Bài giảng Sử dụng thuốc giảm đau pain and analgesic

SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAUPAIN AND ANALGESIC***PAINI.ĐẠI CƯƠNGINTRODUCTION*ĐỊNH NGHĨA ĐAU:( PAIN DEFINITION)“Đau là một cảm nhận khó chịu về cảm xúc và giác quan kết hợp với sự tổn thương hiện tại hay tiềm tàng của một mô (cơ quan) nào đó của cơ thể, hay được diễn tả là có sự tổn thương nào đó”.	-Định nghĩa của Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế năm 1979*Như vậy đau thường là triệu chứng của một bệnh, nhưng cũng có thể là do xúc cảm của bệnh nhân.INTRODUCTIONPain:“An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage”Defined by International Association for the Study of Pain – 1979	Pain threshold changes => Allodynia	 => Hyperalgesia , and HyperpathiaI.ĐẠI CƯƠNG INTRODUCTION * Cơ chế của đau và giảm đau:(Pain mechanism)1/ Thụ cảm đau (nociceptor): có tại các đuôi dây thần kinh trong các mô.2/ Kích thích đau : hoá,cơ,điện,nhiệthay viêm gây phóng thích các chất trung gian hoá họctạo nên sự lan truyền xung lực điện thế tế bào 	(Transduction : sự tải nạp)3/ Transmission và Đường dẫn truyền lên (Ascending pathways) cảm nhận đau: tuỷ sống => đồi thị => vỏ não	TRANSMISSIONI.ĐẠI CƯƠNG INTRODUCTION-Có hai loại dây tk được phân loại theo đường kính,mức độ myelin hoá và vận tốc dẫn truyền:- Sợi A delta: kích thước lớn,có myelin,tốc độ nhanh,cho cảm giác đau nhiều,nhói- Sợi A beta cho xúc giác và đau nhẹ- Sợi C kích thước nhỏ,không có myelin và dẫn truyền chậm,cho cảm giác đau âm ỉ4/Đường dẫn truyền xuống giảm đau (descending analgesic pathways): vỏ não => tạo những dẫn truyền ly tâm ức chế xung động đau tại sừng sau tuỷ sốngI.ĐẠI CƯƠNG INTRODUCTION5/ Cơ chế cổng kiểm soát đau “Gate theory”-Melzack và Wall-1965:Các kích thích lên sợi Aβ dẫn truyền cảm giác đau và tạo đáp ứng lên “cổng” ở sừng sau tuỷ sống cho phép dẫn truyền , nhưng đồng thời làm đóng “cổng” và đau nhẹ hay hết đau.Các kích thích lên sợi A delta và C làm “cổng” mở và sự đau kéo dài *Cơ chế này giải thích được sự giảm đau bằng kích thích xung điện hay các phương pháp vật lý ?I.ĐẠI CƯƠNG INTRODUCTION6/ Các chất trung gian gây viêm (inflammatory mediator) như bradykinin, histamin, serotonin, prostaglandin,các cytokin làm nhạy cảm hoá các thụ thể tăng đáp ứng với cảm giác đau.7/ Cơ chế thụ thể opioid (opioid receptor) hay endorphin ( endogenous opioids ):	*1973 khám phá các thụ thể của morphin µ, kapka và sigma có nhiều trên các neuron liên quan đến tác dụng giảm đau của morphin.I.ĐẠI CƯƠNG INTRODUCTION*1975 khám phá hai pentapeptid:-leucin-enkephalin -methionin-enkephalin -Sau đó là endorphin,dynorphin do hệ thần kinh hay hệ tiêu hoá tiết ra,Các chất trên khi gắn vào các thụ thể opioid sẽ làm giảm đau do ức chế sản xuất một chất dẫn truyền cảm giác đau (substance P ,được phóng thích khi các kích thích được truyền theo dây Adelta và C vào đến sừng sau tuỷ sống )GATE THEORYI.ĐẠI CƯƠNG INTRODUCTION*Lý thuyết này giải thích giảm đau bằng châm cứu, tác dụng giảm đau của sex và thể thao  và tại sao ngưỡng đau lại khác nhau với mỗi cá nhân.PAIN : 1.Stimulus/Nociceptor - 2.Transduction	 3.Transmission - 4.Modulation.ANTI PAIN : No stimulus 	 Transmission Inhibition 	 Modulation Induction.I.ĐẠI CƯƠNG INTRODUCTION*PHÂN LOẠI ĐAU (PAIN CLASSIFICATION)1/Đau cấp tính:liên quan đến chấn thương,bệnh tật mà vị trí,tính chất đau và thời gian đau thường rỏ ràng ,có các đáp ứng tự động của cơ thể như nhanh nhịp tim,toát mồ hôi, giãn đồng tử2/Đau mạn tính: kéo dài nhiều tuần đến nhiều tháng mà không liên quan đến một tổn thương rỏ ràng nào,tính chất ,vị trí thường mơ hồvòng lẩn quẩn giữa đau và các rối loạn chức năng khác làm tình trạng đau kéo dài hơn I.ĐẠI CƯƠNG INTRODUCTION* PHÂN LOẠI ĐAU:1/Nociceptive pain :(đau cảm nhận tổn thương) là kết quả của đáp ứng từ các thụ thể đau nociceptor với các kích thích hoá học, cơ học, vật lý hay các độc tố, truyền xung động về tuỷ sống & nảo gây nên cảm nhận đau.Loại đau này không có sự tổn thương tế bào thần kinh*Đau bề mặt (đau cơ thể: somatic pain) = vị trí đau rõ ràng (đau cơ, khớp, xương ,da...)*Đau tạng (visceral pain) = điểm đau không rỏ ràng. (Đau do nhồi máu cơ tim, cơn đau quặn thận, sỏi mật...)I.ĐẠI CƯƠNG INTRODUCTION2/Đau thần kinh (neuropathic pain - neurogenic pain) : có sự tổn thương receptor hay dây thần kinh ngoại biên hay thần kinh trung ương	-Đau sau herpex (post-herpetic pain)	-Đau dây thần kinh sinh ba (trigeminal neuralgia)	-Đau thần kinh do ĐTĐ (diabetic neuropathy)	-Đau sau đột quỵ (central post stroke pain)?	I.ĐẠI CƯƠNG INTRODUCTION*Đau thần kinh được mô tả như là những cơn đau bỏng rát hay đâm thủng .*Đau thần kinh đáp ứng kém với các thuốc giảm đau quy ước (conventional Analgesic)II.CHỌN LỰA THUỐC GIẢM ĐAUANALGESIC CHOICEA.THUỐC GIẢM ĐAU NGOẠI BIÊN:	(NONNARCOTIC ANALGESIC)1/Paracetamol (Acetaminophen),aspirin hay NSAID:Được sử dụng trong đau nhẹ hay trung bình hoặc là kết hợp với opioid trong đau trung bình đến nặng vì có tác dụng cộng lực (potentiation)II.CHỌN LỰA THUỐC GIẢM ĐAU ANALGESIA CHOICE-Paracetamol có tác dụng kháng viêm rất yếu, không gây tổn hại đường tiêu hoá nhưng có thể độc với máu và nhất là gây viêm gan, hoại tử gan (>10g/ngày/người lớn, > 3g/ngày/trẻ em 2 tuổi; or >150mg/kgw).-Khi qúa liều Paracetamol,người ta dùng Acetyl-cystein tiêm hay uống (# 100mg/kgw/4h) hay là Methionin 2,5g/mỗi 4h trong khoảng thời gian Ức chế ưu thế Cox 2: Meloxicam (Mobic*), Nimesulide (ngưng sử dụng từ 2007 )=>Ức chế chọn lọc Cox 2: Rofecoxib (Vioxx*), Celecoxib (Celebrex*) II.CHỌN LỰA THUỐC GIẢM ĐAU ANALGESIA CHOICETrong việc chọn lựa,người ta chỉ chọn các thuốc ức chế COX2 đối với các đối tượng có nguy cơ cao với việc sử dụng các NSAID cổ điển vì đắc tiền và lưu ý ức chế chọn lọc COX 2 có các tai biến về tim mạch khi dùng kéo dài-3/2000: công trình VIGOR (Vioxx Gastro-intestinal Outcomes Rechearche) : Vioxx có tác dụng phụ trên đường tiêu hoá thấp hơn Naproxen nhưng phát hiện các tai biến tim mạch:II.CHỌN LỰA THUỐC GIẢM ĐAU ANALGESIA CHOICE-2001-2004: Nghiên cứu APPROVE( Adenomatous Polyp Prevention 0n Vioxx ) ngưng sau 3 năm tiến hành với hơn 2600 bệnh nhân tham gia nghiên cứu vì xuất hiện các trường hợp đột quỵ và nhồi máu cơ tim-Tháng 9/2004,công ty MSD rút Vioxx khỏi thị trường và bồi thường tiền cho các nạn nhân được coi là chịu tai biến của VioxxHẠN CHẾ TÁC DỤNG PHỤ/NSAIDHow to diminish side-effect1/Hạn chế tác dụng phụ trên đường tiêu hoá:*Để giảm bớt tác dụng phụ trên đường tiêu hoá có thể có các cách xử lý sau:- Với viên nén trần: uống thuốc vào bữa ăn và nhai viên thuốc, uống kèm 1 cốc nước to (>200ml)- Tạo viên bao tan trong ruột, uống xa bữa ăn - Tạo viên sủi bọt hoặc các dạng uống có thể hoà tan thành dung dịch trước khi uống (Vd: gói bột Aspegic)HẠN CHẾ TÁC DỤNG PHỤ/NSAID How to diminish side-effect- Có các dạng bào chế sử dụng các tá dược “che chở” như -cyclodextrin nhằm mục đích giảm sự tiếp xúc trực tiếp của phân tử thuốc với niêm mạc ống tiêu hoá:Brexin* của Fournier- Lượng nước uống phải lớn (200 – 250ml)- Có thể dùng kèm các thuốc chống loét dạ dày: kháng H2 (Cimetidin, Ranitidin), chất chẹn bơm proton (Omeprazol, Lansoprazol), đặc biệt là Prostaglandin bảo vệ (Misoprostol-Cytotec*). HẠN CHẾ TÁC DỤNG PHỤ/NSAID How to diminish side-effect2/Hạn chế chảy máu:Các NSAID làm giảm kết tập tiểu cầu nên kéo dài thời gian đông máu, có thể gây xuất huyết. Do đó, không được sử dụng trong những trường hợp sốt có xuất huyết và tạng dể chảy máu*Ngưng sử dụng aspirin trước khi phẩu thuật một tuần,nhất là phẩu thụât phức tạp hay mất máu nhiều (CV,Open hear Surgery)Lý do:Aspirin ức chế PGI2 synthesis và Thromboxan A2 không hồi phục suốt trong thời gian sinh lý của tiểu cầu (8-11ngày)HẠN CHẾ TÁC DỤNG PHỤ/NSAID How to diminish side-effect3/Lưu ý hiện tượng mẫn cảm:- Hiện tượng này hay gặp nhất khi dùng Aspirin: ban đỏ ở da, mày đay, hen, sốc quá mẫn và thường xảy ra ở các bệnh nhân có tiền sử dị ứng, có bệnh hen,.. có mẫn cảm chéo giữa các NSAID- “Hội chứng Reye” là hội chứng não cấp (acute brain syndrome) và thâm nhiễm mỡ ở gan, thường gặp ở trẻ trướng bụng?)- Co cơ Oddi: gây đau thượng vị,co thắt cơ vòng tiết niệu- Buồn nôn và nôn do kích thích trung tâm gây nôn ở nãoB.THUỐC GIẢM ĐAU TW OPIOID ANALGESIA-Hội chứng cai (withdrawal syndrome) : run,ngáp ,buồn nôn,tiêu chảy, ói mữa, ớn lạnh ,lo âu,dãn đồng tử- Đôi khi gây tụt huyết áp,nhất là khi tiêm IV,liều tiêm IV chỉ ½-1/4 liều IM hay phải tiêm truyền * Ngộ độc cấp: mạch nhanh,nôn,dãn đồng tử,ngạt thở,toát mồ hôi,hôn mê và có thể chết vì truỵ mạch III.ANALGESIC ADJUVANTTHUỐC GIẢM ĐAU BỔ TRỢ1/ Tricyclic antidepresant -Amitryptylin thường được dùng kết hợp với các thuốc quy ước cho các triệu chứng đau dai dẵng, đau dobỏng, đau tk, đau đầu do căng thẳng (tension-type headache) hay đau nữa đầu (Migrain)2/Antiepileptic : -Thường dùng nhất là carbamazepin (đau dây thần kinh sinh ba) và gabapentin (đau thần kinh do biến chứng đái tháo đường)III.ANALGESIC ADJUVANTTHUỐC GIẢM ĐAU BỔ TRỢ3/ BZD: do tác dụng dãn cơ và an thần,riêng Clonazepam chỉ dùng trong điều trị co giật cơ )4/ Thuốc giảm co thắt cơ trơn: 	-Alverin, Mebeverine , Atropin ,Tiemonium,	Hyoscine butylbromide	-Điều trị đau sỏi mật, đau quặn thận,sỏi thận, đau phụ khoa, đau do hội chứng ruột kích thíchtuỳ theo từng hoạt chất III.ANALGESIC ADJUVANTTHUỐC GIẢM ĐAU BỔ TRỢ	5/ Thuốc dãn cơ trong đau do co thắt cơ xương:	-Baclofen,Tizanidin-Tolperisone-Eperisone Methocarbamol-Thiocolchicoside 	6/ Calcitonin hay biphosphonat dạng tiêm trong đau do loãng xương hay ung thư di căn xương:	7/Corticoid: tăng cảm giác dể chịu (well- being) và tăng cảm giác ngon miệng,dùng kết hợp ngắn ngày trong đau ung thưIII.ANALGESIC ADJUVANTTHUỐC GIẢM ĐAU BỔ TRỢ7/ Đau nữa đầu (Migrain):	Đau một bên đầu, đau tăng khi hoạt động,sợ ánh sáng, tiếng động, nôn và buồn nôn,đau bụng 	=> sumatriptan,zolmitrytan, ergotamin , Amitryptilin,Clonidin,Propranolol	Flunarizintuỳ theo điều trị giảm cơn đau hay dự phòngIII.ANALGESIC ADJUVANTTHUỐC GIẢM ĐAU BỔ TRỢ8/Đau do viêm khớp dạng thấp: -Thuốc cơ bản là NSAID - Thuốc bổ trợ là DMARDs :( Disease Modifying Antirrheumatic Drugs)-Chloroquin,Penicillamin,Sulfasalazine,Cyclosporin Infliximab, Methotrexat,Cyclophosphamid ,Muối vàng ,Azathioprin-*Etanercept: chất gắn kết với yếu tố hoại tử khối u TNF (Tumor necrosis factor ) làm chất này không gắn với các thụ thể TNF=> điều trị viêm khớp dạng thấp nặngIII.ANALGESIC ADJUVANTTHUỐC GIẢM ĐAU BỔ TRỢ9/ Thuốc tê bề mặt, gây tê tuỷ sống,gây tê ngoài màng cứng 10/ Capsaicin ,salycylat,các loại tinh dầu bôi hay dán11/Các phương pháp giảm đau khác:-Châm cứu-Nhiệt,hồng ngoại, đắp sáp,chườm lạnh,halogen carbon,gel NSAID với siêu âm-Kích thích bằng xung điện (TENS:Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)IV.THUỐC GIẢM ĐAUTRONG UNG THƯCANCER PAIN ANALGESIA*Thang điều trị WHO 1986 được cập nhật 1996 gồm 3bậc, bắt đầu bằng bậc 1:-1/Paracetamol hay aspirin hay AINS  thuốc giảm đau bổ trợ -2/Nhóm 1 + opioid nhẹ như Codein, Dihydrocodein hay  thuốc bổ trợIV.THUỐC GIẢM ĐAUTRONG UNG THƯ CANCER PAIN ANALGESIA3/Opioid mạnh  nhóm 1  thuốc bổ trợ*Trong đau ung thư, khả năng gây nghiện của opioid là thấp và không cần tính đến .Nhớ rằng chăm sóc giảm đau, làm dịu (palliative care) cho bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối là nhân đạo nhất.V.NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAUANALGESIA USE - PRINCIPLES	- Ưu tiên các phương pháp không dùng thuốc	- Không phối hợp các thuốc trong cùng một nhóm dược lý	- Chọn liều thấp có hiệu quả	- Dùng trước khi cơn đau sẽ đến	- Lưu ý các tác dụng phụ và cách khắc phục	*NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU ANALGESIA USE - PRINCIPLES	- Ưu tiên đường uống ( by mouth)	- Đúng giờ (by the clock)	- Theo bậc thang (by the ladder) ./.RELAX MINUTE