Bài giảng Chuẩn đoán và xử lý cấp cứu nhồi máu não

1. Trình bày được chẩn đoán nhồi máu não cấp.
2. Trình bày được nguyên nhân gây nhồi máu não cấp.
3. Trình bày được xử trí cấp cứu nhồi máu não cấp.
4. Trình bày được các trường hợp có chỉ định dùng
thuốc tiêu sợi huyết.
5. Chẩn đoán được và xử trí cấp cứu ban đầu đúng các
trường hợp nhồi máu não điển hình gặp trên lâm sàng.
6. Rèn luyện ý thức khẩn trương khi tiếp nhận các
bệnh nhân nhồi máu não đến sớm trước 3 giờ và có
thể có chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết.
1/ ĐẠI CƯƠNG.
2/ CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU NÃO CẤP.
3/ CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY NHỒI MÁU
NÃO CẤP.
4/ ĐIỀU TRỊ.
5/ CÁC BIỆN PHÁPBẢO VỆ TẾ BÀO NÃO.
6/ ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG THẦN KINH
CẤPTÍNH.
 Nhồi máu não xảy ra khi một vùng não
không được cấp máu, thường là do hẹp hoặc
tắc một động mạch não.
 Nhồi máu não chiếm 80% các trường hợp
tai biến mạch máu não.
 Các yếu tố nguy cơ bao gồm tăng huyết
áp, các bệnh tim, loạn nhịp tim, rối loạn
lipid máu, tuổi cao.
Đánh giá một bệnh nhân có nguy cơ bị nhồi
máu não cấp tương tự như bất kì một bệnh
nhân nặng khác,đó là phải đảm bảo ổn định
chức năng sống. Sau đó mới đến đánh giá thì
hai để xác định liệu bệnh nhân có các khiếm
khuyết thần kinh và các biến chứng có thể
xảy ra. Nhìn chung là không chỉ xác định
bệnh nhân đó có bị đột quỵ hay không mà
còn phải loại trừ các triệu chứng giống đột
quỵ, cũng như phải phát hiện các tình trạng
đòi hỏi phải can thiệp ngay lập tức.
2.1- Tiền sử bệnh
 Điều quan trọng nhất khi hỏi tiền sử là phải xác định được
thời gian xuất hiện các triệu chứng khởi phát, đó là thời gian mà
bệnh nhân vẫn chưa có các triệu chứng hoặc ở trạng thái hoạt
động bình thường. Với những bệnh nhân hôn mê hoặc bệnh
nhân không có khả năng cung cấp các thông tin đó, thì thời gian
khởi phát được định nghĩa là thời gian cuối cùng mà bệnh nhân
vẫn còn tỉnh táo hoặc không có triệu chứng hoặc được biết là
“bình thường”. Khi khai thác về tiền sử, cần hỏi về sự tiến triễn
của các triệu chứng cũng như các đặc điểm gợi ý các nguyên
nhân khác. Mặc dù không hoàn toàn chính xác, nhưng việc khai
thác tiền sử kết hợp với khám lâm sàng, có thể trực tiếp hướng
thầy thuốc đến các chẩn đoán bệnh khác có cùng các triệu
chứng giống đột qụy.
 Một điều quan trọng khác khi khai thác tiền sử là cần hỏi về
các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch, xơ vữa mạch máu ở tất cả
bệnh nhân đột quỵ, cũng như tiền sử lạm dụng thuốc, đau đầu
migraine, nhiễm trùng, co giật, chấn thương hoặc mang thai.
2.2- Khám lâm sàng
 Thực hiện khám lâm sàng chỉ sau khi đã đánh giá ban đầu
các chức năng sống của bệnh nhân và nên lấy thông số về
nhiệt độ và độ bão hòa oxy mao mạch. Khám lâm sàng vùng
đầu và cổ có thể gợi ý bệnh nhân chấn thương, hoặc có co
giật, khám động mạch cảnh (mảng thâm tím), hoặc suy tim
xung huyết (tĩnh mạch cổ nổi), không bắt được mạch ở một
bên của cổ trong trường hợp tắc động mạch cảnh.
 Khám tim mạch nên tập trung vào xác định liệu có nhồi
máu cơ tim cấp, các bệnh lý van tim, loạn nhịp tim, và có thể
có phình tách động mạch chủ gây biến cố tắc mạch. Tương tự,
cần khám hô hấp và ổ bụng để phát hiện các bệnh lý khác kèm
theo. Khám da và tứ chi cũng có thể giúp cung cấp các thông
tin các tình trạng bệnh lý toàn thân như: rối loạn chức năng
gan, các bệnh lý đông máu, các rối loạn tiểu cầu.
2.3- Khám các dấu hiệu thần kinh và thang điểm
đột quỵ
Việc khám các dấu hiệu thần kinh của bác sĩ cấp cứu
cần tiến hành nhanh chóng, nhưng phải đầy đủ. Thực
hiện tốt điều này, cần áp dụng thang điểm đột quỵ
NIHSS (NIH Stroke Scale). Thang điểm này không
chỉ giúp định lượng được mức độ khiếm khuyết thần
kinh, mà còn cho biết tiên lượng sớm cũng như xác
định những bệnh nhân có thể thực hiện các can thiệp
cũng như biến chứng có thể xảy ra.
2.4- Các xét nghiệm chẩn đoán thường quy
Cần làm một số các xét nghiệm thường quy ở những
bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu não cấp để xác định
tình trạng toàn thân có thể gây nhầm lẫn với đột quỵ
hoặc là nguyên nhân của đột quỵ, cũng như ảnh
hưởng đến các biện pháp điều trị. Các xét nghiệm
bao gồm: đường máu, điện giải đồ, công thức máu,
PT, APTT, INR, chức nang thận. Hạ đường máu có
thể gây các dấu hiệu và triệu chứng giống đột quỵ.
2.5- Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh
2.5.1. Chụp ST sọ não không cản quang
 Tất cả bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ cần tiến hành
chụp CT sọ não không cản quang ngay lập tức. Hầu
hết bệnh nhân nhồi máu não được chẩn đoán trên
phim chụp CT sọ não biểu hiện bằng các tổn thương
giảm tỉ trọng.
 CT sọ não có thể bỏ sót những trường hợp nhồi
máu não đến sớm, tổn thương nhỏ ở vùng vỏ não
hoặc vùng dưới vỏ, tổn thương não ổ khuyết, đặc biệt
tổn thương ở vùng hố sau.
2.5- Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh
2.5.2. Chụp ST sọ đa lớp cắt
 Chụp CT đa lớp cắt bào gồm các chức năng CT không
cản quang, CT tưới máu não,CT mạch máu não.
 CT đa lớp cắt có độ nhậy và độ đặc hiệu cao trong phát
hiện bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp, trong một số
trường hợp còn giúp xác định được vùng thiếu máu có
thể hồi phục và vùng thiếu máu không thể hồi phục.
Nhược điểm: phải dùng thuốc cản quang nên bệnh nhân
có các nguy cơ khi dùng thuốc cản quang, tăng nguy cơ
phơi nhiễm phóng xạ do thời gian chụp lâu hơn.
2.5- Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh
2.5.3. MRI
 Chụp MRI tốt hơn chụp CT sọ não, đặc biệt những
bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp đến rất sớm,
tổn thương nhồi máu não nhỏ, ở sâu, và tổn thương
nhồi máu não vùng hố sau.
 Hai nguyên nhân chính của nhồi máu não cấp là xơ vữa mạch
và bệnh tim gây huyết khối.
 Các nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ:
- Xơ vữa mạch
- Bệnh tim gây huyết khối: rung nhĩ, hẹp hai lá, viêm nội tâm
mạc
- Phình tách động mạch chủ
- Tăng huyết áp
- Hút thuốc lá
- Đái tháo đường
- Dùng thuốc tránh thai
- Đa hồng cầu
- Tiền sử gia đình tai biến thiếu máu cục bộ não
4.1- Hồi sức chung
4.1.1. Hồi sức hô hấp
 Duy trì tình trạng oxy hóa tổ chức đủ là rất quan trọng ở bệnh
nhân nhồi máu não cấp, mục tiêu là ngăn ngừa giảm oxy hóa
máu và và nguy cơ phù não ở vùng não tổn thương. Các nguyên
nhân thường gặp nhất gây giảm oxy hóa máu là tắc nghẽn một
phần đường thở, giảm thông khí, viêm phổi do sặc và xẹp phổi.
Những bệnh nhân suy đồi ý thức, hoặc có các dấu hiệu rối loạn
chức năng thân não là những bệnh nhân có nguy cơ cao do mất
phản xạ bảo vệ và giảm vận động hầu họng. Tiên lượng những
bệnh nhân phải đặt nội khí quản nói chung rất tồi, gần 50% số
bệnh nhân tử vong trong vòng 30 ngày sau đột quỵ. Viêm phổi là
một biến chứng chủ yếu của đột quỵ và là nguyên nhân gây tử
vong. Chính vì vậy việc ngăn ngừa sớm biến chứng sặc và bảo
vệ đường thở là biện pháp quan trọng để giảm biến chứng viêm
phổi.
4.1- Hồi sức chung
4.1.1. Hồi sức hô hấp
 Khi đường thở của bệnh nhân bị đe dọa, nên đặt nội
khí quản sớm cho bệnh nhân. Một số bệnh nhân nhồi
máu não cấp có kiểu thở Cheyne-stokes, làm giảm độ
bão hòa oxy mao mạch, cho bệnh nhân thở oxy có thể
cải thiện được tình trạng oxy hóa máu.
 Hầu hết bệnh nhân nhồi máu não cấp không cần hỗ trợ
oxy, tuy nhiên khi độ bão hòa oxy mao mạch hoặc kết
quả khí máu có biểu hiện giảm oxyhóa máu, cần cho
bệnh nhân thở oxy. Nói chung, tất cả bệnh nhân nhồi
máu não cấp, nên duy trì SpO2 ≥ 92%.
4.1- Hồi sức chung
4.1.2. Kiểm soát nhiệt độ
Tăng thân nhiệt ở bệnh nhân nhồi máu não cấp
thường làm tăng tử vong và tàn phế, tăng nhu cầu
chuyển hóa, tăng sản sinh các chất dẫn truyền thần
kinh, các gốc tự do.
Chính vì vậy, cần làm hạ thân nhiệt để cải thiện tiên
lượng bệnh nhân nhồi máu não cấp bằng dùng các
thuốc hạ nhiệt, hoặc các biện pháp chườm mát.
4.1- Hồi sức chung
4.1.3. Theo dõi tim mạch và điều trị
 Thiếu máu cơ tim và loạn nhịp tim là những biến
chứng của đột qụy, đặc biệt những bệnh nhân nhồi
máu não vùng bán cầu phải có nhiều nguy cơ có các
biến chứng tim mạch do rối loạn chức năng thần
kinh tự động. Loạn nhịp thường gặp nhất ở bệnh
nhân nhồi máu não là rung nhĩ, rung nhĩ có thể là
nguyên nhân, cũng là biến chứng của nhồi máu não.
 Nhìn chung các tác giả khuyến cáo, bệnh nhân
nhồi máu não cấp nên theo dõi tim mạch ít nhất 24
giờ.
4.1- Hồi sức chung
4.1.4. Tăng huyết áp
 Tăng huyết áp thường gặp trong những giờ đầu sau đột
qụy, có > 60% bệnh nhân đột quỵ cấp có huyết áp >
160mmHg. Cả tăng huyết áp và hạ huyết áp đều gây ảnh
hưởng không tốt đến bệnh nhân. Cứ tăng mỗi 10mmHg
khi huyết áp > 180mmHg, sẽ làm tăng nguy cơ biến đổi
xấu về thần kinh thêm 40% và nguy cơ về tiên lượng xấu
thêm 23%.
 Tăng huyết áp có thể thứ phát do stress của tai biến mạch
não, do bí đái, buồn nôn, đau, tăng huyết áp trước đó, hoặc
chỉ là một đáp ứng sinh lý với tình trạng giảm oxy hóa
máu, tăng áp lực nội sọ.
4.1- Hồi sức chung
4.1.4. Tăng huyết áp
 Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân nhồi máu não cấp sẽ
làm giảm hình thành phù não, làm giảm nguy cơ xuất
huyết chuyển dạng trong ổ nhồi máu, ngăn ngừa các tổn
thương thêm của mạch máu, ngằn ngừa tái phát sớm. Cần
phải dùng thuốc hạ huyết áp cấp cứu ở những bệnh nhân
nhồi máu não có kèm theo bệnh não tăng huyết áp, phình
tách động mạch chủ, suy thận cấp, phù phổi cấp, nhồi máu
cơ tim cấp.
 Tuy nhiên việc điều trị quá tích cực huyết áp có thể gây
tổn thương thêm thần kinh do làm giảm tưới máu đến vùng
não thiếu máu.
4.1- Hồi sức chung
4.1.4. Tăng huyết áp
 Hầu hết bệnh nhân nhồi máu não sẽ giảm huyết áp sau một vài
giờ đầu sau đột quỵ mà không cần dùng thuốc điều trị đặc hiệu.
Huyết áp sẽ giảm tự nhiên khi bệnh nhân nằm ở phòng yên tĩnh,
kiểm soát đau, đặt xông tiểu nếu có bí đái, điều trị tăng áp lực
nội sọ.
 Trong những giờ đầu, chỉ điều trị hạ huyết áp nếu huyết áp tâm
trương > 120mmHg hoặc huyết áp tâm thu > 220mmHg. Với
những bệnh nhân dùng thuốc tiêu sợi huyết, chỉ định dùng thuốc
hạ huyết áp khi huyết áp tâm thu > 185mmHg và/hoặc huyết áp
tâm trương > 110mmHg.
 Trong ngày đầu tiên, mức độ giảm huyết áp chỉ 15-25% so với
con số huyết áp ban đầu.
4.1- Hồi sức chung
4.1.5. Hạ huyết áp
 Hạ huyết áp rất hiếm xảy ra ở bệnh nhân nhồi máu
não cấp. Khi huyết áp tâm thu < 100mmHg hoặc
huyết áp tâm trương < 70mmHg, sẽ làm tăng tử vong,
và tàn phế.
 Huyết áp hạ có thể do giảm thể tích, mất máu, giảm
cung lượng tim do nhồi máu cơ tim hoặc do loạn nhịp
tim
 Điều trị bao gồm đảm bảo đủ thể tích tuần hoàn
bằng dung dịch muối đẳng trương, điều trị các rối loạn
nhịp tim. Dùng thuốc vận mạch khi đã đảm bảo đủ thể
tích tuần hoàn: Dopamin.
4.1- Hồi sức chung
4.1.6. Hạ đường huyết
 Hạ đường huyết có thể gây ra các triệu chứng giống
nhồi máu não và có thể dẫn đến tổn thương não.
 Cần thử đường máu ngay và truyền đường khi có
hạ đường huyết, và lưu ý chỉ nâng đường máu về mức
binh thường.
4.1- Hồi sức chung
4.1.7. Tăng đường máu
 Có đến 1/3 bệnh nhân đột quỵ được phát hiện tăng
đường máu lúc nhập viện, hầu hết tăng đường máu
mức độ trung bình. Tăng đường máu thường dẫn đến
tiên lượng xấu cho bệnh nhân nhồi máu não do làm
toan hóa mô, tăng lactate và các chất tự do. Tăng
đường máu cũng làm tăng phù não, xuất huyết chuyển
dạng trong ổ nhồi máu.
 Cần điều trị insulin làm hạ đường máu khi đường
máu > 140-185mg/dl (7,8-10,3mmol/l) và phải theo
dõi chặt chẽ đượng máu khi điều trị thuốc hạ đường
huyết.
4.2- Điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh
mạch
Điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch hiện nay
được chỉ định cho bệnh nhân nhồi máu não giai
đoạn cấp khi bệnh nhân đáp ứng đầy đủ các tiêu
chuẩn lựa chọn và loại trừ.
4.2- Điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh
mạch
4.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Các triệu chứng khởi phát đột quỵ rõ ràng < 180 phút kể từ
khi có triệu chứng đột qụy đầu tiên.
- Chẩn đoán nhồi máu não cấp tính, với các dấu hiệu thiếu
hụt về thần kinh rõ ràng và điểm NIHSS 4-22 điểm.
- CT sọ không cản quang hoặc MRI não không có hình ảnh
tổn thương xuất huyết não.
- Không có các chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết.
- Bệnh nhân và gia đình đồng ý dùng thuốc.
4.2- Điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh
mạch
4.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Các triệu chứng khởi phát đột qụy > 3 giờ.
- Các triệu chứng đột qụy nhẹ, đơn thuần và cải thiện nhanh
chóng (NIHSS<4).
- Khởi phát có dấu hiệu co giật.
- Không chụp CT sọ não không cản quang hoặc có bằng
chứng chảy máu não trên CT sọ não.
- Các triệu chứng đột quỵ gợi ý xuất huyết dưới nhện mặc dù
kết quả chụp CT sọ não bình thường.
- Hình ảnh CT có nhồi máu não lơn (> 1/3 bán cầu).
4.2- Điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh
mạch
4.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Điểm NIHSS > 22
- Chấn thương hoặc chảy máu tiến triễn.
Tiền sử đột quỵ hoặc chấn thương đầu nặng, nhồi máu cơ tim
hoặc phẫu thuật sọ não trong 3 tháng gần đây.
- Có tiền sử xuất huyết não.
- Tiền sử chảy máu đường tiêu hóa, tiết niệu trong vòng 21
ngày.
- Tiền sử chấn thương lớn hoặc phẫu thuật lớn trong vòng 14
ngày.
4.2- Điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh
mạch
4.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Chọc dò tủy sống hoặc chọc dò động mạch ở nơi không thể
ép được trong vòng 7 ngày.
- Có bệnh lý nội sọ (u não, phình mạch não).
- Có bất thường về đường máu (> 400mg/dl=22,2mmol/l
hoặc < 50mg/dl = 2,8mmol/l).
- Số lượng tiểu cầu < 100.000.
- Điều trị thuốc chống đông gần đây với INR > 1,5.
- Huyết áp không kiểm soát được (HA tâm thu > 185mmHg
hoặc HA tâm trương > 110mmHg).
4.2- Điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh
mạch
4.2.3. Liều lượng và cách thức truyền:
 Thuốc alteplase truyền tĩnh mạch với liều 0,9mg/kg
 Tiêm bolus 10% tổng liều trong 1 phút, 90% thuốc còn lại
truyền trong vòng 1 giờ.
4.3- Các thuốc chống đông
 Các nghiên cứu gần đây cho thấy, dùng heparin
hoặc các heparin trọng lượng phân tử thấp làm tăng
nguy cơ các biến chứng chảy máu: tăng nguy cơ
xuất huyết chuyển dạng có triệu chứng ở bệnh nhân
nhồi máu não, tăng nguy cơ các biến chứng chảy
máu ở các cơ quan khác. Trong khi đó các thuốc này
không làm giảm nguy cơ tái phát sớm của đột quỵ,
không làm giảm sự tiến triển các triệu chứng thần
kinh.
4.4- Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu
 Đối với bệnh nhân dùng thuốc tiêu sợi huyết,
không được dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu
trong vòng 24 giờ.
 Dùng aspirin liều 325mg trong vòng 24-48 giờ
sau nhồi máu não.
 Không dùng clopidogrel đơn thuần hoặc kết hợp
với Aspirin trong điều trị nhồi máu não cấp.
4.5- Các chỉ định phẫu thuật
 Vai trò của phẫu thuật bóc nội mạc động
mạch cảnh và các phẫu thuật khác không
được khuyến cáo ở bệnh nhân nhồi máu não
giai đoạn cấp.
4.6- Các can thiệp nội mạch
 Điều trị can thiệp nội mạch đang mở ra
nhiều hứa hẹn ở bệnh nhân nhồi máu não giai
đoạn cấp: gồm chụp mạch và đặt stent, lấy bỏ
cục máu tụ. Tuy nhiên chưa được áp dụng
thường quy.
Hiện nay chưa có thuốc cũng
như các phương pháp điều trị
được khuyến cáo nhằm mục
đích bảo vệ tế bào não bị tổn
thương.
Các biến chứng thần kinh cấp tính
bao gồm: phù não vùng thiếu máu
gây hiệu ứng khối, xuất huyết
chuyển dạng ổ nhồi máu và co giật.
6.1- Điều trị phù não
 Phù não điển hình thường xảy ra ở bệnh nhân tắc
động mạch não giữa 4 ngày sau khởi phát. Với bệnh
nhân tắc động mạch não giữa ác tính, phù não xuất
hiện trong vòng 24 giờ và thương do nhồi máu não
lớn vùng trên lều.
 Dự đoán bệnh nhân phù não dựa trên hình ảnh
chụp CT não khi có > 50% vùng tưới máu của động
mạch não giữa bị tổn thường trong vòng < 12 giờ
của đột qụy.
 Các biện pháp điều trị phù não có tăng áp lực nội
sọ gồm: tăng thông khí, dùng lợi tiểu thẩm thấu, dẫn
lưu não thất và phẫu thuật giải nén.
6.2- Điều trị xuất huyết chuyển dạng
 Xử trí bệnh nhân xuất huyết chuyển dạng
tùy thuộc vào thể tích chảy máu và biểu
hiện triệu chứng lâm sàng.
 Xem xét dừng thuốc chống ngưng tập
tiểu cầu.
 Trường hợp nặng có thể có chỉ định dẫn
lưu máu tụ.
6.3- Điều trị co giật
 Trong những ngày đầu của đột qụy, tỉ lệ
bệnh nhân co giật gặp 2 - 23% tùy từng
nghiên cứu, chủ yếu là cơn co giật cục bộ.
Hiếm khi có trạng thái động kinh.
 Chưa có đủ cơ sở về điều trị dự phòng co
giật ở bệnh nhân đột quỵ
 Việc điều trị bệnh nhân đột qụy có cơn co
giật tùy theo mức độ trên lâm sàng.