Bài giảng Điều trị suy tim - Phạm Nguyễn Vinh

ĐIỀU TRỊ SUY TIMProf Phạm Nguyễn VinhBệnh viện Tim Tâm ĐứcĐại Học Y Khoa Phạm Ngọc ThạchViện Tim Tp.HCM1Định nghĩa suy timTL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442Suy tim là hội chứng lâm sàng cĩ các đặc điểm:Triệu chứng cơ năng điển hình ( khĩ thở gắng sức hoặc nghỉ, mệt, yếu sức, phù cổ chân)	Và Triệu chứng thực thể điển hình ( tim nhanh, thở nhanh, ran phổi, tràn dịch màng phổi, tăng áp ĐMP, phù ngoại vi, gan lớn)	Và Chứng cứ khách quan của bất thường thực thể hay cơ năng của tim vào lúc nghỉ (tim lớn, T3, âm thổi, bất thường ở ECG, tăng peptide bài niệu- BNP, NT- pro BNP)2Tần suất suy tim theo tuổi và giới tínhTL: American Heart Association. Heart disease and stroke statistics: 2005 update Dallas, TX: AHA 20053Phân độ suy tim theo bất thường cấu trúc (ACC/AHA) hoặc theo triệu chứng cơ năng (NYHA)TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-24424Hai kiểu phân độ nặng suy tim trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấpTL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-24425Qui trình chẩn đốn suy tim cĩ đo peptide bài niệu/ bệnh nhân cĩ triệu chứng cơ năng gợi ý suy timTL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442Khám lâm sàng, ECG, phim ngực siêu âm timNT- pro BNP; BNPÍt khả năng suy timChẩn đốn chưa chắc chắnKhả năng cao suy tim mạn6ECG/ chẩn đoán suy tim ECG bình thường : cẩn thận khi chẩn đoán suy timTL : Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005). Eur. Heart J. 2005 ; 26 : 1115-11407Natriuretic peptides/chẩn đoán suy timBNP, NT-proBNPNồng độ bình thường/không điều trị suy tim : ít khả năng suy timYếu tố tiên lượng/suy timGiúp chẩn đoán : ST tâm thu, ST tâm trươngTL : Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005). Eur. Heart J. 2005 ; 26 : 1115-11408NT-proBNP, BNP: hữu ích trong chẩn đốn cấp cứu khi lâm sàng suy tim khơng chắc chắn (IIa, A)TL: Jessup M et al. 2009 Focused update: ACC/ AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults. Circulation 2009; 119: 1977-20169Siêu âm tim/ chẩn đoán suy timRất quan trọngPhương tiện hữu ích : khảo sát rối loạn chức năng tim lúc nghỉPhân xuất tống máu : phân biệt ST tâm thu và ST tâm trươngPXTM loại trừ chẩn đoán suy tim11Holter ECG/ Suy timGiúp khảo sát triệu chứng cơ năng: gợi ý loạn nhịp tim (TD: hồi hộp, ngất)Kiểm tra tần số thất / rung nhĩPhát hiện loạn nhịp nhĩ, loạn nhịp thất hoặc TMCT im lặng dẫn đến hoặc làm nặng suy timCơn nhịp nhanh thất: dấu tiên lượng xấu/ suy tim12Tiêu chuẩn chẩn đốn suy tim với phân xuất tống máu bảo tồnCần 3 điều kiện:Triệu chứng thực thể và / hoặc cơ năng của suy timPXTM ≥ 45-50%Chứng cớ RLCN TTr/TT (thư giãn bất thường hoặc đổ đầy hạn chế)TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-244213Mục tiêu điều trị suy timGiảm tử vongCải thiện triệu chứng, chất lượng cuộc sống, tăng khả năng gắng sức, giảm số lần nhập việnPhịng ngừa tăng tổn thương cơ tim; giảm tái cấu trúc cơ tim14Điều trị khơng thuốcHướng dẫn bệnh nhân cĩ thể tự chăm sĩc, hiểu biết về tật bệnh, triệu chứng bệnh bắt đầu nặng hơn.Hiểu biết về điều trị, tác dụng khơng mong muốn của thuốc.Thay đổi lối sống: giảm cân, ngưng thuốc lá, khơng uống rượu, bớt mặn (bớt Natri), tập thể dục, hạn chế nước (suy tim nặng)15Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy timGiai đoạn ANguy cơ cao suy tim không bệnh tim thực thể hoặc triệu chứng cơ năng suy timGiai đoạn BCó bệnh tim thực thể nhưng không triệu chứng suy timGiai đoạn CCó bệnh tim thực thể trước kia hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng suy timGiai đoạn DSuy tim kháng trị, cần can thiệp đặc biệtTd: . THA. bệnh xơ vữa động mạch . ĐTĐ. béo phì. hội chứng chuyển hóa	hoặc. bệnh nhân sử dụng thuốc độc với tim; tiền sử có bệnh cơ timTd: . Tiền sử NMCT. Tái cấu trúc thất trái. Bệnh van tim không triệu chứng cơ năngTd: b/n có bệnh tim thực thể kèm khó thở, mệt giảm gắng sứcTd: b/n có triệu chứng cơ năng rất nặng lúc nghỉ mặc dù điều trị nội tối đa (nhập viện nhiều lần, xuất viện cần biện pháp điều trị đặc biệt)Bệnh tim thực thểTiến triển đến triệu chứng cơ năng suy timTriệu chứng cơ năng kháng trị lúc nghỉCó nguy cơ suy tim	 Suy timTL : Hunt SA et al. ACC/AHA 2005 Guideline update for chronic heart failure. Circulation 2005; 112 Sept16Tiến triển của suy timTL : Hunt SA et al. ACC/AHA 2005 Guideline update for chronic heart failure. Circulation 2005; 112 Sept17Điều trị bệnh nhân có nguy cơ cao suy tim (giai đoạn A) Các bệnh lý nội khoa hoặc lối sống có nguy cơ cao dẫn đến suy tim bao gồm: Bệnh THA Rối loạn lipid máu Đái tháo đường Loạn nhịp nhanh Bệnh tuyến giáp: cường giáp hoặc suy giáp Nghiện thuốc, nghiện rượu, nghiện ma túy18GĐ B: có bệnh tim thực thể nhưng chưa có triệu chứng suy timĐiều trị giai đoạn B của suy tim: ngăn tiến triển, ít tốn kém hơn GĐ C, D.19Qui trình điều trị suy tim tâm thuTL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442Suy tim cĩ TC/CN + PXTM giảmLợi tiểu+UCMC (hoặc chẹn thụ thể AG II) liều thích hợp đến ổn định lâm sàngChẹn bêtaCịn triệu chứng thực thể hay cơ năngcĩcĩcĩcĩkhơngkhơngkhơngkhơngThân chất đối kháng aldosterone hoặc chẹn thụ thể AGIICịn triệu chứng cơ năng?QRS > 120 MDPXTM 5 mmol/LCreatinine máu > 220 mmol/L (~2,5mg/L)Hẹp van ĐMC nặngLiều từ thấp đến cao- Thử lại creatinine 2 tuần sauNgưng UCMC nếu 	creatinine tăng ≥ 50% trị số ban đầu (hoặc K+> 5.5 mmol/L)21Chẹn bêta/ suy tim tâm thu	(Loại I, MCC: A)Tất cả bệnh nhân cĩ PXTM ≤ 40%, NYHA II →IVĐã được dùng liều đầy đủ UCMC hoặc chẹn thụ thể AG II ± đối kháng aldosleroneLâm sàng đang ổn địnhKhơng bị:SuyễnBlốc NT II,III, hội chứng suy nút xoang, nhịp xoang chậm ( 5 mmol/LCreatinine máu > 220 Mmol/L (~2.5 mg/dL)Dùng chung viên KaliPhối hợp với UCMC và chẹn thụ thể angiotensin II25Cách sử dụng thuốc đối kháng aldosterone/ suy tim tâm thuKiểm tra chức năng thận và điện giảiLiều khởi đầu: spironolactone 25 mg/ngày; eplerenone 25 mg/ngàyKiểm tra lại chức năng thận và điện giải đồ sau 1 và 4 tuần sau26Các thuốc chẹn thụ thể angiotensin II/ suy tim tâm thuLoại I, MCC A:bệnh nhân cĩ 2 XTM ≤ 40% vẫn cịn triệu chứng cơ năng dù liều tối đa UCMC và chẹn bêtaLoại I, MCC B: thay thế khi bệnh nhân khơng dung nạp được UCMCChống chỉ định:Tương tự UCMC, ngoại trừ phù mạchBệnh nhân đang sử dụng UCMC và đối kháng aldosteroneTL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-244227Cách sử dụng chẹn thụ thể Angiotensin II/ suy tim tâm thuKiểm tra chức năng thận và điện giảiLiều khởi đầu: candesartan 4-8 mg/ngày, valsartan 40 mg ngày 2 lầnKiểm tra lại chức năng thận và điện giải sau 1 tuầnTăng liều sau 2-4 tuầnLiều tối đa: candesartan 32 mg/ngày	 valsartan 160 mg 2 lần/ngày 28Liều lượng các thuốc thường dùng điều trị suy timTL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-244229Hydralazine và Isosorbide dinitrate (H – ISDN)/ Suy tim tâm thuLoại IIa, MCC BKhi khơng dung nạp UCMC và chẹn thụ thể AG II30Cách sử dụng H- ISDN/ suy tim tâm thuLiều khởi đầu: hydralazine 37,5 mg và 	 ISDN 20 mg 3 lần/ngàyLiều tối đa: Hydralazine 75 mg và 	 ISDN 40 mg 3 lần/ngàyTăng liều sau 2-4 tuầnCác nghiên cứu: V- He F T I, V- HeF T II, A- He FTTL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-244231Digoxin/ Suy tim tâm thuLoại I, MCC C:PXTM ≤ 40%, cĩ triệu chứng cơ năng kèm rung nhĩLoại IIa, MCC B:PXTM ≤ 40%, cĩ triệu chứng cơ năng, nhịp xoangTL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-244232Cách sử dụng digoxin/ suy tim tâm thuLiều khởi đầu: bệnh nhân ổn định kèm nhịp xoang khơng cần liều nạp	0.125 mg – 0.0625 mg/ ngày:người cao tuổi hoặc tổn thương thậnNồng độ digoxin máu cĩ tác dụng điều trị: 0.6- 1.2 mg/mlMột số thuốc tăng nồng độ digoxin máu: amiodarone, verapamil, quinidine, vài loại kháng sinhTL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-244233Lợi tiểu/ suy tim tâm thuLoại I, MCC B: suy tim kèm triệu chứng cơ năng của sung huyết34Cách sử dụng lợi tiểu/ suy tim tâm thuLiều lượng: thay đổi theo từng bệnh nhân và tình trạng lâm sàngLợi tiểu quai:rất hiệu quảLợi tiểu: 	Lợi tiểu:hoạt hố hệ renin. Angiotensin- aldosterone → nên phối hợp với UCMC hoặc chẹn thụ thể AG II35Liều lượng lợi tiểu/ Suy timTL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-244236Điều trị suy tim với chức năng thất trái bảo tồnNghiên cứu CHARM- Preserved (3023 bệnh nhân): candesartan khơng giảm cĩ ý nghĩa tiêu chí chính (tử vong tim mạch, suy tim)Nghiên cứu PEP- CHF (850 bệnh nhân perindopril): giảm cĩ ý nghĩa tử vong tim mạch và suy tim/ 1 nămLợi tiểu: giảm triệu chứng Kiểm sốt tốt THA và TMCB cơ tim, tần số thất, RNTL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-244237Điều trị suy tim bằng phẫu thuật và dụng cụ38Khảo sát bệnh ĐMV/ bệnh nhân suy timNguy cơ BĐMV thấp: ECG gắng sức, stress echo, xạ ký cơ tim gắng sứcChụp ĐMV khơng khảo sát khơng xâm nhập:Bệnh nhân nguy cơ cao (Loại I, MCC:C)Bệnh nhân bệnh van tim nặng (Loại I, MCC:C)Bệnh nhân suy tim cĩ đau thắt ngực dù điều trị nội tối ưu (Loại IIa, MCC:C)TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-244239Phát hiện cơ tim cịn sốngSiêu âm tim DobutamineXạ ký cơ tim SPECT hoặc PETMRI kèm Dobutamine và chất cản từMSCT kèm chất cản quang40Chỉ định phẫu thuật hẹp van ĐMCHẹp van ĐMC nặng, cĩ triệu chứng suy tim (loại I, MCC:C)Hẹp van ĐMC nặng, khơng triệu chứng cơ năng, cĩ PXTM 30%, dự định bắc cầu ĐMV (loại I, MCC:C)TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-244245Khơng phẫu thuật hở van 3 lá cơ năng (Loại III, MCC:C)Khơng phẫu thuật kiểu cardiomyoplasty hoặc Batista (Loại III, MCC: C) TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-244246Chỉ định đặt tạo nhịp 2 buồng thất (CRT) và máy phá rung (ICD)TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-244247Điều trị loạn nhịp/ bệnh nhân suy tim48Điều trị rung nhĩ/ suy timTL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-244249Ba mục tiêu điều trị RN/ Suy timKiểm sốt tần số thấtChuyển nhịp nếu cĩ thểPhịng ngừa huyết khối thuyên tắc50Kiểm sốt tần số thất/ RN kèm suy timChẹn bêta hoặc digoxin hoặc phối hợp/ RN kèm suy tim và RLCN/TT (Loại I, MCC:B)Ức chế calci khơng – dihydropyridine đơn độc hoặc phối hợp digoxin/ RN+ suy tim cĩ chức năng TT bảo tồn (Loại IIa, MCC:C)Huỷ dẫn truyền nhĩ thất kèm tạo nhịp, nếu các biện pháp trên thất bại (Loại IIa,MCC:B) TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-244251Phịng ngừa huyết khối thuyên tắcKháng đơng phịng ngừa (INR 2-3)/RN cĩ trên 1 YTNC (≥ 75 tuổi, THA, suy tim, PXTM ≤ 35%, ĐTĐ): Loại I, MCC:ARung nhĩ kèm suy tim, khơng cĩ thêm YTNC nêu trên: aspirin 81 – 325 mg hoặc kháng vit K (Loại IIa, MCC: A)TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-244252Chuyển nhịp/ RN kèm suy timSốc điện chuyển nhịp khi thuốc khơng kiểm sốt được tần số thất, đặc biệt RN làm TMCB cơ tim, hạ huyết áp cĩ triệu chứng hoặc suy tim/ Cần SATQTQ loại trừ huyết khối (Loại I, MCC:C)Sốc điện/ rối loạn huyết động. RN ≥ 48 giờ hoặc khơng rõ thời gian, cần heparin (Loại I, MCC:C)Duy trì nhịp xoang bằng amiodarone (Loại I, MCC:C) TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-244253Loạn nhịp thất/ Suy timCần phát hiện và điều trị các yếu tố làm nặng loạn nhịp thất. Liều tối ưu thuốc chẹn bêta và hệ renin- angiotensin (Loại I, MCC: A)Khảo sát động mạnh vành, điều trị tối ưu.(Loại I: MCC:C)Khơng sử dụng thuốc chống loạn nhịp nhĩm IC (Loại III, MCC:B) TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-244254Điều trị bằng dụng cụ/ suy tim kèm loạn nhịp thất cĩ triệu chứng Sống sĩt sau rung thất hoặc tiền sử NNT làm rối loạn huyết động, làm ngất; PXTM 1 năm: đặt ICD (Loại I, MCC:A)Bệnh nhân đã đặt ICD cịn loạn nhịp thất cĩ triệu chứng dù điều trị nội tối ưu: amiodarme ( Loại I, MCC:C)Huỷ ổ loạn nhịp bằng catheter/ bệnh nhân đã đặt ICD cịn loạn nhịp thất cĩ triệu chứng , mặc dù chỉnh máy và thuốc. (Loại I, MCC:C)TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-24425556Điều trị suy tim 2011: thuốc giảm tần số tim giúp cải thiện tiên lượng5657Tại sao tần số tim chậm giúp cải thiện tiên lượng bệnh nhân?5758Tần số tim: quan điểm mớiMỗi ngày: 80 x 60 ph x 24 giờ = 115.200 nhátMỗi năm: 42.048.000 nhát80 năm: 3.363.840.000 nhát̴300 mg ATP/nhát̴30 kg ATP/ngàyGiảm 10 nhát tần số tim, tiết kiệm 5 kg ATP/ngày5859Gillman et al., Am Heart J 1993; 125:1148-54.Tần số tim (nhát/phút)Tần số tử vong 2 năm/1000 hiệu chỉnh theo tuổi0102030405060Bệnh động mạch vànhBệnh tim mạchMọi nguyên nhân85Dilatation and “Remodeling”Plaque Rupture+ThrombosisInfarctionLoss ofContractilityHeart FailureIschaemiaCoronary ArteryDiseaseArteriosclerosisRisk FactorsStage AEnd-stageHeart FailureTử vong của bệnh nhân THA cĩ tần số tim khác nhau5960Nghiên cứu điều trị suy tim tâm thu bằng thuốc (ức chế kênh If (ivabradine) 6061Mục tiêu chínhKhảo sát khả năng cải thiện tim mạch của chất ức chế kênh If (ivabradine) trên bệnh nhân: 1. Suy tim nặng hay nặng vừa 2. Phân suất tống máu 35% 3. Tần số tim 70 nhát/phút, nhịp xoang 4. Đã được điều trị tối ưu6162Europe	Germany	PortugalBelgium	Greece	SpainDenmark	Ireland	SwedenFinland 	Italy 	TurkeyFrance 	The Netherlands 	UK	Bulgaria	Czech RepublicEstoniaHungary	South AmericaArgentinaBrazilChiliNorth AmericaCanadaAsiaChinaHong KongIndiaSouth KoreaMalaysiaAustraliaLatviaLithuaniaNorwayPolandRomaniaRussiaSlovakiaSloveniaUkraineNghiên cứu lớn nhất về suy tim6505 bệnh nhân, 37 nước, 677 trung tâm6263Thiết kế nghiên cứuHR and tolerabilityIvabradine 5 mg bidMatching placebo, bidEvery 4 monthsD0 	 D14 D28 M4Ivabradine 7.5/5/2.5 mg bid according to3.5 yearsScreening 7 to 30 daysSwedberg K, et al. Eur J Heart Fail. 2010;12:75-81.6364Tiêu chí nghiên cứuTử vong tim mạchNhập viện vì suy tim nặng hơnTiêu chí gộp chínhCác tiêu chí khácTử vong do: mọi nguyên nhân, tim mạch, suy tim Nhập viện do: mọi nguyên nhân, tim mạch, suy timTiêu chí gộp: tử vong tim mạch nhập viện do suy tim hoặc NMCT khơng tử vongMức NYHA/ lượng định của thầy thuốc và bệnh nhânTrên tồn thể bệnh nhân và trên những bệnh nhân sử dụng ít nhất 50% liều mục tiêu chẹn bêtaSwedberg K, et al. Eur J Heart Fail. 2010;12:75-81.64650612182430403020100Tiêu chí gộp chính(Tử vong tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim nặng hơn)18%Cumulative frequency (%)PlaceboIvabradineHR = 0.82 (0.75–0.90) P < 0.0001Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29.Months6566Tử vong về suy tim26%06121824301050HR = 0.74 (0.58–0.94) P = 0.014 PlaceboIvabradineSwedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29.ThángCumulative frequency (%)66Kết luậnSuy tim: đại dịch; tăng theo tuổiChẩn đốn:lâm sàng, NT-proBNP hoặc BNP, ECG, X-quang ngực, siêu âm timĐiều trị:Sớm: giai đoạn A,BThuốc kéo dài đời sốngDụng cụ (CRT, ICC), phẫu thuật67