Bài giảng Sinh lý bệnh - miễn dịch - Rối loạn chuyển hóa nược-điện giải - Đỗ Hoàng Long (Phần 2)

RỐI LOẠN CÂN BẰNGNƯỚC – ĐIỆN GIẢIThS. Đỗ Hoàng LongBộ môn Sinh lý bệnh – Miễn dịchKhoa Y – Trường Đại học Y Dược Cần ThơII. RỐI LOẠN NỒNG ĐỘ ĐIỆN GIẢI1. Rối loạn nồng độ Na+ trong máu:1.1 Giảm Na+ huyết:1.1.1 Định nghĩa:Giảm Na+ huyết xảy ra khi nồng độ Na+ trong huyết tương dưới 135 mmol/L.1.1.2 Giảm Na+ huyết:Tăng tuyệt đối lượng nước uống vào vượt quá khả năng thảy trừ nước của thận:	- chứng khát nước của bệnh nhân tâm thần	- thuốc điều trị tâm thần gây khô miệng làm tăng cảm giác khát.Giảm khả năng thải trừ nước đơn thuần của thận:	- giảm cung cấp Na+ hoặc các chất hòa tan cho phần pha loãng của ống thận xa:	* đói, suy dinh dưỡng nghiêm trọng	* uống bia quá nhiều.	- tăng tiết quá mức ADH: tăng thể tích máu dã làm tăng thảy Na+ qua nước tiểu.	- phối hợp cả 2 cơ chế trên:	giảm thể tích: mất nước qua đường tiêu hóa, qua da, thuốc lợi tiểu thiazide, 	phù: suy tim ứ huyết, xơ gan, 	giảm thể tích máu trong hệ thống động mạch1.2 Tăng Na+ huyết:1.2.1 Định nghĩa:Tăng Na+ huyết xảy ra khi nồng độ Na+ trong huyết tương lớn hơn 145 mmol/L.Tăng Na+ huyết đều gây tăng độ thẩm thấu của máu.Tăng Na+ huyết xảy ra khi lượng nước uống vào nhỏ hơn lượng nước thảy trừ do thận và do các cơ chế ngoài thận.1.2.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh:Lượng nước uống vào không đủ:	- bệnh nhân không tự uống nước được: hôn mê, nằm phòng săn sóc đặc biệt, sau phẩu thuật, trẻ em, 	- tăng Na+ huyết nguyên phát: cơ chế khát của bệnh nhân bị rối loạn do trung tâm khát và các thụ thể nhận cảm về thẩm thấu không còn nhạy cảm với những thay đổi về trương lực thẩm thấu.Mất nước qua da, đường hô hấp, đường tiêu hóa:	- mất nước xảy ra do sốt, hoạt động thể lực nặng, bỏng, thở máy gây tăng Na+ huyết.	- tiêu chảy thẩm thấu và viêm dạ dày ruột do vi rút gây mất nước nhiều hơn mất Na+ và K+ .Mất nước qua thận:	- lợi tiểu thẩm thấu:	* do tăng đường huyết, truyền tĩnh mạch mannitol hoặc tăng sản xuất urea nội sinh	* sự hiện diện của những chất hòa tan hữu cơ trong lòng ống thận sẽ làm giảm tái hấp thu nước gây mất nước nhiều hơn mất Na+ và K+	- đái tháo nhạt thể trung tâm hoặc do thận sẽ làm giảm tái hấp thu nước và gây tăng Na+ máu2. Rối loạn nồng độ K+ trong máu:2.1 Giảm K+ huyết và thiếu hụt K+:2.1.1 Định nghĩa:Giảm K+ huyết xảy ra khi nồng độ K+ trong huyết tương dưới 3,5 mmol/L.Giảm K+ huyết mãn tính thường phản ánh tình trạng thiếu hụt K+ trong toàn bộ cơ thể.2.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh:Lượng K+ đưa vào cơ thể không đủ: dẫn đến giảm K+ máu và thiếu hụt K+ vì khả năng giữ K+ của thận chỉ đạt mức tối đa sau khoảng 10 ngày.Thận thảy trừ quá mức:	- Tăng các mineralocorticoids (aldosterone): làm tăng hoạt bơm Na+-K+ ATPase ở tế bào ống thận xa và làm tăng tính thấm của màng tế bào đối với K+, do đó làm tăng tiết K+ vào lòng ống thận.	- Các thuốc lợi tiểu: làm tăng lưu lượng dịch hoặc Na+ cung cấp cho ống thận xa, do đó làm tăng tiết K+ vào lòng ống thận.	- Nhiễm toan thể cetone: tăng glucose và các anion của thể cetone trong nước tiểu sẽ gây lợi tiểu thẩm thấu làm tăng lưu lượng ống thận dẫn đến giảm K+ máu.	- Nhiễm toan do ống thận:	 ống thận gần: tăng cung cấp cho ống thận xa và sự hiện diện của quá nhiều HCO3- tương đối kém hấp thu dẫn đến tăng thảy trừ K+ qua thận.	 ống thận xa: do cường aldosterone thứ phát và một số yếu tố khác chưa rõ gây tăng thảy trừ K+ .Mất dịch tiêu hóa do nôn ói và tiêu chảy.Chuyển dịch K+ từ ngoại bào vào nội bào:	- Nhiễm kiềm chuyển hóa làm tăng nồng độ K+ trong tế bào ống thận gây tăng tiết K+ .	- Điều trị bằng insulin.2.2 Tăng K+ huyết và dư thừa K+:2.2.1 Định nghĩa:Tăng K+ huyết xảy ra khi nồng độ K+ trong huyết tương trên 5 mmol/L.Tăng K+ huyết xảy ra khi tốc độ K+ đưa vào cơ thể hoặc tốc độ chuyển dịch K+ từ nội bào ra ngoại bào lớn hơn tốc độ thảy trừ K+ do thận và do các cơ chế ngoài thận.2.2.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh:Thận giảm thải trừ K+:	- do giảm độ thanh lọc cầu thận trong suy thận cấp hay mãn.	- do giảm tiết K+ ở ống thận trong bệnh Addison, dùng thuốc lợi tiểu giữ K+ hoặc giảm aldosterone do giảm renin.Chuyển dịch K+ từ nội bào ra ngoại bào:	- nhiễm toan, co tế bào do tăng trương 	 lực thẩm thấu dịch ngoại bào	- tế bào bị phá hủy trong chấn thương, tán huyết, ly giải cơ vân.	- tăng đường huyết đột ngột trên bệnh nhân tiểu đường phụ thuộc insulin và kèm theo giảm aldosterone.