Bài giảng Điều tra dịch - Lê Hoàng Ninh

	ĐIỀU TRA DỊCHPGS, TS LÊ HOÀNG NINHVIỆN VS-YT CÔNG CÔNG	Mục tiêu bài học  	( CK I, II .SĐH)Định nghĩa được các từ dùng trong vụ dịchLiệt kê được các bước tiến hành điều tra một vụ dịchPhát triển được một giả thuyết về nguyên nhân bùng phát dịchKiểm định được giả thuyết về nguyên nhân bùng phát một vụ dịchTính được các số đo liên quan trong điều tra một vụ dịchPHÁT HIỆN SỰ BÙNG PHÁT DỊCHDựa vào dữ liệu giám sát, Điều traPhân tích các dữ liệu theo không gian và thời gianQua các số iệu báo cáo / qua thông tin tiếp xúc của ca bệnhNhân viên y tếLÝ DO ĐIỀU TRA DỊCHKIỂM SOÁT/ PHÒNG CHỐNG DỊCHNGHIÊN CỨUHUẤN LUYỆN, ĐÀO TẠOVẤN ĐỀ CÔNG CỘNG/ CHÍNH TRỊ XÃ HỘICHƯƠNG TRÌNH Y TẾBÀI TẬPTrong năm 2011, tại xã X huyện Y, có 20 ca chết vì ung thư gan. Anh chị hãy liệt kê các lý đ điều tra xác định dịch ( làm trong 10 phút)10 BƯỚC ĐIỀU TRA MỘT VỤ DỊCHChuẩn bị công việc tại thực địaXác định sự hiện hửu của một vụ dịchKiểm tra/ xác định chẩn đoánĐịnh nghĩa và xác định ca bệnh:Định nghĩa ca bệnhXác Định và đếm số ca bệnh10 BƯỚC ĐIỀU TRA MỘT VỤ DỊCH5. Tiến hành mô tả dịch tễ6. Phát triển giả thuyết về nguyên nhân bùng phát dịch7. Kiểm định giả thuyết8. Nếu cần, xem xét, điều chỉnh giả thuyết và tiến hành các nghiên cứu thêm 10 BƯỚC ĐIỀU TRA MỘT VỤ DỊCH9. Triển khai các biện pháp kiểm soát/ phòng chống10. Công bố các phát hiện, kết quả điều tra10 BƯỚC ĐIỀU TRA MỘT VỤ DỊCHBài tập 2Trong 10 bước điều tra nầy, theo anh chị bước nào là quan trong nhất, giải thích tại sao?Khi tiến hành điều tra dịch cần tuân thủ theo thứ tự 10 bước điều tra trên khôngBƯỚC 1: CHUẨN BỊ CÔNG VIỆC TRÊN THỰC ĐỊACÓ 3 NHÓM CÔNG VIỆC:Điều tra: bộ câu hỏi	trang bị/ dụng cụ: lab, 	materials, computer, 	camera, khác2. Quản lý hành chánh3. Tham vấn:	 	vai trò của bạn tại thực	địa	ai?/ ở đâu, khi nào bạn gặp và tiếp 	xúc trao đổi	BƯỚC 1: CHUẨN BỊ CÔNG VIỆC TRÊN THỰC ĐỊABài tập:Ngày 30 tháng 12 năm 2010, trung tâm y tế dự phòng Tây Ninh báo cáo có một vụ dịch gồm 50 người mắc bệnh tiêu chảy cấp phải nhập viện. Anh chị hãy chuẩn bị cho chuyến đi điều tra phòng chống dịch tại đâyBƯỚC 2: XÁC ĐỊNH DỊCH DỊCH: khi số ca mắc hơn số dự kiến xãy ra trên dân số/ vùng, địa phương/ thời khoảngSporadic ( tản phát/ lẻ tẻ)Epidemic ( Dịch)Endemic ( dịch lưu hành địa phương)Pandemic (Đại dịch)Chùm ca ( Cluster): tập hợp ca/ vùng/ thời khoảng nào đóBƯỚC 2: XÁC ĐỊNH DỊCHBÀI TẬP 3:Vào tháng 12 năm 2006, TTYTDP Kiên Giang báo cáo có 24 trường hợp viêm não ở trẻ em. Sau đó Viện Pasteur xác định là do enterovirus 71. Theo anh chị đây có phải là vụ dịch không và bước chuẩn bị của anh chị như thế nào để điều tra vụ dịch nầy ?BƯỚC 3: THẨM ĐỊNH CHẨN ĐOÁNMục đích: Bảo đảm chẩn đoán phù hợpLoại bỏ những sai lầm laboThẩm định:Riview lâm sàngKết quả xét nghiệmĐề nghị:Tóm tắt các dấu hiệu lâm sàngThăm khám các bệnh nhânBƯỚC 4 a: ĐỊNH NGHĨA CA BỆNHĐịnh nghĩa ca bệnh:Các tiêu chí xác định:lâm sàng , khu trú thời gian, nơi chốn, con ngườiThí dụ: sốt, tiêu chảy phân lỏng > 3 lần / ngày, cự ngụ tại , phát bệnh trong phạm vị tuần, những người có đi đến dự tiệc, ănLưu ý tính hằng định và không bias cho mọi trường hợp điều traBƯỚC 4 a: ĐỊNH NGHĨA CA BỆNHĐinh nghĩa ca bệnh:Bao phủ được toàn bộ ca bệnhKhông, ít dương saiCần có khẳng định của xét nghiệmCó 3 loại định nghĩa ca bệnh: E coli O 157: H7Ca xác địnhCa nghi nghờ: tiêu máu, place, time, ngườiCa có thể : đau bụng và tiêu chảy/ thời gian/ không gian BƯỚC 4 b: xác định ca bệnh và đếm số caXác định về mặt địa dư, vùng bị ảnh hưởngXác định ca bệnh: dùng nhiều nguồn có thể:Bác sĩ phòng khámDưỡng đườngBệnh việnTrạm y tếHỏi bệnh nhânĐiều traBƯỚC 4 b: xác định ca bệnh và đếm số caLoại thông tin/ từng ca:Thông tin dân sốThông tin lâm sàngThông tin yếu tố nguy cơThông tin từ các báo cáoDạng báo cáo, dạng dữ liệu, dạng câu hỏiBƯỚC 4 b: xác định ca bệnh và đếm số caBài tập: Trong một vụ dịch tiêu chảy cấp xảy ra vào tháng 12 năm 2005 tại xã X, huyện Mang Thít, tỉnh Vĩnh Long. Anh chị hãy giúp nhân viên y tế tuyến dưới thiết kế một form thu thập thông tin về các trường hợp bệnhBƯỚC 5: MÔ TẢ DỊCH TỄXem xét dữ liệu cẩn thận, rút ra nhưng thông tin tin cậy và xác hợp nhấtMô tả toàn diện:Con ngườiThời gianKhông gian -> nguồn lây, cách lây, yếu tố nguy cơ, dân số bị ảnh hưởng-> hình thành giả thuyết về dịch tễ họcBƯỚC 5: MÔ TẢ DỊCH TỄThời gian:Vẽ đường cong dịchTime course of epid.Future course may beThời khoảng tiếp xúc, thời điểm tiếp xúcKiểu dịchVẽ đường cong dịchĐơn vị thời gian : trục X: 1/8 – 1/3 thời gian ủ bệnhVẽ nhiều đường cong tìm đường xác hợp nhấtBƯỚC 5: MÔ TẢ DỊCH TỄGiải thích đường cong dịch:Kiểu dịchThời gian ủ bệnh: tối đa, trung bình, tối thiểuĐiểm nguồn nhiễm của dịch ( point source epidemic). Tại đây người tiếp xúc với cùng một nguồn trong mo65ttho72i gian ngắn. Nếu thời gian tiếp xúc kéo dài được gọi là tiếp xúc với cùng một nguồn nhiễm liên tụcNếu người – người: propagated epidemic : sẽ có nhiều đỉnh cao liên tụcBƯỚC 5: MÔ TẢ DỊCH TỄXác định thời khoảng tiếp xúcXem xét thời gian ủ bệnh trung bình, tối thiểuXác định đỉng dịch. Ca trung vị và tính ngược trên trục x một thời gian- thời gian ủ bệnh trung bìnhBắt đầu từ ca bệnh đầu tiên và trở ngược một thời gian- thời gian ủ bệnh tối thiểuBƯỚC 5: MÔ TẢ DỊCH TỄBài tập:Từ vụ dịch viêm gan và đường cong dịch mà bạn vẽ được và những hiểu biết của bạn về thời gian ủ bệnh trung bình, tối thiểu. Bạn hãy xác định thời khoảng/ gian tiếp xúc của các ca bệnhBƯỚC 5: MÔ TẢ DỊCH TỄNơi chốn/ địa dưSpotmap:Ca bệnh theo địa dưTìm ra các mấu chốt quan trọngNơi ca bệnh sống, làm việc có thể là nơi riếp xúc với nguồn nhiễmBƯỚC 5: MÔ TẢ DỊCH TỄCon ngườiDân số nguy cơ là những aiĐặc tính của ký chủ:TuổiDân tộcPháiNghề nghiệpHành vi khácTình trạng sức khỏeHoạt động giải trí/ nghỉ ngơi.BƯỚC 6: ĐẶT GIẢ THUYẾTGỉa thuyết nên gồm:Nguồn nhiễmCách lâyTiếp xúcCách đặt giả thuyết : nhiều cáchDịch tể mô tả BƯỚC 7: KIỂM ĐỊNH GIẢ THUYẾTHAI CÁCH KIỂM ĐỊNH GIẢ THYẾT:So sánh giả thuyết với các sự kiện/ dữ kiện:Lâm sàngLaboMôi trườngBằng chứng dịch tễDùng dỊch tễ phân tíchNhóm so sánhCohort/ case control studiesBƯỚC 7: KIỂM ĐỊNH GIẢ THUYẾTNghiên cứu đoàn hệ:Tốt nhất cho các vụ bùng phát nhỏ, dân số bị ảnh hưởng được xác định rõ rẽt. Thí dụ như viêm dạ dày ruột ở những người tham dự đám cướiĐo sự liên quan giữa yếu tố nguy cơ và bệnh : RR = a / ( a + b) : c / ( c + d )Test thồng kê ý nghĩa = chi-aquare, p valueBƯỚC 7: KIỂM ĐỊNH GIẢ THUYẾTChi square , bảng 2 x 2:Chisquare = T [ { a.d – b.c} – T / 2]2 ----------------------------------- V1 V 2 H 1 H 2H 1 = a + b ; H 2 = c + dV 1 = a + c ; V 2 = b + dT = a + b + c + d BƯỚC 7: KIỂM ĐỊNH GIẢ THUYẾTNghiên cứu bệnh – chứng:Khi dân số bị ảnh hưởng không được xác đĩnh rõDùng phổ biến hơn cohort studiesSố đo liên quan : Odds Ratio : OROR = a.d : b.cNhóm chứng: 	Mẫu ngẫu nhiên trên dân số khỏe mạnhNhóm khác: lán giềng, bạn bè, bệnh nhân từ bác sĩ , cơ sở y tế ( không bệnh đang điều tra)Test ý nghĩa= Chi-squares, p valueBƯỚC 7: KIỂM ĐỊNH GIẢ THUYẾTBài tập:Bạn được yêu cầu điều tran một chùm gồm 57 ca bệnh ung thư bạch cầu. Trong số đó có một số người làm nghề sửa chửa điện tử, số còn lại làm trong xưởng lắp ráp radio. Loại hình nào được chọn để điều tra sự liên quan giữa lãnh vực điện tử và ung thư bạch cầuBƯỚC 8: XEM XÉT LẠI, LÀM MỚI GIẢ THUYẾT-NGHIÊN CỨU THÊMSAU KIỂM ĐỊNH , BẠN CÓ KẾT LUẬN GÌ?NẾU GIẢ THUYẾT KHÔNG TỐT, BẠN CHỈ MẤT THỜI GIAN VÀ NGUỒN LỰC CHO VIỆC KIỂM 9I5NH GIẢ THUYẾTKhi nghiên cứu dịch tễ không phát hiện ra điều gì, bạn cần xem lại giả thuyếtKhi nghiên cứu phân tích xác định sự liên quan: xem kỹ lại giả thuyết về tiền sử tiếp xúc để có được sự tiếp xúc thật đặc hiệu, nhiều nhóm chứng hơn để kiểm định giả thiết đặc hiệu hơnMở rộng hiểu biết về sự bùng phát, kinh nghiệm đối phó trong tương laiBƯỚC 8: XEM XÉT LẠI, LÀM MỚI GIẢ THUYẾT-NGHIÊN CỨU THÊM Các nghiên cứu bổ xung: trong labo và môi trường:Các bằng chứng labo cũng cố cho các kết quả tìm thấyCác nghiên cứu môi trường giúp giải thích tại sao có sự bùng phátBƯỚC 9: triển khai các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát bùng phátMục tiêu là phòng chống, kiểm soát sự bùng phátTriển khai ngay các biện pháp càng sớm càng tốtTriển khai ngay biện pháp kiểm soát nếu như bạn biết được nguồn lâyNói chung là bạn tác động vào khâu yếu nhất trong dây chuyền nhiễm trùng: tác nhân , nguồn lây hay ổ chứaBạn có thể tác động làm gẫy sự lây truyền hay sự tiếp xúc, làm giảm sự nhạy cảm của lý chủBước 10: CÔNG BỐ NHỮNG PHÁT HIẸNHAI CÁCH:BÁO CÁO MIỆNG VỚI CHÁNH QUYỀN ĐỊA PHƯƠNG:TRÌNH BÀY RÕ, THUYẾT PHỤC VỚI NHỮNG ĐỀ NGHỊ CỤ THỂTRÌNH BÀY VỚI QUAN ĐIỂM NHÀ KHOA HỌC VÀ PHẢI BẢO VỆ CHO ĐƯỢC CÁC KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ CỦA BẠNBÁO CÁO VIẾT:Như một báo cáo khoa họcNhư một hướng dẫn cho các hành độngTài liệu có tính hợp pháp