưng, nhất là khi dấu Lasegue (+) chéo: nhấc 
chân bên không đau thần kinh tọa lên, thì chân bên kia bị đau. 
 Dấu Beatty: bệnh nhân nằm nghiêng, chân dưới duỗi thẳng, chân trên co 
gối, yêu cầu nâng gối lên cao trên mặt giường, chống lại sức cản của người 
khám. Nếu bệnh nhân thấy đau tăng lên ở vùng mông, thì nghi ngờ đau 
thần kinh tọa do hội chứng cơ tháp (Piriformis syndrome: cơ tháp chèn vào 
thân của dây tọa ở vùng mông). 
II. THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM (Hearniated intervertebral discs): 
Đĩa đệm bắt đầu có biểu hiện thoái hóa vào tuổi 30, và có một nghiên cứu trên 
giải phẫu tử thi cho thấy người lớn trên 20 tuổi có tới 1/3 bị thoát vị đĩa đệm thắt 
lưng, nhưng trong đó chỉ 3% có triệu chứng. Định khu thường gặp nhất là đĩa L3-L4, 
L4-L5, L5-S1. 
Đĩa đệm cột sống bao gồm một vòng xơ (Annulus fibrosus) bao bên ngoài và một 
nhân dày (Nucleus pulposus) bên trong, phía sau đĩa đệm được chắn bởi dây chằng 
dọc sau (Posterior longitudinal ligament). Bệnh thoát vị đĩa đệm thường do một chấn 
~ 13 ~ 
thương nặng (té ngã), hay khi cúi gặp lưng và bê nặng, hoặc do tác động cơ học mạn 
tính (rung xóc kéo dài). Khi đó nhân nhày thoát vào trong ống sống, thường là theo 
hướng sau bên, và đè vào rễ thần kinh gây đau. Đĩa đệm hay bị thoát vị nhất là đĩa 
L4-L5 và đĩa L5-S1, các đĩa đệm khác ở thắt lưng và lưng ít khi bị thoát vị hơn. Biểu 
hiện lâm sàng là đau thần kinh tọa với các triệu chứng cụ thể mô ta dưới đây. 
1. Triệu chứng lâm sàng: 
Bệnh nhân bị đau ở thắt lưng, lan xuống mông và đùi. Đau tăng khi lao động và 
đi lại, giảm khi nằm nghỉ. Khám lâm sàng, ngoài các triệu chứng cột sống và kích 
thích đau của rễ, như mô tả ở trên, còn thấy các triệu chứng định khu theo rễ bị tổn 
thương. 
- Với thoát vị đĩa đệm L3-L4, đau thần kinh tọa (và tê) do chèn ép rễ L4 sẽ lan 
xuống mặt trước đùi tới đầu gối, yếu nhẹ sức cơ tứ đầu đùi (duỗi đầu gối) kèm 
yếu sức cơ xoay bàn chân lên (evertor) và giảm hoặc mất phản xạ gối (phản 
xạ bánh chè). 
- Thoát vị đĩa đệm L4-L5 sẽ chèn áp vào rễ L5, gay chứn đau thần kinh tọa (và 
tê) lan dọc mặt sau ngoài đùi, mặt trước ngoài cẳng chân, lan tới mu bàn chân 
~ 14 ~ 
và mặt mu của 3 ngón chân đầu tiên. Bệnh nhân bị yếu sức cơ duỗi cổ chân 
lên (extensors) và yếu sức duỗi ngón chân cái, khó đi bằng gót. Thông thường 
trong thoát vị đĩa đệm thì triệu chứng cảm giác (đau và tê) biểu hiện trội hơn 
triệu chứng yếu cơn. 
- Thoát vị đĩa đệm L5-S1 sẽ chèn ép rễ S1, gay đau thần kinh tọa (và tê) lan theo 
mặt sau đùi và gắp chuối, tới bờ ngoài của bàn chân, và ngón chân 4-5. Bệnh 
nhân yếu sức cơ duỗi bàn chân xuống, phản xạ gót (Achilles) giảm hoặc mất, 
khó đi bằng mũi bàn chân (khi kiễng chân). 
Trong các thoát vị đĩa đệm thắt lưng, nhất là các đĩa L4-L5 và L5-S1, hay có dấu 
hiệu Lasegue dương tính. Ta có thể khám các dấu hiệu khác, nhằm phân biệt đau 
thắt lưng-hông (đau thần kinh tọa) do thoát vị đĩa đệm thắt lưng, với đau do các 
nguyên nhân khác. 
Trên đây là triệu chứng lâm sàng của thoát vị đĩa đệm lệch sang một bên .nếu 
thoát vị đĩa đệm ở trung tâm lớn, mức độ nặng, có thể gây ra hội chứng đuôi ngựa 
(Cauda equine syndrome) bao gồm: đau thần kinh tọa cả hai bên, yếu hai chân giảm 
trương lực cơ, về sau dẽ teo cơ hai chân nếu không điều trị, giảm phản xạ gân xương, 
rối loạn chức năng bàng quang và ruột. Rối loạn chức năng bàng quang thoạt đầu là 
bí tiểu, sau đó chuyển sang tiểu dầm. 60-80% bệnh nhân có tê bì giảm cảm giác 
vùng hội âm. Nên chụp MRI và xem xét phẫu thuật sớm, coi như là một cấp cứu về 
thần kinh. 
2. Điều trị thoát vị đĩa đệm thắt lưng: 
- Điều trị bảo tồn: cho bệnh nhân nằm nghỉ, tránh đi lại và vận động, dùng thuốc 
kháng viêm giảm đau và thuốc giãn cơ, kết hợp với kéo giãn cột sống thắt 
lưng. Nếu sau 2 tuần nằm nghỉ và dùng thuốc mà bệnh không thuyên giảm, 
thì chẩn đoán xác định bằng hình ảnh học (MRI hoặc CT scan không tương 
phản hoặc có kèm chất tương phản vào ống sống), rồi xem xét khả năng phẫu 
thuật. 
- Phẫu thuật: 
 Phẫu thuật cắt bỏ nửa lá sống (Hemilaminectomy) và lấy bỏ đĩa đệm. 
 Gần đây còn có phẫu thuật nội soi, Laser và một số cải tiến khác. 
 Thông thường 9/10 bệnh nhân bị đau thần kinh tọa có biểu hiện chèn ép rễ 
L5 hoặc S1 sẽ có đáp ứng tốt với phẫu thuật, tuy nhiên, cũng có 25% vẫn 
còn đau ở một mức độ nào đó sau phẫu thuật. 
- Nếu thoát vị đĩa đệm trung tâm lớn gây hội chứng chèn ép đuôi ngựa, phải coi 
đây là một cấp cứu, phải chụp MRI càng sớm càng tốt, để phẫu thuật lấy bỏ 
đĩa đệm. 
3. Tiên lượng: 
~ 15 ~ 
- Đa số tiên tượng tốt: 70% sẽ thuyên giảm trong 1 tuần, 80% trong 2 tuần, và 
90% trong 1 tháng. Chỉ có 10% là bệnh sẽ kéo dài mạn tính. 
- Bệnh dễ tái phát, 40% bệnh nhân tái phát trong vòng 6 tháng  Do đó cần 
nhắc nhở bệnh nhân các biện pháp dự phòng. 
III. CÁC BỆNH LÝ ĐAU LƯNG KHÁC: 
1. Đau vùng thắt lưng- cùng do gắng sức hay do bong gân (Lumbosacral strain 
or Sprain): 
Trong nhiều trường hợp và ở bất kỳ lứa tuổi nào, có thể đau lưng sau một gắng 
sức quá mức. Đau lưng này cũng có thể kèm theo co cứng cơ vùng cạnh sống. Chụp 
Xquang thường vùng cột sống thắt lưng-cùng không thấy gì đặc biệt. Nếu không thấy 
xuất hiện tê bì theo rễ thần kinh, không có triệu chứng yếu cơ hay giảm phản xạ, thì 
nói chung cũng không thể chẩn đoán chắc chắn là bệnh nhân có thoát vị đĩa đệm 
hay không, hay chỉ đơn thuần đau là do tổn thương cơ hay dây chằng. Những bệnh 
nhân như vậy thường chỉ cần nằm nghỉ và dùng thuốc giảm đau trong vài ngày. Tuy 
nhiên, nếu bệnh tái phát nhiều lần, thì cần dè chừng do thoát vị đĩa đệm. 
2. Trượt đốt sống (Spondylolisthesis): 
Trong chứng bệnh này, thân đốt sống này (cùng với tất cả các cuống của nó và 
các mỏm khớp) trượt trên thân đốt sống kia (thường là đốt L5 trược trên đốt S1, còn 
L4 trượt trên L5 thì ít gặp hơn). Bệnh nhân bị đau lưng, quá ưỡn ở cột sống thắt lưng, 
khi vuốt dọc cột sống đến chỗ trượt đốt sống ta thấy hẫng như bậc thang, bệnh nhân 
cũng hạn chế cử động của cột sống thắt lưng. Trong những trường hợp nặng, rễ thắt 
lưng cùng có thể bị chèn ép, khi khám thấy có triệu chứng giống như thoát vị đĩa 
đệm, và có thể có chứng hẹp ống sống. Điều trị thường là phẫu thuật. 
Chứng tách lìa cột sống (Spondylolysis): thuật ngữ này thường để chỉ một khiếm 
khuyết bẩm sinh của phần gian khớp (Pars interarticularis – là đoạn nằm giữa lá 
sống với cuống sống). Nếu bị khiếm khuyết cả 2 bên thì cột sống mất vững, và dễ 
bị trượt đốt sống. Tuy nhiên, dù không bị bẩm sinh, nhưng khi nhiều tuổi, những biến 
đổi do thoái hóa khớp gian đốt cũng gây nên chứng tách lìa đốt sống như vậy, và 
cũng gây trượt đốt sống. 
3. Thoái hóa cột sống (Spondylosis): 
Trong thoái hóa cột sống thường có 2 quá trình song song, đó là mất nước và thoái 
hóa của nhân nhày (Nucleus pulposus) và thoái hóa diện khớp sau (Posterior facet). 
Theo thời gian, ống xương sống và lỗ liên hợp bị xâm lấn. 
Khi lớn tuổi, những vi chấn động do cuộc sống và lao động hàng ngày đem lại, 
dần dần tạo thành những biến đổi thoái hóa ở cột sống, hay gặp nhất là ở những 
phần cử động nhiều – là cột sống cổ và cột sống thắt lưng. Dây chằng dọc sau và 
dây chằng vàng dày lên, đĩa đệm phình vào trong lòng ống sống, các diện khớp phì 
đại. Kết hợp với hiện tượng lắng đọng calcium, cho ta hình ảnh các gai xương 
(Osteophyte) trên phim Xquang. Những biến đổi thoái hóa như vậy, nếu trên một cơ 
~ 16 ~ 
thể vốn có hẹp ống sống (Spinal stenosis) bẩm sinh, sẽ gây chèn ép một hoặc vài rễ 
thần kinh, và gây đau lưng kèm đau rễ giống như thoát vị đĩa đệm. 
4. Hẹp ống sống thắt lưng (Lumbar Spinal Stenosis): 
Hẹp ống sống thắt lưng là thuật ngữ để chỉ tình trạng hẹp lại của ống xương sống 
ở bất kỳ chỗ nào dọc theo trục của nó. Đường kính trước sau trung bình của cột sốt 
cổ là 10mm, của cột sống thắt lưng là 12-13mm. Hẹp ống sống thắt lưng ở mức tương 
đối là khi đường kính này từ 10-13mm. Hẹp ống sống thắt lưng tuyệt đối là khi đường 
kính này <10mm. Trên phim Xquang thường có thể thấy được hẹp ống sống thắt lưng 
nhưng nếu hẹp do các phần mềm gây ra thì không thể thấy được. Chẩn đoán xác 
định dựa vào CT scan hoặc MRI. 
Người ta nhân thấy cứ 1000 người trên 65 tuổi, thì có 1 người mắc bệnh này. Bệnh 
thường là do thoái hóa cột sống gây nên, nhưng cũng có thể là hẹp bẩm sinh. Một 
số người có hẹp bẩm sinh, thì quá trình thoái hóa làm cho hẹp ống sống trở nên nặng 
hơn. 
Các thành phần của ống sống tham gia vào quá trình gây hẹp bao gồm: diện khớp 
– facet (phì đại, hay thoái hóa khớp), dây chằng vàng (phì đại), dây chằng dọc sau, 
thân đốt sống (mỏ xương), đĩa đệm liên đốt, và lớp mỡ ngoài màng cứng. Trên người 
hẹp ống sống bẩm sinh, thì một biến đổi thoái hóa nhẹ cũng làm bộc lộ triệu chứng. 
Nên nhớ rằng thoát vị đĩa đệm trung tâm và trượt đốt sống cũng gây ra hội chứng 
này. 
a. Lâm sàng: 
Hẹp ống sống thắt lưng thường gây ra đau kiểu rễ hoặc chứng khập khiễng do 
thần kinh (Neurogenic Claudication), hoặc cả hai: 
 Hẹp ống sống khu trú ở một bên gây chèn ép rễ và gây ra: đau lan kiểu rễ, 
yếu cơ, và tê bì dọc theo phân bố của rễ đó. Biểu hiện thường là đau lưng 
lan xuống đùi và chân cả hai bên. 
 Nếu nặng có thể gây Hội chứng giả khập khiễng (Pseudoclaudication) còn 
gọi là khập khiễng do thần kinh: mỏi hai chân khi đi, có thể kèm theo cảm 
giác tê 2 chân, ngồi nghỉ một lúc thì phục hồi, khi đi tiếp một quãng lại bị 
lại. Hội chứng này khác với chứng khập khiễng cách hồi (Intermittent 
claudication) thực sự do thiểu năng động mạch hai chân ở chỗ: khi không 
đi, chỉ đứng yên một chỗ, thì bệnh nhân bị chứng giả khập khiễng vẫn bị 
yếu đi (có thể kèm tê) hai chân, phải ngồi xuống mới đỡ. Đau và yếu chân 
giảm khi bệnh nhân ngồi hoặc cúi người ra trước. 
b. Chẩn đoán: bằng chụp Xquang thường, CT scan với cộng hưởng từ (MRI) 
c. Điều trị: 
 Điều trị bảo tồn: nghỉ ngơi, vật lý trị liệu với những bài tập kéo giãn cột 
sống, đeo đai lưng, NSAIDs, thuốc giảm đau, và thuốc giãn cơ. 
 Phẫu thuật giải ép: cho những người bị đau không thể chịu được, chứng 
khập khiễng, có triệu chứng thần kinh khu trú. 
~ 17 ~ 
5. Bệnh viêm cột sống dính khớp (Ankylosing Spondylitis): 
Còn được gọi là bệnh Bekhterev’s Disease, đây là bệnh viêm khớp cột sống mạn 
tính, bản chất là một bệnh tự miễn, liên quan đến HLA-B27. Tổn thương chủ yếu là 
các khớp của cột sống và khớp cùng-chậu (Sacroiliac joint). Bệnh có tính di truyền 
và dần dần làm cho cột sống cứng đờ, và có hình như cây tre trên phim Xquang thông 
thường. 
a. Lâm sàng: 
Bệnh thường gặp ở nam nhiều hơn (Nam/Nữ là 3/1), và khởi phát ở lứa tuổi trẻ 
(20-30 tuổi). Khởi đầu là đau ê ẩm mạn tính vùng thắt lưng, có thể đau vùng mông 
lan xuống đùi. Đau tăng khi nằm nghỉ và giảm đi khi vận động. Tuy vậy nhiều bệnh 
nhân đau khong liên quan đến nghỉ ngơi hay vận động. Sau khoảng 10 năm thì cứng 
cột sống. 
b. Điều trị: Chủ yếu là vật lý trị liệu. Các thuốc gồm: 
 NSAIDs, có tác giả cho rằng Indomethacin hiệu quả nhất. 
 Thuốc ức chế miễn dịch (như Cyclosporin, Methothrexate) 
 Ngày nay người ta có xu hướng nghiên cứu dùng kháng thể đơn dòng như 
các thuốc Rituximab, Tocilizumab 
Phần 3: CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM 
1. Một bệnh nhân đột ngột đau đầu dữ dội, nôn ói, khi khám thấy bệnh nhân không 
tỉnh táo, cổ cứng và dấu Kernig (+). Trong các bệnh lý dưới đây, bệnh lý nào có 
nhiều khả năng nhất: 
a. Đau đầu do căng cơ (đau đầu căng thẳng). 
b. Đau đầu thành chuỗi. 
c. Đau đầu Migraine. 
d. Đau dây V 
e. Chảy máu khoang dưới nhện. 
2. Trong các biểu hiện đau đầu sau đây, biểu hiện nào KHÔNG có trong đau đầu 
thành chuỗi (Cluster Headache): 
a. Có thể kết hợp với nghẹt mũi. 
b. Luôn luôn đau cả hai bên cùng lúc. 
c. Đau ở vùng ổ mắt, trên ổ mắt và thái dương một bên. 
d. Nếu không điều trị, đau đầu sẽ kéo dái 15’ đến 3h là cùng, rồi tự hết cơn. 
e. Hay gặp ở nam giới hơn so với nữ giới. 
3. Những đặc điểm nào sau đây KHÔNG có trong đau đầu Migraine: 
a. Cơn thường kéo dài từ một buổi đến vài ngày. 
b. Bệnh nhân cảm thấy khó chịu với ánh sáng và tiếng ồn. 
c. Xét nghiệm máu thường thấy VS tăng. 
~ 18 ~ 
d. Đau có tính chất như nhịp đập của mạch. 
e. Đau ở một bên đầu. 
4. Tất cả các thuốc nêu dưới đây đều có thể dùng điều trị Migraine, NGOẠI TRỪ: 
a. Ergotamine tartrate. 
b. Dihydroergotamine. 
c. Sumatriptane. 
d. Simvastatin. 
e. Flunarizine. 
5. Một bệnh nhân nữ 22 tuổi khai có thấy một khoảng tối ở thị trường bên trái, kéo 
dài 30 phút, sau đó bệnh nhân đau nửa đầu bên trái với tính chất đau theo nhịp 
đập, kèm theo buồn nôn và sợ ánh sáng. Anh trai và mẹ bệnh nhân cũng bị những 
cơn đau đầu tương tự. Trong những dấu hiệu liệt kê dưới đây, dấu hiệu nào có 
trong Migraine kinh điển (Classical Migraine) nhưng KHÔNG có trong Migraine 
thông thường (Common Migraine) – chỉ chọn MỘT dấu hiệu: 
a. Chứng sợ ánh sáng. 
b. Có tính chất gia đình. 
c. Có giai đoạn thoáng thị giác (Aura). 
d. Đau một nửa đầu. 
e. Buồn nôn. 
6. Một bệnh nhân nữ 43 tuổi khai có các cơn đu chói ở hàm dưới bên phải, kéo dài 
3 năm nay và cằng ngày các cơn càng dày thêm, hiện tại hầu như mỗi tuần bị ít 
nhất 1 cơn. Khi ăn kem và uống nước lạnh thì dễ có cơn đau kịch phát như vậy. 
Bệnh nhân đã đi khám nha khoa nhiều lần và thậm chí đã được nhổ 2 răng, nhưng 
cơn đau không thuyên giảm. Hình ảnh học (Xquang và CT scan) không phát hiện 
tổn thương. Giả thiết rằng trong các thuốc sau đây, không có thuốc nào chống chỉ 
định với bệnh nhân này, theo bạn thì hợp lý nhất là nân chọn thuốc nào cho bệnh 
nhân (chỉ chọn MỘT thuốc): 
a. Clonazepam. 
b. Diazepam. 
c. Valproate. 
d. Indomethacin. 
e. Carbamazepine. 
7. Dấu hiệu nào sau đây KHÔNG phải là dấu hiệu có trong hội chứng đuôi ngựa: 
a. Liệt mềm. 
b. Giảm/mất phản xạ. 
c. Dấu hiệu tháp. 
d. Teo cơ. 
e. Rối loạn cơ vòng. 
8. Mất phản xạ gót (Achilles) là do tổn thương rễ nào dưới đây: 
a. L3 
~ 19 ~ 
b. L4 
c. L5 
d. S1 
e. Không có câu nào trên là đúng cả. 
9. Rễ nào dưới đây chi phối cho phản xạ gối (bánh chè): 
a. S1 
b. L4 
c. L1 
d. L5 
e. Không có câu nào trên là đúng cả 
10. Một bệnh nhân nam 55 tuổi khai bị mỏi và yếu 2 chân khi đi bộ, phải ngồi nghỉ 
một lúc mới đỡ, rồi đi tiếp được một quãng thì lại bị tê và yếu hai chân lại. Khi 
hỏi kỹ hơn thì bệnh nhân ghi nhận cũng yếu và mỏi hai chân khi đứng lâu một 
chỗ, phải ngồi xuống mới đỡ. Xét nghiệm nào sau đây có thể giúp chẩn đoán xác 
định (Chỉ chọn MỘT): 
a. Chụp MRI cột sống thắt lưng. 
b. Siêu âm mạch máu 2 chân. 
c. Chụp Xquang khớp háng. 
d. Xét nghiệm máu. 
e. Chọc sống thắt lưng để xét nghiệm dịch não tủy. 
11. Bệnh nhân nam, sau khi cúi bê một vật nặng thì thấy đau chói ở thắt lưng và đau 
nhanh chóng lan xuống hai chân cùng cảm giác tê bì cả hai chân. Bệnh nhân bị 
bí tiểu. Nhập viện sau vài giờ, thấy liệt mềm với giảm phản xạ gân xương hai 
chân, giảm cảm giác vùng tầng sinh môn kèm mất phản xạ cơ vòng hậu môn. 
Thái độ xử trí hợp lý nhất đối với bệnh nhân này: 
a. Chụp Xquang thường cột sống và phối hợp thuốc NSAIDs + giãn cơ. 
b. Chụp MRI cột sống thắt lưng và gửi phẫu thuật cấp cứu. 
c. Chọc sống thắt lưng để xét nghiệm dịch não tủy. 
d. Cho năm bất động trên giường có nệm cứng và kéo giãn cột sống thắt lưng. 
e. Sử dụng Corticoid. 
ĐÁP ÁN: 
1. E 2. B 3. C 4. D 5. C 6. E 
7. C 8. D 9. B 10. A 11. B 
TÀI LIỆU THAM KHẢO: 
1. David Kernick, Peter Goadsby: Headache – a practical manual. Oxfors University 
Press, 2009: 6-59. 
~ 20 ~ 
2. S. Evers, J. Afra, A. Frese, P.J. Goadsby, M. Linde, A. May and P.S. Sandors: 
EFNS Guideline on the drug treatment of Migraine – revised report of an EFNS 
task force. European Journal of Neurology 2009, 16: 968-98. 
3. Institute For Clinical Systems Improvement: Health Care Guideline: Diagnosis 
and Treatment of Headache. Tenth Edition, January 2011. www.icsi.org. 
4. Leigh Ann Ross and Brendan Ross: Headache. In: Pharmacotherapy, Principle 
and Practice, 2
nd
 Edition. McGrawHill, 2010, 2010: 583-590. 
5. Mark Green: Headache and Facial Pain. In: Current Diagnosis and Treatment in 
Neurology, edited by John Brust. McGrawHill, 2008: 64-77. 
6. Olajide Williams, Michelle Stern: Nontraumatic Disorders of Spinal Cord. In: 
Current Diagnosis and Treatment in Neurology, edited by John Brust. 
McGrawHill, 2008: 262-280. 
7. Scottish Intercollegiate Guidelines Network: Diagnosis and Management of 
headache in adult – A national clinical guideline. November 2008. 
8. Stephen D. Silberstein: Preactice Parameter: Evidence-based guidelines for 
Migraine Headache (and evidence-baced review) – Report of the Quality 
Standards Subcommitee of the American Academy of Neurology. 2011: 538-547. 
Các hình ảnh trong bài do tự thêm vào cho 
khi học nhìn trực quan, dễ học bài hơn.