Bài giảng Ghi chép hồ sơ bệnh án

Ghi chép hồ sơ bệnh ánJackie Wright R.N. Div.1, MidwifeGhi chép hồ sơ bệnh án	Ghi chép và lưu giữ hồ sơ bệnh án là một phần trong thực hành điều dưỡng. Đó là công cụ thực hành chuyên môn, giúp hỗ trợ quá trình chăm sóc điều dưỡng. Việc ghi chép điều dưỡng không thể tách riêng khỏi quá trình chăm sóc.Ghi Chép hồ sơ bệnh án (HSBA)Ghi chép điều dưỡng là bằng chứng thể hiện tương tác giữa các nhân viên y tế với nhau, nhân viên y tế với bệnh nhân, thân nhân và cơ sở y tế; thủ tục hành chánh, điều trị, giáo dục sức khỏe bệnh nhân và kết quả hay đáp ứng của bệnh nhân đối chăm sóc.Định nghĩa ghi chép HSBAGhi chép hồ sơ bệnh án là thông tin điện tử hay chữ viết về bệnh nhân, mô tả quá trình chăm sóc hay dịch vụ chăm sóc cho bệnh nhân. Thuật ngữ ‘ghi chép hồ sơ bệnh án’ được dùng trong báo cáo này là thông tin điện tử hay chữ viết về bệnh nhân, mô tả quá trình chăm sóc hay dịch vụ chăm sóc cho bệnh nhân. Mục đích ghi chép hồ sơ bệnh ánChuyển tải các thông tin chính xác, hiệu quả và đúng thời gian. Theo dõi và đánh giáGiáo dục sức khỏe, hướng dẫn chăm sóc cho bệnh nhânPhân cấp chịu trách nhiệm chuyên mônĐảm bảo chất lượngNghiên cứuChuẩn thực hành và bảo vệ pháp lýMục đích ghi chép hồ sơ bệnh ánThông qua ghi chép HSBA, điều dưỡng truyền thông cho biết quan sát đánh giá, quyết định, hành động, và kết quả của các hoạt động này trên bệnh nhân (khách hàng). Ghi chép HSBA là một dữ liệu chính xác về những sự việc gì xảy ra và thời gian xảy raTại sao phải ghi chép HSBA?Truyền thôngTừ một điều dưỡng đến đều dưỡng khác hay bác sĩ để đưa đến can thiệp chăm sóc đầy đủ, toàn diện cho bệnh nhân. Ghi chép HSBA chính xác sẽ giảm thiểu nguy cơ truyền thông sai và những sai sót chuyên môn.Tại sao chúng ta ghi chép HSBA?Thúc đẩy chăm sóc điều dưỡng tốtCho phép BS, ĐD đánh giá kết quả diễn tiến của BN, đánh giá quá trình chăm sóc điều dưỡng và lập kế hoạch, cho chăm sóc tiếp theo.Tại sao chúng ta ghi chép HSBA?Đáp ứng tiêu chuẩn pháp lý chuyên môn.Ghi chép chính xác là bằng chứng dịch vụ chăm sóc đáp ứng tiêu chuẩn chuyên môn. Ghi chép HSBA được sử dụng như là bằng chứng pháp lý trong việc khiếu kiện liên quan đến chuyên mônTính pháp lý trong hồ sơ ghi chép điều dưỡngHồ sơ ghi chép điều dưỡng được sử dụng:Theo luật của ủy ban phụ trách dịch vụ y tế Để điều tra các than phiền bệnh nhânTrong trường hợp có than phiền về y đức nghề nghiệp	“Tiếp cận ghi chép lưu giữ hồ sơ bệnh án rất quan trọng, cần thiết khi có vấn đề pháp lý liên quan, nếu không thì không thực hiện được qui trình pháp lý khi có khiếu kiện”Trách nhiệm điều dưỡngĐiều dưỡng phụ trách chuyên môn đảm bảo phân công trách nhiệm, nhiệm vụ cho các thành viên cho đội chăm sóc. Nếu người điều dưỡng hoàn thành phiếu ghi chép điều dưỡng thì điều dưỡng chính xem lại và ký xác nhận để thể hiện sự đồng thuận về nội dung. Ai ghi chép phiếu điều dưỡng?Thành viên đội chăm sócĐiều dưỡngBệnh nhânThân nhânBác sĩ Ghi chép điều dưỡngGiữ bí mật thông tin tài liệu ghi chép.Truyền thông/chia sẽ thông tin liên quan đến các thành viên khác trong đội chăm sóc.Ghi chép càng sớm càng tốt hình thức giao tiếp, can thiệp điều dưỡng và nhiệm vụ nhóm/cá nhân.Ghi chép điều dưỡngĐảm bảo thông tin đầy đủ, logic, dễ đọc, rõ ràng, chính xác, chữ viết tắt được cho phép. Thiết lập và duy trì ghi chép HSBA theo hướng dẫn thủ tục của cơ quan.ANMC National Competency Standards for the Registered Nurse 2005 Sự rõ ràng trong ghi chép điều dưỡngĐiều quan trọng trong ghi chép điều dưỡng là:logic Chính xác, gọnTuần tự Theo thời gianCác thành phần ghi chépMỗi trang mới phải có:Tên bệnh nhânMã bệnh viện (số hồ sơ)Ngày sinhTiền sử dị ứngCác thành phần ghi chép Mỗi lần nhập viện mới phải có:Ngày Thời gianKý hồ sơ: Tên Tiêu đề Chức vụ (ĐD chính, ĐD học viên năm mấy và ĐD đại học)Các thành phần ghi chép Sử dụng mực đen/xanh Không phai màu theo thời gianCó thể sao chụp nhiều lầnKhông thể tẩy xóaCác thành phần ghi chép Duy trì tính liên tục, nguyên vẹn của tài liệu: bảo tồn tất cả những thông tin ghi chép trong tài liệu, ngay cả ghi chép saiKẽ một đường duy nhất qua phần ghi chép sai và ký tắt.Ghi chép lại phần đúng ở dòng kế.Cố gắng tẩy xóa phần ghi chép có thể là che dấu sai sót chuyên môn. Chữ viết tắtChữ viết tắt là công cụ hữu ích, tiết kiệm thời gian.NHƯNGCó thể công khai giải thích cho từng cá nhân.Không có danh sách chuẩn các từ viết tắt.Mỗi bệnh viện tạo danh mục từ viết tắt có thể chấp nhận được.Tránh viết tắt trong phiếu thuốc để tránh sai sót chuyên môn.Duy trì ghi chép HSBAChất lượng của duy trì ghi chép HSBA phản ánh chuẩn thực hành chuyên môn. Duy trì ghi chép HSBA tốt là chuẩn mực của điều dưỡng thực hành có kỹ năng và an toàn.Cung cấp dữ liệu, đầy đủ, chính xác.Ghi chép càng sớm có thể sau khi các biến cố xảy ra trên bệnh nhân, cung cấp thông tin kịp thời về chăm sóc điều trị và tình trạng bệnh nhân. Hồ sơ bệnh án -Nên viết rõ ràng, không tảy xóa.Những thay đổi hay thêm vào phải ghi ngày giờ, ký tên.Ngày giờ chính xác, ký tên theo tương ứng với phần ghi chép đầu tiên.Không ghi chữ viết tắt, biệt ngữ, cụm từ vô nghĩa, những suy đoán không thích hợp hay nhận định chủ quan.Ghi chép các liên quan với bệnh nhân hoặc người chăm sóc theo cách bệnh nhân có thể hiểu được. Có thể đọc được trên bản photo. Ghi chép HSBA thể hiệnTrách nhiệm đánh giá, chăm sóc mà người điều dưỡng lập kế hoạch và thực hiện.Thông tin liên quan đến bệnh nhân theo thời gian và các biện pháp bạn thực hiện để đám ứng nhu cầu của bệnh nhân. Bằng chứng mà người điều dưỡng hiểu và thực hiện tốt nhiệm vụ của mình.Ghi chép HSBA thể hiệnNgười điều dưỡng thực hiện tất cả các bước chăm sóc bệnh nhân hợp lý và một hành động hay thiếu sót nào đó không ảnh hưởng an toàn bệnh nhân. Sự sắp xếp hợp lý công việc mà người điều dưỡng thực hiện để chăm sóc liên tục cho bệnh nhân.Duy trì ghi chép HSBA thúc đẩy:Nâng cao chuẩn chất lượng chăm sóc lâm sàng.Tính liên tục chăm sóc.Truyền thông và chia sẽ thông tin tốt hơn giữa các thành viên của đội chăm sóc y tế. Can thiệp điều trị chính xác, lập kế hoạch chăm sóc và thực hiện chăm sóc.Khả năng phát hiện vấn đề ở giai đoạn sớm. Các loại ghi chépPhiếu Ghi diễn tiến Được áp dụng bởi tất cả các thành viên trong đội chăm sóc. Ghi chép đánh giá bệnh nhân, điều trị và kế hoạch chăm sóc.Bảo vệ an toàn không bị mất thông tin.Cung cấp tổng hợp trình tự chăm sóc.Đảm bảo tính đầy đủ chăm sóc.Phiếu Ghi diễn tiến Ghi chép điều dưỡngGhi chép điều dưỡng – một cách tiếp cận hệ thống chăm sóc điều dưỡng bao gồm các bước thường được tiến hành như đánh giá, lập kế hoạch, thực hiện và lượng giá.Roper 1990Qui trình chăm sóc điều dưỡng5 bước trong qui trình chăm sóc điều dưỡng được áp dụng phổ biến trong thực hành.Đánh giá điều dưỡng – Thu thập dữ liệu liên quan đến dấu hiệu và triệu chứng của bệnh nhânChẩn đoán điều dưỡng – Xác định đúng vấn đề của bệnh nhân.Qui trình chăm sóc điều dưỡngLập kế hoạch – lập mục tiêu chăm sóc và kết quả mong muốn và xác định hành động điều dưỡng thích hợp.Thực hiện – thực hiện các hành động điều dưỡng được xác định theo kế hoạch.Lượng giá – xác định mục tiêu hay kết quả có đạt được hay không dựa trên đáp ứng của bệnh nhân.Nursing 2012 Journal, March 2008 - Volume 38 - Issue 3 - p 34-39Phiếu thực hiện y lệnh cho thuốc	Những sai lầm cho thuốc gây nguy hiểm cho an toàn bệnh nhân thường gặp. 6 “Đúng” trong thực hiện y lệnh cho thuốc Đúng thuốcĐúng bệnh nhânĐúng liềuĐúng thời gianĐúng đường dùng (uống/tiêm)Đúng ghi chépPhiếu thực hiện y lệnh cho thuốcMột số thuốc cần 2 điều dưỡng kiểm tra trước khi cho bệnh nhân. Vd: thuốc thuộc nhóm á phiện.Cả 2 điều dưỡng điều ký tắt trên phiếu thực hiện y lệnh thuốc.Phiếu thực hiện y lệnh cho thuốcPhiếu theo dõiLưu đồ/bảng kiểm được sử dụng ghi chép chăm sóc điều dưỡng thường qui. Theo dõi điều dưỡng Vd: thân nhiệt, huyết áp, nhịp thở, nhịp mạch/nhịp tim, chỉ số đau, dịch xuất nhập.Phiếu theo dõiGhi chép biểu hiện đauĐiều dưỡng có nhiều công cụ giúp đánh giá đau. Đánh giá đau thường được thực hiện bởi điều dưỡng.Vì đau mang tính chủ quan, nên điều dưỡng phải quan sát trẻ qua biểu hiện ngôn ngữ có lời và không lời.Bệnh nhân có thể hoặc không chấp nhận đau. Đánh giá đauHỗ trợ bệnh nhân thể hiện, biểu lộ đau, khuyến khích sử dụng công cụ thang đánh giá đau. Hai loại công cụ Thang đánh giá đau dựa trên nét mặtThang đánh giá đau theo bậc sốThang đánh giá đau dựa trên nét mặtThang đánh giá đau theo bậc số 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Không đau vô cùng đauĐảm bảo chất lượngBằng cách kiểm tra/kiểm toán HSBA – Chúng ta có thể đánh giá được chất lượng chuẩn của HSBA và xác địnhvấn đề cần cải thiện và huấn luyện nhân viên.Kiểm tra/kiểm toán nên được tiến hành định ký và kết quả kiểm tra/kiểm toán được sử dụng tạo nền tảng cho đề án cải thiện chất lượng chăm sóc. Người điều dưỡng được thông báo kết quả kiểm tra/kiểm toán để có thể cải thiện chất lượng ghi chép. Kết luậnNếu chăm sóc điều dưỡng không được viết lại thì xem như không có thực hiện nó.Ghi chép là một hình thức quan trọng của truyền thông.Ghi chép dữ kiện – phục vụ như là một nhắc nhớ nhiều năm sau khi thực hiện chăm sóc điều dưỡng. Người điều dưỡng chịu trách nhiệm điều mình viết.Đây là tài liệu pháp lý cần cho các cơ quan luật pháp.Bằng chứng về chăm sóc điều dưỡng cho bệnh nhân đáp ứng chuẩn pháp lý về chăm sóc. Tài liệu tham khảoAhmed Mahmood-Documentation in Nursing KEMH