Bài giảng Tăng huyết áp thai kỳ - Thái Thị Mai Yến

1TĂNG HUYẾT ÁP THAI KỲBS THÁI THỊ MAI YẾNBV ND 115, TMTQ2 MỞ ĐẦUTHA thai kỳ là nguyên nhân gây bệnh tật và tử vong cho mẹRối loạn THA trong thai kỳ là vấn đề phổ biến thường xảy ra vào giữa tam cá nguyệt thứ hai. THA chiếm 8% / mang thai. 10% / mang thai lần đầuKhoảng 12% thai lần đầu xuất hiện THA vào tuần thứ 20. 50% sẽ tiến triển đến tiền sản giật (TSG), sản giật THA trước khi có thai có tỷ lệ tiền sản giật và khả năng sanh non cao hơn3 MỞ ĐẦUChẩn đoán THA khi HA tâm thu ≥ 140 và hoặc HA tâm trương ≥ 90 mm Hg.Cách đo HA:BN tư thế ngồiĐo tối thiểu 2 lần cách nhau ít nhất 6h4PHÂN LOẠI4 dạng rối loạn THA trong thai kỳTHA trước khi có thai (Preexisting (chronic) hypertension)THA thai kỳ (Gestational hypertension)Tiền sản giật (Preeclampsia-eclampsia)Tiền sản giật trên nền THA mạn tính (Preeclampsia superimposed upon preexisting hypertension)5PHÂN LOẠIChẩn đoán RL THA trong thai kỳ phần lớn dựa vào tuổi thaiTHA trước khi có thai: THA xuất hiện trước khi có thai ( trước tuần 20) và tồn tại sau sanh >12WTSG: THA xuất hiện sau tuần thứ 20 và có protein niệu >0.3g/24 giờTHA thai kỳ: THA xuất hiện sau tuần thứ 20 và không có protein niệuTSG/ THA trước khi có thai: THA có trước tuần 20 và đạm niệu xuất hiện ở nữa sau thai kỳ6TIỀN SẢN GIẬTPreeclampsia-eclampsia7TIỀN SẢN GIẬT Dịch tể họcTiền sản giật là dạng LS quan trọng nhất. Chiếm 1-3% THA thai kỳ.TSG làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong cho mẹ và thaiTSG thường xảy ra ở người mang con so và bên chồng hoặc vợ từng có mẹ bị TSG trước đó (vai trò gene)Các yếu tố tiên đoán TSG khác: Tuổi quá trẻ hoặc quá lớn Mang đa thai Bệnh thận hoặc bệnh tim đi kèm THA mạn tính8TIỀN SẢN GIẬT Dịch tể họcNhận thấy /thai kỳ bình thường : HA giảm nhẹ ở tam cá nguyệt đầu và giữa; trở về ở mức trước khi mang thai vào tam cá nguyệt thứ ba. Vì thế người THA mạn, HA có thể bình thường ở giai đoạn đầu, tăng vào giai đoạn sau. Nếu có đạm niệu mà chưa phát hiện trước đó chắc chắn sẽ cđ TSG9Mối quan hệ theo thời gian giữa nội tiết tố và huyết động trong đầu thai kỳ ●Thay đổi HA trung bình (MAP), cung lượng tim (CO), kháng lực mạch máu hệ thống (SVR), thể tích huyết tương (PV), atrial natriuretic peptide (ANP) Kidney Int 1998;54:2056–2063.10TIỀN SẢN GIẬT Dịch tể họcNN không rõ tuy nhiên liên quan đến rối loạn chức năng nội mạc  tái cấu trúc bất thường các động mạch của nhau thaiTSG là hội chứng toàn thân, THA chỉ là biểu hiện hiển nhiên nhấtHA nhanh chóng về bình thường khi thai kỳ chấm dứt11TIỀN SẢN GIẬTSinh lý bệnhBất thường mạch máu nhau thai ở đầu thai kỳ:Giai đoạn 1: giảm tưới máu nhau thai/ thiếu oxy/thiếu máu  phóng thích antiangiogen vào tuần hoàn mẹ Giai đoạn 2: gây biến đổi chức năng nội mạc phản ứng toàn thân của mẹTuy nhiên, cơ sở phân tử cho RLđiều chỉnh của nhau thai là chưa rõ và vai trò của protein angiogen ở gđ đầu hình thành mạch máu nhau thai còn chưa nghiên cứu (under investigation). 1213Sinh lý bệnh14Xâm nhập tb nuôiNhau thai bám kém Mất cân bằng tử cung -nhauMảnh vụn nhau thaiHoạt hóa tb nội môCác HC ở mẹTHAVVC thận / tiểu đạm/ hoại tử OTCTổn thương gan /máu tụ /vỡ tb ganBệnh cơ timSản giật/ đột quỵphù15TIỀN SẢN GIẬTĐặc điểm LSBiểu hiện hệTK trung ương:Các cơn co giậtXuất huyết não, xuất huyết dưới nhệnNhồi máu nãoHệ thống đông máu Giảm tiểu cầuTán huyết vi mạchHội chứng HELL (tán huyết, tăng men gan, giảm tiểu cầu) Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC)16TIỀN SẢN GIẬTĐặc điểm LS3. Thận:Hoại tử ống thận cấpHoại tử vỏ thậnSuy thận không đặc hiệu4. Gan:Vỡ nang ganHoại tử tb ganVàng daGiảm tổng hợp các chất làm tan huyết khốiHội chứng HELLP17TIỀN SẢN GIẬTĐặc điểm LS5. Mắt:Bong võng mạcPhù võng mạc6. Hệ hô hấpPhù phổiPhù thanh quảnARDS18TIỀN SẢN GIẬT Các YTNC tiến triển TSGSanh con chưa lần nào con sốngTiền sử bản thân TSGTuổi >40 or 140/90, thai12 tuần)Việc đánh giá lại THA sau sanh trong 12 tuần là cần thiết để có chẩn đoán xác định sau cùng30THA DO THAI KỲ Cơ sở đánh giáĐiều chưa rõ : THA do thai kỳ và TSG là hai bệnh khác nhau có cùng hiện tượng THA hay THA do thai kỳ là biểu hiện gđ đầu, gđ nhẹ của TSGMột số bằng chứng cho thấy là hai bệnh khác nhau: Vd “con so” là YTNC mạnh cho TSG chứ không là YTNC cho THA do thai kỳTHA do thai kỳ tiến triển TSG: 15 – 25% và tương quan nghịch với tuổi thai31THA DO THAI KỲ nguy cơNguy cơTỷ lệTSG15 – 25% Sanh non 170/110mmHg gây tổn thương trực tiếp nội mạc , và khi ở mức dưới (180–190/120–130mmHg) kèm cơ chế tự điều hòa mm não thất bại tăng nguy cơ xuất huyết não, bong nhau, ngạt phôi thaiHA 170/110mmHg cần điều trị khẩn cấp. Thuốc chọn lựa Hydralazin hoặc Labetalol đường TM. Tuy nhiên thuốc này có tác dụng phụ đau đầu là TC cần theo dõi trong TSG. Vấn đề chính: hạ áp mẹ ở mức an toàn mà không gây biến chứng giảm tưới máu thai và hypoxia thai42THA TRƯỚC KHI CÓ THAI Nguyên tắc điều trịĐối với THA nặngPhải theo dõi tim thai trong quá trình dùng thuốc đường TM. Chăm sóc tích cực: cử 1 người theo dõiĐiều chỉnh HA mỗi 15ph43CHĂM SÓC THA THAI KỲ Mục tiêu chính của điều trị Dự phòng biến cố mạch máu não cho mẹDự phòng sản giậtKéo dài tuổi thai nhằm đảm bảo thai đủ corticosteroid giúp phổi trưởng thành khi thai160/100mmHg Đạm niệu âm tính: phải khám BS sản khoa ngay lập tức Đạm niệu dương tính: phải nhập viện45CHĂM SÓC THA THAI KỲTHA nhẹ và trung bìnhChưa đủ chứng cứ để kéo dài thai kỳ trong điều trị TSG bằng kiểm soát HA và theo dõi huyết đồ, sinh hóa. Vì kiểm soát HA không ngăn sự nguy hại của TSG và biến chứng quanh lúc sinh. Kỳ vọng kéo dài thai kỳ (Expectant management) có thể thích hợp khi thai khoảng 26w, trái lại ít có lợi khi thai khoảng 38w46CHĂM SÓC THA THAI KỲTHA nhẹ và trung bìnhMethyldopaỨc chế beta: labetalolNifedipine47CHĂM SÓC THA THAI KỲTHA nhẹ và trung bìnhƯu điểm: Giảm tỷ lệ THA nặng (qua việc giảm CLT và kháng lực ngoại biên)Giảm nguy cơ tiến triển TSG48Hypertension is published by the American Heart Association. 7272 Greenville Avenue, Dallas, Feb 7, 2008; Hypertension. Update on the Use of Antihypertensive Drugs in Pregnancy49CHĂM SÓC THA THAI KỲTHA nặng1. sử dụng thuốc hạ áp50Hypertension is published by the American Heart Association. 7272 Greenville Avenue, Dallas, Feb 7, 2008; Hypertension. Update on the Use of Antihypertensive Drugs in Pregnancy51CHĂM SÓC THA THAI KỲTHA nặng2. Các thuốc chống co giật Magnesium sulfate (10%). Liều load TM 4g/10 ph, tiếp theo truyền TM 1g/h trong 24h và tiếp tục cho đến lúc sanh bé. Với điều kiện:Nhịp thở >16/ph, Lưu lượng nước tiểu >25ml/h và Phản xạ gân sâu còn Nếu mất phản xạ gân sâu (magnesium máu khoảng 5mmol/l): Ngừng Magnesium sulfate. Nếu ngừng hô hấp tuần hoàn (magnesium > 10mmol/l): Thông khí hỗ trợ và hồi sinh tim phổi (CPR) Dừng truyền Calcium gluconate 10ml 10% TM. 52CHĂM SÓC THA THAI KỲTHA nặng3. Cân bằng dịch Nếu có TSGKiểm soát dịch nghiêm ngặt Do tăng tính thấm nội mạc gây ứ dịch ngoại bào (phù), thiếu dịch lòng mạch. Nếu quá tải dịch  thoát dịch vào mô kẽ  phù phổi. Theo dõi dịch xuất nhập. Thể tích dịch nhập2 mg/dL, tiểu máu) Bong nhauThay đổi thị lực hoặc đau đầu nặng kéo dàiĐau thượng vị nặng, kéo dàiChỉ định từ thaiChậm tăng trưởng nặng Test thai không đáp ứngThiểu ốifrom the Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. National Institutes of Health, Washington, DC 2000.58CHĂM SÓC THA THAI KỲ CHỈ ĐỊNH CHẤM DỨT THAI KỲ / TSG nặngChỉ định: chấm dứt thai kỳ bất chấp tuổi thai Phương pháp sanh:Không nhất thiết phải mổ bắt con ngay lập tứcCó thể sử dụng thuốc kích thích mở tử cung để sanh ngã âm đạo. Tuy nhiên nên tránh giục sanh kéo dài. 59CHĂM SÓC THA THAI KỲ Phương pháp vô cảm / TSG Kỹ thuật gây tê sợi trục (tê ngoài màng cứng hoặc tủy sống) là thích hợp nhất60 CÁM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ ĐỒNG NGHIỆP61PREECLAMPSIA6263646566676869707172737475