Bài giảng Sử dụng thuốc trong điều trị cho trẻ em

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ CHO TRẺ EMI.CÁC GIAI ĐOẠN PHÁT TRIỂN1.Sơ sinh (Newborn,neonatal) : giai đoạn sau khi sinh ( Delivery ) cho đến 4 tuần-Trẻ sinh non : 36 tuần- Apgar scores (?) Ngay sau khi lọt lòng- Silver nitrate 1% , erythromycine 0,5% or Tetracyclin 1% nhỏ mắt- Vit K1 IM 1mgI.CÁC GIAI ĐOẠN PHÁT TRIỂN1.Sơ sinh (Newborn,neonatal):- Hút đờm giải và ủ ấm cho bé. - Sút cân sinh lý trong 1-2 ngày đầu-Thời gian theo dõi sau sinh lý tưởng 	-Thời gian bắt đầu cho bú,lượng cho bú- Mất hơn 5% weight sau một tuần chứng tỏ Underfeeding (mẹ thiếu sữa ?)I.CÁC GIAI ĐOẠN PHÁT TRIỂN	2.Trẻ còn bú (Infant): 1tháng  1năm: Sau 6 tháng ,trọng lượng gấp đôi lúc sinh là tốt	3.Trẻ nhỏ(Early childhood): 1 Tránh dùng các thuốc sát trùng ngoài da nếucó thể (thuốc sát trùng chứa i-ốt gây viêm da dịứng và cả nhược giáp tạm thời ở trẻ sơ sinh..).1.CÁC THAY ĐỔI HẤP THU:-Không dùng các chất kích ứng da như các loạicồn ,các Salicylat..-Corticoid bôi ngoài thường được dùng vì trẻhay bị bệnh ngoài da (Hăm,eczema) nhưng phải lưu ý vì khả năng hấp thu cao gây tác dụng phụ bất lợi như đường uống khi dùng dài ngày; ưu tiên chọn các loại GC có mức độ kháng viêm nhẹ hay vừa phải (Hydrocortison) hơn là các GC có tác dụng kháng viêm mạnh(Bethamethason,Triamcinolon)1.CÁC THAY ĐỔI HẤP THU:-Hydrocortison có thể được sử dụng ở các vùng da nhạy cảm như mặt,nách hay bẹnkhi cần phải sử dụng các Glucocorticoid có tác dụng kháng viêm mạnh thì dùng thời gian ngắn và chuyển sang dùng Hydrocortison để điều trị duy trì-Không bôi các loại tinh dầu (Menthol,long não) lên vùng mũi hay đầu trẻ vì có thể gây kích thích mạnh các sợi thần kinh cảm thụ gây phản xạ ức chế hô hấp1.CÁC THAY ĐỔI HẤP THU:	* Nhỏ mủi Ephedrin có thể gây tim đập nhanh vàcao huýêt áp1.5/ Hấp thu qua đường hô hấp là tốt nhưng lưu ý hổ trợ cho trẻ khi dùng,viêc phối hợp động tác hít vào khi xịt thuốc khi không thực hiện được thì dùng dạng khí dung có buồng thở2.CÁC THAY ĐỔI VỀ PHÂN BỐ THUỐCChanges in body proportions of body composition with growth and aging.2.1 Thể tích phân bố của thuốc thay đổi ở trẻ em vì sự khác biệt về cấu trúc,cơ thể trẻ em nhiều nước hơn.2.CÁC THAY ĐỔI VỀ PHÂN BỐ THUỐCThuốcVd(L/kg)Vd(L/kg)Trẻ sơ sinhNgười lớnDiazepam (thân lipid) 0,95 2Gentamycin ( thân nước) 0,45 0,252.1Trẻ sơ sinh có tỷ lệ nước trong cơ thể lớn(>70%) ,tỷ lệ mỡ thấp (10-15% ),các thuốc tan trong nước có Vd tăng và thuốc tan trong lipid cóVd giảm.Một số thuốc tan trong nước đôi khi đòi hỏi một liều cao hơn ở trẻ sơ sinh nếu so với trẻ lớn hayngười lớn ( Theophyllin, Gentamycin)2.CÁC THAY ĐỔI VỀ PHÂN BỐ THUỐC2.2/ HÀNG RÀO MÁU NÃO chưa hoàn chỉnh, các thuốc ít tan trong lipid (Aminosid) dể đi vào thần kinh trung ương hơn,nhất là trẻ sơ sinh dù cho ở người lớn thuốc không vượt qua được hàng rào máu não	Ở trẻ sơ sinh nhiễm trùng huyết hay viêm màng não,Gentamycin cũng thấy cho kết quả tốt nhưng lựa chọn thường gặp là một Cephalosporin như cefotaxim  thuốc này thâm nhập hệ thần kinh trung ương ổn định hơn 2.CÁC THAY ĐỔI VỀ PHÂN BỐ THUỐC 2.3 / Liên kết Thuốc-Protein huyết tương thấp:Thuốc có tỷ lệ phần tự do trong huyết tương ở trẻsơ sinh dưới 10 ngày cao hơn so với người lớngồm ampicillin, diazepam, digoxin, lidocain, morphine, nafcillin,phenytoin,propranolol,một sốsalicylat và TheophyllinPhenytoin có liên kết protein ở trẻ sơ sinh là 7085%trong khi ở người lớn là 95% Do liên kết này thấp,phần thuốc tự do nhiều cókhả năng gây tác dụng dược lý mạnh hơn hay dểgây độc2.CÁC THAY ĐỔI VỀ PHÂN BỐ THUỐC-Các chất nội sinh (endogenous subtrate) như Bilirubin (có nồng độ sinh lý cao ở trẻ sơ sinh do đời sống hồng cầu ngắn) củng giảm liên kết  Thuốc liên kết mạnh với albumin và có ái lực cao với albumin hơn có thể đẩy bilirubin ra khỏi liên kết,làm tăng birirubin tự do,dễ dàng đi vào hệ thần kinh trung ương vì hàng rào máu não còn lỏng lẻo và lắng đọng ở đó, có thể nhuộm vĩnh viển các mô não đưa đến bệnh “vàng da nhân não” (kernicterus ,nuclear jaundice,bilirubin encephalopathy) làm trẻ bị tàn tật suốt đời2.CÁC THAY ĐỔI VỀ PHÂN BỐ THUỐC-Sulfamid là nhóm thuốc có nguy cơ đẩybilirubin ra khỏi dạng liên kết .Do đó,sulfamidtránh dùng cho trẻ sơ sinh-Ceftriaxone cũng được khuyến cáo hạnchế sử dụng cho trẻ sơ sinh với lý do trên3.CÁC THAY ĐỔI VỀ CHUYỂN HOÁ THUỐCDo các cơ quan chưa hoàn chỉnh nên trẻ sơsinh và trẻ em dưới 1 tuổi có khả năng chuyển hóa thấp, Mặc dầu phổi,thận,da và cácEnzyme ruột có tham gia chuyển hoá thuốc,nhưng gan là cơ quan quan trọng nhất.Gan tăng kích thước và lượng tưới máu khi trẻ tăngtrưởng,hệ enzym cũng tăng lượng và hiệuquả chuyển hóa .3.CÁC THAY ĐỔI VỀ CHUYỂN HOÁ THUỐC*Sự chuyển hóa của thuốc được chia thành pha I và pha II. 	1./ Pha I:Gồm các phản ứng oxy hóa, khử, hydroxy hóavà thủy phân, kết quả là làm cho thuốc được gắn các nhóm hydroxyl, carboxyl, amino ...đểtrở nên phân cực hơn, dễ hòa tan trong nướchơn nên thải qua thận, mật và phổi nhanh hơn. 3.CÁC THAY ĐỔI VỀ CHUYỂN HOÁ THUỐC hệ enzym quan trọng nhất tham dự vào phản ứng pha I là hệ thống oxidase cytochrome P450 (CYP) ở gan và ruột (ít)..Hệ enzyme CYP được chia thành nhiều nhóm. Nhiều nhóm đã được nghiên cứu ở trẻ emNgười ta phân loại các CYP bằng cách đặtcác chữ số và chữ cái Latin tiếp sau đó để chỉcác phân nhóm3.CÁC THAY ĐỔI VỀ CHUYỂN HOÁ THUỐC*1.2 Nhóm CYP1.-Phân nhóm CYP1A2 là chủ yếu của nhóm Methylxanthine được chọn để nghiên cứu CYP1A2 vì men này khử methyl ở N-3 (cafeine và theophyllin) và hydroxy ở N-8 (theophyllin).CYP1A2 ít hoạt tính ở trẻ sơ sinh,tăng dần từ 1- 6 tháng tuổi,vượt mức người lớn sau khi đủ 1 tuổi và kéo dài cho đến dậy thì, Sự gia tăng này là lý do chính trẻ em cần liều Theophylin cao hơn cho mỗi Kg cân nặng của thể trọng để giữ nồng độ điều trị trong huyết tương.( Liều duy trì IV của người lớn là 0,4mg/kg/h trong khi của trẻ em từ 1-9 tuổi là 0,8mg/kg/h )3.CÁC THAY ĐỔI VỀ CHUYỂN HOÁ THUỐC	*1.2 CYP2: Gồm CYP2A, CYP2B, CYP2C, CYP2D vàCYP2E có nồng độ thấp trong gan thai nhi, tiếptục trưởng thành từ khi sinh và biến đổi tùy theocá nhân,đạt đến mức người lớn từ 1 đến 6 tháng tuổi, sau đó tăng hơn ở giai đoạn sau 3 tuổi và ngang mức người lớn ở 10 tuổiChuyển hóa dextromethorphan do CYP2D6 khi10 tuổi ngang với người lớn. 3.CÁC THAY ĐỔI VỀ CHUYỂN HOÁ THUỐC	1.3CYP3:*Hoạt động của CYP3 thay đổi giữa các cá nhân đến 20 lần.-CYP3A7 chỉ có ở phôi thai-CYP3A5 có nhiều trong gan của trẻ em và thiếu niên hơn là gan người lớn. -CYP3A4 tăng cao sau khi sinh và đạt đến mứcngười lớn ở 2 tháng tuổi. CYP3A4 chịu tráchnhiệm chuyển hoá Carbamazepin,Phenobarbital 3.CÁC THAY ĐỔI VỀ CHUYỂN HOÁ THUỐC*Chuyển hoá pha II:-Pha II là pha liên hợp bằng cách gắn với các gốc glucuronic, sulfat, methyl,acetyl,glutathion hay acid amin như glycine. Những phản ứng này tổng hợp những phân tử mới bằng cách gắn các chất nội sinh với thuốc hay chất chuyển hóa ở pha I để tạo ra các chất phân cực mạnh,hòa tan trong nước để thải ra qua nước tiểu và mật. 3.CÁC THAY ĐỔI VỀ CHUYỂN HOÁ THUỐC-Tuy nhiên, tương tự như hệ CYP, một số enzym liên hợp giảm hoạt động ở trẻ sơ sinh. -Glucoronyl transsferase xúc tác cho sự liên hợp Glucuronic,Hoạt động của enzym này chỉ đạt 0 đến 25% hoạt động người lớn trong thai chỉ đạt mức bình thường khi lớn hơn 3 tuổi.-Phản ứng này yếu ở trẻ em khi chuyển hoá Paracetamol và Bilirubin nhưng bình thường khi chuyển hoá Morphine,nhưng không vì thế mà dùng liều Morphine cao vì trẻ em rất dể bị ức chế hô hấp.3.CÁC THAY ĐỔI VỀ CHUYỂN HOÁ THUỐC-Glucuronic hóa thấp khi chuyển hóa bilirubin là nguyên nhân làm cho trẻ sơ sinh dễ bị caobilirubin máu và vàng da. *Glucuronic hóa có thể được cảm ứng bởi liều thấp Phenobarbital => mặc dầu không thông dụng và cần thận trọng,Phenobarbital được dùng với mục đích cảm ứng Glucuronyltransferase để điều trị trẻ sơ sinh cao bilirubin máu với liều thấp3.CÁC THAY ĐỔI VỀ CHUYỂN HOÁ THUỐC-G-transferase giúp đào thải Chloramphenicol ởtrẻ sơ sinh;đôi khi quá trình này giảm quá mức vàvới những liều lập lại, Chloramphenicol bị tích luỷvà vượt qua nồng độ gây độc khi > 50 mcg/ml =>các triệu chứng gồm tím tái, ói mửa, chướng bụng, suy tuần hoàn hô hấp...và được gọi là ”hộichứng xám” (Grey baby syndrome)Do đó, cần phải đo nồng độ huyết tương CM vàđiều chỉnh liều lượng và khoảng cách giữa các liềuđể đạt nồng độ đỉnh (peak) và đáy (trough) mục tiêu trong khoảng 10-25 mcg/ml và 5-15 mcg/ml4.CÁC THAY ĐỔI VỀ THẢI TRỪ-Thận là cơ quan chính thải trừ thuốc ra khỏi cơ thể và chức năng của thận chưa phát triển-Lúc mới sinh tốc độ lọc của cầu thận (GFR) và bài tiết qua ống thận chỉ đạt 33% so với người lớn .Thuốc bị ảnh hưởng do giảm bài tiết quaống thận là penicillin, cephalosporin, thiazid,digoxinvà furosemid.-Từ 9 – 12 tuổi trở lên,chức năng thận hoạtđộng như người lớn và không cần giảm liều ở lứa tuổi nàyIV.MỘT SỐ BỆNH THƯỜNG GẶP1/Ở trẻ còn bú :Hẹp môn vị : nôn không có dịch mật sau ăn- Ọc sữa : đừng cho bú hay ăn quá no , ẳm đứng và vỗ lưng nhẹ sau ăn hay bú- Tưa miệng:nguyên nhân ? xử trí ?Nystatin ,luộc dụng cụ- Mọc răng ? nhai khăn mềm và giảm đau- Hăm (viêm da do tả lót) : thay tả,thông thoáng, oxyt kẽm,HC 1%- Mẫn ngứa: thông thoáng,làm mát tự nhiênIV.MỘT SỐ BỆNH THƯỜNG GẶPTáo bón ? Điều trị	 2 weeksDIARRHEA*Diarrhoea is a nonspecific symptom that is a manifestation of a wide range of gastrointestinal disorders, including : inflammatory bowel disease,( IBD ) irritable bowel syndrome, ( IBS )gastrointestinal malignancy,a variety of malabsorption syndromes,and acute or subacute intestinal infectionsDIARRHEAThe mechanisms :-increased secretion or reduced absorption of fluid and electrolytes by cells of the intestinal mucosa,-exudation due to inflammation of the intestinal mucosa. The former results in watery diarrhoea with loss of fluid and electrolytes; the latter leads to the presence of inflammatory cells and overt or occult blood in the stools.DIARRHEAMost infective cases of diarrhoea are viral and specific treatment is not indicated. Most cases of bacterial diarrhoea are also self-limiting and do not require antibiotic therapy, eg Campylobacter jejuni, Salmonella species, enteropathogenic/enterotoxigenic Escherichia coli. Specific anti-infective therapy is indicated occasionally (some Diarrhoea caused by bacterial infections or by protozoal infections).DIARRHEAThe principle aim of treatment is to achieve and maintain adequate hydration. Oral rehydration is indicated unless there is evidence of developing shock, when intravenous therapy is necessary.Even in the presence of severe diarrhoea, water and salt continue to be absorbed by active glucose-enhanced sodium absorption in the small intestine. Oral replacement solutions are effective if they contain balanced quantities of sodium, potassium, glucose and water.Soft drinks and fruit juices may be inadequateDIARRHEA	Clinical features/Percentage dehydration	 (loss of body weight) no or mild dehydration (up to 4%) no clinical signs      mild to moderate (4%-6%):,history of diarrhoea or vomiting (inadequate oral intake) ,urine concentratedSevere (7% or greater):impaired peripheral perfusion (cold, sweaty, cyanotic) ,dry mucous membranes ,sunken eyes, ketosis with deep acidotic breathing, rapid pulse, low blood pressure,oliguriaDIARRHEAAge of child (months)Maintenance fluid requirement1-3120 (mL/kg/24 hours)4-12100 (mL/kg/24 hours)> 1280 (mL/kg/24 hours)For a moderately dehydrated (5%) 10 kg, 12-month-old child, the calculation for the approximate fluid replacement in the first 24 hours is: 10 kg x 100 mL/kg/24 hours = 1000 mL IV.MỘT SỐ BỆNH THƯỜNG GẶP- Infantile Colic:”cơn đau bụng cấp trẻ em” - Underfeeding :?	Gain weight < 200g /w/ trẻ < 4tháng	Trẻ thức dậy sớm sau búIV.MỘT SỐ BỆNH THƯỜNG GẶP2/ Ở trẻ lớn:-Thấp khớp cấp: acute rheumatic arthritis-Viêm khớp thiếu niên:Juvenile rheumatoid arthritis*Các rối loạn tâm lý:Cơn hờn dổi bất thường ?Cắn móng tay ? Mút tayLo âu, ám ảnh sợ ?Rối loạn hiếu động thiếu tập trung (ADHD: Attention deficit hyperactivity disorder)Đái dầm ?V. LIỀU LƯỢNG :Thực tế,ta dùng liều theo Kg cân nặng và đôi khi là diện tích bề mặt cơ thể (BSA) được cho sẵn trong các hướng dẫn sử dụng thuốc, Ở các nước phát triển, đôi khi người ta định lượng thuốc trong máu để điều chỉnh liều ở trẻ em vì sư khác biệt về đáp ứng là lớn, Ở nước ta,chủ yếu là theo dỏi diễn biến lâm sàng VI.CHĂM SÓC -Cho bú mẹ cho đến 1 tuổi -Ăn dặm đúng cách (lỏng & đủ chất) -Cho trẻ uống nhiều sữa (tươi) -Tập cho trẻ ngủ riêng -Chăm sóc răng miệng -Chơi thể thao / dậy thì -Chủng ngừa đúng lịch -Nâng đở tâm lý,tập các thói quen tốt -Làm gương cho trẻ noi theoVII.CÁC THUỐC CẦN LƯU Ý- Không dùng nhóm tetracyclin cho trẻ < 8 tuổi- Tránh dùng Chloramphenicol vì sợ hội chứng xám ở trẻ sơ sinh- Tránh dùng aspirin vì có thể gây hội chứng Reye:h/c não cấp ở trẻ < 12tuổi thường xảy ra sau 1 nhiểm virus như chicken pox (thuỷ đậu) or influenza (cúm) và aspirin là 1 một chất khởi động (trigger) hội chứng VII.CÁC THUỐC CẦN LƯU Ý-Tránh dùng FQ vì có thể gây hư sụn khớp hay đứt gân gót-Thận trọng khi dùng nhóm Opiat vì dể gây suy hô hấp- Thận trong với các thuốc trị liệu hẹp,coi chừng quá liều Vitamin A,D VII.CÁC THUỐC CẦN LƯU Ý-Trẻ nhỏ hơn 2 tuổi:	Tránh dùng các thuốc trị tiêu chảy giảm nhu động ruột như Diphenoxylat,Loperamid; Thuốc trị tiêu chảy dẫn xuất thuốc phiện	- Thuốc chống nôn kháng dopamin vì dể gây co giật	-Tránh dùng thuốc trị cảm có các chất co mạch như Phenylpropanolamin, Ephedrin,	Pseudoephedrin..	- Các loại dầu xoa có long não hay bạc hàVIII,CÁC NGUYÊN TẮC TỔNG QUÁT1. Chỉ dùng thuốc khi thật sự cần thiết?2. Lựa chọn thuốc thích hợp,dạng dùng và đường dùng thích hợp?3.Thời gian dùng thuốc phải đủ ?4. Tránh dùng nhiều thuốc cùng lúc5. Lưu ý liều lượng và các biến đổi dược động học 6.Lưu ý sự tuân thủ trị liệu ( compliance )?