Bài giảng Điều trị đái tháo đường - Trần Thị Thùy Dung

ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG	BS CKI Trần Thị Thùy DungI. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊADAAACEEASDĐường huyết đói (trước ăn) (mg/dl)70 – 130 7%)Tiền sử có hạ ĐH trầm trọngThời gian mắc bệnh dàiGiàCó bệnh mạch vành hoặc bc mm nhỏ tiến triểnCó bệnh khác đi kèmI. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊII.CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG1. Nhu cầu năng lượng:- Tính cân nặng bình thường dựa theo công thức: 	Cân nặng bình thường = 22 x (chiều cao)²- Tính nhu cầu năng lượng hàng ngày dựa trên nhu cầu năng lượng tiêu chuẩn cho mỗi kg cân nặng tùy theo mức lao động Lao động nhẹ: (nhân viên văn phòng, thợ may)	 25 - 30 kcal/kg Lao động vừa: (thợ mộc, nội trợ, chăm sóc trẻ nhỏ,..) 30 – 35 kcal/kg-Lao động nặng: (nông dân, CN xây dựng, vận đông viên ) 35 – 40 kcal/kg2. Thành phần: 1g Glucid: 4 kcal, 1g Protid: 4 kcal, 1g Lipid: 9 kcal)	Glucid: 50 - 60%	Protid:	15% - 20% (nên dùng đạm thực vật vì ít chất béo)	Lipid:	30% (1/3 acid béo bão hòa (mỡ động vật), 1/3 acid béo có một nối đôi(dầu đậu phọng, dầu oliu,), 1/3 acid béo nhiều nối đôi ( dầu cải, dầu đậu nành, dầu hướng dương)) Chất xơ # 30g/ ngày 	3. Phân bố bữa ăn:- Có thể dùng chế độ 3 bữa: 1/3 sáng, 1/3 trưa, 1/3 chiều hay chia nhiều bữa trong ngày tùy thuộc vào thói quen, sở thích, nghề nghiệp, tuổi, cân nặng của bệnh nhân- Việc phân bố thức ăn dù nhiều hay ít bữa vẫn nằm trong tổng số năng lượng đã tính toán4. Khái quát :- Hạn chế đường hấp thu chậm (thực phẩm có chứa tinh bột như cơm gạo,bún, bánh mì, khoai , hủ tiếu , phở, cháo,...): ăn lượng vừa phải, lực chọn cácloại ngũ cốc chưa chà xát nhiều, có chứa thêm chất xơ làm chậm hấp thu.- Tránh đường hấp thu nhanh (nước ngọt, sữa đặc có đường, chè ngọt, mứt,...)- Ăn nhiều rau- Chọn thực phẩm cung cấp chất đạm ít acid béo no: thịt nạc, cá, đạm thực vật,... II.CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNGIII. VẬN ĐỘNG THỂ LỰC:Nên duy trì chế độ vận động thể lực đều đặn mỗi ngày vớinhững môn thể dục tăng sự dẻo dai, tăng sức mạnh cơbắp như:đi bộ (30 phút/ ngày), chạy bộ, xe đạp (20 phút/ngày), .... Tụy↓ Đường huyếtRuộtα-glucosidase inhibitorsMô cơ và mỡGanThiazolidinedionesDPP- 4 inhibitorsGLP- 1 analogueInsulinBiguanides BiguanidesInsulinSulfonylureasMeglitinidesDPP- 4 inhibitorRL chức năng tb βGiảm hấp thu glucoseTăng sản xuất glucose từ ganĐề khángInsulinThiazolidinedionesIV. THUỐC VIÊN UỐNG HẠ ĐƯỜNG HUYẾT NHÓM SULPHONYLUREAS (SU)Cơ chế: kích thích tế bào beta tụy tiết InsulinChỉ định: chỉ dùng cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2Chống chỉ định: dị ứng thuốc, suy gan, suy thận, phụ nữ mang thai, cho con bú, đái tháo đường típ 1, mất bù chuyển hóa cấpTác dụng phụ:- Hạ đường huyết do thuốc: thường gặp- Tăng cân- Các tác dụng phụ hiếm gặp khác: dị ứng thuốc, giảm bạch cầu, giảm tiếu cầu, vàng da tắc mật, rối loạn tiêu hóa, phản ứng disulfuram, hội chứng tiết ADH không thích hợpTương tác thuốc: khi dùng chung một số thuốc có thể làm tăng nguy cơ hạ như đường huyết: salicylates, quinin, clofibrate, sulfonamide, chẹn β, disopyramide, dicoumarol,...Cách sử dụng: - Dùng liều thấp tăng dần- Thường uống trước khi ăn 15 - 30 phút- Chú ý liều sử dụng trên bệnh nhân già, suy gan, suy thận- Không được phối hợp 2 loại thuốc trong nhóm với nhauNHÓM SULPHONYLUREAS (SU)`Hàm lượngLiều hằng ngàySố lần uống/ngàyThời gian tác dụng (giờ)Thế hệ 1:Chlopropamide (Diabenese)100, 250 mg0, 1 - 0,5 g 1 lần24Tolbutamide (Orinase) 250, 500 mg0,5 - 2 g2 - 3 lần6 - 12Tolazamide (Tolinase)100, 250, 500 mg 0,1 - 1 g1 - 2 lần 8 - 24Thế hệ 2:Glyburide (Diabeta, Micronase)/Glibenclamide (Daonil)1,25 - 2,5 - 5 mg 1,25- 20mg 1 - 2 lần 24Glipizide (Glucotrol)5, 10 mg2,5 - 40mg 1- 2 lần 6-12Gliclazide (Predian)Gliclazide MR (Diamicron MR)80 mg	 30 mg40 - 320mg30 - 120mg 1 - 2 lần 1 lần1224Glimepiride (Amaryl)1, 2, 4 mg 1 – 8 mg1 lần24NHÓM SULPHONYLUREAS (SU)NHÓM GLINIDES Cơ chế: kích thích tế bào beta tụy tiết insulin ở giai đoạn sớm khi có sự tác động của glucose, tác dụng ngắn chủ yếu hạ đường huyết sau ănChỉ định và chống chỉ định: giống Sulfonylurea. Repaglinide có thể dùng trên bệnh nhân suy thận (creatinin 3mg%)Tác dụng phụ:- Hạ đường huyết: ít gặp hơn so với SU- Nhức đầu ThuốcHàm lượngLiều hằng ngàySố lần uống/ngàyThời gian tác dụng (giờ)Repaglinide(Novonorm)(Prandin)0,5 - 1 - 2 mg 0,5 – 4 mg1 - 3 lần trước bữa ăn3Nateglinide(Starlix)60, 120 mg60 - 120 mg1 - 3 lần trước bữa ăn1,5NHÓM GLINIDES NHÓM BIGUANIDE: METFORMIN Tác dụng:Tăng sự nhạy cảm với insulin ở mô ngoại biên: tăng vận chuyển glucose vào mô cơ.Giảm đề kháng insulin tại gan  giảm tân tạo và sản xuất glucose bởi gan.Thuốc cũng làm giảm Triglyceride và acid béo tự doChỉ định: đái tháo đường típ 2	Khuyến cáo của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ và Hiệp Hội Nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu đã đồng thuận sử dụng Metformin là thuốc chọn lựa đầu tiên kết hợp với thay đổi lối sống cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2 mới phát hiệnChống chỉ định: Creatinin/ máu ≥ 1,5mg/dl ở nam và ≥ 1,4mg/dl ở nữSuy ganNghiện rượuNhiễm toan cấp tính hay mạn tínhBệnh phổi mạn tính (COPD trung bình đến nặng, hen phế quản)Một số tình trạng có thể dẫn đến suy thận và/hoặc thiếu oxy : > 80 tuổi, đột qụy, suy tim ứ huyết, nhồi máu cơ tim cấp, nhiễm trùng nặng, suy hô hấp, COPD,...Chú ý: khi cần dùng chất cản quang tĩnh mạch nên ngưng Metformin trước 1 ngày và chỉ dùng lại sau 2 ngày.NHÓM BIGUANIDE: METFORMIN Tác dụng phụ:Rối loạn tiêu hóa (chán ăn, buồn nôn, sụt cân, tiêu chảy và khó chịu ở bụng).Thiếu máu do giảm hấp thu acid folic và vitamin B12Nhiễm acid lactic (hiếm).Cách sử dụng: 	Dùng liều thấp tăng dần, thường uống sau ăn để tránh tác dụng phụ trên đường tiêu hóaNHÓM BIGUANIDE: METFORMIN NHÓM BIGUANIDE: METFORMIN Ưu điểm:Không tăng cânKhông gây hạ đường huyết khi dùng đơn độcGiảm biến chứng mạch máu lớnGiảm lipid máuNgăn ngừa ĐTĐThuốcHàm lượngLiều hằng ngàySố lần uống/ngàyThời gian tác dụng (giờ)Metformin(Glucophage, Siofor, Glucofast,)500, 850, 1000mg 500 – 2500 mg 1 - 3 lần	7 - 12Extended- release metformin (Glucophage XR)500mg500 – 2000 mg 1 lần 24NHÓM ỨC CHẾ MEN ALPHA GLUCOSIDASETác dụng: Ức chế cạnh tranh men alpha-glucosidase ở bờ bàn chải ruột non  giảm hấp thu đường phức  làm giảm đường huyết sau ăn.Chỉ định: bệnh nhân ĐTĐ có đường huyết sau ăn tăng cao. Thuốc chỉ có tác dụng khi khẩu phần ăn có chứa carbohydrateTác dụng phụ:Rối loạn tiêu hóa: đầy bụng, khó tiêu, tiêu chảyThuốc ít khi làm hạ đường huyết, nhưng nếu có cần điều trị với đường glucoseCách dùng: uống ngay sau miếng ăn đầu, nên dùng liều thấp tăng dần để giảm tác dụng phụ của thuốcThuốcHàm lượngLiều hằng ngàySố lầnuống/ngàyThời gian tác dụng (giờ)Acarbose(Glucobay)50, 100mg75 - 300mg 3 lần	4Miglitol(Gliset)25, 50, 100mg75- 300mg 3 lần	4NHÓM ỨC CHẾ MEN ALPHA GLUCOSIDASENHÓM THIAZOLIDINEDONESTác dụng : 	- Tăng nhạy cảm với insulin ở mô cơ và mô mỡ  tăng hấp thu glucose tại tế bào cơ và mỡ, Giảm đề kháng insulin tại gan  giảm tân tạo và sản xuất glucose bởi gan	- hiệu quả tối đa sau 12 tuầnChỉ định: đái tháo đường típ 2Chống chỉ định: Men gan tăng gấp 2,5 lần giới hạn trên của bình thườngSuy tim độ III &IVPhụ nữ mang thai, trẻ emĐái tháo đường típ 1Tác dụng phụ:Phù, tăng cânThiếu máu (giảm Hct and Hb)Tăng men ganTăng nguy cơ gãy xương không do chấn thương ở phụ nữ, nhất là phụ nữ đã mãn kinhRosiglitazone: đang được khuyến cáo thận trọng vì tăng nguy cơ bệnh tim mạchPioglitazone: đang được khuyến cáo thận trọng vì tăng nguy cơ ung thư bàng quang khi dùng > 2 nămCách dùng:Theo dõi men gan, cân nặng bệnh nhân và các triệu chứng suy tim khi sử dụng thuốcThận trọng khi dùng chung với insulinNHÓM THIAZOLIDINEDONESNHÓM THIAZOLIDINEDONESThuốcHàm lượngLiều hằng ngàysố lần uống/ngàyThời gian tác dụng (giờ)Rosiglitazone (Avandia)2, 4, 8mg4 - 8mg	1 hoặc chia 2 lần12-24 giờ Pioglitazone(Actos, Pioz,Nilgar,...)15, 30, 45mg15 - 45mg	1 lần	24 giờ	Kiểm soátđường huyếtGLP-1 (tb L ở hồi tràng và đại tràng) GIP (tb K ở tá tráng) Tiết ra IncretinỐng tiêu hóaTụy(GLP-1)  Glucagon glucose-dependentalpha cellGLP-1 and GIP Insulin Glucose - dependentbeta cell Thức ăn sản xuất glucose bắt giữglucose NHÓM MỚI: ỨC CHẾ DPP-4 và ĐỒNG VẬN GLP-1Khi ăn vào đường huyết tăng → tế bào L cell ở ruột tiết ra hormone Incretin. Incretinbao gồm 2 chất là: GLP-1 (glucagon-like peptide 1) và GIP (glucose-dependentinsulinotropic polypeptide). Tác dụng của GLP-1Data from Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520; Data from Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422Data from Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553; Data from Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169Dạ dày Chậm làm trống dạ dàygây cảm giác no, giảm cảm giác thèm ănGan giảm sản xuất glucose bởi ganBeta cells: Kích thích tiết Insulin phụ thuộc glucoseAlpha cells:Ức chế tiết GlucagonGLP-1:được tiết ra khi tiêu hóa thức ănMô cơ và mỡtăng hấp thu glucoseGLP-1 và GIP có thời gian bán hủy rất ngắn do bị bất hoạt bởi men DPP – 4 (dipeptidyl peptidase - 4). Tăng GLP-1 bằng 2 cách:1. Dùng chất có tác dụng giống như GLP-1: Chất đồng vận GLP-1: Exenatide, Liraglutide	Exenatide là chất tổng hợp có tác dụng tương tự GLP-1, được sản xuất từ tuyến nước bọt của thằn lằn Nam Mỹ, có thời gian bán hủy 2-4 giờChỉ định: ĐTĐ típ 2, có thể kết hợp với các thuốc hạ đường huyết khácCách dùng: tiêm dưới da trước ăn 60 phút Liều 5 – 10 μg x 2 lần/ngày, sáng và chiều Dạng bút tiêm có 60 liều, mỗi liều chứa 5μgTác dụng phụ: buồn nôn, giảm cân2. Dùng chất ức chế men DDP- 4 (DDP- 4 inhibitors):Chất ức chế men DDP- 4 ức chế hoạt động của men DDP- IV nên kéo dài thời gian tác dụng của GLP-1 nội sinhChỉ định: ĐTĐ típ 2, có thể dùng đơn trị hay kết hợp với các thuốc hạ đường huyết khácCách dùng: uống trước, trong hoặc sau ăn, một lần/ ngàyThuốcHàm lượngLiều hằng ngàyThời giantác dụng (giờ)Sitagliptin(Januvia)25,50,100 mg100 mg 1 lần/ngày. Giảm liều 50 mg nếu ClCr 30-50 ml/p; 25 mg nếu ClCr 3 lần gh bình thường	24V. CÁC LOẠI INSULINSơ đồ tiết Insulin sinh lýTác dụng của Insulin:Tăng sự thu nạp và chuyển hóa glucose ở các mô cơ, mỡTăng dự trữ glucose dưới dạng glucogen tại ganỨc chế quá trình tân tạo đường tại ganỨc chế sự ly giải mô mỡKích thích sự tổng hợp protein và ngăn sự ly giải protein ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2Các loại InsulinLOẠIBIỆT DƯỢCMÀU SẮCBẮT ĐẦU TÁC DỤNGĐỈNH TÁC DỤNG (h)KÉO DÀI (h)Tác dụng cực nhanhInsulin lispro Insulin aspart Insulin glulisine HumalogNovolog, NovorapidApidratrong10- 15 p10 - 20 p10 - 20 p0.5 – 1.50.5 – 1.53 - 43 – 53 - 4Tác dụng nhanhRegularActrapidHumulin Rtrong0,5 – 12 – 44 – 8Tác dụng bán chậmNPH Lente Humulin N, Insulatardđục1– 21 – 36 – 1218 - 2418 – 26Tác dụng dàiGlargineDetemirLantusLevemirtrong2 – 31– 2Không đỉnh2417Insulin hỗn hợp70%NPH/30%Regular70% protamin aspart /30%AspartHumulin M3Mixtard 30 HMNovomix 30 flexpenđụcđụcđục0.5 – 10.5 – 15 – 15 p2 đỉnh2 đỉnh10 – 1610 – 16Lưu ý: Insulin thường (Regular insulin - Humulin R hay Actrapid) → có thể dùng tiêm bắp, tiêm mạch hoặc truyền tĩnh mạch:Novorapid (insulin aspart): FDA chấp nhận sử dụng đươc cho:Tiêm tĩnh mạchPhụ nữ có thaitrẻ em > 2 tuổiChú ý: Ký hiệu và nồng độ Insulin trên thị trường có 2 loại là: U40 và U100Khi tiêm Insulin phải sử dụng ống tiêm phù hợp với nồng độ thuốc: insulin loại U40 phải dùng ống tiêm insulin 1ml chứa 40 UI, insulin loại U100 phải dùng ống tiêm insulin 1ml chứa 100 UIKý hiệuNồng độLọ 10mlU4040 IU/ml400 IUU100100 IU/ml1000 IUChỉ định:	Điều trị vĩnh viễn:ĐTĐ típ 1 ĐTĐ típ 2 khi thất bại với thuốc viên hạ đường huyết (ĐTĐ típ 2 cạn kiệt chức năng tế bào β), suy gan, suy thận	Điều trị tạm thời: ĐTĐ típ 2 có biến chứng cấp (nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, phẫu thuật,) hay khi bệnh nhân có đường huyết quá caoHôn mê tăng đường huyếtCó thai, trẻ em	Hiện nay, với sự xuất hiện các loại Insulin nền (Glargine, Detemir), việc điều trị sớm bằng insulin nền kết hợp với thuốc viên uống đã được khuyến cáo mang lại hiệu quả tốt cho BNMột số cách dùng InsulinĐiều trị Insulin qui ước: 	Tiêm dưới da insulin hỗn hợp trước ăn Sáng và Chiều, chia tổng liều trong ngày khoảng 2/3 sáng và 1/3 chiều hay 1/2 sáng và 1/2 ChiềuĐiều trị Insulin tích cực: 	Tiêm dưới da Insulin tác dụng nhanh trước bữa ăn sáng, trưa, chiều và Insulin bán chậm/ kéo dài trước khi đi ngủ- Khởi đầu, có thể tính tổng liều insulin/ ngày: 0,25 – 0,5 UI/kg/ngày hay 0,5 – 1 UI/kg/ngàyLiều thích hợp thay đổi tùy từng BN, cần phải điều chỉnh dựa vào theodõi ĐH. Trong cách dùng Insulin tích cực, liều insulin nền # 50% tổng liềuInsulin/ ngàyMột số cách dùng InsulinĐiều trị Insulin nềnThường dùng insulin tác dụng kéo dài 24h hay bán chậm tiêm dưới da một lần vào buổi tối trước ngủ. Ở BN ĐTĐ típ 2 có thể dùng chung với thuốc giảm đề kháng insulin như metformin hay thuốc kích thích tế bào bêta tiết insulin hoặc cả hai.Thường dùng liều khởi đầu là 0,1 - 0,2 đơn vị /kg, sau đó điều chỉnh theo từng BN và ĐH theo dõiBiến chứng tiêm InsulinHạ đường huyếtHiện tượng Somogyi (tăng ĐH phản ứng)Dị ứngLoạn dưỡng mô mỡTăng cânĐề kháng insulin do kháng thểĐiều trị ĐTĐ típ 2Khi mới phát hiện ĐTĐ típ 2 nếu không chống chỉ định người ta thường dùng Metformin phối hợp với dinh dưỡng và luyện tập. Để đạt đến đường huyết lý tưởng, HbA1c 9%Kết hợp 2 nhóm thuốcKết hợp 3 nhóm thuốcKết hợp 3 nhóm thuốcKhuyến cáo AACEADA/ EASDY học chứng cứKhuyến cáo dùng insulin sớmChú ý đến hiệu quả và giá thành trực tiếp của thuốcKết hợp hai nhóm thuốc, hạn chế kết hợp nhiều nhóm thuốcAACE/ ACE Cho phép sử dụng mọi nhóm thuốc được FDA chấp thuậnNhấn mạnh nguy cơ hạ đường huyết nặngCho nhiều chọn lựa và kết hợp diều trị phù hợp với từng cá nhân người bệnhSo sánh ADA VÀ AACEVị trí của Insulin trong điều trị ĐTĐ típ 2Bước 1: Dùng Insulin sớm (ngay từ khi mới được chần đoán) ở những BN:Bị sụt cân nhiềuCeton niệuCó triệu chứng tăng ĐH trầm trọng + HbA1c > 9%Bước 2: BN kém đáp ứng với thuốc viên hạ ĐH	Phối hợp với insulin nềnBước 3: BN kém đáp ứng với thuốc viên hạ ĐH Phối hợp hay chuyển sang chế độ insulin tích cực